dr. allan pérez baltodano jefe de servicio de cirugía plástica y reconstructiva hospital...
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Dr. Allan Pérez BaltodanoJefe de Servicio de Cirugía Plástica y ReconstructivaHospital Calderón Guardia
o Siete de los 48 informes de casos incluidos en el Papiro Smith (1700 a. C.) describen heridas y su atención.
o Egipto, Grecia, India y Europa.
o Manejo Empírico.
Piel y mucosaso Órgano más desarrollado, del cuerpo
humano.o Medio de protección contra el medio externo.o Puede curar por regeneración ( Hígado) o por
cicatrización ( tejido fibroso) para tratar de suplir la integridad del órgano lesionado.
o Es una respuesta organizada y compleja de fenómenos celulares, fisiológicos y bioquímicos a la injuria del tejido.
• Aumenta el espesor epidermis y dermis.• No poseen bordes epiteliales.• Tienen mínimas cantidades de fibras colágeno.• Haces de fibras perfectamente delimitados.• Poseen nódulos.
Cicatrización
o Fase I: Hemostasia e Inflamación.
o Epitelización.
o 0-4 días.
o Fase II: Proliferación.
o 5-20 días.
o Fase III: Maduración o Remodelamiento.
o 21 días a 1 año .
o Respuesta inflamatoria luego de la lesión dura unos horas hasta cuatro (4) días.
o Tiene tres (3) subfases:• Humoral
• Enzimática
• Celular
o La injuria de vasos expone la colágena subendotelial a las plaquetas y hace que se congreguen y activen la vía intrínseca de la cascada de la coagulación.
o Coadyuvan la trombina, fibronectina, liberando así citoquinas y factores de crecimiento: PDGF, EGF, PAF(gránulos α plaquetários).
o El coágulo de fibrina constituye un entramado para penetración de neutrófilos, monocitos, fibroblastos y células endoteliales.
o Mediadores exógenos ( productos de los gérmenes), o endógenos ( plasma y tejidos).
o Aumentan permeabilidad capilar.o Leucocitoso Formación de Coáguloso Mediadores bioquímicos: aminas y péptidos
vasoactivos, leucocininas y péptidos cationicos.
o Mediadores químicos ( enzimas intracelulares) que actúan sobre las células intactas de la región afectada.
o AMP y GMP cíclicos favorecen liberación de enzimas lisosómicas para reparar la herida.
o Prostaglandinas: papel importante en la inflamación.
o PMN: primeras en aparecer para control de la sépsis.
o Linfocitos: anticuerpos específicos.
o Macrófagos: desbridamiento y estimulación de la síntesis de colágeno.
o Células plasmáticas: anticuerpos específicos contra bacterias y antígenos de cuerpos extraños.
Factores Hemostáticos Función
Fibrina Fibrinonectina coagulación, quimiotáxis, adherencia.entramado para la migración celular.
Factor XIII Induce quimiotáxis y adherencia.Factor circulatorios de Regula quimiotáxis, mitogénesis fibroplasia.crecimientoComplemento Actividad antimicrobiana, quimioatracción.Factores Plaquetarios FunciónCitoquinas y Factores Regula quimiotáxis, mitogénesisy fibroplasia.de Crecimiento.Fibronectina Matriz tempranaPAF Agregación Plaquetaria.Tromboxano A2 Vasoc, agregación Plaq y quimiotáxis.Factor Plaquetario IV Quimiotáctico para fibroblastos y monocitos
neutraliza heparina, inhibe colagenasaSerotonina Induce la permeabilidad vascular, quimio-
atrayente de neutrófilosDinucleótido adenosina Estimula prolif y migrac celular, induce la
Agregación Plaquetaria.
o 5° al 20° día.o Rápida fibroplasia sustentada por el fibroblasto
y el colágeno.o Periodo de máxima vascularidad.o Epidermis recobra su grosor normal.o Disminución del edema e infiltrado
leucocitario.
o Día 21 a varios meses.o Ultima etapa antes de la cicatrización
definitiva.o Se producen fenómenos que inhiben la
proliferación de colágeno.o Hay regeneración, reorganización y
diferenciación de los tejidos después de la tercera semana.
