DPOC como doença sistêmica: DPOC como doença sistêmica: uma visão clínicauma visão clínica

Irma de GodoyProfa Ajunta de Pneumologia

Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

VIII Curso Nacional de Atualização em VIII Curso Nacional de Atualização em PneumologiaPneumologia

20072007

DPOC é doença respiratória prevenível e tratável DPOC é doença respiratória prevenível e tratável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversívelque não é totalmente reversível

Obstrução é progressiva e está relacionada a Obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a resposta inflamatória anormal dos pulmões a agentes nocivos (tabagismo)agentes nocivos (tabagismo)

Acomete primariamente os pulmões e está Acomete primariamente os pulmões e está associada com manifestações sistêmicas associada com manifestações sistêmicas importantesimportantes

ATS/ERS e SBPT, 2004ATS/ERS e SBPT, 2004

Obstrução aoObstrução ao fluxo aéreofluxo aéreo

Efeitos Efeitos cardiovascularescardiovasculares

AlteraçõesAlteraçõesmuscularesmusculares

Efeitos Efeitos no metabolismono metabolismo

ósseoósseo

AnormalidadesAnormalidadesnutricionaisnutricionais

Efeitos sistêmicos da DPOC

DPOCDPOC

SedentarismoSedentarismoSintomas Sintomas

InflamaçãoInflamaçãoSistêmicaSistêmica

Hipóxia Hipóxia tecidualtecidual

TabagismoTabagismoGenéticaGenética

MedicamentosMedicamentos

Mecanismos prováveis

DPOCDPOC

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

ALTERAÇÕESALTERAÇÕESMUSCULARESMUSCULARES

TOLERÂNCIA AOTOLERÂNCIA AOEXERCÍCIOEXERCÍCIO

QUALIDADE DE QUALIDADE DE VIDAVIDA

• SEDENTARISMOSEDENTARISMO

• DESNUTRIÇÃODESNUTRIÇÃO

• INFLAMAÇÃO SISTÊMICAINFLAMAÇÃO SISTÊMICA

• HIPÓXIAHIPÓXIA

• EXTRESSE OXIDATIVOEXTRESSE OXIDATIVO

• CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA

• HORMÔNIOS HORMÔNIOS ANABÓLICOSANABÓLICOS

Mecanismos da disfunçãoMecanismos da disfunçãomuscularmuscular

Gosker, Am J Clin Nut 2000Gosker, Am J Clin Nut 2000

Gan, Thorax 2004Gan, Thorax 2004LeucócitosLeucócitos

Inflamação sistêmicaInflamação sistêmica

Inflamação sistêmicaInflamação sistêmica

Gan, Thorax 2004Gan, Thorax 2004TNF alfaTNF alfa

Inflamação sistêmicaInflamação sistêmica

Gan, Thorax 2004Gan, Thorax 2004PCReativaPCReativa

PCR PCR versusversus sobrevida sobrevida

Cano, Chest 2004Cano, Chest 2004

Perda de peso:Perda de peso: 25- 40% dos pacientes com VEF25- 40% dos pacientes com VEF11<50%<50% 10-15% dos pacientes com doença leve a moderada10-15% dos pacientes com doença leve a moderada

IMC < 20 - 21 kg/mIMC < 20 - 21 kg/m22:: 12 – 17 % dos pacientes12 – 17 % dos pacientes

IMMC < 16 kg/mIMMC < 16 kg/m2 2 (homens) e 15 kg/m(homens) e 15 kg/m2 2 (mulheres(mulheres):): 25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV

Agusti, Proc Am Thor Soc 2005Agusti, Proc Am Thor Soc 2005Anker, Clinical Nutrition 2006Anker, Clinical Nutrition 2006

Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais

Sanchez F , 2007Sanchez F , 2007

Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais

0

10

20

30

40

50

% d

e In

diví

duos

com

dep

leçã

o de

M

MC

e IM

C <

21kg

/m2

Saudáveis DPOC I DPOC II DPOC III DPOC IVMMC "IMC"

Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais

IMC e mortalidade IMC e mortalidade por DPOCpor DPOC

2132 pacientes com 2132 pacientes com DPOCDPOC

Landbo, Am J Respir Crit Care Med Landbo, Am J Respir Crit Care Med 19991999

Prescott et al. Eur Respir J 2002

Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais

1612 pacientes com DPOC1612 pacientes com DPOCSeguimento de 5 anosSeguimento de 5 anos

DPOC grave – IMC < 25DPOC grave – IMC > 25DPOC moderadaDPOC ausente ou leve

Mortalidade Mortalidade DPOC +/-DPOC +/-

Chest 2003; 123(5):1460-6Chest 2003; 123(5):1460-6

ANTADIR ANTADIR 4088 pacientes hipoxêmicos4088 pacientes hipoxêmicos

Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais

IMC e HospitalizaçãoIMC e Hospitalização

Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalBioimpedânciaBioimpedância

