163
UROLOGIE
EFFECTIVENESS OF USING THE DRUG CANEPHRON®N IN THE
METAPHYLAXIS OF UROLITHIASIS
Emil Ceban
Department of Urology and Surgical Nephrology,
State University of Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu”
Summary
Urolithiasis is one of the most common urologic diseases in the world. It describes the
formation of urinary calculi in the urinary system. According to forecasts, urolithiasis has a
continuing upward trend due to a significant change in the nature and quality of nutrition,
increase of negative environmental and social factors. Despite the large-scale implementation
and application of highly effective methods for urolithiasis diagnosis and treatment, the
incidence of stone formation and recurrence remains high (30-50%). In study was determine the
effectiveness of usage Canephron®N (dragees) in the complex prophylaxis of recurrent stone
formation in patients with urolithiasis.
Rezumat
Eficacitatea preparatului Canefron®N în metafilaxia urolitiazei
Urolitiaza este cea mai răspîndită patologie urologică în lume. Aceasta patologie este
descrisă ca formarea calculilor în sistemul urinar. În conformitate cu pronosticul, urolitiaza are o
continuă tendinţa ascendentă datorită schimbărilor semnificatie în natura şi în calitatea
alimentelor, acţiunea nefastă a mediului ambiant şi factorilor sociali, metabolici şi infecţioşi.
Necătînd la aplicarea şi implementarea pe scara largă a metodelor eficace în diagnosticarea şi
tratamentul urolitiazei, incidenţa formării calculilor şi recurenţa rămâne înaltă (30 – 50 %). În
studiu este determinată eficacitatea utilizării preparatului Canefron®N în metafilaxia complexă
la pacienţii cu urolitiază recidivantă.
Introduction Urolithiasis is one of the most common urologic diseases in the world. It describes the
formation of urinary calculi in the urinary system. Currently, urolithiasis ranks first in the
structure of diseases in the Urology Departments of the Republic of Moldova.
According to forecasts, urolithiasis has a continuing upward trend due to a significant
change in the nature and quality of nutrition, increase of negative environmental and social
factors. The topicality of the urolithiasis problem is conditioned by its frequent diagnosis in
individuals of more able-bodied period of life (aged 20-60).
The pathophysiology of urolithiasis is still under debate and seems to be multifactorial
such as physicochemical and metabolic trigger mechanisms. A main physicochemical trigger is
supersaturation, e.g. as expressed as the ratio of urinary calcium oxalate or calcium phosphate
concentration to the solubility, which is the driving force for stone formation. About 80% of
stones are composed of calcium oxalate with variable amounts of calcium phosphate. Calcium
oxalate supersaturation is independent of urine pH, but calcium phosphate supersupersaturation
increases rapidly as urine pH rises from 6 to 7. Other triggers are of metabolic nature, such as
imbalances between excretions of calcium, oxalate, and water which create supersaturation.
Despite the large-scale implementation and application of highly effective methods for
urolithiasis diagnosis and treatment, the incidence of stone formation and recurrence remains
high (30-50%).
164
A comprehensive, personalized metaphylaxis, with a change in lifestyle, diets, increased
water consumption, use of phytomedicines increases the effectiveness of the treatment.
Herbal drugs play a specific role in the conservative treatment of urologic complaints,
especially for secondary prevention of urinary tract infections and renal inflammation as well as
for the prevention of renal gravel. In cases of urolithiasis herbal drugs as e.g. Equiseti herba,
Levistici radix, Urticae herba/folium and Solidaginis herba are used since many centuries. The
main therapeutic strategy is the increase of urinary flow and the dilution of the urine, resulting in
a reduction of stone formation. The clinical efficacy is mainly due to several additive or
synergistic pharmacodynamic effects. Herbal drugs for therapy of urolithiasis were shown to be
safe during long-termtherapy [1, 2]. Scientific monographs of the herbal urologicals are available
from the ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy; monographs from 2003 and
2009). For some drugs and preparations the traditional use in urology has been acknowledged by
the European Committee on Herbal Medicinal Products (hitherto inmonographs on Equiseti
herba, Urticae herba and folium, and Solidaginis herba).
Canephron® N is a fixed combination of centaury herb (Centaurium spec.), lovage root
(Levisticum officinale Koch) and rosemary leaves (Rosmarinus officinalis L.). Overall, the drugs
exert diuretic [3, 4] spasmolytic [6, 7], anti-inflammatory [7, 8, 9], antimicrobial [10, 11, 12, 13],
and nephroprotective effects [14].
In Moldova the combination is registered as diuretic for single or additive treatment of
chronic infections of urinary tract, for non-infectious chronic inflammations of the kidneys and
for urolithiasis. The combination had been introduced to the market in several countries more
than 40 years ago. Some trials had shown its efficacy in the treatment of urinary tract diseases
alongside with an excellent safety profile [1, 15, 16].
The aim of the study
To determine the effectiveness of usage Canephron®N (dragees) in the complex
prophylaxis of recurrent stone formation in patients with urolithiasis.
Materials and methods An open, single-center prospective randomized controlled study was conducted on the
Clinic of Urology and Operational Nephrology of the State University of Medicine and
Pharmacy, Chisinau, the Republic of Moldova.
A thorough clinical examination, including anamnestic data, previous treatment,
identification of metabolic disorders, etc. were performed for all patients before inclusion in the
study.
The inclusion criteria were:
– Men and women aged 18-70 years
– Presence of stones in kidney and ureters, which were treated by open surgery,
ureteroscopy, ESWL or medical expulsion therapy.
The exclusion criteria were:
– Idiosyncrasy to drug components
– A pronounced accompanying pathology (Diabetes mellitus, coronary heart disease
etc.)
