Dr E.SECQ

L.HAZARD IADE

Pôle anesthésie réanimation médecine d urgence

Centre de Gynéco-Obstétrique

CHU Amiens

Un peu d histoire

Kolios = ventre, cavité Skopein= regarder

! " 1901: 1e cœlioscopie (Kelling)

! " 1911: 1e cœlioscopie humaine (Berheim)

! " 1952: Pneumopéritoine contre la toux chronique

! " 1970: Cœlioscopie moderne en gynécologie (Dargent) ! " 1977: Appendicectomie ! " 1987: Cholécystectomie ! " 1991: Néphrectomie ! " 1995: Colectomie ! " 1999: Chirurgie vasculaire aorto-iliaque

Et toujours de nouvelles indications….

Principe de la technique

Chirurgie mini-invasive à ventre fermé (5-20mm par trou)

Création d un espace opératoire ! " Suspension mécanique = Laparolift®

! " Insufflation de gaz intra- ou rétropéritonéal = Pneumopéritoine

Double intérêt: -"Barro dissection -"Barro hémostase

En pratique ! " Aiguille d insufflation à l aveugle ou « open cœlioscopie »

! " Insufflation abdominale ! " CO2 (soluble, non combustible, faible coût)

! " Pression positive : 10-15 mm Hg (<6ans: <8mmHg)

! " Introduction des instruments spécifiques

Les évolutions techniques

LESS (Laparo Endoscopic Single Site)

NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

Kashabab MA et al . Gastroenterology 2012

Chirurgie Robot-assistée

>60% des prostatectomie aux USA en 2009

Intuitive Surgical Inc, 2009

Pourquoi un tel engouement ?

! " Approche diagnostique

! " ! de la morbi-mortalité

Steiner CA et al. NEJM 1994

Morbidité diminuée ! " Intérêts chirurgicaux:

! Reprise du transit plus précoce (1 à 3j plus précoce selon les études)

! ! occlusions sur bride &! hernies de paroi Etude CLASICC: 2,5 vs 3,1% et 8,6 vs 9,2% en chirurgie colorectale

! ! infections de paroi (9% vs 22% chez obèse: Lamvu G at al. AJOG 2004)

! "NOTES: pas d infection majorée

Kashabab MA et al . Gastroenterology 2012

! " Chirurgie robot-assistée: ! ! saignements peropératoire prostatectomie: Rocco B et al. BJU Int 2009

! ! conversion en laparotomie

hernies de paroi

Morbidité diminuée ! " Intérêt sur la ventilation postopératoire:

Hazukic S et aL. Surg Endosc 2002 Putensen-Himmer G et al. Anesthesiology 1992

FCV: capacité vitale forcée FEV: VEMS FEF 25-75%: VEM 25-75 PEF: Peak Flow ERV: Reserve de volume expriratoire TLC: capacité pulmonaire totale

Meilleures EFR à H24

Moins d atélectasies à H24

Meilleure oxygénation dès H6

Morbidité diminuée ! " ! Douleur postopératoire aigue

! " Monoincision < Coelioscopie < Laparotomie

Vasilakis V et al. J Surg Research 2012

EVA post-cholécystectomie

SIL= mono incision LAP = cœlioscopie classique

Morbidité diminuée ! " ! Douleur postopératoire chronique

Zone d hypoesthésie Proportion de douleur chronique

Eklund A et al. BJS 2009 Beldi G. Surg Endosc 2008

Morbidité diminuée ! " ! Risque thrombotique

Incidence des ETE en chirurgie colorectale

Mais aussi: -appendicectomie -cholécystectomie -chirurgie anti-reflux -by-pass

Nguyen NT et al. Ann Surg 2007 Buchberg D et al; ann Sdurch 2011

Intérêt médico-économique

! " ! durée d hospitalisation

!" O multifactorielle: ! " ! DPO

! " Déambulation précoce

! " Reprise du transit et réalimentation précoce

Concept de fast-tracking

Intérêt médico-économique ! " Coût global variable

! " Selon la chirurgie

! " Selon les paramètres pris en compte Coût d une colectomie

Coût d une appendicectomie

Mais aussi… ! " Amélioration de la qualité de vie

Theodore E et al. Obstet and gynecol 2012

Etude à 4ans de la qualité de vie post hystérectomie voie haute vs cœlioscopie

Mais aussi… ! " Intérêt esthétique (NOTES>LESS>coelioscopie classique)

