dr. aldo scabar s.c. di neuropsichiatria infantile

Dr. Aldo Scabar

S.C. di Neuropsichiatria Infantile BURLO

LA CEFALEA tra la psiche ed evidenze farmacologiche di trattamento

CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE2° EDIZIONE

Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)


Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society

Cefalee primarie

Cefalee secondarie

Nevralgie craniche e dolori facciali centrali


All’ultimo punto, tra le cefalee secondarie:

CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO

Cefalea attribuita a disturbo depressivo maggioreCefalea attribuita a disturbo di panicoCefalea attribuita a disturbo d’ansia generalizzatoCefalea attribuita a fobia socialeCefalea attribuita a disturbo d’ansia di separazioneCefalea attribuita a disturbo post-traumatico da stress

Cefalea attribuita a disturbo somatoforme indifferenziato

I criteri dell’ICHD-II considerano queste forme basandosi sulla positività dei criteri del DSM-IV e sulla stretta associazione del sintomo cefalea con questi criteri. In questi casi la cefalea non ha caratteristiche tipiche.

1) alcuni tipi di farmaci (antidepressivi triciclici) sono efficaci tanto in una situazione quanto dell’altra

2) a volte nella stessa persona i criteri possono essere soddisfatti o meno a seconda del periodo in cui il caso viene valutato

3) esistono pochi studi sulla familiarità della cefalea di tipo tensivo, per la quale si ipotizza comunque un’eredità multifattoriale

4) secondo i criteri ICHD-II la cefalea di tipo tensivo è individuata soprattutto sulla base di criteri di esclusione e viene curata particolarmente la diagnosi differenziale con la cefalea emicranica

CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO

è una categoria introdotta con l’ultima classificazione IHSil confine, soprattutto con le forme di tipo tensivo o miste, è spesso sfumato


Cefalee primarie:

Cefalea di tipo tensivoEmicraniaCefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminaliAltre cefalee primarie


cefalee primarie

DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

75%

22%

3%

EMICRANIA TIPO TENSIVO C. SINTOMATICA

DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICAEMICRANIA

2%

98%

EMICRANIA CRONICA ALTRE FORME

DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICACEFALEA TENSIVA

60%

40%

FORME CRONICHE O FREQUENTI ALTRE FORME

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

Cefalea di tipo tensivo episodica

B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorniC: almeno due delle seguenti caratteristiche:

localizzazione bilateralequalità gravativo-costrittivaintensità lieve o medianon è aggravata dall’attività fisica di routine

D: entrambe le seguenti caratteristiche:assenza di nausea e vomitovi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe

E: non secondaria ad altra patologia

sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mesefrequente: > 1/mese < 15/mese

Cefalea di tipo tensivo cronica

cefalee primarie


cefalee primarie

Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472


Cefalea di tipo tensivo cronica

A: la cefalea è presente per più di 15 gg al mese da oltre tre mesi e soddisfa i criteri B e DB: la cefalea dura ore o può esser continuaC: almeno due delle seguenti caratteristiche:

localizzazione bilateralequalità gravativo-costrittivaintensità lieve o medianon è aggravata dall’attività fisica di routine

D: entrambe le seguenti caratteristiche:assenza di nausea e vomitovi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe

E: non secondaria ad altra patologia

NB: viene catalogata separatamente ma comunque ammessa la cefalea di tipo tensivo non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici

si parla di cefalea di tipo tensivo e non di cefalea tensiva

cefalee primarie


Egger (1988) descrive una diagnosi psichiatrica nel 20.5% dei preadolescenti cefalalgici rispetto al 9,2% dei non cefalalgici.Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle coetanee sane.

Sono state indagate le caratteristiche psicologiche dei bambini e degli adolescenti a cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo tensivo, analizzando in particolare la qualità del funzionamento di tali pazienti ed il loro grado di adattamento.

E’ stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di Achenbach)

cefalee primarie


A- Gruppo Sperimentale (“clinico”): composto da bambini e adolescenti per cui è stata richiesta una consultazione

all’Istituto di Ricerca “Burlo Garofolo” di Trieste (nel periodo compreso tra Marzo 2003 eFebbraio 2004) e a cui è stata fatta una diagnosi neurologica di cefalea tensiva.

