Download - Urologie (Ioiart) Arad, 2002

Prof. Dr. Ioiart Ioan Dr. Mureanu Horia

UROLOGIEVasile Goldi University Press Arad 2002

IntroducereAceast carte se adreseaz studenilor de la medicin. Ea cuprinde noiunile de baz ale urologiei de astzi prin care ei pot deveni competitivi n medicina european. Fa de ediia anterioar clasificrile UICC a tumorilor sunt cele din 1977, acceptate astzi, iar la capitolul Tumorile prostatei i a ale veziculei este redat n plus Valoarea PSA-ului n depistarea i terapia cancerului prostatic i capitolul Patologia aparatului genital masculin este completat cu Torsiunea testiculului i a anexelor sale. Cartea poate fi util rezidenilor i tuturor celor care sunt angrenai n ngrijirea bolilor urologice.

1. MALFORMAIILE URINARE CONGENITALE OBSTRUCTIVE ALE COPILULUI Cartea prezint n cele 12 capitole principalele malformaii congenitale care conduc la distrugerea progresiv prin hiperpresiune a tractului urinar

2. SINDROAMELE UROLOGICECartea red ntr-o manier simpl, scurt i logic patologia urologic sub form de sindroame. Cunoaterea acestor sindroame permite elaborarea n practica clinic a unor algoritme investigaionale prin care se ajunge uor i totodat rapid la precizarea diagnosticului.

3. UROLOGIE Aceast carte se adreseaz studenilor de la medicin. Ea cuprinde noiunile de baz ale urologiei de astzi prin care ei pot deveni competitivi n medicina european.

CUPRINS

CUPRINS

1. Examenul clinic i paraclinic n urologie.....................7 1.1 Examenul clinic....................................................... 7 1.2 Examenul paraclinic...............................................12 2. Anomaliile congenitale ale aparatului urinar.............27 2.1 Generaliti.............................................................27 2.2 Anomaliile congenitale ale aparatului urinar superior..............................................................28 2.2.1 Anomaliile parenchimului renal...................28 2.2.2 Anomaliile ureterale.....................................32 2.2.3 Anomaliile vasculare....................................35 2.3 Anomaliile congenitale ale vezicii urinare............36 2.4 Anomaliile congenitale ale uretrei.........................37 2.5 Anomaliile congenitale ale organelor genitale externe.....................................................39 3. Traumatismele aparatului urinar i genital.................40 3.1 Traumatismele aparatului urinar............................40 3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului sau contuziile renale..................................40 3.1.2 Plgile renale..............................................45 3.1.3 Traumatismele ureterului................................47 3.1.4 Traumatismele vezicii urinare............................48 (n colaborare cu Dr. A. Gurtavenco) 3.1.5 Traumatismele uretrei.....................................50 3.1.6 Traumatismele organelor genitale externe.....52 4. Infeciile urinare nespecifice..........................................54 4.1 Pielonefrita acut........................................................54 4.2 Pielonefrita cronic....56 4.3 Pionefroza..............................................................58 4.4 Supuraiile parenchimului renal i ale spaiului perirenal...........................................61 4.5 Cistitele..............................................................65 4.6 Metaplaziile vezicale..............................................68 4.7 Prostatitele..............................................................69 4.8 Epididimitele..........................................................74 4.9 Orhitele...............................................................76 4.10 Uretritele...........................................................78 4.11 Hidrocelul vaginal................................................82 4.12 Maladia Fournier..................................................83

CUPRINS

5. Tuberculoza uro-genital............................................85 6. Bolile parazitare ale aparatului uro-genital................94 (n colaborare cu Dr. tiuc-Seracu Florin) 7. Litiaza urinar............................................................98 8. Tumorile renale............................................................110 8.1 Cancerul de rinichi...............................................110 8.2 Nefroblastomul (tumora Wilms)..........................124 8.3 Angiomiolipomul renal........................................128 8.4 Oncocitomul renal................................................130 8.5 Cistadenocarcinomul papilar renal..........131 8.6 Adenomul renal....................................................131 8.7. Tumorile secundare ale rinichiului..............................131 8.8. Chistele multiloculare..132 8.9 Chistul renal simplu al adultului..133 8.10 Boala polichistic a rinichilor.136 9. Tumorile prostatei i a ale veziculei.141 9.1. Adenomul de prostat..141 9.2 Cancerul de prostat.154 9.3 Sarcomul de prostat171 9.4. Tumorile veziculei seminale...172 10. Tumorile uroteliale.174 10.1 Generaliti..174 10.2 Tumorile de tract urinar superior....177 10.3 Tumorile vezicale....180 10.4 Tumora urotelial de prostat.....186 10.5 Tumorile uretrei .187 11.Tumorile testiculare.190 12. Tumorile maligne ale penisului..201 13. Patologia aparatului genital masculin204 13.1 Criptorhidia204 13.2 Varicocelul.210 13.3 Maladia Peyroni.215 13.4. Fimoza i parafimoza ...217 13.5. Impotena sexual .217 13.6. Priapismul.234 13.7 Sterilitatea masculin.222 13.8. Torsiunea testiculului i a anexelor sale ..227 14. Incontinena urinar de efort la femei229 15. Insuficiena renal acut n urologie..232

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

1. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

1.1 EXAMENUL CLINIC N UROLOGIEDiagnosticul n urologie se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i cel paraclinic. Anamneza efectuat dirijat, ofer date extrem de utile orientrii diagnosticului. Astfel: Vrsta bolnavului poate avea o anumit importan. Sunt cunoscute preferinele unor boli pentru anumite grupe de vrst: prostatitele acute i cronice la cei tineri, n plin activitate sexual; adenomul de prostat i cancerul de prostat, destul de frecvent dup 60 de ani; tumorile testiculare ntre 20 i 40 de ani; tumorile de tract urinar superior dup 65 ani, etc. Locul de natere i domiciliul stabil al bolnavului pot influena apariia unor boli. Astfel, sunt cunoscute zone n ar sau n anumite zone dintrun jude cu nefropatie endemic (de balcani), unde pe lng insuficiena renal, o inciden mare o au i tumorile uroteliale (Moldova Nou sau la noi n jude: Brsa i Buteni). Locul de munc poate crea adevrate boli profesionale: aminotumorile uroteliale, la cei care lucreaz n industria coloranilor, textil i a cauciucului. Numai din anamnez se pot obine: simptomele de debut al bolii; data de debut i maniera de debut al bolii (acut sau cronic); evoluia bolii netratat sau tratat (cu ce, pe ce cale, n ce doz, ct timp i cu ce rezultate); simptomele care constituie motivele consultului sau a internrii. Antecedente heredo-colaterale pot fi importante n caz de: rinichi polichistici; litiaz renal; malformaii congenitale uro-genitale, etc. Antecedentele personale fiziologice la femeie sunt importante de cunoscut deoarece: cistita acut de deflorare este o realitate;7