Mono incision NOTES Coelioscopie classique

! " Gold Standart:

! " cholécystectomie, GEU, exploration d algies pelviennes

! " Bénéfice attendu :

! " Gynéco: pathologie ovarienne et tubaire, endométriose, curage GG…

! " Digestif: Chirurgie bariatrique, hépatique droit, gastrectomie polaire >, colectomie, coloprotectomie, appendicectomie…

! " Générale: chirurgie herniaire

! " Urologie: néphrectomie, cystoprostatectomie…

! " Intérêt limité: ! " Vasculaire: chirurgie aorto-iliaque (référence: traitement endovasculaire)

! " Gynécologie: hystérectomie (référence: voie vaginale)

Au final qu en pensent les experts ?

Quel retentissement sur l’organisme ?

PIA <8mmHg: +/- chasse veineuse splanchnique à ↑ ou ↔ Qc >8mmHg: ↓ Retour veineux à ↓ Qc

↑ RVS (↑CO2 et ++ ↑ SRAA et vasopressine) à ↑ PA

Benhamou D. d’après

Joris JL et al. Anesth Anal 1993

Quel retentissement sur l organisme ?

PIA <8mmHg: +/- chasse veineuse splanchnique " " ou # Qc >8mmHg: ! Retour veineux " ! Qc

" RVS ("CO2 et ++ " SRAA et vasopressine) " " PA

PIA>8mmHg " !DSPortal (-38%) " " ASAT, ALAT, Bili pdt 72h

PIA>20mmHg " !DS mésentérique (-27%) " risque d ischémie mésentérique

PIA>8mmHg " !DS rénal & DFG ( ! NO probable, réversible par nitroglycérine)

CI PIA>20mmHg

Mujicic E el al. Med arh 2006

Bishara B el al. Surg endosc 2009

CI si hémodynamique instable, HTAP

Diebel L el al. Ann Surg 1992

Quel retentissement sur l organisme ?

Diffusion vasculaire du CO2 (limitée en péritonéal par le collapsus veineux) " PIA " ! Compliance thoracopulmonaire (-35%)

! CRF (-20%) par refoulement diaphragmatique ! " PaCO2

Benhamou D. d après

Lister DR et al. Anesthesiology 1994 Wahba RWM et al. Can J Anaesth 1995

Quel retentissement sur l organisme ?

Diffusion vasculaire du CO2 (limitée en péritonéal par le collapsus veineux) " PIA " ! Compliance thoracopulmonaire (-35%)

! CRF (-20%) par refoulement diaphragmatique ! " PaCO2

+ Altération des échanges gazeux

-atélectasies " shunts (+ 5-6%) -espaces morts

CI si Insuffisance respiratoire sévère

" DS Cérébral (+30% 2r " CO2) PIA " " PIThoracique " ! retour veineux

! " PIC

CI si HTIC ?

(Fuji al. 1994)

PIC & " PAM ! PPC stable ( rôle protecteur des cathécolamines & vasopressine probable)

Citerio G et al. CCM01 Rosin D and Rosenthal RJ Int J Surg Investig 01

Cœlioscopie chez le traumatisé crânien modéré-sévère (n=15)

Insufflation

*

*

NS

" DS Cérébral (+30% 2r " CO2) PIA " " PIThoracique " ! retour veineux

! " PIC mais PPC # (Fuji al. 1994)

" PIC " " PIO AG " !! PIO

! Pas de " PIO sous AG

Benhamou D d après Lentschener C et al. Anaesthesia 1996

" DS Cérébral (+30% 2r " CO2) PIA " " PIThoracique " ! retour veineux

! " PIC mais PPC # (Fuji al. 1994)

" PIC " " PIO AG " !! PIO

! Pas de " PIO sous AG

" PIA mais " P du SIO ! Pas de risque RGO majoré

Jones MJ et al. AA 1989

LOSP= P°SIO GP= P°gastrique BrP= P°de barrière

Mais aussi… ! " Hypothermie 2r insufflation de CO2 (surtout si froid, sec et haut débit)

