1.151VEJIGA NEURÓGENA PORMIELITIS NECROTIZANTE HEMORRÁGICA

CorrespondenciaPabloL.GuzmánMartínez-VallsAv.Miguel de Cervantes, nº 52 -Ed. ICA, Esc. 2ª - 5º C30009Murcia.España.

Trabajo recibido el 16 de diciembre de 2002.

casos clínicos 14Arch. Esp. Urol., 56, 10 (1.151-1.154), 2003

Vejiga neurógena por mielitis necrotizantehemorrágica.

PABLOLUISGUZMÁNMARTÍNEZ-VALLS,GREGORIOHITAVILLAPLANA,BERNARDINOMIÑANALÓPEZYTOMÁSFERNÁNDEZAPARICIO.

Servicio de Urología. Hospital General Universitario MoralesMeseguer. Murcia. España.

Resumen.-OBJETIVOS: Presentar un caso de dolor lumbar conirradiación a miembros inferiores, parestesias y dificultad progre-siva hasta la impotencia funcional de dichas extremidades, condificultad miccionalMÉTODOS: Ante el cuadro clínico, se realiza una exploración

neurológica con Reflejos Osteotendinosos (ROT) abolidos, plantarindiferente, hipoestesia L1, anestesia L3, hipotonía de miembrosinferiores. Se realizaron múltiples exploraciones complementariashasta llegar al diagnóstico de Mielitis necrotizante hemorrágicagracias a la Resonancia Magnética Nuclear RMN, haciendo eldiagnóstico diferencial con hemangioma cavernoso.Realizamos una búsqueda bibliográfica electrónica en PubMed

(MEDLINE) utilizando los términos "bladder,neurogenic (MESH)and Myelitis (MESH)". La gran mayoría de las publicacionescorresponden a aportación de casos nuevos y estudios prospectivosde casos de mielitis aguda por diferentes causas (malformaciónarteriovenosa, esclerosis múltiple, neoplasias, sarcoidosis, infec-ción por VIH, compresión espinal,...) con revisión de los procedi-mientos diagnósticos y terapéuticos.

RESULTADOS: Tanto en el caso que presentamos como los queaporta la literatura, la exploración neurológica, la realización deestudios de imagen como las determinaciones analíticas en LíquidoCefalorraquídeo (LCR) y sangre, ha sido concluyente para confir-mar el nivel de la lesión y la etiología más probable. El estudiourodinámico manifestó a los cuatro meses del cuadro y a los 24meses la presencia de una vejiga neurógena, siendo ésta la principalsecuela en nuestro paciente.La repercusión clínica, derivada del nivel de la lesión mejoró en

lo relativo a la deambulación y el balance muscular, permaneciendola condición miccional con vejiga hiperrefléxica y disinergiaCONCLUSIONES: La clínica alerta sobre la afectaciónmedular.

Las pruebas radiológicas permite identificar el nivel y en muchoscasos la causa, apoyado por las pruebas analíticas. La disfunciónvesical es común en las mielopatías agudas y el estudio urodinámicoayuda a etiquetar el cuadro y a su manejo.

Palabras clave: Vejiga neurógena. Mielitis necrotizante.

Summary.- OBJECTIVES: To report one case of flank painirradiated to lower extremities, progressive paresthesias andfunctional difficulty leading to functional impotence of the lowerlimbs, and difficult voiding.METHODS: Neurologic physical examination showed abolished

osteotendinous reflexes, indifferent plantar, L1 hypoesthesia, L3anesthesia, and lower limbs hypotony. Multiple complementaryexams were performed to get the final diagnosis of hemorrhagicnecrotizing myelitis by MRI, after differential diagnosis withcavernous haemangioma.We performed a bibliographic search in Pub-Med (MEDLINE)

using the terms "bladder, neurogenic (MESH) andmyelitis (MESH)".Most publications correspond to case reports and prospective studiesof cases of acute myelitis of different etiologies (arteriovenousmalformations, multiple sclerosis, neoplasia, sarcoidosis, HIVinfection, spinal cord compression,...) reviewing the diagnostic andtherapeutic procedures.RESULTS: Neurologic examination, imaging studies and

analytical determinations in cerebrospinal fluid (CSF) and bloodwere conclusive to confirm the level of the lesion and the mostprobable etiology in both the present case and those provided by theliterature. Urodynamic study showed a neurologic bladder both at4 and 24 months, being this the main sequel in our patient.The clinical repercussion derived from the level of the lesion

improved in relation to walking and muscular balance, but thevoiding condition persisted with bladder hyperreflexia anddyssynergia.CONCLUSIONS: The clinical picture alerts about spinal

involvement. Radiological tests, supported by analysis, allow toidentify the level of the lesion, and in many cases the cause. Bladderdysfunction is common in acute myelopathies, and urodynamicstudies help to label the picture and manage it.