All patients, included in the study, underwent a standard metaphylaxis of UL, which
included the treatment, aimed at:
– liquidation of infectious-inflammatory process
– improvement of microcirculation in the kidney tissue
– fluid intake of no less than 2 liters per day in the absence of contraindications
related with cardiovascular system
– prescription, depend on the chemical composition of stone and discovered
metabolic disorders, of:
165
• diet therapy limiting the intake of stone forming elements or its precursors in
the body
• medicamentous correction of hyperuricemia, hyperuricuria, hypercalciuria,
hyperoxaluria, acid-base balance of urine
In addition to the standard metaphylaxis (Control group), patients in Study group were
given Canephron®N – 2 dragées three times a day, during 3-month course, each 6 months.
Every 6 months, biochemical, microbiological, ultrasound and, if necessary, X-ray
examinations were performed for patients, included in the study.
The main criterion of therapy effectiveness was occurrence of recurrent stone formation
in the both groups.
Student's t test and Fisher's exact test were used to process the data. Statistical
significance was considered achieved when p<0,05.
Results A total of 86 patients with urolithiasis have been included in study (table 1). Patients
distribution according to sex was 32 (37%) women and 54 (62%) men, average age 42±12 years
old (from 20 to 62). All patients have undergone outpatient supervision 2-5 years.
Table 1
Baseline patient demographic and anamnestic characteristics
Group of study (n=50) Control group (n=36)
Age, years old 45±11,2 (22 – 61) 42±9,2 (20 – 62)
Gender, male/female (%) 31(62%)/19(38%) 23(64%)/13(36%)
Duration of the supervision,
years 3,4±1,0 (2 – 5) 3,5±1,1 (2 – 5)
Duration of the disease, years 8,6±4,1 (2 – 15) 8,1±4,0 (2 – 14)
Recurrent stone formation in
anamnesis 48 (96%) 32 (89%)
Urinary Tract Infection 31 (62%) 21 (58%)
Composition of concrements:
Urates 11 (22%) 9 (25%)
Phosphates 12 (24%) 10 (28%)
Oxalates 27 (54%) 17 (47%)
Note: Data are expressed as absolute number (%) or Mean ± Standard Error (range);
Stone composition in anamnesis:
– in 44 (51%) patients - calcium oxalate,
– in 22 (25,5%) – phosphate,
– in 20 (23%) – uric acid.
By the beginning of prophylactic treatment, after operative removal of concrements, the
disease lasted for 2 – 15 years, 80 (93%) patients had recurrent stone formation, 58 (67%)
patients were underwent open surgery or ureteroscopy, 20 (23%) - ESWL, in 8 (10%) patients
the stones eliminated spontaneous. Infectious-inflammatory process in the urinary system was
diagnosed in 52 (60%) patients.
As it shown in Table 1, at the study beginning, statistically significant differences
between treatment groups were not revealed.
In the group Canephron®N recurrent concrements have been revealed in 8 (16%)
patients, while in the control group in 13 (36%) patients (figure 1). Use of Canephron®N
allowed twice decrease frequency of recurrent stone formation in the investigated group
( χ2=4,6; p=0,03).
166
Statistical data show a significant decrease in frequency of recurrence in case of
phosphate urolithiasis (figure 2).
* - p<0,05.
Conclusions Use of metaphylactic treatment of urolithiasis with Canephron®N allows reliably
decrease the possibility of development of recurrent stone formation.
The complex of pharmacological effects of phyto-medicine Canephron®N (anti-
inflammatory, antibacterial, antispasmodic, diuretic action) allows us characterizing it as a drug
of choice for an effective, complex metaphylaxis of urolithiasis.
References
1. Аmosov АV. Herbal Canephron in urological practice. Doctors 2000; 6: 36
2. Piteli IUА, Аmosov АV. Herbal Canephron in urological practice. Attending Doctor 1999: 6:
38–39
3. Haloui M, Louedec L, Michel JB, Lyoussi B. Experimental diuretic effects of Rosmarinus
officinalis and Centaurium erythraea. J Ethnopharmacol 2000; 71: 465–472
4. Yarnell E. Botanical medicines for the urinary tract. World J Urol 2002; 20: 285–293
5. Ceban Emil. Efficacy of a fixed combination of Centaurii herba, Levistici radix and
Rosmarini folium in urinary lithiasis. Zeitschrift fur Phytotherapie 2012; 33: 19–23
6. Yamahara J, Konoshima T, Sawada T, Fujimura H. Biologically active principles of crude
drugs: pharmacological actions of Swertia japonica extracts, swertiamarine and gentianine.
Yakugaku Zasshi 1978; 98: 1446–1451
7. Gracza L, Koch H, Luffler E. Isolierung von Rosmarinsдure aus Symphytum officinale und
ihre antiinflammatorische Wirksamkeit in einem In-vitro-Modell. Arch Pharm 1985; 318:
1090–1095
8. Rampart M, Beetens JR, Bult H et al. Complement-dependent stimulation of prostacyclin
biosynthesis; inhibition by rosmarinic acid. Biochem Pharmacol 1986; 35: 1397–1400
16%
36%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Study group
Control group
p<0,05
Fig. 1. Rate or recurrent concrements in
studied groups.
18% 17%15%
22%
60%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Urates Phosphates Oxalates
Study group Control group
p<0,05
Fig. 2. Rate of stone recurrence according of
chemical structure of the stones.
