Édgard Rojas, César Castañeda, Roberto Portillo, David Lira
188 An Fac Med Lima 2004; 65(3)
ISSN 1025 - 5583Págs. 188 - 193
Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en elHospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud
ÉDGARD ROJAS1, CÉSAR CASTAÑEDA1, ROBERTO PORTILLO2, DAVID LIRA3
1Médico Neurólogo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Servicio de Neurología. Lima, Peru. 2Jefe deServicio de Neurología, Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru. 3Residente de Neurología del Servicio.
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru.
ResumenObjetivo: Identificar las principales utilidades de la toxina botulínica en las enfermedadesneurológicas. Lugar: Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima,Perú.Periodo 2001-2003. Material y Métodos: Se estudió 122 pacientes a quienes se les infiltró toxinabotulínica tipo A a nivel de los músculos comprometidos, según el tipo de patología. Se les hizouna evaluación posterior a la aplicación de la toxina. Resultados: El espasmo hemifacial fue eldiagnóstico más frecuente de uso (63,1%) seguido de la espasticidad (16,4%) y distonía cervical(11,5%). El espasmo hemifacial se presentó con más frecuencia entre los 60 y 69 años y en ellado izquierdo. En la distonía cervical, el tipo más frecuente de uso fue en la tortícolis ylaterocolis. La evolución fue favorable, según el puntaje de la escala de TWSTRS aplicada antesy 3 meses después del tratamiento. Los efectos secundarios encontrados con más frecuenciafueron el ojo seco (15,6%), equimosis (9,1%) y dolor en el sitio de aplicación (7,8%), denaturaleza reversible. Conclusión: La toxina botulínica tipo A tiene múltiples aplicaciones enlas enfermedades neurológicas, con buen resultado y pocos efectos secundarios.
Palabras clave: Toxinas botulínicas; espasmo; enfermedades neuromusculares.
Botulinum toxin use in neurology: Experience at Guillermo Almenara Irigoyen EsSaludHospitalAbstractObjective: To identify the utility, characteristics, outcome and adverse effects in the use ofbotulinum toxin in neurological disorders. Setting: EsSalud’s Guillermo Almenara NationalHospital, Lima, Peru. Materials and Methods: One hundred and twenty-two patients receivedbotulinum toxin type A in different neurological disorders. We determined the characteristics,outcome and adverse effects with the use of botulinum toxin. Results: The most frequent diagnosiswas hemifacial spasm (63,1%), followed by spasticity (16,4%) and cervical dystonia (11,5%).The age of hemifacial spasm most frequent presentation was 60 to 69 year-old and in the leftside. Torticollis and laterocollis were the most frequent types of cervical dystonia where botulinumtoxin was used. There was good response in the treatment according to the favorable outcomeby the TWSTRS scale performed before and 3 months posterior to treatment. The main reversibleadverse effects were dry eye (15,6%), ecchymosis (9,1%) and pain at the site of application(7,8%). Conclusion: Botulinum toxin type A has many applications in neurological disorders,with good response and few adverse effects.
Key words: Botulinum toxins; spasm; neuromuscular diseases.
INTRODUCCIÓN
El uso de la toxina botulínica en el tratamientode diversas enfermedades se ha ido extendiendoen los últimos años gracias a sus propiedades debloqueador reversible de la transmisióncolinérgica, que lo hacen muy útil en diferentesenfermedades neurológicas.
Desde su utilización por primera vez por Scottpara algunas enfermedades neuroftalmológicas(1), en 1970, hasta nuestros dias, se ha reportadosus múltiples usos en distintas patologías, conrelativo éxito. Dentro de las principalesenfermedades en las cuales se utiliza la toxinabotulínica se encuentran el espasmo hemifacial,la distonía cervical, la espast icidad, el
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blefaroespasmo, la hiperhidrosis palmar y otrasdistonías más raras, como la distonía demiembros y la distonía oromandibular.
