dr gerry bédard_première_ligne_19_avril_2012

Caractéristiques et avantages d’un

modèle de prise en charge d’une

population en GMF

Congrès annuel AMQ 19 avril 2012 Gerry Bédard, M.D., M.Sc. Groupe santé Concerto

Prise en charge optimale d’une population ◦ 50,000 personnes

Prestation de services dans la communauté ◦ par les médecins de famille de 3 GMF GMF L’Assomption GMF MédiCentre Mascouche GMF à venir

◦ Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services)

Catégorisation de la clientèle ◦ Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies

chroniques

Application de trajectoires de soins et services ◦ Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques

◦ Pour la clientèle à haut volume

◦ Développés à partir des consensus et des données probantes

Application de plans d’interventions interdisciplinaires individualisés

◦ Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes

◦ Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client

Mise en place d’une fonction de gestion de cas

◦ Pour les cas complexes;

◦ Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et services disponibles au CSSS (éviter la duplication).

Utilisation d’un système d’information adapté

◦ Permet le partage de l’information entre cliniciens;

◦ Adaptée aux particularités du programme;

◦ Permet la gestion populationnelle.

1. Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?

2. Comment dépister les clientèles à risque?

3. Comment prioriser les clientèles à risque?

4. Comment cibler les cas complexes?

5. Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?

6. Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?

Les pratiques professionnelles

Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?


◦ Rôles et responsabilités Le médecin est le leader clinique

L’infirmière devient l’intervenant-pivot Adaptés en fonction de la catégorisation

d’un client donné Prédéterminés dans les trajectoires de

soins et services Adaptés dans les Plans d’interventions

interdisciplinaires


◦ Formation Les pathologies: physiopathologie, évaluation

clinique, l’enseignement, le traitement

Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative

Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)

Coaching, Autosoins

Solution informatique


◦ Trajectoires de soins et services Cheminement du patient appuyé sur des

critères objectifs

Évaluations cliniques balisées

Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)

Plans de traitement standardisés (Consensus)

Approche globale par pathologie

Les pratiques professionnelles ◦ Plans d’interventions interdisciplinaires Élaborés avec l’ensemble des professionnels

qui peuvent apportés une valeur ajoutée

Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire

Interventions des professionnels impliqués sont déterminés selon les besoins spécifiques du client

Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du client

Les pratiques professionnelles Comment dépister les clientèles à risque? Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs? Comment cibler les cas complexes?

Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?


Catégorisation de la clientèle (dépister) ◦ Élaboration de critères objectifs Médical, psychosocial, fonctionnel,

◦ Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant HTA, HLP)

Identification des Grands Utilisateurs (prioriser) ◦ Croisement base de données GMF-CSSS ◦ Évaluation de la consommation des ressources

lourdes (urgence, hospitalisation)


Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer) ◦ Évaluation de l’ensemble des besoins Médical, psychosocial, fonctionnel

◦ Implication de l’équipe multidisciplinaire

◦ Implication du SAD

◦ Élaboration d’objectifs Approche interdisciplinaire Approche collaborative

◦ Évolution de la condition Variation de niveau de catégorisation


Comment adapter les technologies de

l’information pour soutenir les

pratiques, le partage des tâches et la

prise en charge du plan de soins par le

client et ses proches?

Les technologies de l’information o Solution robuste, souple, adaptable,

“intelligente” o Base de données exploitable o Utilisation conviviale

• équilibre rigueur-convivialité

o Partage d’information entre professionnels • éviter la duplication

o Liens avec le DMÉ • Interface?

Les technologies de l’information

o Télésoins • Efficacité éprouvée • Technologie simple (personnes âgées) • Intégration de l’information dans la même

solution

o Portail patient • Questionnaires, données cliniques • Intégration de l’information dans la même

solution • Information clinique, enseignement

(interaction)

Entente de collaboration avec le GMF

◦ Consentement des patients au partage

d’information GMF-CSSS

◦ Validation des trajectoires de soins et services

◦ Élaboration aux Plans d’Interventions Interdisciplinaires Individualisés

◦ Validation des ordonnances collectives

◦ Prise en charge de clientèle orpheline

Entente de collaboration avec le CSSS

◦ Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport

financier annuel

◦ Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources)

◦ Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT

◦ Suivi budgétaire

◦ Productivité

Entente de collaboration avec le CSSS

◦ Accès aux médecins spécialistes: priorisation des

clientèles lourdes

◦ Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes

◦ Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux

Entente de collaboration avec l’Agence

◦ Soutien budgétaire GMF:

Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien informatique;

Ressources matérielles: loyer, équipement médical, fournitures;

Ressources humaines: clérical;

Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme

Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins

Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes

Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille

Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle

Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle

Valoriser le rôle de la médecine familiale

Réduire l’utilisation des ressources

lourdes du réseau

Améliorer la performance clinique du réseau

Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services

Production d’un tableau de bord exhaustif

◦ Volumes d’activités

◦ Productivité

◦ Accessibilité

◦ Continuité

◦ Conformité

◦ Effets

◦ Satisfaction

Important cadre d’évaluation multipartite

Chapeauté par le MSSS

Amélioration des paramètres de santé

Démonstration « d’autofinancement »

Gains efficience > coûts

Satisfaction des clients

Information clinique du système d’information

Indicateurs organisationnels

Sur une période de référence de 3 ans :

◦ 3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée

◦ 1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée

◦ Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs

Au Québec ◦ Groupe témoin MPOC avec télésoins à

Maisonneuve-Rosemont

Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation

Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile

◦ Grands utilisateurs - CSSS des Sommets

Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence

Réduction de 80,2 % des jours présence

Expériences américaines probantes

Mesure des gains d’efficience

o Évaluation des activités des Grands Utilisateurs • Hospitalisation

• Urgence

o Gains d’efficience établis sur base de 50%

o Coûts évités dégagés

o Réduction de la courbe de croissance des dépenses

Mesure des gains d’efficience

Partenariat avec: Sanofi-Avantis

Astra-Zeneca

Bristol-Myers-Squibb

Pfizer

Shire

Données sociétales québécoises

Utilisation optimale du médicament

Formation en interdisciplinarité

Données populationnelles québecoises

Partenariat avec Bell Solution santé • Solution entièrement financée par Bell

Solution éprouvée

Adaptatée selon le Programme

Télésoins

Portail patient

30 médecins de famille 15 infirmières 3 travailleurs sociaux 1 psychologue 1 physiothérapeute 1 ergothérapeute 1 inhalothérapeute 1 nutritioniste 1 pharmacien Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin

de famille, un pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto

Concerto, février 2010 38

Patients mieux suivis et informés

Professionnels mieux organisés

Médecins de famille mieux soutenus dans

leur pratique

Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne

39 Concerto, février 2010

Conçu par des médecins Concrétisé par des infirmières

Merci de votre attention!

Questions?

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