167
9. Valentao P, Fernandes E, Carvalho F et al. Hydroxyl radical and hypochlorous acid
scavenging activity of small centaury (Centaurium erythraea) infusion. A comparative study
with green tea (Camellia sinensis). Phytomedicine 2003; 10: 517–522
10. European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP). Centaurii herba (Centaury herb).
In: ESCOP Monographs. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme; 2003: 70–73
11. European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP). Rosmarini folium (Rosemary
leaf). In: ESCOP Monographs. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme; 2003: 429–436
12. Kumarasamy Y, Nahar L, Cox PJ et al. Bioactivity of secoiridoid glycosides from
Centaurium erythraea. Phytomedicine 2003; 10: 344–347
13. Kumarasamy Y, Nahar L, Sarker SD. Bioactivity of gentiopicroside from the aerial parts of
Centaurium erythraea. Fitoterapia 2003; 74: 151–154
14. Sterner W, Heisler E, Popp HO, Fischer H. Studien ber die Canephron-Wirkung bei
chronischen Nierenerkrankungen. Physikalische Medizin und Rehabilitation 1973; 14:239–
258
15. Kovalenko VN. Compedium 2001/2002 –Medications. Kiev: Моrion; 2001: 1536
16. Lopatkin NА. Manual of Urology. Vol. 2, ch. 29: Urolithiasis. Моscow; 1998: 693–761
IMPORTANŢA TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE ŞI A ULTRASONOGRAFIEI ÎN
DIAGNOSTICUL PIELONEFRITEI ACUTE LA BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT
Eduard Pleşca, Adrian Tănase, Constantin Guţu
Catedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
The Importance of the Computed Tomography and Ultrasonography in
Diagnosing Acute Pyelonephritis in Patients with Diabetes Mellitus
The impairement of the renal function in diabetics represents a serious problem in therapy,
endocrinology as well in urology. The inflammatory renal and urinary pathways diseases are
known to be more frequent in diabetics than in non-diabetics, and they have a severe
development, complicated by the renal failure and urosepsis, with a lethal ending.
The development of severe forms of AP is determined by such factors as: the late
hospitalization, the unclear clinical picture, the late diagnosis and the inadequate treatment of
this category of patients. The association of these two severe diseases endangers the life of these
patients.
This survey has determined us to realize the retrospective evaluation of the obtained
clinical data and to advance some practical recommendations.
The algorithm of the emergency investigations includes the ultrasound scanning,
radiologic and radionuclear procedures, but the top place is occupied by ultrasound scanning
using the Doppler imaging and the computed tomography.
At present among the most used and effective methods of diagnosing acute pyelonephritis
in diabetics is computed tomography.
Rezumat
Afectarea rinichiului în cazul DZ constituie o problemă serioasă atît în terapie şi
endocrinologie, cît şi în urologie, se ştie că maladiile inflamatorii ale rinichiului şi ale căilor
urinare la bolnavii cu DZ este mai freceventă, decît la persoanele fără diabet şi se caracterizează
prin o evoluţie gravă, deseori complicată de insuficienţă renală şi urosepsis, complicată cu sfîrşit
letal.
Dezvoltarea formelor grave ale PA este, condiţionată de internarea tardivă, tabloul clinic
neclar, diagnosticării tardive şi tratării neadecvate a acestui contingent de bolnavi. Combinaţia
acestot două maladii grave, crează un pericol potenţial pentru viaţa acestor bolnavi.
168
Aceasta situaţie ne-a determinat să efectuăm analiza retrospectivă a materialului clinic
acumulat şi de a prezenta unele recomendaţii practice.
Algoritmul investigaţiilor urgente prevede, scanarea ultrasonografică, metodele
radiologice şi radionucleare, dar locul de frunte îl ocupă scanarea ultrasonografică cu folosirea
doplerografiei şi tomografia computerizată.
La moment din metodele de investigaţie folosite în diagnosticul pielonefritei acute la
pacienţii cu diabet zaharat cea mai eficientă metodă este tomografia computerizată.
Actualitatea
Diabetul zaharat (DZ) este o problemă importantă a medicinii interne, luînd în
consideraţie ponderea medico – socială. În prezent DZ ocupă locul trei după bolile cardio –
vasculare, oncologice şi este una din cele mai răspîndite îmbolnăviri ale populaţiei de pe întreg
globul
Noţiunea „diabet zaharat” constituie totalitatea disfuncţiei metabolice, caracterizat de
hiperglicemie şi tulburări de schimb glucidic, lipidic şi proteinic. În prezent, conform datelor
organizaţiei Mondiale a sănătăţii (OMS), numărul de bolnavi înregistraţi în lume constituie peste
246 milioane, fiind în continuă creştere. Trebuie de remarcat tendinţa pregnantă de creştere a
numărului bolnavilor cu diabet zaharat. Conform specialiştilor (OMS) numărul bolnavilor cu DZ
în anul 2025 va constitui 380 de milioane de oameni, ce constituie 7% din populaţia globului
pămîntesc.
Prezentînd nişte disfuncţii profunde a homeostaziei, diabetul zaharat presupune şi o
evoluţie a complicaţiilor infecţioase din partea tuturor sistemelor şi organelor, inclusiv ale
organelor sistemului urinar. Infecţiile căilor urinare la pacienţii cu diabet zaharat contribuie la
agravarea stării funcţionale renale şi apariţia nefropatiei diabetice (Bisi H., Ruggeri C., 1993).
Una din problemele majore la pacienţii cu diabet zaharat este pielonefrita acută (PA), incidenţa
cărei este de 7-8 ori mai mare în comparaţie cu cei fără diabet zaharat (Guillausseau PJ., Farah
R., 2003).
Dezvoltarea infecţiei urinare în diabetul zaharat decurge sub diverse forme grave, ca
papilita necrotică, nefrita apostematoasă, abcesul renal, paranefrită şi urosepsisul (Hoepelman A.,
2002 şi coaut.).