Keywords: Neurogenic bladder. Necrotizing myelitis.

1.152 P.L. GUZMÁN MARTÍNEZ-VALLS, G. HITA VILLAPLANA, B. MIÑANA LÓPEZ Y COLS.

INTRODUCCIÓN

Las disfunciones vesicales por alteraciones en la medulaespinal se han evaluado en diferentes enfermedades y lesiones:esclerosismúltiple, lesióndecordonesposteriores,mielodisplasiay malformaciones craneovertebrales, entre otras (1, 2). Lavejiga neurógena por mielopatía transversa aparece por diferen-tes causas y patologías : lupus (3), por afectación inflamatoria,no vascular ni traumática (4), en enfermedad mixta del tejidoconectivo (5), en contexto del VIH y otras infecciones (6).Presentamos un caso clínico con alteración neurológica por

lesión a nivel medular con repercusión en la esfera urológica ysensitivomotora que hace poner en marcha una cascada depruebas necesarias para obtener un diagnóstico.

CASO CLÍNICO

Varón de 18 años sin antecedentes de interés que acude aUrgencias por clínica miccional de dificultad y urgencia, dolorlumbar irradiado a miembros inferiores (mm.ii.), parestesiasprogresivas hasta impotencia funcional de dichas extremidades.Exploración física inicial: hipotonía de mm.ii., hipoestesia

L1, anestesia L3, hipoestesia sacra. ROT abolidos, plantarindiferenteExploraciones complementarias al inicio: Tomografía

Computarizada (TC) sin alteraciones. RMN: lesión focal encono medular con zona de baja señal de flujo compatible conzona hemorrágica y/o depósito de hemosiderina (Fig. 1). Antedicho hallazgo se practica Arteriografía estando dentro de lanormalidad y determinaciones analíticas en LCR y sangre sinaportar ningún dato significativo.

Desde el punto de vista urológico se realiza Ecografíarenovesicoprostática y abdominal estando dentro de la norma-lidad a excepción de la presencia de un residuo moderado. ElEstudio Urodinámico (a los 4 meses del inicio del cuadro)muestra una vejiga hiperrefléxica con capacidad de 350 ml, conpresiones detrusorianas en el llenado de 50 cm de H2O, micciónvoluntaria imperiosa con flujo máximo de 7,9 ml, residuo de 250ml y la Electromiografía (EMG) del esfínter externo evidenciadisinergia. Se practicó una Cistouretrografía miccional y seriada(CUMS) con el único hallazgo de la presencia de residuo leve-moderado.A tenor de la clínica, los estudios de imagen, así como las

determinaciones analíticas en sangre y LCR, el diagnóstico másprobable es el de mielitis necrotizante hemorrágica a nivel D12-L1 o lesión malformativa arteriovenosa oculta que podría co-rresponder a un hemangioma cavernoso que se descarta por laarteriografía, cursando con un síndrome de lesión medular L3incompleto con vejiga neurógena hiperrefléxica con disinergiavesicoesfinteriana.Respecto al tratamiento, el paciente sigue con fisioterapia,

terapia ocupacional y reeducación de esfínteres conanticolinérgicos y pauta de autocateterismo intermitente. Desdeel punto de vista rehabilitador la lesión neurológica siguió unaevolución muy positiva presentando un balance muscular enmm.ii. de 2 a 4. En la actualidad es independiente para todas lasactividades de la vida diaria, se desplaza con aparatos largos demarcha y bastones.Los controles de imagen a los 2 años a nivel neurológico

muestra en la RMN una imagen residual de sangrado (Fig. 2) ydesde el punto de vista urológico, donde se controla con ECOsy analíticas periódicas se mantiene la normalidad, manteniendoen el estudio urodinámico la hiperreflexia vesical con una

Fig. 2: RMN: lesión residual a 20 meses.Fig. 1: RMN: lesión focal en cono medular con zonahemorrágica.

