dr. murat sungur florida universitesi tip fakultesi yogun bakim bolumu gainesville, fl. abd

Dr. Murat SungurFlorida Universitesi Tip FakultesiYogun Bakim BolumuGainesville, FL. ABD

NIMV un temel ilkeleri ve yenilikler

Nicin NIMV ?

• Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonlari

• Ventilasyonun artirilmasi ile CO2 in atilmasinin

saglanmasi

• Ortalama hava yolu basincinin artirilarak

hipokseminin duzeltilmesi

• NIMV ile daha az nozokomial pnomoni

NIMV’un amaclari

•PaCO2 azaltimasi

•Oksijenizasyonun duzeltilmesi

•Solunum isinin azaltilmasi

•Entubasyondan kacinilmasi

•Weaning

•Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltilmasi

•Yogun bakima yatis gereksinmesinin azaltilmasi

AJRCCM 2001;163: 283-291

NIMV de basarinin prediktorleri

• Genc yas

• Dusuk APACHE II skorlari

• Daha iyi norolojik durum

• Daha az kacak, dislerin intakt olmasi

• Hiperkarbi olmasi, ancak cok asiri degil (PaCO2 > 45,

< 90)

• Asidemi ancak cok asiri degil (pH<7.35 and >7.10)

• Ilk 2 saat icerisinde kan gazinda iyilesme olmasi

NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri

• KOAH• Astim• Kistik fibrozis• Gogus duvari deformiteleri• Noromuskuler hastaliklar• Obesite hipoventilasyon sendromu• ARDS• Pnomoni• Pulmoner odem

KOAH hastalarinda NIMV endikasyonlari

A. solunum sikintisi semtom ve bulgularinin varligi

a. Normalden daha fazla dispne ve

b. SS > 24, yardimci solunum kasi kullanimi,

paradoksal solunum

B. Kan gazi bozukluklari

a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya

b. PaO2/FIO2 < 200

AJRCCM 2001;163: 540-577

NIMV nin kontraendikasyonlari

•Solunum arresti

•Kardiyak arrest

•Ciddi aritmiler

•Asiri sekresyon

•Ajitasyon

•Koopere olamayan hasta

•Yuz travmasi, cerrahisi veya yanik

•Yeni ozofajektomi

•Hava yolunu koruyamayacak olma

•Hipotansiyon

•Miyokard iskemisi

NIMV ve Ventilatorden ayirma

% 20-30 weaning gereksinimi duyar

% 35 - 67 KOAH weaning gereksinimi

Ekstubasyon basarisizligi

Dahili hastalar

Multidisipliner YB hastalari% 2 - 25

Travma

Cerrahi

Kardiyotorasik YB hastalari

% 5

Reintubasyon ile ilgili komplikasyonlar

Komplikasyonlar %

Toplam 28.7

Pnomoni 17.6

Aritmi 4.1

Atelektazi 4.1

MI 2.7

SVO 2.7

AJRCCM 1998;158: 489-933

Weaning basarisizligi

Central drive Sedasyon

Koma

Kafa ici basinc artisi

Hiperkapni

Solunum kas gucu Hipofosfatemi

Kullanmama atrofisi

Sepsis

Polinoropati/myopati

Kaslara asiri yuk Hiperinflsasyon

Kalp yetmezligi

Bronkospasm

Akciger fibrozisi

Central drive Sedasyon

Koma

Kafa ici basinc artisi

Hiperkapni

Solunum kas gucu Hipofosfatemi

Kullanmama atrofisi

Sepsis

Polinoropati/myopati

Kaslara asiri yuk Hiperinflsasyon

Kalp yetmezligi

Bronkospasm

Akciger fibrozisi

COPD acute respiratory failure

IntubationAcil intubasyon veya

basarisiz NIMV

Mekanik ventilasyon 24-36 saat

T-parcasi denemesi

BasariliTemp37 0CHemodinamik stabiliteSaO2%88 (FIO2 0.4)

BasarisizPaO2<50 mmHgHR > 145 veya <70AjitasyonAnksiyeteDiyaforez

Annals of Intern Med 1998;128: 721-728

Basarisiz N=50PaO2<50 mmHgHR > 145 veya <70AjitasyonAnksiyeteDiyaforez

Ekstubasyon ve NIMV (n=25)PSV SS<25

Wean PSV 2-4 cmH2O gun

NIMV den basarili weaningEn az 3 saat spontan solunumSaO2%90 ve pH7.35 ve SS35Hemodinamik stabiliteAsiri dispne olmamasiMental durumun iyi olmasi