Algoritmul investigaţiilor urgente prevede, scanarea ultrasonografică (USG), tomografia
computerizată (TC), dar locul de frunte îl ocupă scanarea ultrasonografică cu folosirea
doplerografiei. Manifestările ultrasonore tipice ale pielonefritei acute în afară de depistarea în
parenchimul rinichiului al focarelor distrucţiei mai sînt şi creşterea în volum a rinichiului cu 1,5
ori mai mult, mărirea grosimii parenchimului, asperitatea şi neclaritatea conturului extern al
rinichiului, limitarea mobilităţii respiratorii a rinichiului, lipsa preciziei conturului extern al lui,
în special în prezenţa concrementelor obturatorii. Cel mai frecvent element al distrucţiei
purulente al ţesutului renal care a fost depistat, este considerat carbunculul. În nefrita
apostematoasă lipsesc semne clare în tabloul ultrasonor. Pentru carbunculi şi abcesele renale sânt
caracteristice neregularitatea grosimii parenchimului, neomogenitatea lui, focarele ecogenităţii
mărite cu diametrul 1,7-2,7cm cu neclaritatea contururilor lui în această zonă. Ecografic,
carbunculul rinichiului se poate determina ca o formaţiune de dimensiuni mici de la 1,5 până la 3
cm, cu conturururi clare, dar nu întotdeauna drepte. În cavitatea lui pot fi depistate ecostructuri
fine cu zone de ecodensitate scăzută. În unele cazuri s-a observat deformarea conturilor
rinichiului şi a sistemului calico-bazinetar (1,5,6).
O importanţa majoră se acordă diagnosticului diferencial între PA seroasă şi purulentă la
pacienţii cu DZ. Pacienţii cu formele distructive a PA purulente necesită tratament chirurgical şi
diagnosticarea la timp a acestor forme, măreşte eficacitatea tratamentului şi micşorează
letalitatea acestor bolnavi. Criteriul care poate diferenţia aceste două forme de pielonefrită după
tactica de tratament este eficacitatea tratamentului conservativ. Lipsa dinamicii pozitive în
tratamentul conservativ în 1-2 zi, agravarea tabloului clinic al maladiei şi al datelor de laborator
169
ne atenţionează la ne eficacitatea terapiei şi necesită intervenţie chirurgicală la rinichiul afectat
(4,5).
Material şi metode
Lotul de studiu a cuprins 117 de bolnavi investigaţi şi supuşi tratamentului în secţia
urologie IMSP SCM “Sf. Treime“ şi SCR în perioada anilor 2004- 2010. Conţinutul lucrării se
bazează pe metodele contemporane de diagnostic a PA la bolnavii cu DZ, tomografia
computerizată şi ultrasonografia.
Manifestările ecoscopice ale apostemelor, carbuncului şi abcesului rinichiului au fost
depistate în 85% de cazuri. Evaluarea efectivităţii ultrasonografiei a fost controlată în timpul
inspecţiei intraoperatorii a rinichiului sau în baza rezultatelor examinării secţionare a bolnavilor
decedaţi.
Dereglarea inervaţiei căilor urinare superioare şi inferioare a dus la scăderea tonusului,
motoricii şi dilatării sistemului calico–bazinetar al rinichilor şi ureterelor, ceea ce a condiţionat
apariţia reflexului vezico – ureteral.
Imagine. Abces renal.
Rezultatele cercetărilor radionucleide au confirmat faptul dereglării urodinamicii căilor
urinare superioare, ceea ce se exprima printr-o acumulare inoportună şi scăzută a preparatului
radiofarmaceutic în rinichi, prin evaluarea lentă a lui pe partea afectării.
Imagine. Multiple abcese şi carbunculi renali.
Efectuarea tomografiei computerizate la 45 de bolnavi cu PA pe fundalul diabetultui
zaharat a stabilit diagnosticul în 95,5% de cazuri.
170
Rezultate şi discuţii
Dificultatea diagnosticării PA în DZ e necesar de a explica prin lipsa simptomelor locale
clare care ar indica o posibilă afectare a rinichiului. Aceste dificultăţi au fost parţial condiţionate
de deplasarea accentului în tabloul clinic al afecţiunii în direcţia manifestărilor severe a
diabetului.
La examinarea cu ultrasunet la majoritatea bolnavilor cu o anamneză de durată a
diabetului (mai mult de 10 ani) s-a depistat o dilatare rezistentă a sistemului calico - bazinetar
(SCB) de un grad variat din ambele părţi.
Schimbările de retenţie ale căilor urinare nu au fost condiţionate de litiaza urinară sau de
diferiţi factori obstructivi, ci au fost cauzate de neuropatia diabetică.
La majoritatea bolnavilor cu durata diabetului de pînă la 10 ani lipsea dilatarea SCB sau
ea era moderată, în timp ce în grupa de bolnavi cu o anamneza de durată a DZ s-au observat
schimbări mai pronunţate de retenţie ale sistemului calico - bazinetar.
Manifestările ultrasonore tipice ale pielonefritei acute aşa ca: creşterea dimensiunii
rinichiului şi grosimea parenchimului, limitarea mobilităţii respiratorii, micşorarea ecogenităţii
parenchimului au fost observate la majoritatea bolnavilor examinaţi.
Modificările ultrasonore ale rinichilor în pielonefrita acută, la bolnavii cu diabet zaharat.