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capacidad de 225 ml, una presión detrusoriana de llenado de 67cm de H20, imperiosidad miccional con flujo máximo de 15ml/sg y residuo de 227 ml, con esfínter externo disinérgico (Fig.3), controlando el paciente de forma satisfactoria con programade cateterismo y tratamiento anticolinérgico.

DISCUSIÓN

Laalteraciónde lamicción consecuente a undañoneurológicodependerá del tipo de éste, de su localización y extensión, asícomo de sumomento evolutivo. La disfunción vesicoesfinterianava a estar definida por la conducta del detrusor y la uretra asícomolapreservaciónonodesusensibilidad.Losdañosmedularesque respetan el núcleo parasimpático (D12-L1, metámerasS2S3S4) sacro del detrusor y que desconectan a éste del núcleopontino de la formación reticular, causarán una hiperreflexia; enestos pacientes, el reflejo detrusoriano metamérico queda libe-rado de los centros encefálicos, por lo que el umbral desen-cadenante del reflejo sensitivo motriz está disminuido. Si eldaño ha destruido al núcleo parasimpático sacro del detrusor oel nervio pélvico, el reflejo metamérico detrusoriano quedaráabolido, causando la arreflexia del detrusor.La disinergia vesicoesfinteriana se presenta en aquellas

lesiones medulares en las que el núcleo pontino de la micciónpierde la tutela sobre los núcleos medulares de la micción, elnúcleo parasimpático, simpático y el núcleo pudendo sacro, loscuales pasan a tener una actividad independiente y no coordina-

da; el músculo liso uretral también puede ser responsable de ladisinergia. Este tipo de disinergia está presente en algunamielitis transversas como es nuestro caso y en las esclerosismúltiples avanzadas..El diagnóstico implica descubrir la etiología neurológica

causante de la disfunción, que en muchas ocasiones son difícilesa pesar de las pruebas radiológicas como el TC y la RMN. En eldiagnóstico son básicas la anamnesis neurológica de la esferadigestiva, genital, urológica y los reflejos (8).Las disfunciones vesicales por lesiones en la medula espinal

se han evaluado en la esclerosis múltiple, lesión de cordonesposteriores, mielodisplasia y malformaciones craneovertebrales,entre otras (1, 2). La vejiga neurógena por mielopatía transversaaparece en diferentes contextos: lupus (3), por afectacióninflamatoria, no vascular ni traumática (4), en enfermedadmixta del tejido conectivo (5), en contexto del VIH y otrasinfecciones (6).Las disfunciones vesicales por lesiones en la medula espinal

se han evaluado en muchas enfermedades y alteraciones: escle-rosis múltiple, lesión de cordones posteriores, mielodisplasia,malformaciones craneovertebrales, etc; La vejiga neurógenapor mielopatía transversa aparece en contextos diferentes: So-bre el lupus (3) existe un estudio sobre 9 pacientes, siendo todasmujeres, con ANA y ds-DNA positivos y alteraciones en seis delos nueve a nivel detrusoriano con 14 episodios de mielopatíatransversa, nueve de paraparesia, tres de tetraparesia y uno quedebutó con vejiga neurógena. En el estudio de Pacheco con 27casos, la etiología más frecuente fue desconocida seguida de la

VEJIGA NEURÓGENA PORMIELITIS NECROTIZANTE HEMORRÁGICA

Fig. 3: E.Urodinámico a los 24 meses: Vejiga hiperrefléxica. Disinergia. Esfínter externo disinérgico

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CorrespondenciaJoséLuisRosalesLealServiciodeUrologíaHospitalUniversitario"Virgende lasNieves"Avenida de las FuerzasArmadas, nº 218014Granada.España.

Trabajo recibido el 16 de diciembre de 2002.

casos clínicos 14Arch. Esp. Urol., 56, 10 (1.154-1.157), 2003

Mesotelioma multiquístico de túnicavaginal testicular.