Eger 72 saat NIMV veya intubasyon gereksinimi yokise basarili weaning

Konvansiyonel weaning(n=25)

Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

Mean +/- SD pH ve PaCO2

7.57.5

7.47.4

7.37.3

7.27.2

7.17.1

7.07.0IntubasyonIntubasyon 24 h24 h

IPPVIPPV4 h4 h

random-random-izationization

24 h24 hrandom-random-izationization

TaburcuTaburcu

IntubasyonIntubasyon 24 h24 hIPPVIPPV



TaburcuTaburcu00

2020

4040

6060

8080

100100

120120

140140

PaC

OP

aCO

2 2 m

m H

gm

m H

gp

HpH

NIMV

Invazif MV


Mekanik ventilasyon suresi

0

5

10

15

20

25

30

NIMV Invazif

Yogubn bakimda kalis suresi

0

10

20

30

40

NIMV Invazif

P=0.021

P=0.005


Kaplan-Meier curves for patients who could not be weaned from mechanical ventilation (defined as weaning failure or death linked to mechanical ventilation) in the two groups

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.50.5

0.40.4

0.30.3

0.20.2

0.10.1

0.00.000 1010 2020 3030 4040 5050 6060

GUNGUN

Mek

anik

ven

tila

syon

dan

ayr

ilam

ayan

has

tala

rM

ekan

ik v

enti

lasy

ond

an a

yril

amay

an h

asta

lar

Mek

anik

ven

tila

syon

%M

ekan

ik v

enti

lasy

on %

İnvazıf NIMV

21. gun

P<0.01

0

10

20

30

NIMV Invazif

60 Gunluk survival

P = 0.009


Nozokomial pnomoni

0

5

10

15

20

25

NIMV Invazif


33 Hasta16 invazif17 NIMV

Tani17 KOAH8 restriktif8 miks

Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory FailureRespiratory FailureA Prospective, Randomized Controlled StudyA Prospective, Randomized Controlled Study

CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHANDJACQUES LEROY, and GUY BONMARCHAND

Medical Intensive Care Department, Charles Nicolle University Hospital, Rouen, FranceMedical Intensive Care Department, Charles Nicolle University Hospital, Rouen, France

Basarisiz (n=33)SaO2 azalmasi %5 veyaPaO260 mmHg ve/veya pH7.35 veyaSS>35 veya %50 artis veyaHR ve SKB artisi%20 veyaAjitasyon veyaDiyaforez veya

Ekstubasyon ve NIMV, aralikli 2-4 saatPSV SS: 20-30 (n=17)

NIVM aralari acilarak weaning

Eger 5 gun icinde intubasyon gereksinimi yok ise basarili weaningEger 5 gun icersinde reintubasyon gerekmis veya ekstubasyon mumkun

olmamis ise basarisiz weaning

Konvansiyonel weaning(n=16)

2 saat T-parcasi

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.


11

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

00

00 2.52.5 55 7.57.5 1010 12.512.5 1515 17.517.5 2020 22.522.5

IPSV group n = 16IPSV group n = 16

NIV group n = 17NIV group n = 17

p = 0.004p = 0.004

Zaman (Gun)Zaman (Gun)

Inva

zif

mek

anik

ven

tila

syon

da k

alm

aIn

vazi

f m

ekan

ik v

enti

lasy

onda

kal

ma

olas

ilig

iol

asil

igi

Figure 1.Figure 1. Cumulative probability of remaining on ETMV in the IPSV and NIV weaning groups. Cumulative probability of remaining on ETMV in the IPSV and NIV weaning groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; ETMV = endotracheal IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; ETMV = endotracheal mechanical ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.mechanical ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.


