GOBIERNO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIN Y OBRAS PBLICAS DIRECTORA DE SERVICIOS AL CONDUCTOR

SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE LICENCIA PARA CONDUCIR VEHCULOS DE MOTOR

RENOVACIN DUPLICADO CAMBIO DE NOMBRE CAMBIO DE DIRECCIN DETERIORO

Vehculos Pesados Tipo

CATEGORA Nmero de Licencia Conductor Chofer 1 2 3 4

INFORMACIN PERSONAL

Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Seguro Social Pasaporte ESTABLECER PRESENCIA LEGAL

Nmero Ciudadano U.S.A. Residente Permanente Extranjero

GNERO Masculino Femenino Deseo ser Donante de rganos Si No Tipo de Sangre

Fecha de Nacimiento Estatura Peso Nmero de Telfono ( )

Da / Mes / Ao Pies / Pulgadas

Libras

TEZ Amarilla Blanca Negro

PELO Amarillo Blanco Gris Marrn Negro Rojo Calvo

OJOS Amarillo Azul Gris Marrn Negro Verde Hazel

DIRECCIN RESIDENCIAL (requerida)

Urbanizacin, Barrio, Condominio

Nmero, Calle, Nmero de Apartamento

Pueblo, Pas Cdigo Postal

DIRECCIN POSTAL (slo si es diferente a la residencial)

Apartado, Barrio

Pueblo, Pas Cdigo Postal

Ha sido suspendida o cancelada su licencia en Puerto Rico? S No

Judicial Sistema de Puntos Incapacidad Revocacin del Secretario Ley de ASUME

Ha sido recluido en alguna institucin por haber sufrido algn desorden mental? S No

Ha sido convicto por uso de bebidas embriagantes? S No Fecha

Ha sido convicto por la Ley de Narcticos? S No Fecha

Indique si tiene obligacin alimentara ASUME S No Favor presentar Certificacin de ASUME

Indique si tiene deuda por servicios mdicos con ACAA S No De contestar s, presente Certificacin de ACAA

Certifico que he ledo o he sido instruido, sobre el contenido de la Ley Nm. 22 del 7 de enero de 2000, segn enmendada, conocida como Ley de Vehculos y Trnsito de Puerto Rico, y conozco sus disposiciones, principalmente las relacionadas con el trnsito, seales y seguridad y que puedo someterme al examen terico, prctico o ambos segn exige la Ley.

Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informacin contenida en esta solicitud es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento

SELLOS DE

RENTAS INTERNAS

Fecha Firma

Rev. 28/marzo/2011 www.dtop.gov.pr

DTOP-DIS-256

DOCUMENTOS GENERALES PARA RENOVACIN, DUPLICADO, CAMBIO DE NOMBRE, CAMBIO DE DIRECCION O DETERIORO

1. Si an no posee su Certificado de Licencia de Conducir Digitalizado: a. Nmero de Seguro Social, presentando el original de uno o ms de los siguientes documentos:

1. Tarjeta de Seguro Social, Forma W-2, Wage and Tax Statement, Forma SSA-1099, Social Security Benefit Statement, Talonario de Pago donde aparezca el nombre del solicitante y el nmero de Seguro Social verificable conforme a los procedimientos establecidos para ello en la Ley Federal de Identificacin Real de 2005, US Military Identification Card, copia ponchada de la Planilla Estatal o Federal.

b. Presencia legal y fecha de nacimiento, presentando el original de uno o ms de los siguientes documentos: 1. Pasaporte de los Estados Unidos vigente, Certificado de Nacimiento, para documentos alternos refirase al Formulario DTOP-DIS-259 Documentos para

Certificar Presencia Legal y Fecha de Nacimiento. 2. Si es nacido en Puerto Rico, no tendr que presentar el Certificado de Nacimiento.

2. Un documento que no deber tener ms de dos (2) meses de emitido que nos evidencie su direccin residencial permanente (Ejemplo: recibo de agua, luz, telfono, celular, banco, etc.) de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-262 Documentos para probar la Direccin Residencial Permanente. a. Si el documento no est a su nombre la persona a cuyo nombre este el documento, deber autorizarlo mediante Formulario DTOP-DIS-156 Certificacin de

Residencia Principal e incluir copia de una identificacin fehaciente de la persona. b. De no conseguir a la persona a cuyo nombre est el documento, el solicitante deber hacer una Declaracin Jurada ante un Notario Pblico o Funcionario

Autorizado Formulario DTOP-DIS-263 Afirmacin So Pena de Perjurio Certificando la Residencia Principal, en la cual certifique su direccin residencial permanente.

3. En caso de persona extranjera deber mostrar evidencia de su presencia legal en los Estados Unidos a la fecha de someter la solicitud. 4. Pagar toda Multa Administrativa (si aplica) 5. Certificacin de ASUME 6. Certificacin de ACAA, de tener deuda por servicios mdicos.