JOSÉLUISROSALESLEAL,MIGUELTALLADABUÑUEL,EDUARDOESPEJOMALDONADO,JOSÉMANUELCÓZAROLMO,FRANCISCOJAVIERVICENTEPRADOS,ANTONIOMARTÍNEZMORCILLO,SOLEDADBUITRAGOSIVIANES,FRANCISCORODRÍGUEZHERRERA,MANUELORTIZGORRÁIZ,SONIAZILBERMMANMORALES*Y CLARACHAMORROSANTOS*.

Servicios de Urología y Anatomía Patológica1. Hospital Universi-tario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Resumen.- OBJETIVO: Aportamos un caso excepcional demesotelioma multiquístico de túnica vaginal testicular.MÉTODO: Varón de 72 años remitido para estudio de masa

escrotal. Se realiza examen físico, analítico y ecográfico previo a laextirpación quirúrgica y estudio anatomopatológico de la lesión.RESULTADO: En el estudio ecográfico se apreció una lesión

quística multilobulada junto a cordón espermático. Los hallazgosanatomopatológico fueron múltiples formaciones quísticas de 3-4mm,conpapilasrudimentariasrevestidasporepiteliohipercromáticoe inmunofenotipo vimentina (+), CD34 (+).

herpéticacon7,destacabaenelestudiourodinámico20arreflexiasy 4 hiperreflexias con 3 estudios normales; sólo el predominiosensorial dorsal fue el que apoyó el diagnóstico junto con laspruebas de imagen (4). Weiis comunica que en un 10% de lospacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo presentanenfermedad neurológica destacando un paciente con paraplejia,alteraciones digestiva, arreflexia y trastornos vesicales (5), encontexto del VIH y otras infecciones (6), existiendo muchosestudios japoneses que describen la mielopatía asociada alHTLV-1 (7), con alteraciones en la fase de llenado (hiperreflexia)en mas de un 58%. En relación a la posible etiología del caso queaportamos no hemos encontrado nada en la literatura.RealizandounabúsquedabibliográficaelectrónicaenPubMed

(MEDLINE) utilizando los términos "bladder,neurogenic(MESH) and Myelitis (MESH)" aparte de los casos clínicos y larevisión de la literatura comentada (1-8) con anterioridad desta-ca la dispersidad de la clínica miccional encontrada en estecuadro y por tanto podemos establecer que la clínica alerta sobrela afectación medular, que junto con las pruebas radiológicaspermite identificar el nivel y en muchos casos la causa, apoyadopor las pruebas analíticas. La disfunción vesical es común en lasmielopatías agudas y el estudio urodinámico ayuda a etiquetarel cuadro y a su manejo.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS(*lectura de interés y **lectura fundamental)

*1. KAPLAN,S.A.;CHANCELLOR,M.B.;BLAIVAS,J.G.:"Bladderandsphincterbehaviourinpatientswithspinalcordlesions." J. Urol., 46: 113, 1991.

**2. KALITA, J.; SHAH, S.; KAPOOR, R. y cols.: "Bladderdysfunctioninacutetransversemyelititis:magneticresonanceimaging and neurophysiological and urodynamiccorrelations." J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 73: 154,2002.

*3. CHAN, K.F.; BOEY, M.L.: "Transverse myelopathy inSLE: clinical features and functional outcomes."Lupus, 5:294 (Abstract), 1996.

**4. PACHECO, J.J.; BURGUES, J.P., BENEDICTO, A. ycols.: "VejiganeurógenaenMielitisTransversa."Comuni-cación enXXXVICongresode laAsociaciónMurcianadeUrologíayAsociacióndeUrologíade laComunidadValen-ciana. 2002.

5. WEISS, T.D.; NELSON, J.S.; WOOLSEY, R.M. y cols.:"Transverse myelitis in mixed connective tissue disease."Arthritis Rheum., 21: 982 (Abstract), 1978.

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*7. HATTORI, T.; SALALLIBARA, R.; YAMANISHI, T. ycols.: "Micturitionaldisturbance inhumanT-lymphotropicvirus type-1-associatedmyelopathy." J. Spinal.Disord., 7:255, 1994.

**8. MARTINEZ-AGULLO, E.; SANZ, S.; MARTINEZ, R.:"VejigaNeurógenaporlesióntraumática."En.UrodinámicaClínica 2ªEd. J.Salinas y J.Romero.1995.

J.L. ROSALES LEAL, M. TALLADA BUÑUEL, E. ESPEJO MALDONADO Y COLS.