Indicii Numărul bolnavilor
Dimensiunile mărire 91
rinichiului norma 26
Grosimea
parenchimului
mai puţin de
20 mm
41
mai mult de
20 mm
76
Ecogenitatea normă 47
parenchimului redusă 70
Sa efectuat tomografia computerizată la 45 de bolnavi cu PA pe fundalul DZ. În stadiile
incipiente, pe secţiunile fără contrast, rinichiul a fost normal în 62% cazuri din numărul
pacienţilor examenaţi. În formele medii ale maladiei la tomogradia computerizată s-a constatat:
dilatarea focală sau difuză a parenchimului, capsula renală fiind imprecisă în 15% cazuri;
creşterea atenuării ţesutului perirenal prezentă în 51% cazuri, fascia Gerota fiind mai îngroşată în
10% cazuri; mărirea atenuării unor mici porţiuni în doar 3% cazuri. Pe secţiunile cu contrast s-au
vizualizat imagini hipodense triunghiulare, cu vîrful către papilă şi baza spre periferie, predând
pentru o pielonefrită ascendentă. La tomografia computerizată în stadiile incipiente s-a constatat
un contur renal bine delimitat, cu o atenuare postcontrast explicată prin mecanizmele
fiziopatologice ale bolii şi anume prin vazoconstricţia arterială, cu scăderea perfuziei, obstrucţia
tubilor colectori prin material purulent, compresiunea extrinsecă prin edem interstiţial.
În cazul distrucţiilor parenchimatoase mari, care suspectau formare unui abces (35%
cazuri), carbuncul ( 45% cazuri), aposteme (20% cazuri), pereţii sistemului pielocaliceal au fost
îngroşţi în 65% cazuri.
Concluzie Dezvoltarea formelor grave ale PA este, condiţionată de internarea tardivă a bolnavilor cu
DZ, tabloul clinic neclar, diagnosticării tardive şi tratării neadecvate a acestui contingent de
bolnavi. Combinaţia acestot două maladii grave, crează un pericol potenţial pentru viaţa acestor
bolnavi.
Algoritmul investigaţiilor urgente prevede, scanarea ultrasonografică, metodele
radiologice şi radionucleare, dar locul de frunte îl ocupă scanarea ultrasonografică cu utilizarea
doplerografiei şi tomografiei computerizate.
171
Tomografia computerizată este cea mai eficientă metodă folosită în diagnosticul
pielonefritei acute la pacienţii cu diabet zaharat.
Bibliografie
1. Goldman S. M. Renal carbuncle: the use of ultrasound in its diagnosis and treatment /
Goldman S. M., Minken S. D., Naravol D. C. et al. // J. Urol.-1977.- Vol.188, No 4.-P.525-
528
2. Balasoiu D. Granulocyte function in women with diabetes and asymptomatic bacteriuria.
Balasoiu D., Kessel K.C., Kats-Renaud H.J., Collet T.J., Hoepelman A.I. Diabetes Care.-
1997.- Vol.20.-P.-392-395.
3. Baldvin A.D., Root H.F. Infections of the upper urinary tract in the diabetic patient. New
Engl.J. Med., 1940. –Vol. 223.-№7.- P. 244-250.
4. Hoepelman A.I.M. Bacteriuria in men infected with HIV-1 is related to their immune status
(CD4+ cell count)/ Hoepelman A.I.M, van Buren M., van den Broek J., Borleffs J.C.C.//
AIDS.- 1992.- Vol.6.- P. 179-184.
5. Багурин В.И. Особенности течения пиелонефрита и его лечения у больных сахарным
диабетом. Багурин В.И. Врачеб. дело-1984.- №9.-С.51-54.
6. Шестакова М.В. Алгоритм диагностики, лечения и профилактики диабетической
нефропатии. Шестакова М.В. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты
больных. М.,1997.-С.138-142.
7. Амосов А. В. Ультрозвуковая диагностика острого пиелонефрита / Амосов А. В. //
Матер. Пленума Правления Всерос. о-ва урологов. Екатеринбург, 1996.- С. 18-19.
UTILIZAREA METODELOR EFERENTE ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL
PIELONEFRITEI ACUTE LA BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT
Eduard Pleşca
Catedra Urologie şi nefrologie Chirurgicală USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
The usage of efferent methods in the complex treatment of
acute pyelonephritis of patients with diabetes mellitus
The clinical evolution of acute pyelonephritis in patients with diabetes mellitus is studied
in this article, it is regarded depending on the applied treatment. The collected results
demonstrate that using plasmaferesis in the etiotropic treatment of acute pyelonephritis
associated with diabetes mellitus considerably improves the patients condition decreasing the
period of time almost by a half. The symptoms of intoxication were reduced considerably in
these patients after the first application of plasmaferesis. The general condition improved, the
fever persisted less time ranging within low figures. The modern medical achievements, the
improvement of the surgical methods, the use of the efferent methods of treatment such as
plasmoferesis have enabled the improvement of the actual and perspective results in the
treatment of acute pyelonephritis.
The use of these methods reduces the quantity of medicines and treatment period which is
extremely important for the patients with diabetes mellitus.
The risk of pathology aggravation and appearance of severe complications particularly in
patients with diabetes mellitus is considerably reduced.
Rezumat
În această lucrare este studiată evoluţia clinică a pielonefritei acute la pacienţii cu diabet
zaharat în dependenţă de tratamentul aplicat. Rezultatele primite ne demonsterază că includerea
plasmaferezei în tratamentul etiotrop a pielonefritei acute pe fundalul diabetului zaharat
172
considerabil ameliorează starea bolnavului, micşorînd durata tratamentului în jumătate. La aceşti
bolnavi după prima şedinţă de plasmafereză simptoamele de intoxicaţie sau micşorat
considerabil, sa ameliorat starea generală, febra sa menţinut timp mai scurt şi cu cifre mai joase.
Realizările moderne în medicină, perfecţiunea metodelor chirurgicale, utilizarea
metodelor eferente de tratament ca plasmafereza au permis ameliorarea rezultatelor actuale şi de
perspectivă în tratamentul pielonefritei acute pe fundalul diabetului zaharat.
Folosirea acestor metode minimizează cantitatea medicamentelor şi durata tratamentului,
ce este important pentru pacienţii cu diabet zaharat.