numrul mare de sarcini pot lsa sechele asupra aparatului urinar. n sarcin exist de regul modificri morfo-funcionale ale aparatului urinar superior, mai ales pe dreapta. avorturile, provocate mai ales pot sta la baza unor pielonefrite cronice urmate de litiaz renal cu sau fr insuficien renal; infeciile genitale pot sta la baza unor infecii urinare recidivante; perioadele fiziologice ale femei pot influena morfo-funcional vezica urinar. Cistopatiile cu urini clare, de exemplu, sunt mai frecvente la menopauz cnd pot aprea metaplazii vezicale. Aceste exemplificri desigur pot continua. Antecedente personale patologice sunt importante de cunoscut deoarece pot avea legtur cu boala actual. Astfel ne interesm de: litiaz n antecedente, n faa unei colici renale, pentru a cunoate care a fost frecvena recidivelor litiazice (sunt astfel considerate litiaze cu potenial mare evolutiv, cazurile unde a aprut cel puin 1 calcul/an, eliminat spontan sau ndeprtat chirurgical clasic sau endoscopic); tumorile endoteliale tratate indiferent de topografie (pielocaliceal, vezical, etc.) n faa unui bolnav cu hematurie total; tumorile genitale la femei netratate, care pot provoca compresiuni ureterale urmate de staz urinar i dureri lombare uni- sau bilaterale. Tumorile genitale operate pot fi urmate n 510% din cazuri de obstrucii ureterale de grad variabil sau fistule ureterale (uretero-cutanate, uretero-vezicale) sau vezicovaginale. operaii genitale efectuate pe cale abdominal sau vaginal la femei care prezint incontinen urinar total (posibilitate de fistul vezico-vaginal) sau numai la efort (modificarea staticii pelviene a vezicii urinare). i aici exemplificrile pot continua. Condiiile de via sunt importante de cunoscut deoarece: o alimentaie hipercaloric, hiperproteic i hiperpurinic va fi etiologia unei litiaze urice sau uro-oxalice; fumatul favorizeaz apariia tumorilor; 70% din cei cu tumori vezicale fumeaz peste 15 igri/zi; o alimentaie prevalent vegetarian are efect protector asupra apariiei tumorilor, n timp ce cea hiperproteic crete incidena lor. Examenul obiectiv Inspecia bolnavului i a regiunii bolnave, furnizeaz elemente clinice utile stabilirii diagnosticului. Bolnavul cu dureri renale se ine de8


regul de lomba bolnav, fiind anxios, palid, chiar transpirat cu stare de grea permanent sau nu rareori cu vrsturi n momentul intrrii n camera de consultaie. La fel, bolnavul n retenie acut de urin acuz dureri n hipogastru, de unde se ine cu una din mini, fiind uor aplecat pentru a minimaliza compresiunea exercitat asupra vezicii de muchii drepi abdominali. Inspectnd regiunea bolnav, putem observa: globul vezical cronic care destinde vezica urinar la mrimea unui uter de 5-7 luni de sarcin; mrirea de volum a unui hemiscrot cu caractere inflamatorii n cadrul unei epididimite acute sau fr semne inflamatorii , dac este vorba de hidrocel sau tumor testicular; ascensionarea hemiscrotului, asociat de tumefacia acestuia n caz de torsiune de cordon spermatic; traumatisme ale organelor genitale externe, etc. cicatrici operatorii; tumefacia lombar datorit unei tumori renale voluminoase sau datorit alteori boli care se nsoesc de rinichi mare palpabil: (hidronefroze, pionefroze, rinichi polichistic, etc.); poziii antalgice n caz de supuraii perirenale (bolnavul prezint psoit fapt pentru care coapsa de partea bolnav este flectat pe bazin) aspectul meatului uretral extern care poate sau nu prezenta scurgeri patologice; derularea unei miciuni: disuria iniial dat de patologia prostatei (adenom, col vezical i cancerul de prostat) sau total datorit unei stricturi uretrale; fora de proiecie a jetului urinar; continuitatea sau discontinuitatea jetului urinar; maniera de terminare a miciunii, brusc sau pictur cu pictur (adenom sau cancer de prostat). aspectul urinii: culoarea i transparena (urina normal este transparent indiferent de culoare). Urina poate conine flocoane care semnific existena unei infecii uretro-prostatice, flocoanele fiind de fapt mulaje purulente ale glandelor uretrale sau prostatice. Urina poate fi tulbure dac este piuric sau conine sruri fosfatice (urina din epubret se limpezete dup adugarea ctorva picturi de acid sulfosalicilic) ori de acid uric (urina se limpezete dac epubreta cu urin este inut sub flacr pn ce se nclzete la 50-60C).9


urina mai poate fi hematuric. Hematuria iniial aparine de regul unor boli cervico-prostatice, cea total a unor boli ale aparatului urinar superior i cea terminal a unor boli de vezic. Hematuria devine total indiferent de sediul bolii, dac este abundent, culminnd n cele din urm cu retenie acut de urin prin chiaguri sanguine. n urin mai pot fi observate fragmente tumorale mici sau calculi mici eliminai spontan cu sau fr simptomatologie variabil. Uneori se observ eliminarea masiv de acid uric sub form de cristale. Important este ca urina s fie examinat proaspt emis, deoarece altfel se poate tulbura datorit proceselor normale de fermentaie, mai ales dac este inut la temperatura camerei. Palparea este cel mai des folosit n urologie, oferind urmtoarele date: relaii normale ori de cte ori boala este localizat la nivelul aparatului urinar superior. La sntoi rinichii nu se palpeaz, exceptnd femeile foarte slabe i copiii. poate evidenia tumora palpabil ori de cte ori rinichiul patologic este mrit de volum (tumori, rinichi polichistic, pionefroze, chiste solitare, etc.); Aceste tumori fiind retroperitoneale sunt caracterizate prin: contact lombar (apsarea rinichiului cu mna dreapt plasat anterior pe abdomen este perceput cu mna stng examinatoare plasat n unghiul costo-muscular); balotarea formaiunii ntre cele dou mini examinatoare; sonoritatea pre-tumoral la percuie datorit colonului situat de cele mai multe ori n faa tumorii. Palparea unui rinichi poate fi fcut n urmtoarele poziii: bolnavul este n decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin i clcile sprijinite de canapeaua de consultaie (procedeul lui Guyon). Examinatorul se situeaz la dreapta bolnavului, punnd mna dreapt i nclzit n flanc, iar cea stng n unghiul costomuscular. Examinarea este efectuat att n inspir ct i n expir. bolnavul se pune ca mai nainte, dar examinarea se face cu o singur mn, punnd degetele 2-5 n unghiul costo-muscular, iar policele n flancul respectiv punnd bolnavul s execute micri respiratorii ample (procedeul lui Glenard); cu bolnavul n decubit lateral, fiind culcat pe lomba sntoas, avnd genunchi flectai pe bazin, o mn se plaseaz sub rebordul costal i cealalt n unghiul costo-muscular (procedeul lui Israel). Tot prin palpare se evideniaz punctele ureterale posterioare (costovertebral i costo-muscular) i anterioare. Acestea din urm sunt:10


superior - situat la intersecia liniei trecute prin omblic cu teaca dreptului abdominal; mijlociu - localizat pe linia ombilic - spina iliac anterosuperioar, la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern; inferioar - se evideniaz numai prin tueu vaginal sau rectal, fiind specific ureterului pelvin. Tot numai prin palpare se mai realizeaz: evidenierea spirelor de torsiune a unei torsiuni testiculare extravaginale; perceperea unei tumori testiculare sau hidrocelul vaginal. Hidrocelul congenital va fi examinat att prin inspecie ct i prin palpare att culcat ct i n picioare, punnd n eviden caracterul su comunicant. perceperea mririi de volum al unui epididim afectat inflamator nespecific sau tumoral. Cnd afeciunile epididimo-testiculare se asociaz cu hidrocel, palparea masei epididimo-testiculare va fi efectuat dup puncia evacuatorie a hidrocelului. Concomitent se va aprecia i sensibilitatea leziunii: prostata normal ca i cea patologic poate fi bine apreciat prin tueu rectal care va cuta s mai determine sensibilitatea, mrimea, omogenitatea, consistena, mobilitatea i limitele sale. Reziduu vezical poate fi apreciat prin tueu rectal efectuat cu bolnavul n decubit dorsal i coapsele flectate, mna stng fiind plasat n hipogastru. Peretele vezical posterior poate fi palpat oferind date utile dac bolnavul prezint tumor vezical trigonal infiltrant. Tueul rectal care se poate efectua n urmtoarele poziii ale bolnavului: decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin pe canapeaua de consultaie sau pe masa de examinare urologic (asemntoare cu cea ginecologic); decubit lateral drept cu genunchii flectai pe bazin; geno-pectoral (bolnav sprijinit de canapeaua de consultaie pe coate i genunchii flectai pe bazin). aplecat pe canapeaua de consultaie de care se sprijin cu coatele, membrele inferioare fiind ntinse. Indexul acoperit de mnu, bine lubrefiat va ptrunde fin succesiv n canalul anal (unde va cuta s identifice leziuni locale specifice: hemoroizii, tumori, fistule) i ampula rectal unde se vor examina toi perei pentru a identifica eventualele leziuni tumorale. Numai dup terminarea acestor timpi de examinare se va palpa prostata ncercnd s-i apreciem: mrimea, limitele, consistena, sensibilitatea, omogenitatea i mobilitatea