! " Réaction inflammatoire transitoire

! " Activation de la coagulation inférieure à la laparotomie

! " " NVPO (physiopathologie non connue)

2

Brokelman WJA et al. Surg Endosc 2011

Schietroma M et aL Surg endosc 2004

Réalisation pratique La cavité abdominale est le bloc opératoire

Images en 2 dimensions pour gestes en 3 dimensions

Préparation du patient

! " Préparation digestive : régime sans résidu

! " Antibioprophylaxie

! " Sondes gastriques et/ou vésicale ! " ! volume, ! gêne chirurgicale

! " Evite lésion ( ponction estomac ….) ! " perforation digestives : 0,06 à 0,4%

! " Plaie vasculaire ! " 0,03 à 0,06% en chirurgie digestive

! " 0,64% en chirurgie gynécologique

Effets physiopathologiques de la position

! " Trendelenburg ! " < 15 ° : RAS ! " " PVC et Qc ! " Si FES faible ! pbs ! " Saignement !, risque embolie gazeuse " ! " Mal supporté chez Obèse, IRC ! " Déplacement sonde intubation +++

! " Proclive ! " ! Retour veineux et Qc ! " Stase sanguine mb inf

Tredelenburg : déplacement sonde intubation

Installation

! " Variations per opératoires

Diaphragme

Intérêt de la position en chaise de plage pour le volume

Impact of the patient s body position on the intraabdominal workspace during laparoscopic surgery Jan Paul J. Mulier • Bruno Dillemans •Sebastiaan Van Cauwenberge Surg Endosc (2010) 24:1398–1402

Installation

! " L anesthésiste est l IADE ont une responsabilité partager avec l équipe chirurgicale lors de

l installation du patient

Installation Les bras

•"Le long du corps non obligatoire

•"Perfusion prolongée

•"Artefact du brassard à TA & opérateur

•"Étirement du plexus brachial

•"Un seul bras en abduction possible

Installation

! " Les bras

Installation Les épaules

•"Épaulières ( Trendelenburg)

•"En regard ap coracoïdes

•"Si inclinaison classique de 15 °, max 20 nécessaires

Installation Les jambes

•"Non compression col péroné

•"Appuis jambiers adaptés

•"Sangles non serrées

•"Cale pied si proclive

Monitorage

Classique

! " Scope, oxymétre

! " Capnographe

! " Paramètres ventilatoires ! " Pression insufflation

! " Curamètre

! " Stéthoscope +++++++++

Monitorage

! " Alarme pression insufflation injecteur CO2 ++++

Monitorage capnographie

! " Essentiel

! " Adapte ventilation

! " " ventilation min sans " le Vt !" Mahajan SK Shrestha BR Kathmandu Univ Med J 2007

! " Interet de la PEEP !" Karsten J et al Acta anaesthesiol Scand 2011

! " Détection embolie gazeuse

! " 57/100 000

! " Hypercapnie

! " Diffusion extra péritonéale ! " Emphysème sous cutané ?

! " Réabsorption péritonéale

Interet monitorage indirect PaCO2 par PtCO2 (Tosca® 500) après 60mn

Transcutaneous Carbon Dioxide Monitoring Accurately Predicts Arterial Carbon Dioxide Partial Pressure in Patients Undergoing Prolonged Laparoscopic Surgery Qingsheng Xue et al Anesthésia Analgésia August 2010 • Volume 111 • Number 2

Variations de la capnie

! " ! lors de l insufflation puis stabilité

! " ! rapide plus tard puis chiffre de base ! " Micro embol gazeux

! " Montée constante PETCO2

! " Passage extra péritonéale ! " Emphysème sous cutané ?

! " Effondrement PETCO2

! " Embolie gazeuse

! " Bas débit cardiaque

Spécificités de l anesthésie

! " Ventilation contrôlée

! " Pas d agents spécifiques

! " Propofol : antiémétique ?

! " Pas de Masque laryngé, encore que…

! " Lu PP, Brimacombe J

Proseal versus the classic laryngeal mask airway for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy

Br J anaesth 2002

Anesthésie

! " L ALR médullaire (péri-rachi combinée) est possible mais reste anecdotique ! Saudi J Anaesth. 2012 Jan;6(1):27-30.

!" Combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic appendectomy in adults: A case series.