11

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

00

00 2.52.5 55 7.57.5 1010 12.512.5 1515 17.517.5 2020 22.522.5


Mek

anik

ven

tila

syon

des

tegi

ne

Mek

anik

ven

tila

syon

des

tegi

ne

gere

ksi

nim

ola

sili

gige

rek

sini

m o

lasi

ligi

IPSV group n = 12IPSV group n = 12

NIV group n = 13NIV group n = 13

p = 0.0001p = 0.0001

Figure 2.Figure 2. Cumulative probability of remaining on ventilatory support related to weaning in the IPSV and Cumulative probability of remaining on ventilatory support related to weaning in the IPSV and NIV groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; analysis NIV groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.

Basarili weaning

0

20

40

60

80

100

NIMV Invazif

%

P>0.05


Koplikasyonlar arasinda fark ………………Yok

3 aylik mortalite farki………………………...Yok

YB kalis suresi farki………………………….Yok

Hastanede kalis suresi farki………………...Yok

Weaning amaci ile ekstubasyon sonrasi NIMV kullanilmasi

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92. CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHANDBONMARCHAND

Weaning amaci ile ekstubasyon sonrasi NIMV kullanilmasi

1. Hastalarin ortalama MV suresi 4.5 gun

2. Daha ilk gunden aralikli NIMV

3. Hasta sayisi

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92. CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHANDBONMARCHAND

43 HastaKOAH alevlenmesi 19KKY 9Pnomoni 8Postoperatif 2ALI 2Travma 1Hemoptizi 1Kardiyak arrest 1

Noninvasive Ventilation during Persistent Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning FailureWeaning FailureA Randomized Controlled TrialA Randomized Controlled Trial

Miguel Ferrer, Antonio Esquinas, Francisco Arancibia, Torsten Thomas Bauer, Gumersindo Gonzalez, Miguel Ferrer, Antonio Esquinas, Francisco Arancibia, Torsten Thomas Bauer, Gumersindo Gonzalez, Andres Carrillo, Robert Rodriguez-Roisin, and Antoni TorresAndres Carrillo, Robert Rodriguez-Roisin, and Antoni Torres

Unitat de VigilUnitat de Vigilància Intensiva Respiratòria, Servei de Pneumologia, Institut Clinic de Pneumologia i Cirurgia Toràcicia, Hospital Clinic, ància Intensiva Respiratòria, Servei de Pneumologia, Institut Clinic de Pneumologia i Cirurgia Toràcicia, Hospital Clinic, Institut d´Inbrdyihsviond Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona; and Unidad de Cuidados Institut d´Inbrdyihsviond Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona; and Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, SpainIntensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, Spain

E ks tu b asyon

B a sa rili

N IM V (n = 2 1) K o n va n s iyo n e l w e a n in g (n= 2 2)

B a sa ris iz

S o lu nu m sa yis i>3 5 veya S uu r b u la n iklig i, a jita syon ve ya d iya fo rezS a O 2 < % 9 0 (% 8 0 K S Y) (F IO 2 0 .4)

K a lp h iz i >1 4 0 o r < 5 0 ve ya d e g is im >±% 20S K B >1 8 0 o r < 7 0 m m Hg ve ya d e g is im >±% 20

T -p a rca s i

In tub e h as ta la r > 3 g un

AJRCCM 2003;168: 70-76

Arka arkaya 3 gun

Yogun bakim kalis suresi

0

10

20

30

40

NIMV Invazif

Ciddi Komplikasyonlar

0

5

10

15

20

NIMV Invazif

Ha

sta

sa

yis

i

pnomoni

septik sok

AJRCCM 2003;168: 70-76

P=0.002

P=0.04

P=0.04

AJRCCM 2003;168: 70-76

Calismaya basladikatan Calismaya basladikatan sonraki gunlersonraki gunler

Toplam mekanik ventilasyon suresi (Gun)Toplam mekanik ventilasyon suresi (Gun)

100100

8080

6060

4040

2020

0000 1010 2020 3030 4040 5050B

asar

i ile

wea

n ed

ilm

is h

asta

lar

(%)

Bas

ari i

le w

ean

edil

mis

has

tala

r (%

)

p = 0.002p = 0.002

0000

4040

6060

8080

100100

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090T

opla

m s

ag k

alim

(%

)T

opla

m s

ag k

alim

(%

)

p = 0.044p = 0.044

NIMV

Invazif MV

Ekstubasyon sonrasi solunum yetmezligi

•Solunum kasina asiri yuk

•Hava yolu obstruksuyonu

Odem

Sekresyon

•Kalp yetmezligi

% 15-20 Reintubasyon

Chest 1997; 112: 186–192.