11


Aprecierea strii unor arii ganglionare: adenopatii inghinale n cancerul penian; adenopatii retroperitoneale n cancerul testicular; adenopatii supraclaviculare n cancerul testicular (ganglioni extraregionali). Aprecierea clinic a ficatului (mare i nodular) la cei cu tumori renale avnd metastaze hepatice. Percuia n urologie este rareori utilizat n afara tumorilor renale (sonoritate pretumoral), a reteniei de urin (matitate) i a colicii renale (semnul Giordano este prezent cnd percuia lombei bolnave cu marginea cubital a minii provoac durere sau exacerbarea durerii). Ascultaia nu e folosit dect n caz de suspiciune clinic de stenoz de arter renal cnd se percepe suflu sistolic paraombilical. Diafanoscopia este o examinare specific urologiei ce se face n completarea inspeciei i a palpaiei n cazul unui hidrocel (diafan) sau tumori (opac) testiculare folosind transiluminarea scrotului bolnav cu o lantern mic ntr-o camer semiobscur sau obscur. Examenul clinic a celorlalte sisteme i aparate sunt importante pentru stabilirea diagnosticelor asociate i aprecierea riscului operator neavnd nimic particular fa de medicina intern.

1.2 EXAMINRILE PARACLINICE N UROLOGIEExaminrile paraclinice ale aparatului uro-genital sunt multiple, unele fiind mai vechi dar actuale, iar altele mai recente permind un diagnostic mai precis. Alegerea acestor examinri se va face numai dup examinarea clinic complet a bolnavului, pe baza unui raionament clinic. Examinrile biologice 1. Studiul funciei renale este indispensabil n urologie mai ales dac se are n vedere extirparea parial sau total a rinichiului. a. Funcia renal global este apreciat prin: dozarea ureei sanguine (variaz n funcie de aportul alimentar proteic); dozarea creatininei sanguine (mult mai precis); dozarea acidului uric sanguin; studiul Clearance-ului ureei i a creatininei endogene permite o evaluare precis a funciei renale; n caz de insuficien renal se va face i ionograma sanguin i urinar (Na+, K+, Cl-,) n asociere cu determinarea pH-ului sanguin i a rezervei alcaline. n funcie de datele obinute se va face reanimarea bolnavului.12


b. Funcia renal separat Uneori este necesar aprecierea exact a valorii separate a fiecrui rinichi. Clearance-ul de creatinin endogen al unui adult tnr este de 120ml/min, deci 60ml/min pentru fiecare rinichi. Acest clearance diminu treptat odat cu naintarea n vrst, dar rmne n limite corespunztoare pentru o via normal. Insuficiena renal nu apare dect atunci cnd clearnce-ul de creatinin global al celor doi rinichi scade sub 20 ml/min. sub 10 ml/min devine necesar dializa extrarenal. Deci se poate tri aparent normal i numai cu o treime a unui singur rinichi. Se nelege astfel c n cazul unei nefrectomii unilaterale, cunoaterea valorii funcionale a rinichiului contralateral este indispensabil. Acest lucru se poate face prin: studiul separat, prin catetere ureterale montate endoscopic n fiecare rinichi, a valorii funcionale a acestora. Datorit riscului infecios nosocomial se utilizeaz n practica clinic numai dac sondele au fost montate endoscopic din raiuni terapeutice (de obicei anurii obstructive sau uremii obstructive cu diurez pstrat); U.I.V. ofer date orientative asupra funciei fiecrui rinichi prin: timpul de apariie a substanei de contrast; intensitatea nefrogramei; grosimea parenchimului renal i densitatea substanei de contrast n cile excretorii. scintigrafia cantitativ ofer date de mare precizie asupra fiecrui rinichi exprimnd procentual fixarea trasorului n rinichi. 2. Examinri bacteriologice De regul examenul citobacteriologic al urinilor asociat cu antibiogram este suficient. Acceptm existena unei infecii urinare cnd numrul de germeni din urin depete 100 000/ml asociindu-se cu leucociturie crescut format din leucocite mai mult sau mai puin alterate a. cteva erori sunt de evitat: leucocituria cu piurie, dar fr germeni, trebuie s ne oblige s ne gndim la: antibioterapie cu eliminare urinar nceput nainte de recoltarea urinii; tuberculoz (rolul coloraiilor speciale); bacteriuria peste 100 000 germeni/ml fr leucociturie poate fi dat de : prelevarea defectuas a urinii;

13


examinarea prea tardiv a urinii (n cteva ore un mic numr de germeni se pot multiplica oferind astfel rezultate fals pozitive). b. alte examinri bacteriologice se pot face examinri bacteriologice adesea cu coloraii speciale din: prelevri uretrale; analiza primului jet urinar; examenul urinilor dup masajul prostatei; spermocultur. rareori se face: puncia direct a cavitilor renale cu analiza separat a urinilor din fiecare rinichi; prelevarea separat a urinilor prin sonde ureterale montate endoscopic; prelevarea urinii vezicale prin puncie percutanat hipogastric c. examinri biologice speciale pot fi determinai: hormonii naturali n scopul cunoaterii unei anumite constelaii hormonale (gonadice, suprarenale, etc.); markeri biologici activi: Alfa-Feto-Proteina (A.F.P.) sau Hormonul Corionic Gonadotrofic (H.C.G.), de mare importan n tumorile testiculare. Examinri radiologice 1. Renala simpl (R.S.) Furnizeaz date extrem de utile asupra: umbrei renale: normale sau deformate prin tumor; umbra muchiului psoas: intact sau tears datorit unei colecii perirenale (Fig.1.1); umbra unei vezici pline; prezena de opaciti litiazice ce se proiecteaz la nivelul rinichilor sau a cilor urinare (aceste opaciti n profil se proiecteaz pe coloan) (Fig.1.1); Fig.1.1. R.S. stng starea oaselor: modificri degenerative, imagini condensante sau litice ale unor metastaze.14


2. Urografia intravenoas (U.I.V.) Este considerat i astzi regina investigaiilor n urologie furniznd n primul rnd imagini morfologice i secundar funcionale. Principiul su const n injectarea intra-venoas (i.v.) a unui produs de contrast iodat hidrosolubil, cu eliminare renal, opacifiind astfel succesiv parenchimul renal, cavitile excretorii nalte, ureterele, vezica i n cele din urm uretra, dac bolnavul este pus s urineze. n scopul eliminrii gazelor intestinale ce diminueaz calitatea U.I.V. alimentaia n ziua premergtoare examinrii va conine alimente uor digerabile. De asemenea bolnavul va fi nemncat (minim cu trei ore naintea examinrii). Nu exist de fapt o anumit tehnic urografic, ci tehnici adaptate bolnavului unde conteaz foarte mult perspicacitatea medicului care indic examinarea i a radiologului care o execut (stabilirea dozei i a timpului de expunere). n general pentru a furniza date utile, urografia se deruleaz astfel: examinarea ncepe cu R.S. asociat la nevoie cu tomografia ariilor renale; injectarea produsului de contrast: 50-60ml produs de contrast hidrosolubil iodat cu 350-380 mg iod la litru, n 8-20 de secunde (este nevoie de ac gros plasat n ven); cu ct injectarea este mai rapid cu att contrastul este mai bun. Riscurile unui oc alergic pot fi prevenite printr-un tratament desensibilizat i antialergic prealabil sau chiar amestecat cu substana de contrast (Ex. 100mg hidrocortizon hemisuccinat). Expunerea clieelor se face n decubit dorsal (n mod obinuit) i este minutat pornind de la nceputul injectrii, ns sunt realizate n funcie de ce dorim s urmrim: cliee foarte precoce (15-20 secunde dup injectare) ofer date asupra fazei vasculare a rinichiului, fiind utile n diagnosticul tumorilor de parenchim renal (tumora de parenchim este opac iar chistul renal simplu furnizeaz imagine transparent). Contrastul este i mai bun dac aceste cliee sunt efectuate pe seciuni tomografice; clieele efectuate ntre 30-60 secunde dup injectare arat faza nefrografic putndu-se aprecia volumul rinichilor, conturul lor starea vascular (n caz de stenoz de arter renal apare ntrzierea secreiei de partea arterei bolnave). Apreciaz aproximativ i valoarea funcional a rinichilor. clieele de secreie n primele 10 minute de la injectare: dup 3 minute se opacifiaz bine cavitile renale (calice, bazinet, ureter) observndu-se valoarea funcional i simetria eliminrii celor doi rinichi;15


