VASCULITE 1. DEFINIŢIE = afecţiuni caracterizate prin inflamaţia vaselor sanguine 2. HISTOPATOLOGIC = infiltrat inflamator caracteristic perivascular, perete vascular afectat

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice) ["praf nuclear", fenomen de leucocitoclazie] . purpura Henoch-Schonlein . urticaria vasculitică . lupus eritematos sistemic . sindromul Sjogren 2.2) vasculite limfocitare . eritemul polimorf . pitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman) . inţepătura de insecte . infecţii cu ricketsii 2.3) vasculite granulomatoase (necroză central şi histiotice cu multinucleate periferic) . granulomatoza Wegener . arterita temporală . sifilis secundar 2.4) vasculite obliterative . crioglobulinemia . purpura trombotică trombocitopenică . trombembolismul . vasculita livedoidă 3. CLASIFICARE - Prof. Aurel Conu 3.1) vasculite ce afectează vasele mici

3.1.1 infiltrat neutrofilic - vasculita alergică - eritema elevatum et diutinum

- purpura anafilactoidă (Henoch-Schonlein) - dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet) - eritemul nodos (stadii iniţiale) - pyoderma gangrenosum - boala Behcet - urticaria vasculitică

3.1.2 infiltrat limfocitic - erupţii postmedicamentoase - eritemul polimorf - eritemul nodos (stadii tardive) - pitiriais lichenoid acut (varioliform, Hucha-Haberman)

3.1.3 infiltrat granulomatos - granulomatoza Wegener - granulomatoza alergică (sindrom Churg-Strauss) - postinfecţios (lepră, tuberculoză, sifilis) - eritem indurat Bazin

3.2) vasculite ce afectează vasele mari 3.1.1 infiltrat neutrofilic - poliarterita nodoasă 3.1.2 infiltrat limfocitic - lupus eritematos 3.1.3 infiltrat granulomatos - arterita cu celule gigante

4. CLINIC - manifestări polimorfe: macule sau papule eritemato-purpurice � hiperpigmentare reziduală - distribuite pe membre acral, apariţie în valuri succesive la intervale variabile (luni, ani) 5. AFECŢIUNI VASCULITICE

5.1 VASCULITA ALERGICĂ (BOALA GOUGEROT-RUITER) - clinic: afectare acrală, febră, artralgii, cefalee, acuze digestive ¤ formă acută: macule purpurice centrate de vezicule hemoragice apoi necrotice ¤ formă subacută: maculo-papule purpurice sau noduli cu centru necrotic ¤ formă cronică: "trisimptom" (purpură + papule + noduli)

5.2 ERITEMA ELEVATUM ET DIUTINUM - clinic: plăci purpurice sau noduli dispuşi simetric pe dosul mâinilor sau articulaţiilor - tratament cu dapsonă

5.3 PURPURA ANAFILACTOIDĂ (HENOCH-SCHONLEIN) - manifestări cutanate, articulare, digestive (copii) complicate deseori cu afectare renală (adulţi) - histopatologic se constată la IFD depuneri de IgA - tratament: repaus, eliminarea factorului declanşator, cortizonice

5.4 DERMATITA ACUTĂ FEBRILĂ NEUTROFILICĂ (SWEET) - erupţie explozivă de plăci eritemato-violacee (coloarea "prunelor"), dureroase şi febră

5.5 ERITEMUL NODOS - erupţie eritemato-nodulară a zonelor de extensie (frecvent gambe şi rar coapse sau antebraţe) - etiologie: infecţii, sarcoidoză, medicamente, colită ulcerativă, boală Crohn, limfoame - clinic: noduli dureroşi, simetrici, 2 - 50, dispuşi pe zonele de extensie, "dermatită contuziformă" - tratament: repaus la pat, NSAID, se evită Prednisonul

5.6 PYODERMA GANGRENOSUM - evoluează cu leziuni cutanate destructive, necrotizante debutate iniţial ca furunculi - asociată cu leucemii, colită ulcerativă, boală Crohn, sindrom Sweet

5.7 BOALA BEHÇET - leziuni orale, oculare, genitale, afectare multisistemică

5.11 PITIRIAIS LICHENOID ACUT (VARIOLIFORM, MUCHA-HABERMAN) - leziuni papulo-necrotice

5.12 GRANULOMATOZA WEGENER - cutanat: noduli inflamatori cu evoluţie spre necroză; mucoase: ulceraţii - laborator: autoanticorpi anti-citoplasmă neutrofilică (c-ANCA şi p-ANCA)

5.13 GRANULOMATOZA ALERGICĂ (SINDROM CHURG-STRAUSS) - vasculită cutanată recurentă asociată bolilor respiratorii cronice (astm bronşic) - leziuni papuloase sau nodulare cu evoluţie spre necroză şi ulcerare centrală

5.14 ERITEM INDURAT (BAZIN) - vasculită nodulară hipodermică pe faţa posterioară a gambei

5.15 POLIARTERITA NODOASĂ (PERIARTERITA NODOASĂ, PAN) - afectare inflamatorie necrotizantă a întregului perete arterial: succesiuni de microanevrisme - noduli dureroşi dispuşi grupat în lungul arterelor superficiale (� anevrisme, hematoame) - livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu noduli ce pot ulcera) - PAN la copii se poate manifesta ca BOALĂ KAWASAKI

5.17 ARTERITA CU CELULE GIGANTE - arterită granulomatoasă generalizată a arterelor de calibru mediu sau mare (ex. boală Horton) - cefalee, macule eritematoase şi noduli dureroşi palpabili / artera temporală, occipitală...