El espasmo hemifacial es un trastorno crónicoque se caracteriza por contracciones unilateralesinvoluntarias, irregulares, clónicas o tónicas delos músculos inervados por el nervio facial;compromete los músculos orbiculares y luego seextiende a los músculos de la parte inferior de lacara. En algunos casos, puede hacerse bilateral.Los movimientos se agravan con la ansiedad,fatiga, lectura, conducción y por movimientosvoluntarios de la cara. En algunos casos, con laprogresión del cuadro pueden afectarse casi todoslos músculos de la cara y músculos superficialesdel cuello (2). Los músculos que más secomprometen son el orbicular de los ojos,frontalis, cigomático mayor y menor, orbicularde los labios y borla del mentón. Si bien es cierto,la causa por la cual se produce el espasmohemifacial no está bien dilucidada, en la mayoríade casos se sabe que la irritación del nervio facialpor vasos sanguíneos tortuosos aberrantes que locomprimen en la fosa posterior después de susalida del tronco cerebral, producen un área focalde desmielinización que genera impulsosectópicos de transmisión efáctica del impulso alo largo del nervio facial, que es el que generalos movimientos sincrónicos de la cara observadosen el examen físico (2). Otras causas que puedanexplicar su fisiopatología incluyen: estimulaciónaberrante de los núcleos del nervio facial,presencia de aneurismas, malformacionesarteriovenosas, infarto lacunar de laprotuberancia, tumores, alteraciones óseas quecompriman el nervio, traumatismos, parálisisfacial, esclerosis múltiple y hasta causasfamiliares y psicógenas (3).
El blefaroespasmo es una distonía craneal quese caracteriza por espasmos repetidos yprolongados del músculo orbicular de lospárpados (4). La contracción de este músculoorigina el cierre palpebral, provocando dificultadpara la visión. También es común el parpadeofrecuente, que dificulta las actividades de la vidadiaria del paciente.
El tratamiento con toxina botulínica para estetipo de patología y el síndrome de Meige, fueuno de los primeros en mostrar su eficacia en
distonías (5). La inyección subcutánea en losextremos de los párpados resultó de muchautilidad para evitar el cierre ocular y el parpadeoexcesivo.
Las causas del blefaroespasmo aún no hansido dilucidadas del todo, permaneciendo en lamayoría de casos como idiopática. Sin embargo,se ha mencionado trastornos genéticos y pérdidaneuronal y gliosis en el núcleo caudado y cuerpoestriado, como posibles causas (6).
El síndrome de Meige, caracterizado porblefaroespasmo junto con espasmos de lamusculatura facial inferior, considerado comola distonía craneal más frecuente (3), respondeadecuadamente al tratamiento con toxinabotulínica. Su etiología todavía no está del todoaclarada; sin embargo, existen causas genéticas,debido a exposición por neurolépt icos,encefalopatía anóxica, trastornos metabólicos,traumatismos y enfermedades degenerativas (3).
La distonía oromandibular y la distonía demiembros son distonías de rara presentación,correspondiendo a distonías de tipo focal. Sondistonías poco frecuentes (29,5 por 100,000habitantes) y responden bien al tratamiento contoxina botulínica. En algunos casos, es necesarioayuda electromiográfica para localizar a losmúsculos afectados.
La distonía cervical es una distonía focal detorsión que afecta los músculos que controlan laposición de la cabeza (7). Es más frecuente enadultos y es la segunda indicación en frecuenciade aplicación de toxina botulínica con relativoéxito. En nuestro estudio, 14 pacientes, querepresentaron 11,5%, recibieron dichotratamiento.
Existen varios tipos de distonía cervical: laforma rotacional o tortícolis propiamente dicha,que es la más común en presentación, ellaterocolis, anterocolis, retrocolis y las formasde patrones mixtos. Los músculos máscomprometidos son el esternocleidomastoideo,trapecio, esplenius de la cabeza, semiespinal dela cabeza, longissimus de la cabeza, losescalenos y el elevador de la escápula. Las dosisa aplicar varían de acuerdo al tipo de distonía ylos músculos involucrados, no sobrepasando la
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dosis de 300 unidades por sesión, según lasrecomendaciones internacionales (7).
Varios estudios han mostrado la eficacia dela toxina botulínica en estudios prospectivosdoble ciego. El porcentaje de mejoría varía entre20 y 87%, según diferentes estudios, ygeneralmente este porcentaje aumenta con lasegunda aplicación (7-9).
La espasticidad es un desorden del sistemasensitivomotor caracterizado por incremento deltono muscular, con ref lejos tendinososexagerados, resultado de la hiperexcitabilidaddel reflejo de estiramiento. Es un componentede signo «positivo» del síndrome de primeraneurona motora. Se produce porhiperexcitabilidad de la motoneurona alfa alproducirse algún tipo de lesión a nivel de la víapiramidal (10). Las lesiones medulares producenespasticidad con una débil excitabilidad ysobreact ividad en músculos f lexores yextensores, con reacciones que ocurren enmuchos segmentos fuera del estímulo. Laslesiones cerebrales, en cambio, producenexcitación rápidamente creciente, con un sesgosobre los músculos antigravitatorios (11).
Estos hal lazgos en el paciente conespasticidad, limitan mucho sus actividades dela vida diaria. Afortunadamente, uno de lostratamientos más efectivos en este mal resultóel uso de toxina botulínica. Esto fue corroboradopor múltiples estudios clínicos en pacientes conespasticidad por diferentes causas (11).