clieul de la 10 minute oglindete bine calitatea tranzitului ureteral; compresiunea moderat abdominal pus naintea injectrii substanei de contrast sau dup, permite o mai bun vizualizare morfologic a aparatului urinar superior fiind astfel util n diagnosticul tuberculozei i cancerului renal (urografie cu compresie). Nu se recomand dac urografia se face pentru o boal urologic obstructiv. clieele efectuate cu bolnavul rotat oblic sau pot arta mai bine tija unui calice deformat prin compresiunea exercitat de o tumor renal perpendicular pe axul filmului. tomografia poate scoate un gaz care mascheaz o parte din calea excretorie. pentru ca starea ureterului s fie cunoscut n toat lungimea sa sunt necesare mai multe filme, pentru a se putea prinde fiecare fus ureteral. Ureterele pot fi total opacifiate pe un clieu luat imediat dup ridicarea compresiunii abdominale. Tot astfel devine mai evident imaginea lacunar pielic dat de un chist solitar renal care a fost mai puin evident pe clieul efectuat sub compresie (chistul poate fi comprimat de hiperpresiunea din cile urinare induse de compresia abdominal). cu hidratare corespunztoare, la 1-2 ore de la injectare, clieul centrat pe vezica urinar (clieul premicional) arat capacitatea i morfologia vezicii urinare; clieul premicional sau intramicional (cu bolnav rotat) arat dinamica miciunii i morfologia uretrei; clieul postmicional oglindete calitatea miciunii observnd reziduul vezical. Cazuri particulare: Urografia n general poate fi adaptat fiecrui caz clinic dar msuri speciale se impun n caz de: insuficiena renal, care nu constituie contraindicaie pentru U.I.V., dac creatinina sanguin este sub 3mg%, dar pentru a furniza date utile sunt necesare cantitii mari de substan de contrast sau administrarea acesteia sub form de perfuzie intravenoas. obstacolul intermitent (hidronefroza intermitent) necesit proba lui Puigvert. Aceast prob provoac o hiperdiurez n timpul examinrii prin ingestia unui litru de ap sau injectarea i.v. a unui diuretic. Dilataia pielocaliceal poate fi astfel pus n eviden.16


mielomul multiplu nu mai constituie astzi o contraindicaie a U.I.V. aa cum era considerat clasic. Indicaii ale U.I.V. sunt n general toate bolile urologice, dar datorit ecografiei numrul acestora n ultimii ani s-a redus cu 50%. Se admite totodat c U.I.V. i ecografia rezolv 80% din problemele morfologice uronefrologice. Riscurile substanei de contrast sunt: riscul morii de natur anafilactoid, estimat la 1/200.000 urografii. Riscul nu poate fi prevzut. Este important c acolo unde se fac urografii s existe echipament corespunztor de reanimare. riscuri alergice cu manifestare cutanat (urticarie, rash), mucoase (rinite, conjunctivite), respiratorii (edem Quinke, bronhospasm), nervoase (convulsii) sunt majore la cei alergici (eczeme, astm bronic). O premedicaie cu antihistaminice i prednison (2030mg) este de mare utilitate la aceti bolnavi. De asemenea, concomitent cu substana de contrast se va administra 100 mg hidrocortizon hemisuccinat. riscuri cardio-vasculare (hipotensiune, edem pulmonar acut, tulburri de ritm) sunt mai frecvente la cei cu insuficien cardiac sau coronarieni, la care se recomand administrarea lent a substanei de contrast care, este hiperosmolar. Substanele cu osmolaritate mai mic sunt mai bine tolerate de aceti bolnavi. riscul toxic, cu posibilitatea de agravare a unei insuficiene renale existente este consecutiv utilizrii unor doze mari cu ocazia unor examinri vasculare complexe sau TC unde sunt necesare injectri repetate. Factori favorizani sunt considerai: strile de deshidratare, diabetul zaharat, mielomul multiplu. Hidratarea corect a bolnavului mpiedic instalarea acestui risc. Este necesar monitorizarea diurezei i a creatininei serice n primele zile dup investigare, la pacienii cu risc. 3.Uretrocistografia retrograd (U.C.R.) Se poate executa la ambele sexe prin plasarea unei sonde cu balon n uretra distal. Substana de contrast care se perfuzeaz retrograd este de concentraie aproximativ de 12g iod (25-30% Odiston). Clieele se fac succesiv pentru uretra n umplere retrograd (se vede foarte bine uretra anterioar)(Fig1.2), pentru diferitele faze de umplere a vezicii urinare Fig.1.2: U.C.R. stricturi uretrale multiple17


urmat de clieu micional (arat bine colul vezical i uretra posterioar) i postmicional (reziduu vezical). Pe clieele obinute se pot furniza date utile n legtur cu: patololgia uretrei anterioare: stricturi congenitale; stricturi secundare, posttraumatice sau postFig.1.3: Polip congenital ataat de inflamatorii; verumontanum tumori patologia uretrei posterioare: valve de uretr posterioar polipi uretrali posteriori (Fig.1.3). patologii rare de uretr: valv uretral anterioar sau diverticul uretral anterior aspectul colului n timpul miciunii (exist sau nu plnie micional) aspectul pereilor vezicali (diverticul) sau a cavitii vezicale (tumori, calculi). Policistografia (expuneri repetate pe acelai film la 50, 100, 150 ml substan de contrast introdus n vezic) poate arta c tumora vezical care produce imagine lacunar este infiltrant sau nu. Acest procedeu a fost descris n Romnia de ctre Dr. Temiliescu la nivelul Spitalului Dr. Th. Burghele-Bucureti. refluxul vezico-renal (ascensionarea substanei de contrast din vezic n rinichi); anumite boli ale ureterului terminal asociate cu reflux vezico-renal temporar, realizat de infecia urinar coexistent (tumori) i ureterocelul ortotopic sau ectopic intravezical sau extravezical; incontinena urinar de efort la femei evideniind: nivelul la care coboar colul vezical la efort n raport cu simfiza pubian; unghiul uretro-cervical care n caz de incontinen urinar devine obtuz; pentru citirea acestui unghi clieul va fi efectuat cu bolnava rotat avnd n uretr plasat o sond radioopac obturat sau un lnior steril 4.Uretropielografia retrograd (U.P.R.) sau ascendent i pielografia retrograd Este o metod de opacifiere retrograd a tractului urinar superior cnd prin urografie rinichiul este nefuncional sau intens hipofuncional. Pentru a se obine o morfologie complet uretero-pielo-caliceal se plaseaz intramural pe cale endoscopic o sond ureteral special (capt olivar) numit sond Chevassu, prin care se introduce 10-25ml substan de18