AJRCCM1999; 159: 512–518.

Eur Respir J 2002; 19: 959–965.

•Atelektazi

•Suur bulanikligi

•Miyokard iskemisi

8 ulkede 37 merkez221 hasta

114 NIMV107 standart medikal tedavi

O lumn=2 1

Reintu basyo nn=5 5

O lumn= 7

Basaril in=5 9

NIM Vn=11 4

Reintu basto nn=5 1

Basaril in=5 6

O lumn= 1

Reintu basyo nn= 7

O lumn= 2

Basaril in=2 1

NIM Vn=2 8

S tandart m edikal tedav in=10 7

Random izasyo nn=21 1

Ekstubasyondan 48 saat sonra so lunum yetm ezlig in=24 4

N Engl J Med 2004;350: 2452-60

Bunlardan ikisi:pH<7.35+PaCO2>45Solunum yetmezligi bulgulariSS>25Sa<90% veya PaO2<80 (FIO2)>0.5

Reintubasyon orani

0

10

20

30

40

50

60

NIMV SMT

%

P>0.05

N Engl J Med 2004;350: 2452-60

Mortalite

0

20

40

60

80

100

120

NIMV SMT ReintubationNIMV

ReintubationSMT

Has

ta s

ayis

i

Yasayan

Olen

N Engl J Med 2004;350: 2452-60

P<0.05

Reintubasyon kriterleri

• pH veya PCO2 da duzelme olmamasi

• Suur bulanikligi

• Hastanin NIMV’nu tolere edemeyeciginin gorulmesi

• Sa<85% (yuksek FIO2 ragmen)

• Solunum kas yorgunlugu bulgularinin kaybolmamasi

• SKB<90 mmHg >30 dakika

• Sekresyonlarin atilamamasi

N Engl J Med 2004;350: 2452-60

Hastanede kalis suresi: ortalama 6 gun

Hastane maliyet artisi: $5800 - 20,000

ABD de ki maaliyet $1.2

milyar

dolar/yil

Mortalite orani 20% - 50%

2 - 10 kez daha fazla olum riski

Ventilator ile iliskili pnomoni

ÖNERİLEN STRATEJİLER

Strateji CDC

NG ve ET tüpü en kısazamanda çıkarmak +

Enfeksiyon kontrol programı +El yıkama +Başı yüksek tutma +Yeterli beslenme +Oral intübasyon +Devamlı subglottik aspirasyon +İntübasyondan kaçınma +NIMV +Ventilator devrelerinin duzenli degistirilmemesi +Ventilatör devrelerindekisıvının boşaltılması +

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/CDCpneumo_guidelines.pdf

Randomize kontrollu calismalardaNIMV and nozokomial pnomoni oranlari

0

20

40

60

80

Boroch

ard/1

995

Kram

er/1

995

Anton

elli/1

998

Wood

/199

8

Confalo

nieri/

1999

Anton

elli/2

000

Nava/1

998

%

NIMV

Kontrol

*

**

*

E. Girou. Eur Respr J 2003;22 Suppl. 42 72s-76s den modifiye edilmistir

8 4 3 In va zif M V6 3 C P A P

7 7 ca lism a d isi

5 7 C a ls im a ha s ta si5 0 e sle s tirile b ilen7 e s les tirilem e yen

1 3 4 N IM V

1 0 4 0 M eka n ik ven tilasyon

2 4 4 1 Y B h a sta si

NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi

JAMA 2000;284: 2361-2367

0

5

10

15

20

25

Nozokomialpnomoni

USE Kateterenfeksiyonu

Has

ta y

uzd

esi

NIMV

Invazif


JAMA 2000;284: 2361-2367

Girou, E. et al. JAMA 2000;284:2361-2367.


00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

00

1.01.0

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

NIVNIV

Invazif MVInvazif MV

NIV basariliNIV basarili

NIV basarisizNIV basarisiz


Has

tala

rin

ora

niH

asta

lari

n o

rani

Nozokomial enfeksiyon gelistirmeyen hastalarNozokomial enfeksiyon gelistirmeyen hastalar

AA

BB

Invazif MVInvazif MV

dr. murat sungur florida universitesi tip fakultesi yogun bakim bolumu gainesville, fl. abd

Documents