Las dosis utilizadas en estos casos varían deacuerdo al tamaño y volumen de los músculosinvolucrados y del objetivo que se quiera lograrcon la terapia con toxina botulínica. Es buenorecordar que este tratamiento debe sernecesariamente complementado con terapia física,para lograr mejorar la función motora deseada.
La hiperhidrosis palmar es un fenómenomaladaptativo en el cual se secreta una cantidadde sudor anormalmente superior a la requeridapara el balance térmico normal (12). Resulta deuna sobreactividad de las glándulas sudoríparasexocrinas que, en este caso, afectan las palmasde las manos y son muy incómodas para que elpaciente realice cualquier actividad de tipo
manual. En la mayoría de casos, es de causaidiopática.
La infiltración de toxina botulínica tipo A anivel subcutáneo en diferentes puntos de la palmade la mano, han mejorado mucho a nuestrospacientes en cuanto a la disminución en lasudoración. Si bien los dos casos reportadosmostraron una mejoría ostensible, consideramosque sería conveniente evaluar más casos, teniendoen cuenta que la técnica a aplicar requiere muchadestreza y es muy dolorosa, si es que no se utilizalos medios anestésicos adecuados.
A continuación mostramos la experiencia denuestro hospital en los últimos cuatro años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudió 122 pacientes a quienes se lesaplicó toxina botulínica tipo A, en el Serviciode Neurologia del Hospital Guillermo AlmenaraIrigoyen, de EsSalud. En su aplicación se utilizótoxina botulinica tipo A (Botox), que es la únicadisponible en la actualidad en nuestro medio.
Esta toxina, una vez retirada de su cadena defrío, fue preparada con suero fisiológico adiversas concentraciones, según el tipo demúsculo aplicado. Las dosis variaron de acuerdoal tipo de patología aplicada. En algunos casos,fue necesario el apoyo de electromiografía paraubicar músculos profundos a ser infiltrados. Elseguimiento de los pacientes fue realizado porun año para ver su evolución.
RESULTADOS
Como se puede notar en la Tabla 1, la mayorfrecuencia de patología en la que se utilizó latoxina botulínica fue el espasmo hemifacial, enmás de la mitad de los casos (63%). Las otrasdos patologías de mayor frecuencia en la terapiacon toxina botulínica fueron la espasticidad y ladistonía cervical, respectivamente (16 y 14%).
El número de aplicaciones por paciente varióde 1 a 6 en diferentes períodos de tiempo; másde la mitad de los pacientes requirió de laaplicación de toxina botulínica en una sola
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oportunidad, en tanto que un paciente requiriódicha aplicación en 6 oportunidades durante estelapso (13 meses) (Tabla 2).
El espasmo hemifacial fue más frecuente enel sexo femenino, tal como se encuentra en otrostrabajos publicados al respecto (2) corres-pondiendo a un 67,5% de los casos (Tabla 4).
La edad de los pacientes con espasmohemifacial osciló entre 20 y 89 años. El grupoetario más frecuente fue 60 a 69 años (Figura 1).
El lado más comprometido fue el izquierdoen más de la mitad de los casos (57,1). y elcompromiso bilateral el menos frecuente (5,2%)(Tabla 5).
En el caso de la distonía cervical, el tipo másfrecuente de presentación fue la forma derotación o tortícolis espasmódica, seguida dellaterocol is. No tuvimos algún caso deanterocolis. Nuestros pacientes mostraronmejoría parcial en su primera aplicación.Durante su seguimiento, se les evaluó mediantela escala de TWSTRS (Toronto Spasmodic
Tabla 1. Diagnósticos de aplicación de toxinabotulínica en los pacientes del HGAI.
Patología frecuencia %
Espasmo hemifacial 77 63,1Distonía cervical 14 11,5Blefaroespasmo 3 2,5Distonía oromandibular 2 1,6Distonía de miembros 2 1,6Espasticidad 20 16,4S.Meige 2 1,6Hiperhidrosis palmar 2 1,6Total 122 100,0
Tabla 2. Numero de aplicaciones detoxina botulínica por paciente.
Nº de aplicaciones Nº de casos %
1 60 49,22 27 22,13 18 14,84 10 8,25 6 4,96 1 ,8
Total 122 100,0
Tabla 3. Número de aplicaciones de toxinabotulínica en espasmo hemifacial
Nº de aplicaciones Nº de casos %
1 38 49,42 16 20,83 14 11,54 5 04,15 3 02,56 1 08,0
Total 77 100,0
Número de aplicaciones promedio por paciente: media=1,99
Tabla 4. Sexo de los pacientes con espasmohemifacial tratados con toxina botulínica.