contrast, clieele efectundu-se succesiv la diferitele cantiti introduse sau n funcie de aceea ce se vede la fluoroscop. Dac se dorete obinerea numai a morfologiei pielo-caliceale (pielografie)(Fig.1.4) se introduce o sond ureteral normal pn n bazinet dup care se injecteaz substan de contrast i se fac cliee ca nainte. Datorit riscului infecios explorarea se face cu antibioterapie profilactic. 5.Pielouretrografia descendent Este o metod de opacifiere pielo-ureteral prin puncia percutant a bazinetului, de regul realizat cu ajutorul unui ecograf, pe linia axilar posterioar. Substana de contrast introdus este urmrit de obicei fluoroscopic, efectundu-se cliee cnd imaginile morfologice sunt mai sugestive. Este o explorare aseptic indicat ori de cte ori rinichiul este nefuncional i dilatat sau Fig. 1.4: U.P.R. Tumor bazinetal stng dac U.P.R. nu poate fi realizat tehnic. 6. Ecografia Este o examinare inofensiv mult utilizat astzi n urologie att ca mijloc diagnostic ct i terapeutic. Ca mijloc diagnostic furnizeaz date utile: la nivelul rinichiului: parenchimul renal are sau nu tumor solid ori chistic, supuraie circumscris renal sau perirenal sau traumatism renal; cile excretorii- dilatate (Fig.1.5) sau nu i coninutul lor calculi, tumori, etc. Are un rol important i n supravegherea rinichiului transplantat. la nivelul aparatului urinar inferior: vezica urinar: reziduul vezical, grosimea pereilor, diverticuli vezicali, calculi vezicali i corpuri strine vezicale; prostat: aspectul i volumul prostatei; uretr: morfologia uretrei normale i patologice, dac uretra este meninut n Fig.1.5. Ecografie renal: bazinet i calice dilatate hidrodilataie. la nivelul organelor genitale: externe: hidrocel, tumori testiculare, patologia epididimului;19


interne: starea veziculelor seminale; starea ganglionilor regionali la cei cu tumori (testiculare, renale, etc.) starea ficatului ( cu sau fr metastaze). Ca mijloc terapeutic ecografia este folosit n caz de: puncie ecoghidat percutanat a unui calice necesar pentru nefrolitotomia percutanat sau pielografia descendent; puncia ecoghidat a unui chist solitar renal; puncie percutanat a unei supuraii circumcise intra- sau extrarenale; citologia aspirativ ganglionar. Ecografia de urgen sau nu, n urologie reprezint o adevrat extensie a examenului clinic (ecograful pentru urolog este ca i stetoscopul pentru internist). 7. Tomodensitometria sau tomografia computerizat (T.C.) Indicaiile TC sunt variate n patologia renal. Grsimea retroperitoneal furnizeaz un contrast natural ideal pentru vizualizarea rinichilor. TC este extrem de util n: explorarea maselor renale: formaiuni chistice; tumori solide sau mixte ale parenchimului renal sau chiar a lojei retroperitoneale; bilanul de extensie a tumorilor maligne: extensia ganglionar; extensia venoas; invazia n organele vecine; metastaze n organele parenchimatoase (hepatice sau pulmonare). Deoarece msoar densitile tisulare TC permite astfel diferenierea dintre tumorile solide, prin identificarea componentei grsoase a

a. b. Fig.1.6.a,b: TC: angiomiolipom la nivelul rinichiului dept cu densitate mic (-102 UH) naintea administrrii substanei de contrast (a). Dup administrarea substanei de contrast, esutul grsos fiind clar vizualizat (b). 20


angiomiolipomului, care este tumor benign ce poate fi tratat i chirurgical conservator (Fig.1.6. a,b). supuraiile circumcise intra- i perirenale pot fi precis reperate prin TC permind ca i ecografia puncia i drenajul lor, lsnd pe loc sau nu tub de dren; diagnosticul tumorilor pielocaliceale; patologia obstructiv ureteral beneficiaz prin evidenierea limfoamelor sau a fibrozei retroperitoneale, mult mai bine ca prin alte mijloace; patologia tumoral a micului bazin; TC stabilete cu mare acuratee bilanul de extensie a tumorilor vezicale i de prostat. 8. Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date asemntoare ca i TC. Aparatele moderne permit reconstrucia spiral a imaginilor, oferind astfel date utile n diverse afeciuni (malformaii, tumori, etc.). 9. Explorri vasculare a. Arteriale Arteriografia renal a jucat un rol important n diagnosticul tumorilor renale naintea erei T.C.. Se realizeaz dup tehnica Seldinger (prin puncia arterei femurale) precedat fiind de arteriografia global (aortografia) (Fig.1.7). Angiografia numeric astzi prezint mare interes, fiind de agresivitatea unei fotografii; un ordinator analizeaz imaginile obinute, nainte i dup injectarea arterial. Ordinatorul sustrage imaginile obinute dup injectarea din imaginile anterioare, punnd n eviden n manier distinct arterele renale. Fig.1.7: Arteriografie global: carcinom renal drept hipervascularizat i stenoza b. Venoase arterei renalecontralaterale Cavografia se utilizeaz uneori n urologie: n cutarea unei tromboze neoplazice de ven cav inferioar la un bolnav cu cancer renal sau studiul raportului anatomic ntre tumora renal i vena cav inferioar. n funcie de lungimea trombusului neoplazic se alege tactica chirurgical pentru a nu declana intraoperator o embolie pulmonar neoplazic, prin mobilizarea sau fragmentarea trombusului. Ea se realizeaz n flux liber prin montarea transfemural percutanat a unui cateter n vena cav inferioar. Flebografia renal (Fig.1.8). se poate realiza prin cateterism selectiv a venei renale sau prin injectarea venelor spermatice, dac este vorba de vena21


rinichiului stng Furnizeaz date utile n bilanul de extensie venoas a cancerului renal. c. Limfatice Limfografia permite vizualizarea ganglionilor limfatici pelvini i periaortico-cavi, opacifiere care persist mai multe luni. Se realizeaz prin cateterizarea unui vas limfatic de la nivelul piciorului injectnd lipiodol ultrafluid. Vasul limfatic poate fi vizualizat dup injectarea intradermic a unui colorant (albastru de toluidin sau de metil). Explorarea este dificil de executat i dureaz mult, avnd totodat limite datorit faptului c nu poate evidenia anumite drenaje n bilanul de extensie a cancerului de vezic i prostat, dar furnizeaz date utile n cancerul testicular. La persoanele n vrst poate produce Fig.1.8: Flebografie renal stng accidente respiratorii acute. Astzi selectiv. Obstrucie neoplazic a venei limfografia este nlocuit de renale i circulaie bogat colateral prin vena spermatic limfoscintigrafie. 10. Explorri scintigrafice Scintigrafia renal poate fi cantitativ i calitativ. Cea cantitativ este utilizat aa cum am vzut la studiul valorii funcionale a fiecrui rinichi. Scintigrafia calitativ realizeaz un desen renal, vizualizndu-se parenchimul, putnd evidenia astfel leziuni tumorale chistice sau solide. Numai are nici o indicaie dup apariia ecografiei i mai ales a T.C. i R.M.N.. Ambele forme de scintigrafie se bazeaz pe msurarea fixrii trasorului n rinichi. Se numete trasor molecula introdus n organism n scopul studiului funcional i morfologic al unui organ. Pentru a putea fi detectai unii din atomii acestei molecule trebuie s fie radioactivi, atomi care se numesc marcatori. n urologie i nefrologie se utilizeaz de regul techneiu 99m i iod 131. Att funcia ct i morfologia organului se determin la 6 ore dup injectare. Limfoscintigrafia este util n studiul ganglionilor abdominali retroperitoneali. Scintigrafia osoas util n depistarea metastazelor osoase ale tumorilor uro-genitale: rinichi, prostat, testicul, vezic urinar i de tract urinar superior. 11. Dopplerul evideniaz fluxul n vasele sanguine. Este cu att mai fidel, cu ct vasele sunt mai superficiale i cu debit mai mare.22