Riscul agravării patologiei şi apariţiei complicaţiilor severe mai ales la pacienţii cu diabet
zaharat, se micşorează considerabil.
Actualitatea
Diabetul zaharat (DZ) este o problemă importantă a medicinii interne, în vederea ponderii
medico – sociale, în prezent ocupă nemijlocit un loc după bolile cardio – vasculare, oncologice şi
este una din cele mai răspîndite îmbolnăviri ale populaţiei de pe întreg terestru (7).
Constituind disfuncţii profunde a homeostaziei, diabetul zaharat presupune evoluţia
complicaţiilor infecţioase din partea tuturor sistemelor din organism, inclusiv ale organelor
sistemului urinar. Infecţiile căilor urinare la pacienţii cu DZ contribuie la agravarea stării
funcţionale renale şi a nefropatiei diabetice. Una din problemele majore la pacienţii cu DZ este
pielonefrita acută (PA), incidenţa cărei este de 7-8 ori mai mare în comparaţie cu cei fără DZ (8).
Tactica medicală în cazul PA purulente pe fundalul DZ tradiţional constă în tratamentul
chirurgical, posibil mai radical în perioada iniţială – ulterior prin tratament antimicrobian
intensiv şi terapie de dezintoxicare. Totodată rezultatele tratamentului la acestă categorie de
bolnavi nu poate fi considerat suficient. Despre aceasta ne demonstrează un procent înalt de
operaţii de înlăturare a organelor, letalitate generală şi letalitate postoperatorie crescută.
Rezolvarea acestei probleme constă în căutarea metodelor de prognozare evolutivă a formelor de
pielonefrită purulentă la bolnavii cu DZ cu scop profilactic la timp (2,5).
Realizările moderne în medicină, perfecţiunea metodelor chirurgicale, folosirea utilajelor
medicale noi au permis ameliorarea rezultatelor actuale şi de perspectivă de tratare a pielonefritei
pe fundalul DZ. Totodată, pînă acum rămîn întrebări discutabile despre metoda chirurgicală de
tratare a formelor purulente – distructive ale PA în cazul DZ. Toate cele amintite mai sus
dovesesc despre actualitatea acestei probleme, atît din punct de vedere ştiinţific, cît şi din punct
de vedere practic, necesitînd studierea detaliată a bolii (6,10).
La bolnavii cu procese purulente în organele aparatului urinar în ultimii ani se utilizează
tot mai mult metodele eferente de tratament (MET). Una din aceste metode eferente este
plasmafereza. Numeroasele cercetări ale ultimilor 10 ani permit de a oferi o bază teoretică
referitor la raţionalitatatea utilizării dezintoxicaţiei eferente în maladiile purulento-septice la
bolnavii urologici. Apariţia procesului inflamator acut este inevitabil însoţită de pătrunderea
bacteriilor şi a toxinelor lor în sânge. Intoxicaţia bacteriană reprezintă un factor declanşant în
dezvoltarea unei cascade întregi de reacţii strâns interconectate, care sunt destul de variate, dar
universale, indiferent de tipul agentului iritant. Intoxicaţia bacteriană întotdeauna este însoţită de
creşterea multipla în sânge a concentraţiei hormonilor presori (catecolamine, vazopresină,
angiotenzina) şi a aldosteronului, ceea ce contribuie la rândul său la agravarea ulterioară a
perfuziei tisulare. Creşterea hipoxiei tisulare, lezarea celulelor duce la eliminarea unor cantităţi
mari de fermenţi lizozomali ceea ce stopează dezvoltarea sindromului endogen al intoxicaţiei.
După aceasta se închide complet cercul vicios întrucât oricare din reacţiile sus menţionate poate
susţine şi stimula altele (1,14).
Intoxicaţia purulento-septică este periculoasă din cauza unei posible dezvoltări a
insuficienţei acute a organelor vitale (insuficienţa pulmonară, renală, hepatică), iar în cazurile
grave de insuficienţă poliorganică a trei organe şi mai multe, letalitatea atinge 100% (3).
În afară de aceasta, intoxicaţia purulentă este des însoţită de dereglarea funcţiei rinichilor
până la dezvoltarea insuficienţei renale acute ceea ce limitează posibilitatea terapiei infuzionale.
173
Din numeroase surse naţionale şi străine se ştie că atât în dezintoxicaţia de absorbţie cât şi
în plasmafereză din sângele circulant sunt activ înlăturaţi practic toţi factorii de bază a
intoxicaţiei purulente. La ei se referă bacteriile şi toxinele lor, complexe imune circulatorii,
fragmente ale complementului activat, fermenţi lizozomali, produşi ai catabolizmului proteic
mărit (moleculele medii) (8,9).
Înlăturarea efectivă din organism a acestor conexiuni este însoţită de reducerea
concentraţiei în sânge a hormonilor presori, aldosteronului, serotoninei, histaminei. Aceste
schimbări contribuie la reducerea gradului dereglării microcirculaţiei, a trăsăturilor reologice ale
sângelui şi îmbunătăţirea funcţiei organelor vitale. În afară de aceasta utilizarea plasmaferezei
este însoţită de o stimulare imună pronunţată şi de o activare a sistemului reticuloendotelial,
ceea ce măreşte efectivitatea tratamentului procesului inflamator (6,13).
O condiţie obligatorie pentru obţinerea efectului pozitiv al MET este drenarea adecvată a
focarului purulent. În caz contrar utilizarea dezintoxicaţiei eferente ca o metodă independentă de
tratament este considerată neraţională şi lipsită de perspective. Dar în starea extrem de gravă a
bolnavilor cu focare purulente nedrenate MET se poate utiliza în calitate de pregătire
preoperatorie. Lipsa dinamicii pozitive de la 2-3 proceduri MET indică prezenţa la bolnav a
focarului purulent nedrenat, care este sursa intoxicaţiei ceea ce poate servi ca un semn diferenţial
diagnostic (11,12).
