PowerPoint Presentation

Wound Healing, Skin Graft dan FlapDisusun Oleh :Galuh Ajeng LaraswatiPria Adhi YaksaDokter Pembimbing :dr. Aryanto Z Habibie, Sp.BPKepaniteraan Klinik Ilmu BedahRumah Sakit Umum Daerah Syamsudin, SHUniversitas Muhammadiyah Jakarta2015

WOUND HEALINGKulit

4FUNGSI KULITDefinisi LukaLuka hilang atau rusaknya jaringan tubuh, yang dapat disebabkan berbagai macam cara seperti:Trauma benda tajam/tumpulPerubahan suhuZat kimiaSengatan listrikGigitan hewanBentuk LukaLuka sayat (vulnus scissum) benda tajamLuka tusuk (vulnus punctum) benda runcingLuka robek (vulnus laseratum) luka tidak rata akibat benda yang tidak rataVulnus eksotiatikum luka lecetVuknus Contusum benturan benda kerasVulnus schlopetorum luka tembakVulnus morsumluka gigitVulnus perforatumluka tembusVulnus amputatum luka terpotongVulnus combustion luka bakar

Klasfikasi Penyembuhan Luka:

Penyembuhan Primer (intensi Primer/ Sanatio per prinam intertionem)Terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Parut yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil.

Penyembuhan Sekunder (intensi seknder/ Sanatio per secundum intertionem)Penyembuhan luka tanpa pertolongan dari luar seperti telah diterangkan tadi, berjalan secara alami.

Penyembuhan Primer Tertunda (Intensi Tersier)Luka yang dibersihkan dan dieksisi dahulu dan kemudian dibiarkan selama 4-7 hari. Baru selanjutnya dijahit dan akan sembuh secara primer.

PENUTUPAN LUKA

WOUND HEALING PHASE

Fase Inflamasipada fase awal (gambar A), terdapat paparan matriks ekstrasel terhadap platelet yang menyebabkan agregasi, degranulasi, dan aktivasi faktor-faktor koagulasi

Terjadi pengeluaran substansi inflamasi oleh platelet.

Pada fase lanjut (gambar B), mulai terjadi migrasi sel-sel leukosit seperti PMN dan neutrofil serta monosit ke dalam luka

migrasi sel-sel ini memicu pelepasan sitokin-sitokin spseri IL-1, TNF dan TGF yang memicu dimulainya fase proliferasi

Fase ProliferasiPada fase ini, integritas jaringan dibentuk kembaliterjadi infiltrasi dari fibroblas dan sel endotelial, proliferasi dari sel tersebut akibat sitokin dan faktor perumbuhan yang dilepaskan oleh makrofag.Proliferasi dari sel endotelial juga membantu proses angiogenesis.Dalam fase ini, terjadi sintesis dari beberapa matriks penting misalnya kolagen (terutama tipe 1 dan 3) dan proteoglikan

Fase EpitelisasiProses ini berlangsung bersamaan dengan proses penyembuhan jaringan untuk membentuk lapisan perlindungan luar. Proses ini dimulai sejak 1 hari terjadinya luka.Pada proses ini, terjadi migrasi dan proliferasi dari sel epitel ke luka tersebut, yang terlihat sebagai penebalan epidermis pada tepi lukaProses ini dimulai dari migrasi sel basal sehingga luka yang terbuka akan terjembatani, kemudian diikuti dengan migrasi dan proliferasi dari sel epitel dan kemudian akan terjadi keratinisasi dari lapisan paling atas.

Fase RemodelingFase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir bila seluruh tanda radang lenyap.Pada fase ini udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap, dan lainnya mengerut sesuai dengan besarnya regangan.