o Depósito de colágeno en la herida.o Desde el punto de vista clínico es la
fase más importante.o Rapidez, calidad y cantidad total de
depósito de colágena determinan la resistencia y fuerza de la cicatriz.
o Fibrina, fibronectina, trombospondina 1, proteoglucanos glucosaminoglucanos, proteína rica en cisteína (SPARC).
o Colágena I (80-90%) y colágena III (10-20%).o En el tejido de granulación la colágena III
(aumenta 30%) y aparece la tipo IV.o A los 7 dias (3%), a los 21 dias (20%), a los
90 dias (80%)
o Desnutrición.o Carencia de Vitamina
C.o Déficit de Zinc.o Shock, Infección y
acidosis.o Insuficiencia renal y
uremia.o Insuficiencia Hepática.
o Corticoides.o Aspirina.o Cuerpos extraños.o Movilización excesiva.o Irradiación.o Quimioterapia.o Inmunosupresión.
o La marcha de la cicatrización era directamente proporcional al tamaño de la herida e inversamente a la edad del paciente, (Carrel, Lecomte du Nouy y Hartmann).
o Hormonas de las heridas.o Relacionados a la nutrición (DL-metionina o cistina),
(Howes y Harvey).o Deficiencias de vitaminas y oligoelementos.
o Anemia, pérdida de sangre y tensión de oxígeno.
o Estrés, esteroides y Aines.o Citotóxicos y radiación.o Infecciones, traumas, isquemia e hipotermia.o Edad.
o Primera intención.• Cicatrización ideal con un mínimo de tejido
de granulación y de cicatriz.
o Segunda intención.• Indica una mayor cantidad de tejido de
granulación, dando lugar a cicatrices más visibles.
o Cicatriz Queloide.o Cicatriz Hipertrófica.o Contracturas.
o Alineamiento exacto de los bordes de la herida paralelos a las líneas naturales de la tensión de la piel en reposo.
o Cierre de la herida sin tensión en la epidermis y sin espacio muerto subyacente.
o Cicatrización primaria sin complicaciones como infección o dehiscencia.
o Otros factores: disposición genética, localización de la herida.
o Traumas.o Inflamación.o Cirugía.o Quemaduras.o Espontáneamente.
o Más frecuente en raza negra.o Predisposición familiar con patrón
autosómico dominante.o Se agrandan y rebasan los bordes
originales de la herida.o Rara vez muestran regresión.o La formación de colágeno sobrepasa la
actividad de la colagenása.
o Queloide• Hiperproliferación del tejido fibroso.
o Tiene menos predisposición genética, pero es más frecuente en Asiáticos y Negros.
o Son lesiones fibrosas, eritematosas, pruriginosas y elevadas.
o Permanecen dentro de los confines de la herida.o Muestran grados de resolución parcial en lapsos
diversos, acompañado de contractura de tejidos cicatrizados.
o Hipertróficas
Característica Cicatriz Hipertrófica Cicatriz QueloideAntecedentes familiares Ausentes PresentesBordes de Herida No excede ExcedeFibroblastos Alfa SMA Presentes Escasos o AusentesFibras de Colágeno Delgadas GruesasAgua Mayor contenido Menor contenidoAcido Urónico Incrementado DisminuidoProteoglucanos Decorina VersicanoRegresión Grados variables Poco probable
o Lento, caro con resultados poco satisfactorios.o Alta recidiva con cirugía.o Manejo conservador:
• Dispositivos a presión.• Hojas de gel de silicona.• Mascarillas transparentes.• Enyesado seriado.• Férulas.• Baroterapia: 25 mm Hg.• Corticoesteroides intralesional.
o Las quemaduras se incluyen dentro de esta.o Todas las categorías de úlcera de piel se
incluyen en esta categoría.o Se clasifican:
• Oclusión vascular.• Inflamación• Necrosis por presión• Por agentes físicos.• Infección.• tumores
o Tratamiento:• Apósitos.• Compresión.• Desbridamiento.• Antimicrobianos tópicos.• Injertos cutáneos de espesor parcial.• Autoinjertos y aloinjertos epiteliales expandidos• Histoterapia• Factores de crecimiento.• Esteroides anabólicos y otros agentes sistémicos.
Manzanillo, Limón