Material şi metode
Lotul de studiu a cuprins 40 de bolnavi supuşi tratamentului în secţia urologie IMSP
SCM “Sf. Treime“ şi SCR în perioada anilor 2005- 2009. Conţinutul lucrării se bazează pe
comparaţia evoluţiei clinice a maladiei şi a metodelor de tratament cu includerea plasmaferezei
în tratamentul etiotrop, fiind repartizaţi în două loturi:
Lotul I - a constituit 20 de bolnavi cu PA pe fundalul DZ tip I şi II, supuşi tratamentului
etiotrop şi MET (2-3 şedinţe). 12 bolnavi cu PA purlentă ( abces, carbuncul, aposteme,
paranefrită) au fost operaţi şi 8 cu PA seroasă au primit tratament conservativ.
Lotul II - 20 bolnavi cu PA pe fundalul DZ supuşi tratamentului etiotrop. La 10 bolnavi
cu PA purlentă a fost aplicat tratament chirurgical şi la 10 cu PA seroasă tratament conservativ.
Toţi pacienţii au fost internaţi în secţiile sus numite şi supuşi tratamentului conservativ şi
chirurgical.
Lotul I (tratament etiotrop şi plasmafereză)- evoluţia clinică a decurs cu simptoame de
intoxicaţie 70% (ameliorare după prima şedinţă), dureri în regiunea lombară, cu iradiere în
regiunea inguinală, febră 37,1 – 37,7*C (timp 2-5 zile) apoi subfebrilitate, dereglări de micţiune
(polachiurie, disurie), micro şi macrohematurie, slăbiciune, paliditate, hipertensiune arterială,
uscăciune în gură.
Lotul II (tratament etiotrop) – evoluţia clinică a decurs cu simptoame de intoxicaţie
pronunţate 80%( timp de7-10 zile), dureri în regiunea lombară pronunţată cu iradiere în regiunea
inguinală, febră 37,2 – 39*C (timp 4- 8 zile) cu frisoane, subfebrilitate (9-17 zile), dereglări de
micţie (polachiurie, disurie), micro şi macrohematurie, piurie, alterarea stării generale,
somnolenţă, gust neplăcut în gură, greţuri, vomă, hipertensiune arterială.
Ambele loturi au primit tratament etiotrop:
- terapie antibacteriană ( grupa penicilinelor şi cefalosporinelor, ftorhinolonele, nitrofuranele
etc), 45% au primit conform sensibilităţii agentului patogen.
- imbunătăţirea hemodinamicii renale;
- diuretice;
- fitoterapia;
- spazmolitice;
- preparate antidiabetice;
- vitaminoterapie, antipiretice, etc.
Tratamentul chirurgical a constatat în drenarea abceselor, carbunculelor şi apostemelor
renale cu decapsularea totală a rinichiului. La 11 bolnavi din ambele loturi sa instalat nefrostomă.
174
Durata tratamentului 12- 27 zile, cu rezultate parţial pozitive, menţinerea febrei 37,2-
38.2*C, dureri lombare, disurie, slăbiciune. Datele repetate postoperator ale ultrasonografiei:
edem al parenchimului renal, pieloectazie.
Rezultate şi discuţii
Studiul efectuat este bazat pe observarea şi compararea evoluţie clinice a maladiei şi a
metodelor de tratament a PA la două loturi de pacienţi. Evoluţia clinică în lotul II a decurs cu
simptoame de intoxicaţie pronunţate la 80% din bolnavi timp de 7- 10 zile, febra 37,2 – 39*C sa
menţinut timp de 4- 8 zile apoi subfebrilitate, somnolenţă, gust neplăcut în gură, greţuri, vomă.
În lotul I după prima şedinţă de plasmafereză simptoamele de intoxicaţie sunt
nepronunţate şi cu ameliorarea stării, febra sa menţinut timp mai scurt şi cu cifre mai joase.
Durerile în regiunea lombară, disuria, hipertensiunea arterială nu sa schimbat în ambele
loturi.
Tactica tratamentului este bazată în dependenţă de formele PA, seroasă sau purulentă
(abces, carbuncul, aposteme) şi complicaţiile survenite: paranefrită, urosepsisul şi se împarte în
trei etape în dependenţă de efectul aşteptat: - administrarea tratamentului bacterian cu posibilile
efecte teratogene, emriotoxice, nefrotoxice, şi farmacocineticii,
- cateterizarea ureterului, instalarea stendului “jj” ureteral.
- tratamentul chirurgical (drenarea abcesului, carbuncului, apostemelor, paranefriului,
decapsularea renală, nefrostomie).
În conformitate cu rezultatele obţinute, în lotul I; la 8 bolnavi sa aplicat tratament
conservativ, la 5 sa efectuat cateterizarea sau instalarea stendului „jj” ureteral, sa efectuat două
şedinţe de plasmafereză, starea sa ameliorat la 2-5 zi cu scăderea febrei şi micşorarea sau
dispariţia simptoamelor de intoxicaţie. Durata tratamentului 10-16 zile. La bolnavii operaţi din
cauza stării grave cauzate de PA purulentă şi de intoxicaţia mai pronunţată, ameliorarea stării
după şedinţele de plasmafereză a survenit la 3-10 zi, durata tratamentului este de 14-22 zile.
Supurarea plăgii a fost determinată la 8 bolnavi. Tot în acest lot sa constatat un deces,
pacienta cu PA bilaterală şi maladii concomitente: ciroză hepatică, ascită, IRC gr.III. Sa aplicat
tratament chirurgical la un rinichi. Starea gravă sa menţinut pe tot parcursul tratamentului.