Sexo Nº de casos %
Masculino 25 32,5Femenino 52 67,5Total 77 100,0
Figura 1. Edad de los pacientes con espasmohemifacial tratados con toxina botulinica.
El número de aplicaciones para el caso deespasmo hemifacial fue 1 en la mitad de pacientes,el resto requirió aplicaciones periódicas que nosobrepasaron el número de 6. La dosis promediopor paciente fue de 2 (Tabla 3).
30
20
10
Años
020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Frec
uenc
ia
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entropión o presencia de úlceras corneales(Tabla 8).
En cuanto a la espasticidad, fueron 20pacientes los que recibieron tratamiento debidoa secuela de lesiones medulares, esclerosismúltiple, secuelas de enfermedad vascularcerebral y parálisis cerebral infantil, entre otrascausas, las que obtuvieron buena respuesta a laaplicación de toxina botulínica. En la mayoríade casos, este efecto tuvo una duración de cuatroa cinco meses, período en el cual el pacienterecibió terapia de rehabilitación, mejorando enla ejecución de algunas actividades de la vidadiaria.
Solamente tuvimos dos pacientes conhiperhidrosis palmar, las cuales evolucionaronfavorablemente con mejoría ostensible despuésde la inyección de toxina botulínica. El efectoduró en promedio unos 4 meses. Actualmente,se hallan en seguimiento para aplicacionesposteriores de toxina.
DISCUSIÓN
Las múltiples aplicaciones que actualmentese dan para el campo de la neurología con latoxina botulínica tipo A, se ven expresados enla experiencia mostrada en nuestro Servicio.
En el espasmo hemifacial, las característicasdemográficas presentadas en cuanto a la edad ypredominancia del sexo femenino así como ellado de la lesión comprometido con másfrecuencia, coinciden con lo encontrado en otrostrabajos (2). El promedio de aplicaciones y el
Tabla 5. Lado comprometido enel espasmo hemifacial.
Lado Nº de casos %
Izquierdo 44 57,1Derecho 29 37,7Bilateral 04 05,2Total 77 100,0
Tabla 6. Tipos de distonía cervical.
n %
Tortícolis (rotación) 7 50,0Laterocolis 6 42,9Retrocolis 1 7,1Anterocolis 0 0,0Total 14 100,0
Tabla 7. Evaluación de la distonía cervicalcon escala de TWSTRS antes y después del
tratamiento con toxina botulínica.
Puntaje Antes del Después delTWSTRS tratamiento tratamiento
0-20 1 421-40 4 741-60 9 361-80 0 081-100 0 0Total 14 14
Tabla 8. Efectos secundarios al uso de toxinabotulínica en blefaroespasmo y
espasmo hemifacial.
Efectos secundarios n %
Ptosis palpebral 3 3,9Equimosis 7 9,1Dolor en sitio de infiltración 6 7,8Ojo seco 12 15,6Cefalea 4 5,2Malestar debilidad 3 3,9Total 35 45,4
Torticollis Rating Scale) después de 3 meses detratamiento, mostrando una mejoría en elpuntaje. Esta escala evalúa las característicasdel movimiento distónico, la discapacidad queproduce el cuadro en las diferentes actividadesde la vida diaria y el dolor producido por ladistonía (8) (Tablas 6 y 7).
Los efectos secundarios más frecuentes enlos casos de blefaroespasmo y espasmohemifacial fueron el ojo seco y las equimosis,en menos del 18% de pacientes. Ambos efectossecundarios felizmente de fácil solución,mediante el uso de lágrimas naturales y laapropiada compresión del sitio de inyección querevert ían a los pocos días. No tuvimoscomplicaciones mayores, como ectropión o
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lapso entre aplicación se encuentra dentro delrango permitido para evitar presencia deresistencia por anticuerpos (13).
En el caso de la distonía cervical, la mayorfrecuencia de casos fue para el tipo de tortícolisy laterocolis, coincidiendo con lo encontrado enotros trabajos (9).
En las otras patologías, si bien es cierto elnúmero de casos no fue grande, tuvieron unabuena eficacia de tratamiento.
Los efectos adversos encontrados no fueronseveros y mostraron su reversibilidad. deacuerdo a las características del fármaco. Estodemuestra su gran seguridad para el tratamientode movimientos involuntarios y espasticidad ennuestros pacientes.
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Correspondencia:Dr. Roberto Portillo VallenasHospital Nacional Guillermo Almenara IrigoyenUnidad de NeurofisiologíaAv. Grau 800. Lima 13, PerúCorreo-e: [email protected]
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