B- Gruppo di controllo: composto da soggetti della popolazione generale (studenti di cinque classi medie

superiori e di quattro classi medie inferiori, e rispettivi genitori) suddiviso in:

- Gruppo di Controllo 1 (“lamentele somatiche”): include tutti i soggetti chehanno dato:

un punteggio=2 (l’affermazione è molto vera, o per lo più vera) all’item 56b“soffro di mal di testa”

un punteggio=1 (l’affermazione è in parte o qualche volta vera) all’item 56b“soffro di mal di testa” ma hanno ottenuto un punteggio totale sulle lamentelesomatiche almeno pari a 2.

- Gruppo di Controllo 2 (“soggetti sani”): include tutti i soggetti il cui punteggio totalealle lamentele somatiche è risultato pari a zero.

cefalee primarie


0

2

4

6

8

10

Gr.c linico Gr. s o matico Gr. s ani

Pu

nte

gg

io M

ed

io

cefalee primarie


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Item

Pu

nte

gg

io M

ed

io a

gli

Ite

m

Gr. clinico Gr. somatico Gr. sani

cefalee prmarie


pur non essendoci differenze nel rendimento scolastico, si possono ipotizzare differenze importanti nella modalità dell’andare a scuola. Ad esempio all’item 9 (pensieri che non riesco ad evitare) molti ragazzi con cefalea tensiva hanno riferito, come pensiero che non riescono ad evitare, quello della scuola. Per quanto possa essere buona la resa, l’ideale da raggiungere resta sempre più elevato e ciò può creare un notevole disagio

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Item 30 : ho paura di andare a scuola

Pu

nte

gg

io M

ed

io a

gli

Ite

m

Gr. clinico

Gr. somatico

Gr. sani

cefalee prmarie

Gli item più significativi:


ANSIA/DEPRESSIONE

0

2

4

6

8

10


Pu

nte

gg

io M

ed

io

-AN

SIA

/DE

PR

ES

SIO

NE

-

Item 14: “Piango molto”Item 30 “Ho paura di andare a scuola”Item 31 “Ho paura di poter pensare o fare qualcosa di male”Item 33 “Sento che nessuno mi ama”Item 35 “Mi sento privo di valore o inferiore”Item 45 “Mi sento nervoso o teso”Item 50 “Sono troppo timoroso o ansioso”Item 52 “Mi sento troppo colpevole”Item 71 “Sono ipersensibile o mi imbarazzo facilmente”Item 112 “Mi preoccupo troppo”

cefalee prmarie

Questi risultati fanno capire come il mal di testa non venga vissuto come un sintomo a sé stante, ma comporti tutta una numerosa serie di disturbi, indice del fatto che il soggetto utilizza il proprio corpo per esprimere il disagio

psicologico che vive.


LAMENTELE SOMATICHE

0

2

4

6

8


Pu

nte

gg

io M

ed

io

-LA

ME

NT

EL

E S

OM

AT

ICH

E-

cefalee prmarie


COMPORTAMENTO AGGRESSIVO

0

2

4

6

8

10

12

Gr. clinico Gr. lamentele Gr. sani

Pu

nte

gg

io M

ed

io

-CO

MP

OR

TA

ME

NT

O A

GG

RE

SS

IVO

-

Fin qui abbiamo considerato quelli che vengono descritti come “problemi di internalizzazione” (ritiro, ansia, lamentele somatiche, depressione).

Non si possono però trascurare le tematiche riguardanti i “problemi di esternalizzazione” (comportamenti oppositivi o aggressivi).

cefalee prmarie

CEFALEA DI TIPO TENSIVOil sintomo di un problema dell’adattamento

Cefalea: sintomo consentito?

Q uesti dati conferm ano quanto g ià sostenuto in le ttera tura riguardo a l d isag io ps ico log ico checaratterizza i bam bin i e g li ado lescenti con cefa lea tensiva. T a le d isag io non va in terpreta toso lo a ttraverso i prob lem i d i tipo in terna lizzante, s icuram ente im portanti per questi soggetti,m a im plica un ’analis i p iù approfondita de lle capacità d i adattam ento che co invo lgono ilfunzionam ento genera le de ll’ind iv iduo e tu tte le sue funzion i.

cefalee primarie

1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità; facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione)2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio)3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira)4) disturbi del sonno5) cambiamenti nelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità)6) diminuita sociabilità 7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola 8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni)9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico)10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso

Se la cefalea è associata ad un disturbo psichiatrico, la cura di quest’ultimo ha maggiori probabilità di essere efficace

(criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92)

CEFALEA DI TIPO TENSIVOcosa ricercare

cefalee prmarie


L’indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del problema:

Gli approfondimenti e gli eventuali trattamenti psicoterapeutici vanno considerati. Essi vanno proposti al momento opportuno, quando cioè vi è lo spazio per la loro accettazione.