Indicaiile sunt: confirmarea refluxului sanguin n venele hepatice n caz de varicocel; evidenierea insuficienei vasculare la bolnavi cu impoten sexual; excluderea unei torsiuni de testicul n caz de urgen artnd c artera spermatic este permeabil. Examinri endoscopice Sunt utilizate din cele mai vechi timpuri, chiar naintea introducerii U.I.V. progrese remarcabile s-au realizat n ultimul timp datorit: folosirii opticilor tot mai performante; miniaturizarea aparaturii. 1. Uretrocistoscopia (sau cistoscopia) Practic indolor la femei devine o examinare mai delicat la brbat, unde necesit fie rahianestezie, fie anestezie topic local cu xilin. Rareori se impune examinarea n anestezie general. Interesul: permite att vizualizarea uretrei i a mucoasei vezicale ct i efectuarea unei uretero-pielografii retrograde. Inconveniena: n afara riscului infecios, deloc neglijabil, exist riscul unui traumatism uretral, ce poate fi urmat de strictur de uretr (iatrogen sau nosocomial). Contraindicaii: prostatite acute cu riscul unei septicemii; antivitaminele K (anticoagulant) cu riscuri hemoragice. Uretrocistoscopia poate realiza numai preludiul pentru o alt activitate: T.U.R.-T.V. (rezecia transuretral a unei tumori vezicale), biopsie vezical, litotriie (ablaia unui calcul), ureteroscopia, nefroscopia percutanat. 2. Ureteroscopia. A devenit posibil datorit miniaturizrii sistemelor de fibre optice. Permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni ureterale (calculi n special, mai rar tumori mici ureterale). Ureteroscoapele folosite astzi sunt de diferite dimensiuni (de la 6Ch la 14 Ch) putnd fi rigide, sau flexibile. Ureteroscopia se poate face retrograd (transuretroureteral=URS-R) (Fig.1.9) sau anterograd transrenal, prin traiectul de nefrostomie (URS-A). 3. Nefroscopia percutanat Este o examinare obligatorie naintea unei nefrolitotomii percutanate (N.L.P.) fiind considerat de altfel un timp operator al acesteia23


(Fig.1.10.a,b). Pentru a se putea introduce nefroscopul percutanat n rinichi este nevoie de a crea un traiect de lucru numit traiect de nefrosomie. Acest lucru se face prin puncia transpapilar sau n fornixul unui calice cu un ac ce permite plasarea unui ghid pe care se trec succesiv dilatatoare speciale de teflon sau metalice ultimul dilatator fiind considerat teaca nefroscopului. Toate aceste manevre se

Fig.1.9: Ureteroscopie retrograd

a b Fig.1.10: a. teaca nefroscopului montat pe setul de dilatatoare b. Nefroscopie percutanat

fac sub controlul nefroscopului. Procedeul se termin prin lsarea unui tub de nefrostomie pentru 2-3 zile. Anatomia patologic Nu are nimic particular n urologie. esutul de examinat poate fi prelevat la autopsie, n sala de operaie n timpul unei exereze pariale sau totale sau prin biopsie (percutanat pentru rinichi, transrectal sau transperineal pentru prostat). Prelevrile produse de urolog vor fi ntotdeauna numerotate. Tehnicile utilizare de prelevare histologic depind de modul de prelevare: n lumin fotonic pentru microscopia optic, n lumin ultraviolet pentru imunofluorescen, cu un fascicul de electroni n microscopia electronic.24


Astzi se mai utilizeaz i examinarea microscopic cu baleaj care permite aprecieri tridimensionale (3D) ale morfologiei. Examenul citologic n urologie Citodiagnosticul urinar (citologia urinar) este extrem de util, la bolnavii cu tumori uroteliale att n etapa diagnosticului primar (iniial) ct i n programul de supraveghere post-terapeutic pentru diagnosticarea precoce a recurenelor tumorale. Alturi de un citologist antrenat, cistoscopiile de control vor fi indicate numai dac citologia urinar este pozitiv. Sunt cunoscute urmtoarele entiti de citologie urinar: citologia urinar n flux liber (din urina proaspt emis); citologia uretral determinat din lavajul uretral (se plaseaz o sond n uretra bulbar i se introduce 1-2 mm NaCl 9%0 care se recolteaz n epubret); citologia prin lavaj vezical (sond uretro-vezical pe care se introduce 10-20 ml NaCl 9%o); citologia uretro-pielic selectiv (dreapt sau stng) prin plasarea unei sonde ureterale tip Chevassu n ureterul terminal i lavaj uor cu NaCl 9%o 2-3ml, lichidul de lavaj este recoltat n epubret. n urologie se mai folosesc urmtoarele examinri citologice: citodiagnosticul cancerului de prostat din aspiratul efectuat cu un ac fin transrectal dintr-o zon suspect a prostatei; examinarea citologic a amprentelor tisulare din: tumori testiculare; ganglioni suspeci a fi invadai neoplazic; marginea de siguran dup operaia conservatoare efectuat pentru cancer urinar sau genital (Ex: cistectomii pariale, amputaii pariale de penis, etc.). Explorri urodinamice i cisto-manometrice Aceste explorri puin traumatizante permit msurarea presiunilor n vezic i uretr pe msura umplerii vezicii urinare. Se pot astfel studia anumite disfuncii vezico-sfincteriene cunoscndu-se astfel mai bine mecanismele sale n funcie de care se va stabili tratamentul. Prin cistomanometrie se pot studia: vezicile neurologice; incontinena urinar de efort la femei; urgenele micionale (vezicile hiperreflexe). Debitul urinar poate fi determinat prin uroflowmetrie nregistrnduse grafic debitul micional (volumul total al urinii emise), debitul maxim pe secund i timpul total al miciunii care n mod normal se situeaz sub 16-17 secunde.25


Este o metod de determinare obiectiv a unei obstrucii subvezicale, fiind prin aceasta i un mijloc bun de verificare a rezultatelor obinute n urma unei adenomectomii sau dup o strictur de uretr tratat. Toate aceste examinri nu se vor face dect dup un examen clinic atent i complet. Oferind informaii extrem de utile, examinrile paraclinice asociate examenului clinic permit de regul stabilirea diagnosticului, fapt pentru care astzi aa numitele intervenii chirurgicale exploratorii au devenit extrem de rare.

26

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR (A.C.A.U.)2.1 GeneralitiAvnd cauze imprecis cunoscute, (A.C.A.U.) sunt considerate ca cele mai frecvente anomalii congenitale ale corpului (1-5%). Circumstanele de diagnostic sunt foarte variate: a) n sala de natere se poate observa: starea intersexuat; criptorhidia (testicul nepalpabil n scrot); anomaliile uretrei: hipospadias sau epispadias; extrofia de vezic; ureterocelul prolabat prin meatul uretral extern la fetie sau tumor hipogastric (glob vezical) sau abdominal (hidronefroz sau ureterohidronefroz) b) ntmpltoare cu ocazia efecturii unor investigaii paraclinice (urografii sau ecografii); c) cu ocazia apariiei unor complicaii de ordin obstructiv i infecios. Anomaliile aparatului urinar asigurnd un drenaj urinar imperfect predispun la litiaz infectat (staz infecii litiaz alcalin). Simptomatologia clinic asociaz de regul n aceste situaii durerea, febr i infecia urinar. Tipul de malformaie nu poate fi stabilit dect paraclinic (urografic n special). d) cu ocazia studiului unui cuplu steril se pot identifica anomalii congenitale ale testiculului, epididimului i deferentului. Mijloacele de diagnostic sunt: Clinice: sensibilitatea lombelor; tumor lombo-abdominal; glob vezical; malformaia organelor genitale externe, etc. Paraclinice: U.I.V. este investigaia de baz. Semiologia urografic este specific fiecrei malformaii. ecografia completeaz examenul urografic, mai ales dac a fost neconcludent, evideniind dilataia cii urinare i indicele parenchimatos renal. poate diagnostica malformaia nc n viaa intrauterin, permind astfel un tratament corespunztor imediat dup natere sau rareori chiar intrauterin (anumite forme clinice de valv de uretr posterioar = V.U.P.). T.C. arat mai precis dect ecografia aspectul morfologic al malformaiei. uretero-cistografia retrograd devine necesar dac bnuim clinic i urografic reflux vezico-renal. Ureterocistografia micional punnd n eviden morfologia cervico-uretral poate astfel diagnostica bolile colului vezical, ale uretrei posterioare i anterioare (valvele de uretr posterioare i anterioare) i hipertrofia de verumontanum. Excepional de rar se recurge la: scintigrafie renal; arteriografie global i selectiv sau