! " Curarisation ??? ! " ! Pression intra abdominale ??

! " Pas de temps de fermeture paroi

! " Monitorage curarisation ++

#" Pas de consensus

#" Préparation digestive /…

Complications respiratoires

! " Pneumothorax ! " Incidence 0,01 % à 2-10 % H hiatale

! " Emphysème sous cutané cervical

! " " P insufflation ventilation (souvent brutale)

! " " PetCO2 (souvent brutale)

! " Hypoxie ou = Hypotension

! " Bombement du diaphragme sous vidéo

! " Exceptionnellement suffocant

! " Sera rarement drainé car diffusion spontanée

Prévention hypothermie

Refroidissement habituel

•  Détente du gaz CO2

ð  Réchauffement externe

ð  par soufflerie

Période per-opératoire : Spécificités

! " Accident possible à tout instant

! " Attention à la volémie

! " Contrôler la position des membres

! " Pouvoir transfuser rapidement

! " Surveiller pression intra-abdominale

! " < 15 mm Hg

! " Si pb " exsufflation et conversion

Coelioscopie prolongée

! " Eviter de maintenir mb infs surélevés

! " Exsufflation périodiquement ! " Améliore débit sanguin mbs infs

! " Système de botte à compression prolongée

! " Eviter N2O

! " Diurèse à respecter ! " Débit perf rénal est réduit = ! diurèse

Fin de coelioscopie

! " Changement de position progressif

! " Possibilité embolie gazeuse ! " Relargage bulle piégée

! " Moment délicat ! " Arrivée brutale de sang riche en déchets

( embol acide, levée de garrot)

Réveil

! " Surveillance habituelle

! " Attention complications retardées

! " PNOthorax peut se démasquer

! " Hémorragie interne +++++

! " Hypercapnie prolongée ( insufflation extra-péritonéale)

! " Décompensation terrain cardiovasculaire

! " Complications rares mais graves

! " Attention à l hypercapnie sur coelio prolongé sur les chémorepteurs

! " MEFIANCE

NVPO

! " 40 à 75 %

! " SCORE APFEL

Prévention thrombo-embolique

Analgésie post opératoire

! " Douleur pariétale superficielle h 24 ! " Infiltration des berges ou tap bloc

! " Douleur viscérale et scapulaire projetée > h24 ! " Un bon lavement chirurgical du péritoine

! " Instillation d un AL diminue la douleur scapulaire

! " Bonne exuflation

! " Diminuer la pression intra abdo

Analgésie postopératoire

! " Bonne exsufflation du pneumopéritoine

! " Paracétamol ! " Insuffisant

! " Nefopan, Tramadol, Morphine… ! " Effets secondaires

! " AINS ! " Risques rénaux ? Avec :

! " Libération intense ADH

! " Compression ap urinaire

Interet tap preop dans douleur parietal en coelio gyneco en coelio gyneco

A Dose-Ranging Study of the Effect of Transversus Abdominis Block on Postoperative Quality of Recovery and Analgesia After Outpatient Laparoscopy Gildasio S. Anesthésia analgésia November 2011 • Volume 113 • Number 5

Mais pas du TAP preop vs infiltration paroi pr appendoc (cf schema) et vesicule

Ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for laparoscopic appendicectomy in children: a prospective randomized trial

D.J. Sandeman 1,

Journal of Anaesthesia 106 (6): 882–6 (2011)

Conclusion

Bénéfice sur la morbi-mortalité… ( Réhabilitation précoce, ↓ DPO, ↓ ETE )

… à confirmer chirurgie/chirurgie

Surveillance spécifique Installation

Retentissement de l’hyperpression intra-abdominale Hypercapnie et ses complications

Merci de votre attention

Consultation d Anesthésie

! " Évaluer le risque

! " Discuter opportunité coelio

! " Informer le patient ! " Douleurs épaule,nausées…

! " Conversion

! " (Info mutuelle chir-anesthésiste)

! " Bilan variable

! " Groupe obligatoire

! " Prémédication classique

Analgésie postopératoire

! " Infiltration péritonéale ! " Données contradictoires

! " 50 % études négatives

! " Résorption AL ?

! " Ropivacaine ! " Cardiotoxicité ! " Effet volume

! " Durée limitée

! " Pas de protocoles standards…