Il trattamento sintomatico si basa sui FANS.

Il trattamento, anche farmacologico, dei problemi psichiatrici frequentemente associati è importante.

L’amitriptilina dovrebbe essere usata con cautela in media ad 1 mg/kg/die , fino a 50 - 100 mg in un’unica dose serale. Attenzione al fatto che non esiste l’indicazione per la cefalea ma solo per l’enuresi (a partire dai 6 anni) e per la depressione ( a partire dai 16 anni). - buon livello di evidenza clinica nell’adulto (p<0,001) -

cefalee primarie


L’indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del problema:

EBM L’amitriptilina sarebbe più efficace di alcune terapie fisiche (massaggi, manipolazioni spinali….)

Le evidenze di efficacia dei trattamenti fisici sono molto deboli

Numerosi autori sostengono che non è comunque indispensabile la diagnosi di depressione affinchè l’amitriptilina sia efficace

cefalee primarie

EMICRANIA

8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica

a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti

il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positivala sintomatologia è più spesso frontale bilaterale

40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi

cefalee primarie

EMICRANIA

1.1 Emicrania senz’aura

1.2 Emicrania con aura aura tipica con cefalea emicranica aura tipica senza cefalea emicrania emiplegica familiare emicrania emiplegica sporadica emicrania di tipo basilare

1.3 Sindromi periodiche

1.4 Emicrania retinica

1.5 Complicanze dell’emicrania emicrania cronica stato emicranico aura persistente senza infarto infarto emicranico epilessia indotta dall’emicrania

1.6 Probabile emicrania

cefalee primarie

EMICRANIA

1.1 Emicrania senz’aura

A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-DB) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 oreC) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routineD) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte)E) Non attribuita ad altra condizione o patologia

NB: Se il paziente si addormenta durante l’attacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.

cefalee primarie

EMICRANIA

1.1 Emicrania senz’aura(dolore pulsante)

cefalee primarie


EMICRANIA

1.1 Emicrania senz’aura(nausea-vomito)

cefalee primarie


EMICRANIA

1.2.1 Emicrania con aura

A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-DB) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti,

macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus)2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi3) disturbi del linguaggio completamente reversibili

C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali 2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minutiD) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa

i criteri B-D ( i principali) per l’emicrania senz’auraE) Non attribuita ad altra condizione o patologia

Insomma, è come l’altra, in più ha l’aura. Naturalmente, esiste l’aura tipica senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi

cefalee primarie

EMICRANIA

1.2.1 Emicrania con aura (sintomi visivi)

cefalee primarie


EMICRANIA

1.2.1 Emicrania con aura (parestesie)

cefalee primarie


EMICRANIA

Terapia dell’attacco:

• Fans (paracetamolo o ibuprofene)

• Associazione (indometacina-caffeina-proclorperazina) > 12 aa

• Sumatriptan > 12 aa

Il farmaco va somministrato ai primi sintomi. Suggerito l’uso di procinetici (es metoclopramide)La via parenterale è più efficace

cefalee primarie

Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)

Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)

EBM:

1) Non provata l’efficacia nel bambino di:

Nimodipina, timololo, papaverina, pizotifene, trazodone, 5-0H triptofano, clonidina, metoclopramide

Topiramato? (Winner 2005 P=0.061 oppure 0.02 a seconda del parametro considerato)

1) Efficaci:

Propanololo (1 mg/kg/die in 3 frazioni di dose)

Flunarizina (5mg/die)

1) Gli studi sull’amitriptilina e su altri farmaci non sono basati sull’evidenza (l’efficacia non può essere esclusa)(es: Lewis 2004: amitriptilina 1 mg/kg/die efficace nell’80% dei casi – studio non contollato)

Profilassi

QUANDO ATTUARLA?

VALUTAZIONE OGGETTIVA (DIARIO)

NON TRASCURARE L’EVENTUALE COMORBIDITA’ PSICHIATRICA

NON TRASCURARE I CAMBIAMENTI NELLO STILE DI VITA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

dr. aldo scabar s.c. di neuropsichiatria infantile

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