Gangguan Penyembuhan LukaEndogen Gangguan koagulasi yang disebut koagulopati,Gangguan sistem imunEksogen Penyinaran sinar ionisasi yang akan mengganggu mitosis dan merusak sel Pemberian sitostatikObat imunosupresanInfeksiHematomBenda asingJaringan matiNekrosis

Skin GraftDefinisi Tindakan memindahkan sebagian atau keseluruhan tebal kulit dari suatu tempat ke tempat lain secara bebas, dan untuk menjamin kehidupan jaringan tersebut bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru di jaringan penerimaIndikasi Luka yang luas.Luka bakar.Operasi tertentu yang mungkin memerlukan cangkok kulit untuk penyembuhan terjadi.Area infeksi sebelumnya dengan hilangnya kulit yang luas.Alasan kosmetik dalam operasi rekonstruktif.Pembagian Skin GraftAutograft : berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama)Allograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya ( berasal dari tubuh lain)Heterograft (Xenograft) : berasal dari mahkluk lain yang berbeda spesiesBerdasarkan ketebalan1.Split Thickness Skin Graft (STSG)Skin graftyang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu:Thin Split ThicknessSkin Graft, ketebalan kulit0,008-0,012 mm, terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis.Intermedict (medium) SplitThickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.

2. Full Thickness Skin Graft (FTSG)Skin Graftyang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis

Type of GraftKeuntunganKerugianThin Split ThicknessVaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lamaPenyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu singkatKecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besarKurang menyamai tekstur kulit asli

Thick Split Thickness Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma Lebih menyamai seperti kulit normalVaskularisasi lebih sedikitPenyembuhan daerah donor lebih lambatFull ThicknessKecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecilKecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecilKecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecilSecara estetik lebih baik dari STSGKemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSGHanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luasDonor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primerDonor terbatas pada tempat-tempat tertentuFase penyembuhan Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)KOMPLIKASIKomplikasi dari penggunaanskin graftyaitu :PerdarahanInfeksiHematoma atau seromaKontrakturPenyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

Faktor yg mempengaruhi skin graftYang beresiko mengalami komplikasi selama operasiskin graft diantaranya :Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahirMerokokPenderita penyakit kronisMenggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Faktor keberhasilan Skin GraftVaskularsasi yang adekuatKontak yg baik antara skin graft dengan daerah resipienTekanan yg adekuatMencegah timbunan cairan antara graft degan resipienImobilisasi yang baikTidak adanya infeksi

SKIN FLAPDefinisi Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien. Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung tulang.

Klasifikasi 1. Berdasarkan vaslarisasi 2. Berdasarkan jaringan yang digunakan 3. Berdasarkan lokasi donorFlap randomFlap aksial Kulit (kutaneus)FasiaOtotTulangViseral (misal: kolon, usus halus dan omentum)Gabungan Flap lokalGeometrik : rotasi, transposisi dan interpolasiAdvancement/ maju : pedikel tunggal, bipedikel, V-YJauhPedikelBebas Berdasarkan vaskularisasiFlap random Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut flap random. Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini

Flap aksial Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini.

Berdasarkan jaringan yg digunakanPada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan. Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus).Berasarkan lokasi donorFlap lokal Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang memiliki defek. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu :1. Pivotal (geometrik)Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi. Rotasidefek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran pergeseran flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu sayatan pendukung di arah yang berlawanan.

TransposisiFlap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan warna dan tekstur yang mirip dari donor yang berbeda. Sehingga flap ini paling sering Digunakan untuk defek pada kepala dan leher.

Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang. Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis (kontraktur linear) InterpolasiFlap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi neovaskularisasi.

Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan tangkai flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area resepien. (A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah lengkap2. Flap MajuPada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau menghilangkan tukak.Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.

Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus dari donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral.

Pedikel tunggalFlap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.

BipedikelFlap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya dari dahi ke kulit kepala).

Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan V-YPada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Flap jauhJaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal dari bagian tubuh disebut sebagai flap jauh. Flap jauh dapat disertai pedikel atau bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada pembuluh darah resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop, dan dikenal sebagai microsurgical anastomosis .

PRINSIP2 DASAR OPERASI FLAPDesign of the flap / Rancangan dari flap Ukurkan dari Resipien site. Transfer of flap (Pemindahan flap) : Membawa resipien area ke donornya.Memperhatikan Hinge Flap (flap gantung) Memperhatikan Penutupan Flap.Memperhatikan faktor-faktor mekanik : Hematoma Infeksi Suturing (Penjahitan) Dressing (Pressure / Penekanan) Faktor yg menyebabkan kegagalan FlapPre operasiRancangan Flap yg buruk, ukuran flap yang tida adekuat, terganggunya suplai darah ke flap.Faktor risiko : merokok, hipertensi dan KU yg buruk.

Intra operasiTeknik yg salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi, mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.

Post operasiHematomTERIMA KASIH