uretero-pielografia retrograd sau antegrad. Tratamentul se adreseaz fie malformaiei (pieloplastie, implantri uretero-vezicale antireflux, uretroplastii, rezecia de V.U.P.) fie numai complicaiilor acesteia (ndeprtarea unui calcul, nefrectomie, etc.) Aceste anomalii se pot clasifica astfel: anomalii ale aparatului urinar superior; anomalii ale aparatului urinar inferior i anomalii ale aparatului genital masculin (uretr, testiculi, etc.)

2.2 ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR 2.2.1 Anomalii ale parenchimului renal1) Anomalii de numr a) Absena congenital a rinichiului sau agenezia renal se caracterizeaz prin absena congenital a rinichiului i ureterului homolateral. Este consecina tulburrilor de dezvoltare comun a mugurilor secretor i excretor. Bilateralitatea este incompatibil cu viaa. Poate fi diagnosticat ocazional sau dac pe rinichiul unic congenital apare o anumit boal urologic. Urografic i ecografic rinichiul unic congenital este mrit de volum funcionnd n hipertrofie compensatorie. b) Multiplicitatea renal sau rinichiul supranumerar este excepional de rar. Se caracterizeaz prin prezena unui rinichi n plus, cu loj, ureter i vase proprii, complect separat de rinichiul adiacent. 2) Anomalii de volum a) Hipoplazia renal sau atrofia renal congenital, unde rinichiul are structur normal dar este miniatural. Poate fi unilateral (hipertrofie compensatorie contralateral) sau bilateral cnd poate cauza insuficien renal progresiv (rinichiul mic funcioneaz la capacitate maxim i nu n zone alternative). Hipoplazia renal se va distinge de agenezia renal i de aplazia renal. Aceasta din urm poate fi considerat ca un stadiu extrem al hipoplaziei, deci o hipoplazie sever unde alterarea embriologic a fost precoce fr formarea complet a nefronilor, ajungnd la modificri importante de structur ale parenchimului. Se poate asocia i cu alte malformaii congenitale: urinare: maladie de jonciune pielo-ureteral; reflux vezico-renal; implantare ectopic de ureter; cardio-vasculare i genitale (criptorhidie, hipospadias, hipotrofie testicular) b) Hiperplazia renal congenital sau hipertrofia congenital se poate caracteriza printr-o hipertrofie total uni- sau bilateral sau localizat la o piramid sau un grup de piramide renale (hipertrofia de piramid renal). Cnd este unilateral se asociaz frecvent cu hipoplazia sau agenezia rinichiului contralateral. 3) Anomaliile de conexiune reciproc a) Rinichiul n potcoav este destul de frecvent (0,05%) fiind realizat prin unirea polilor renali: unirea rinichilor prin polii inferiori (cea mai frecvent); unirea rinichilor pin polii superiori (foarte rar); Se realizeaz astfel o malformaie renal combinat: de form, de rotaie i de vascularizaie. Prin forma de conexiune, rinichiul n potcoav se mai numete i "rinichi siamezi". Locul de unire al celor 2 rinichi se numete istm care poate fi fibros sau parenchimos.


Circumstanele de diagnostic sunt variate: descoperire ocazional cu ocazia efecturii unei ecografii abdominale. cu ocazia apariiei unor complicaii care-i sunt particulare: infecia, hidronefroza sau litiaza. Diagnosticul se bazeaz n special pe U.I.V. care arat (Fig.2.1): unghi birenal (unghiul format de prelungirea axelor longitudinale ale rinichilor) deschis n sus i nu n jos, sau inversarea unghiului birenal; coborrea uoar a imaginii pielo-caliceale; dezorientarea calicelor (calicele se orienteaz n toate direciile, asemntor cu spiele unei roi); apropierea anormal a celor dou mase renale; ncurbarea n profil a traiectului ureterului cnd trece peste istm (semnul crosei descris de Renon);

Fig.2.1: Rinichi n potcoav

staz pielic adesea sau chiar hidronefroz. Muli bolnavi cu rinichi n potcoav nu au staz pielo-caliceal. Tratamentul poate fi: conservator cnd este vorba de infecie urinar non-uropatic (fr calculi sau fr hidronefroz) sau chirurgical clasic pentru unele litiaze sau hidronefroze congenitale unde de regul se practic pieloplastie Foley sau Schweitzer. Calea de abord folosit poate fi retroperitoneal sau transperitoneal. Separarea chirurgical a celor 2 rinichi nu se mai face, fiind iraional. endoscopic: nefrolitotomii percutane (N.L.P.); ureteroscopii antegrade (URS-A) sau retrograde (URS-R)


Litiaza pe rinichi n potcoav, datorit poziiei prevasculare a maselor renale constituie o contraindicaie relativ pentru ESWL (terapie cu unde de oc generate extracorporeal). b) Rinichiul sigmoid ( n S sau n L) n aceste anomalii, polul inferior al unui rinichi se sudeaz cu polul superior al celuilalt, tot ansamblul lund forma literei S sau L. Poate fi confundat clinic cu o tumor abdominal. Diagnosticul este urografic. c) Rinichiul placentar sau concrescent Rezult din fuzionarea complect a celor 2 rinichi pe linia median prin toat lungimea marginii lor interne (la nivelul polilor superiori fuzionarea rareori este complet). Diagnosticul este urografic (Fig.2.2). d) Simfiza renal unilateral sau rinichii suprapui de aceeai parte. n acest caz, unul din rinichi este n ectopie n partea opus unde prin polul superior se sudeaz cu polul inferior al rinichiului ortotopic (normal situat) supraiacent. Ureterul rinichiului ectopic (ntotdeauna atrofic) ncrucieaz linia median la nivelul vezicii urinare. Chevassu insist pe caracterul particular al durerii: distensia pielic provoac durere n lomba goal. Diagnosticul este Fig.2.2: Rinichi placentar urografic. 4) Anomaliile de poziie ale rinichiului a) Anomalii de rotaie pot fi: insuficient rotat, unde hilul i bazinetul rmn anterior. excesiv rotat, unde hilul i bazinetul sunt posterioare. rotaie inversat cnd hilul i bazinetul n loc s priveasc nuntru, sunt orientate n afar. b) Ectopiile renale pot fi homolaterale sau ncruciate. Ea poate afecta: un singur rinichi cel opus fiind ortotopic. Ectopia poate fi: lombar (nalt sau inferioar), iliac i pelvin un singur rinichi cel opus fiind absent congenital. ambii rinichi care pot fi: simetrici (la acelai nivel: lombar inferior, iliac, pelvin) asimetrici (ambii sunt n ectopie dar la nivele diferite).

2.2.2 Anomaliile Ureterale1) Anomalii de numr ale ureterelor Este o anomalie indus de dezvoltarea patologic a mugurelui ureteral cu originea n sinusul uro-genital. n condiii normale mugurele ureteral crete n sus, pn ce atinge metanefrosul, nivel la care se divide formnd sistemul pielo-caliceal.