ERITEMUL POLIMORF I. DEFINIŢIE - modalitate de reacţie a vaselor sanguine dermice cu modificări epidermice secundare - erupţie eritemato-papulo-veziculoasă “în ţintă” localiztă la extremităţi şi pe mucoase II. ETIOPATOGENIE - factori declanşatori - multipli

1. infecţii virale (herpes simplex, hepatita B, nodulii mulgătorilor…) 2. histolplasmoză 3. infecţii bacteriene – un spectru foarte larg (excepţie stafilococul) 4. roentgen-terapia 5. colagenoze şi alte vasculite sistemice 6. carcinoame, limfoame, leucemii 7. sarcină, premenstrual 8. reacţii postmedicamentoase 9. sarcoidoza 10. reacţii de contact 11. idiopatic / necunoscut

III. MANIFESTĂRI CLINICE 1. ERITEM POLIMORF MINOR

1.1 Forma simplă sau papuloasă

- maculopapule, roşu închis, 1 - 3 cm φ, “în ţintă” - leziunile apar în valuri succesive, frecvent acral

1.2 Forma localizată veziculo-buloasă

- macule / plăci eritematoase � herpes iris Bateman - mucoasele sunt adesea afectate

2. ERITEM POLIMORF MAJOR (FORMA SEVERĂ BULOASĂ; SINDROM STEVENS-JOHNSON) ¤ cavitatea bucală: bule � eroziuni � cruste hemoragice ¤ ochii: catar, conjunctivită purulentă, ulceraţii conjunctivale, uveită, sinechii ¤ tegumentul: "în ţintă" sau buloase sau pustuloase ¤ aparat respirator: bronşită, penumonită. ¤ aparat renal: hematurie, necroză tubulară renală - netratată – mortalitate 5-15%.

V. Tratament - pentru primele două forme – simptomatic - pentru forma majoră – se preferă UTI dermatologică sau secţiile de arşi - valoarea corticoterapiei este subiect de controversă - antibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea infecţiilor bacteriene - pentru formele consecutive infecţiilor cu herpes simplex – aciclovir curativ şi profilactic

REACŢII POSTMEDICAMENTOASE I. GENERALITĂŢI - medicament / “produs chimic” - reacţia adversă II. CLASIFICAREA ŞI MECANISMELE REACŢIILOR POSTMEDICAMENTOASE 1. Non-imunologice # previzibile (supradozarea, efecte colaterale/adverse/cumulative …)

# imprevizibile (intoleranţa, idiosincrazia) 2. Imunologice (imprevizibile) # Ig E dependente

# prin complexe imune # reacţii citotoxice

# reacţii mediate celular: Stevens-Johnson, TEN 3. Diverse # reacţia Jarisch – Herxheimer tipul de erupţie comentarii exemple maculopapuloasă (exantematică)

- este cea mai freceventă - după orice medicament, la max. 2 săpt. - febră, prurit, eozinofilie - aspectul erupţiei NU identifică medicamentul - erupţie scarlatiniformă, rujeoliformă, morbiliformă - poate evolua către dermatite exfoliative

ampiciline peniciline fenilbutazonă sulfonamide fenitoin carbamazepină gentamicină

purpurică

- mecanisme alergice şi nonalergice

aspirina anticoagulante cefalosporine

pitiriasis rozat – like

săruri de aur, barbiturice

β - blocante, clonidină captopril, isotretinoin

psoriaziformă

antimalarice, β - blocante săruri de litiu, AINS captopril, IFN, penicilină

reacţii anafilactice reacţii anfilactoide

penicilina, AINS, manitol substanţele de contrast

urticaria

seruri, vaccinuri, AINS antibiotice, antimicotice substanţe de contrast

boala serului

- 3 – 20 zile după expunearea iniţială - urticarie,angioedem - artralgii, adenopatii, nefrită

seruri heterologe Ig, antibiotice aspirina

eritem polimorf sdr. Stevens-Johnson

antibiotice, AINS anticonvulsivante

TEN antihipertensoare eritem fix postmedicamentos

antibiotice, AINS barbiturice

alterarea pigmentării

contraceptive orale minociclina antimalaricele

acneiformă

ACTH, barbiturice corticoterapia steroizi anabolizanţi

eczematoasă

cimetidină penicilină nitroglicerină

buloasă

barbiturice sulfamide furosemid, AINS

vasculitică

AINS, hipotensoare antidiabetice orale diuretice

sclerodermiforme penicilamină bromocriptină

afectarea pilozităţii

alopecie anagenică sau telogenică: antimitotice alopecie telogenică: anticoagulante alopecie prin alterarea keratinizării: retinoizii hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudină

LE-like

procainamidă hidralazină anticonvulsivante

lichenoidă

- suprafeţe mari - la săptămâni/luni de la medicament - dermatită exfoliativă

sărurile de aur, anti-DZ antimalarice, anti-TBC peniciliamina diuretice, anti-HTA

III. TRATAMENT

NECROLIZA TOXICĂ EPIDERMICĂ (TEN, SINDROM LYELL)

- detaşarea extensivă a epidermului - frecvent reacţie postmedicamantoasă - mortalitate crescută = 25 - 50% - factori cauzali:

1. medicamentoşi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice 2. alţi factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacţia grefă-contra-gazdă

- fiziopatologie: mecanismul este necunoscut 1. anomalii ale metabolismului medicamentului incriminat 2. reacţie citotoxică mediată celular şi îndreptată împotriva keratinocitelor - clinic:

¤ edem palpebral, conjunctival, genital, lingual ¤ tegument dureros, febră, anorexia ¤ tegumente şi mucoase eritematoase, semnul Nikolsky + ¤ vindecarea în 14 zile şi se poate face cu cicatrici

- tratament: echilibrare hidroelectrolitică, limitarea infecţiilor, toaletarea plăgilor