DOCUMENTOS ADICIONALES PARA RENOVACIN

1. Formulario DTOP-DIS-260 Certificacin Mdica para Certificado de Licencia de Conducir, la cual debe ser cumplimentada por un doctor en medicina autorizado a ejercer la prctica en Puerto Rico o de la jurisdiccin donde reside el solicitante. Todo certificado deber tener no ms de seis (6) meses de expedido al momento de la solicitud.

2. De no hacer entrega del Certificado para Licencia de Conducir a ser renovado, deber presentar un documento acreditativo de identidad con fotografa, de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-261 Documentos Acreditativos para Establecer la Identidad con Fotografa.

3. Sello de Rentas Internas por el valor de diez (10) dlares, si tiene ms de treinta (30) das de expirada deber incluir un Sello de Rentas Internas por el valor de veinte (20) dlares, adicionales.

4. Sello de Rentas Internas por el valor de un (1) dlar para cumplir con la Ley Nm. 296 de 25 de diciembre de 2002, Ley de Donaciones Anatmicas de Puerto Rico.

5. Si su categora es de Vehculo Pesado [Tipo 1, Tipo 2, Tipo 3, Tipo 4], deber cumplimentar el Formulario DTOP-789 Certificado del Oftalmlogo u Optmetra. Todo certificado deber tener no ms de seis (6) meses de expedido al momento de someter la solicitud.

DOCUMENTOS ADICIONALES PARA DUPLICADO

1. Declaracin Jurada reciente ante Notario Pblico, solicitando duplicado e indicando el nmero de Certificado de Licencia de Conducir y la categora. En la misma deber hacer constar las circunstancias de la prdida, destruccin o hurto e indicar que el mismo no ha sido suspendido o revocado por los Tribunales u ocupada por la Polica de Puerto Rico o por cualquier Estado con un acuerdo de reciprocidad y es importante que en la misma se indique: Relevamos a DTOP de toda responsabilidad en esta transaccin. Si las circunstancias son prdida o hurto deber incluir el nmero de querella de la Polica. Si es de un estado de los Estados Unidos de Amrica, deber ser aceptada siempre que la autorizacin del Notario firmante, no haya expirado a la fecha de someter la solicitud de duplicado.

2. Presentar un documento acreditativo de identidad con fotografa, de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-261 Documentos Acreditativos para Establecer la Identidad con Fotografa.

3. Si han transcurrido ms de dos (2) aos de la fecha de la Certificacin Mdica anterior, deber someter el Formulario DTOP-DIS-260 Certificacin Mdica para Certificado de Licencia de Conducir, la cual debe ser cumplimentada por un doctor en medicina autorizado a ejercer la prctica en Puerto Rico. Todo certificado deber tener no ms de seis (6) meses de expedido al momento de someter la solicitud.

4. Si su categora es de Vehculo Pesado [Tipo 1, Tipo 2, Tipo 3, Tipo 4] y han transcurrido ms de seis (6) meses desde la expedicin de su Certificado del Oftalmlogo u Optmetra anterior, deber cumplimentar el Formulario DTOP-789 Certificado del Oftalmlogo u Optmetra. Todo certificado deber tener no ms de seis (6) meses de expedido al momento de someter la solicitud.

5. Sello de Rentas Internas por el valor de cinco (5) dlares.

DOCUMENTOS ADICIONALES PARA CAMBIO DE NOMBRE

1. Declaracin Jurada firmada ante Notario Pblico haciendo constar las razones que motivan su peticin y es importante que en la misma se indique: Relevamos a DTOP de toda responsabilidad en esta transaccin.

2. Uno de los siguientes documentos: Escritura de Reconocimiento, Sentencia o Resolucin de un Tribunal, Certificacin de Nacimiento. 3. Sello de Rentas Internas por el valor de cinco (5) dlares. 4. Entregar el Certificado de Licencia de Conducir que posee el solicitante. 5. Si su categora es de Vehculo Pesado y han transcurrido ms de seis (6) meses desde la expedicin de su Certificado del Oftalmlogo u Optmetra anterior,

deber cumplimentar el Formulario DTOP-789 Certificado del Oftalmlogo u Optmetra. Todo certificado deber tener no ms de seis (6) meses de expedido al momento de la solicitud.

DOCUMENTOS ADICIONALES PARA CAMBIO DE DIRECCIN O DETERIORO

1. Formulario DTOP-665 Notificacin de Cambio de Direccin. 2. Entregar el Certificado de Licencia de Conducir que posee el solicitante.

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Informacin del Certificado de Licencia de Conducir,

Nmero de Certificado de Licencia Restricciones Fsicas

Fecha de expedicin Fecha de expiracin

Nombre del funcionario __________________________________ Firma del funcionario ________________________________

CESCO de ___________________________________________ Fecha ______________________________________________