Peso, resistência e Peso, resistência e reactânciareactância

Fórmulas específicas para Fórmulas específicas para portadores de DPOCportadores de DPOC

Kyle, Eur Respir J 1998Kyle, Eur Respir J 1998

Massa magra do corpoMassa magra do corpoBioimpedânciaBioimpedância

Figura 3. Colocação dos eletrodos na mão direita Figura 4. Colocação dos eletrodos no pé direito

Massa magra do corpoMassa magra do corpo

Slinde, Respiratory Med 2005Slinde, Respiratory Med 2005

VARIÁVEL RR IC 95% P

Idade 1,06 1,00-1,12 0,037

Sexo (F/M) 3,52 1,27-9,78 0,016

FFMI (kg/m2)

0,65 0,44-0,96 0,030

86 DPOC86 DPOC• Seguimento de 6 anosSeguimento de 6 anos

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629

Massa magra localizadaMassa magra localizadaMMIIMMII

Área secção transversaÁrea secção transversaTCTC

ASTMI – Não DPOCASTMI – Não DPOC ASTMI - DPOCASTMI - DPOC

Área de secção transversa de MMIIÁrea de secção transversa de MMII

Marquis, Am J Respir Crit Care Med Marquis, Am J Respir Crit Care Med 20022002

• 142 pacientes com 142 pacientes com DPOC DPOC

• Acompanhados em Acompanhados em média 41 média 41 ± 16 meses± 16 meses

ASTMI versusASTMI versus mortalidademortalidade

Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria

Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]22 ) )

Avaliação de Pregas cutâneas Avaliação de Pregas cutâneas e da circunfência do braço e e da circunfência do braço e cálculo da área muscular do cálculo da área muscular do braço braço

Área muscular do braço

Soler-Cataluña,Chest 2005Soler-Cataluña,Chest 2005

• 96 DPOC96 DPOC• Seguimento de 3 anosSeguimento de 3 anos

AMB versusAMB versus mortalidademortalidade

Recomendações: Recomendações:

A evidência de benefício da suplementação A evidência de benefício da suplementação alimentar é limitada, há necessidade de novos alimentar é limitada, há necessidade de novos estudos controladosestudos controlados

Combinada com atividade física e com estímulo Combinada com atividade física e com estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientesnutricional e a capacidade funcional dos pacientes

Alterações nutricionaisAlterações nutricionais

Clinical Nutrition 2006;25:311-318Clinical Nutrition 2006;25:311-318

• suporte nutricional em 203 pacientes suporte nutricional em 203 pacientes • isolado isolado • associado a esteróides anabólicosassociado a esteróides anabólicos

Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1971-1997Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1971-1997

>2kg/2sem>2kg/2sem mortalidademortalidade

Inicialmente realizar aconselhamento dietético Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energéticoalto valor energético

O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de calorias

Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeições

Intervenção: tiposIntervenção: tipos

Clinical Nutrition 2006;25:311-318Clinical Nutrition 2006;25:311-318

Diminuição de massa magra do Diminuição de massa magra do corpocorpo

Terapia medicamentosa : broncodilatadores e evitar corticosteróide sistêmico

Reabilitação pulmonar minimiza o sedentarismo, melhora capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos

Treinamentos de força muscular e agentes ergogênicos

Tabagismo e DPOC Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular Doença cardiovascular

Prevalência alta Prevalência alta

Fatores de risco comunsFatores de risco comuns• TabagismoTabagismo• Idade mais avançadaIdade mais avançada• SedentarismoSedentarismo

Anthonisen, Ann Int Med 2005Anthonisen, Ann Int Med 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005

VEFVEF11

Risco IAMRisco IAM

Inflamação Inflamação sistêmicasistêmica

DPOC e Doença cardiovascularDPOC e Doença cardiovascular

Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, obesidade e tabagismoobesidade e tabagismo

Para cada 10% de descréscimo no VEFPara cada 10% de descréscimo no VEF11 o risco de mortalidade o risco de mortalidade cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% nos pacientes com DPOC leve/ moderadanos pacientes com DPOC leve/ moderada

DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença coronariana que devido a insuficiência respiratóriacoronariana que devido a insuficiência respiratória

Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência respiratóriarespiratória

Curkendall, Eur J Epidem 2006Curkendall, Eur J Epidem 2006Sin, Proc Am Thor Soc 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005

Tabagismo e DPOC Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular Doença cardiovascular

Anthonisen, Ann Int Med 2005Anthonisen, Ann Int Med 2005

• 33% câncer de 33% câncer de pulmãopulmão

• 22% doença 22% doença cardiovascularcardiovascular

• 7.8% causas 7.8% causas respiratóriasrespiratórias

Rabe, Rabe, N Engl J Med, 2007N Engl J Med, 2007

Cardiovascular: 27%Cardiovascular: 27%

DPOC e Doença cardiovascularDPOC e Doença cardiovascular

• Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de doença coronariana após dois anosdoença coronariana após dois anos

• Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos que cessaram o tabagismoque cessaram o tabagismo

U.S. Department of Health and U.S. Department of Health and Humans Services. Publ 90-8416Humans Services. Publ 90-8416

Idade AnosIdade Anos

VEF

VEF 11 (

l) (l)

Declínio do VEFDeclínio do VEF11

Mortalidade de Mortalidade de causa cardíacacausa cardíaca

Efeitos da idade e do Efeitos da idade e do tabagismo no tabagismo no

declínio do VEFdeclínio do VEF11

Anthonisen, Ann Int Med 2005Anthonisen, Ann Int Med 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005

Doença cardiovascularDoença cardiovascular

Sin, Circulation 2003Sin, Circulation 2003

PCR e VEFPCR e VEF11

risco cardiovascularrisco cardiovascular

Huiart, ERJ 2005Huiart, ERJ 2005

Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e corticosteróide inaladocorticosteróide inalado

CasoCaso ControleControle RRRR RR ajustadoRR ajustadoN N 371371 18641864Cortic. – (12 m)Cortic. – (12 m) 214 (57,7)214 (57,7) 1000 (54,3)1000 (54,3) 1 (ref. grupo)1 (ref. grupo) 1 (ref. grupo)1 (ref. grupo)Cortic. + (12 m)Cortic. + (12 m)50 50 g-dayg-day-1-1 19 (5,1)19 (5,1) 123 (6,3)123 (6,3) 0,74 (0,44-1,24)0,74 (0,44-1,24) 0,82 (0,48-1,42)0,82 (0,48-1,42)50-200 50-200 g-dayg-day-1-1 47 (12,7)47 (12,7) 322 (17,6)322 (17,6) 0,68 (0,48-0,97)0,68 (0,48-0,97) 0,68 (0,47-0,99)0,68 (0,47-0,99)200-500 200-500 g-dayg-day-1-1 39 (10,5)39 (10,5) 199 (10,6)199 (10,6) 0,92 (0,63-1,34)0,92 (0,63-1,34) 0,84 (0,55-1,29)0,84 (0,55-1,29)>500 >500 g-dayg-day-1-1 52 (14,0)52 (14,0) 220 (11,3)220 (11,3) 1,15 (0,81-1,63)1,15 (0,81-1,63) 1,07 (0,71-1,60)1,07 (0,71-1,60)

Risco 32% <Risco 32% <IAMIAM

DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas

• Não há grandes estudos epidemiológicos que Não há grandes estudos epidemiológicos que investigaram esta associação em pacientes com investigaram esta associação em pacientes com DPOC em diferentes estádios da doençaDPOC em diferentes estádios da doença

• Entretanto os dados disponíveis mostram que:Entretanto os dados disponíveis mostram que: 35 a 72% têm osteopenia35 a 72% têm osteopenia 36 a 60% têm osteoporose36 a 60% têm osteoporose

Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004

normalnormal

osteoporoseosteoporoseosteopeniaosteopenia

DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas

DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas

Causas de osteoporose:Causas de osteoporose:• TabagismoTabagismo• Deficiência de vitamina DDeficiência de vitamina D• Depleção nutricional Depleção nutricional • SedentarismoSedentarismo• Uso de corticosteróides Uso de corticosteróides • HipogonadismoHipogonadismo

Biskobing, Chest 2002Biskobing, Chest 2002

DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas RecomendaçõesRecomendações

Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco:Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco: Uso de altas doses de CI ou oralUso de altas doses de CI ou oral Mulheres menopausadas ou com anemorréiaMulheres menopausadas ou com anemorréia Homens com hipogonadismoHomens com hipogonadismo Risco de fratura Risco de fratura BMI< 22 kg/mBMI< 22 kg/m22

Repetir densitometria cada 12 mesesRepetir densitometria cada 12 meses Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina DGarantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-

indicaçõesindicações

Biskobing, Chest 2002Biskobing, Chest 2002

Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas

• O conhecimento dos comprometimentos sistêmicos da DPOC e das suas conseqüência progrediu

• Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos mesmos ainda não estão totalmente esclarecidos

• Terapias delineadas para abordagem de algumas das complicações sistêmicas da DPOC são conhecidas

• A compreensão da interação complexa entre a DPOC e seus efeitos sistêmicos e do impacto das diferentes terapias no círculo vicioso da doença pode permitir o desenvolvimento de novas estratégias e otimizar a abordagem destes pacientes

Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas

• ConclusõesConclusões

DPOC está associada com efeitos sistêmicos DPOC está associada com efeitos sistêmicos significativos que acometem vários tecidos e significativos que acometem vários tecidos e sistemas extra-pulmonaressistemas extra-pulmonares

O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve contemplar a abordagem e tratamento destas contemplar a abordagem e tratamento destas complicaçõescomplicações