Lotul I. Tratamentul etiotrop a PA pe fundalul DZ cu
aplicarea plasmaferezei (20 pacienţi )
Lotul II. Tratamentul etiotrop a PA
pe fundalul DZ (20 pacienţi)
Tratamentul Conservativ,
endoscopic
(catetrizarea
ureterului,
stend „jj”)
Chirurgical Deces Conservativ,
endoscopic
(cateteriz.
ureterului,
stend „jj”)
Chirurgical Deces
№ bolnavilor 8 12 1 10 10 5
Ameliorarea
stării
2- 5 zi 3- 10 zi - 7- 10 zi 8- 20 zi -
Durata
tratamentului
10-16 zile 14- 22 zile 12 zile 12-19 zile 18-27zile 2-8
zile
Şedinţe
plasmafereză
2 3 1 - - -
În lotul II tratament conservativ sa aplicat la 10 bolnavi, cateterizarea ureterului sau
instalarea stendului „jj” ureteral sa efectuat la 6 bolnavi, 4 bolnavi au primit tratament intensiv.
Ameliorarea stării a survenit la 7- 10 zi, durata tratamentului este de 12-19 zile. 10 bolnavi cu
PA purulentă au fost supuşi tratamentului chirurgical, ameliorarea stării din cauza stării grave a
fost la 8-20 zi. Durata tratamentului a constituit 18-27 zile cu supurarea plăgii la 7 bolnavi. În
lotul II sa constatat 5 decese la pacienţii cu PA purulentă şi seroasă, 2 bolnavi au fost operaţi, 3
au primit tratament intensiv. Toţi pacienţii internaţi în stare gravă în secţia de reanimare.
175
Concluzie Rezultatele cercetărilor efectuate au demonstrat că evoluţia clinică a PA la pacienţii cu
diabet zaharat este diferită în dependenţă de tratamentul aplicat. Acelor bolnavi care
concomitent cu terapia intensivă, antibacteriană, endoscopică, chirurgicală sa aplicat şi sedinţe
de plasmafereză, ameliorarea stării şi durata tratmentului după timp sa micşorat considerabil,
aproximativ în jumătate.
La aceşti bolnavi simptoamele de intoxicaţie sunt nepronunţate cu ameliorare stării după
prima şedinţă de plasmafereză, febra sa menţinut timp mai scurt şi cu cifre mai joase.
Durerile în regiunea lombară, disuria, hipertensiunea arterială nu sa schimbat în ambele
loturi.
Aplicarea plasmaferezei atenuează gravitatea simptomelor de intoxicaţie, preîntîmpină
progresarea procesului purulent, scade frecvenţa intervenţiilor chirurgicale şi durata bolii.
Urmările acestora reprezintă scăderea dozelor preparatelor antibacteriene la aceşti bolnavi. În
acest mod, plasmafereza terapeutică reprezintă una din metodele de bază auxiliare de
dezintoxicare în tratarea PA la bolnavii cu DZ.
Realizările moderne în medicină, perfecţiunea metodelor chirurgicale, utilizarea MET ca
plasmafereza au permis ameliorarea rezultatelor actuale şi de perspectivă în tratamentul
pielonefritei acute pe fundalul diabetului zaharat.
Bibliografie 1. Bjertnaes L.J. Plasma exchange in septic shock / Bjertnaes L.J. // Progr. Clin. Biol.
Res.- Vol.236-B.-P.215-223
2. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic
countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? /
Christensen B. // Int.J. Antimicrob. Agents. -2001.- Vol.17 , № 4; P. 283-285
3. Brauner A. Urinary Escherichia coli causing recurrent infections- a prospective follow-
up of biochemical phenotypes / Brauner A., Jacopson S. H., Kuhn I. // Clin. Nephrol. –
1992.- Vol.38, №6.-P. 318-323.
4. Huang J. J. Emphysematous pyelonephritis: clinico- radiological classification, management,
prognosis, and pathogenesis/ Huang J.J., Tseng C.C. // Arch. Intern. Med.-2000.- Vol. 160.- P.
797-805.
5. Bonoan J. T. Emphysematous pyelonephritis / Bonoan J. T., Mehra S., Cunba B. A. //
Heart lung. -1997.- Vol.26,№ 6 .-P.501-503.
6. Kremery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in
pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001;17 (4):279-282.
7. Zosin C. Actualitati de patologia renala / Zosin C.//Bucuresti :Ed. Medicala 1958.-365 p
8. Tănase A. Urologie şi nefrologie chirurgicală. Curs de prelegeri. Chişinău 2005.
9. Tratat de urologie. Vol. II / Sub. red. Sinescu I., Glusck G.- Bucureşti: Editura Medicală.
10. Popescu, E. Urologie clinică. Vol. II / Sub red. P. Geavlete.– Bucureşti: Editura Olimp.
11. Пытель Ю.А. Острый пиелонефрит / Пытель Ю.А. // Всерос. Съезд урологов. 6-й :
докл.- Ульяновск, 1976.-с. 61-72.
12. Митусов В. В. Лечение острого пиелонефрита у больных с сахарным диабетом /
Митусов В. В., Бова С. И., Бова Е. В. / Матер. Пленума Правления Всерос. о-ва
урологов.-Екатеринбург, 1996.-с.73.
13. Лопаткин Н.А Клиническое значение резистентности возбудителей инфекции в
урологическом стационаре для выбора режимов антибактериальной терапии
осложнённых инфекцией мочевыводящих путей / Лопаткин Н.А., Деревянко И.И.,
Нефёдова Л.А. и др. // Антибиотики и химиотерапия .- 2001.-т. 46 № 6.-с. 21-26.
14. Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы лечения в медицине. - М.,
1989.-351 с.