Diviziunea precoce, semitardiv sau tardiv duce la formarea ureterelor duble, rareori triple sau cvadruple, fiind citate i cazuri cu 5 uretere sau a ureterelor n Y, avnd ramura vertical a "Y-ului" mai scurt sau mai lung. n toate aceste anomalii ureterul superior se deschide mai jos i median n vezic (sau chiar extravezical n uretr sau aparatul genital: col uterin, vezicul seminal) avnd traiect submucos mai lung, asociindu-se astfel cu ureterocelul ectopic. Ureterul inferior, de regul, se deschide mai sus i lateral n vezic, avnd traiect submucos mai scurt, predispunnd astfel la reflux vezico-renal (Fig.2.3).

grad 1

grad 2

grad 3 grad 4 grad 5 Fig.2.3: clasificarea gradelor de reflux

Deschiderea ortotopic a celor 2 uretere este posibil. Aburile ectopice extravezicale sunt obstructive adesea provocnd megauretere secundare de tip obstructiv de grade variabile. De asemeni ureterul superior poate prezenta hipoplazie sau atrezie, iar cel inferior maladie de jonciune pielo-ureteral (hidronefroz congenital). Toate aceste malformaii asociate sunt obstructive provocnd hidronefroz supraiacent tratabil chirurgical. n caz de ureter n "Y" este posibil refluxul urinar dintr-o ramur a Y-ului n alta, datorit asincronismului de contracie, necesitnd tratament chirurgical. Mai sunt cunoscute urmtoarele anomalii de numr a ureterelor: absena ureterului care nsoete absena congenital a rinichiului. Cistoscopic nu se constat nici orificiul ureteral i nici hemitrigon. ureterul orb, fr mas renal la captul su proximal. 2) Anomalii ale aburii distale a ureterului a) Ureterul cu abuare ortotopic n vezic, rareori poate fi afectat de ureterocel (ortotopic) sau reflux vezico-renal. b) Ureterul normal cu abuare ectopic vezical lateral fa de poziia normal, predispunde la reflux vezico-renal. c) Ureterul normal cu abuare ectopic vezical antero-inferioar fa de poziia normal predispune la ureterocel ectopic (urografic-dilataia n cap de arpe a ureterului terminal). d) Ureterul poate fi abuat ectopic n afara vezicii (n vezicula seminal, uretr, col uterin, vagin, etc.), cnd orificiul este stenotic provocnd dilataie supraiacent. Excizia zonei bolnave urmat de implantare uretero-vezical cu procedeu antireflux este tratamentul indicat. 3) Anomalii de calibru ureteral Sunt cunoscute urmtoarele leziuni endo-luminale ureterale: stenoze congenitale segmentare diverticulii ureterali


megaureterul congenital (M.U.C.) unde leziunea stenozant este segmentar, juxta-vezical avnd caracter funcional. Acest tip de megaureter se datoreaz cel mai frecvent repartiiei necorespunztoare a fibrelor musculare n ureterul juxta-vezical, n favoarea fibrelor circulare care prin simplul tonus postural, fiind n exces, provoac obstrucie n calea scurgerii urinii (Fig.2.4.a,b). Prin explorare retrograd cu sonda ureteral nu se identific obstacol organic, inelul muscular circular lsndu-se dilatat. Excizia chirurgical a acestei zone, urmat de implantare uretero-vezical, dup procedeu anti-reflux este tratamentul corespunztor. n ultimii ani rezultate bune s-au semnalat i dup endoureterectomii retrograde. maladia de jonciune pieloureteral sau hidronefroz congenital, este o leziune asemntoare cu cea de la megaureter, numai c localizarea este la nivelul jonciunii pielo-ureterale. Supraiacent se dezvolt a b Fig. 2.4: a. M.U.C. bilateral grad III, b. M.U.C. stng grad IV hiperpresiune care induce apariia unei dilataii pielice la nceput apoi pielo-caliceale, iar n cele din urm asociindu-se i laminarea treptat a parenchimului renal (reducerea indicelui parenchimatos). Diagnosticul este urografic, care evideniaz urmtoarele semne (Fig.2.5,a,b): asimetria excreiei substanei de contrast, cu ntrzierea de partea afectat; arcul inferior pielo-caliceal devine convex; arcul superior pielo-caliceal se accentueaz; semnul lui Hutter sau semnul acoperiului de cas (ectazia pielic este apsat de tendonul psoasului dnd forma unui acoperi de cas);


a b Fig.2.5, a.b: Hidronefroz congenital dreapt prin maladie de jonciune pieloureteral

ureterul se opacifiaz tardiv, dar este normal. Dac rinichiul este mut se impune explorarea prin uretro-pielografie retrograd sau antegrad. Ecografia ofer imagine sugestiv: staz pielo-caliceal de grad variabil dar cu bazinet ce are arcul inferior concav, transformat convex. Infecia urinar se asociaz n cele din urm. Modificri asemntoare pot fi induse i de alte boli n afara maladiei de jonciune i anume: leziuni extra-ureterale: bridele congenitale vasul polar leziuni ureterale parietale: hipoplazia ureteral, leziuni endo-luminale ureterale: valve ureterale. Toate aceste boli sunt incluse n entitatea cunoscut sub denumirea de sindrom de jonciune pielo-ureteral. Tratamentul este eminamente chirurgical exceptnd cele cu dilataii minime n care bolnavul este supus programului de supraveghere (ecografia anual i urografie n funcie de datele ecografice). n maladia de jonciune tratamentul chirurgical recomandat este pieloplastia clasic cu rezecia jonciunii i anastomoz uretero-pielic (aa-zisa pieloplastie prin dezmembrare). Astzi, endopielotomia percutanat i pieloplastia celioscopic retro- sau transperitoneal a nlocuit n mare parte pieloplastia. La fel se trateaz i bolile din sindroamele de jonciune, exceptnd vasul polar unde de regul seciunea pielic urmat de descruciarea pielo-vascular i anastomoz pielo-pielic este suficient. Dac rinichiul este compromis, nefrectomia este soluia optim. 4) Anomalie de poziie ale ureterului Ureterul retrocav, este rareori ntlnit, fiind de fapt consecina anomaliei de dezvoltare a sistemului cav inferior (Fig.2.6). Rezecarea zonei retrocave a ureterului urmat de anastomoz uretero-ureteral termino-terminal este tratamentul chirurgical indicat.

2.2.3 Anomalii Vasculare1) Anomalii ale arterei renale pot fi: de origine

Fig.2.6 :. Ureterul retrocav.


de lungime (scurt sau lung) de calibru (pot provoca hipertensiune arterial reno-vascular) de diviziune i distribuie bifurcaie prematur artera polar superioar artera polar inferioar. de numr (pot provoc sindrom de jonciune pielo-ureteral). 2) Anomalii ale venelor renale pot fi: de numr de traiect. Nu au semnificaie patologic, dar pot fi importante ca i anomaliile asemntoare arteriale n transplantul renal.

2.3 ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE1) Diverticulul vezical congenital ca i cel secundar unui obstacol subvezical are numai strat mucos nu i muscular. Se trateaz prin diverticulectomie clasic sau endoscopic, dac prin mrime induce formarea de reziduu urinar post-micional i infecie urinar. 2) Extrofia de vezic Este o malformaie foarte rar, dar grav datorit unei defeciuni de dezvoltare a membranei cloacale. Malformaia se caracterizeaz prin absena congenital a peretelui anterior vezical i abdominal asociat cu lipsa sistemului sfincterian. Asociat exist diastaz simfizar pubian i rotaia extern a membrelor inferioare. Clinic, prin peretele abdominal dehiscent se vede trigonul cu orificiile ureterale, mucoasa fiind inflamat. Tegumentele din jur prezint leziuni de dermit amoniacal. Tratamentul este chirurgical. Reconstrucia vezicii i a uretrei sunt posibile, dar dificile. n caz de incontinen urinar dup operaia reconstructoare, se poate reinterveni chirurgical i plasa un sfincter artificial gonflabil n jurul neo-colului vezical. Implantarea uretero-colic n punga recto-sigmoidian Mainz II sau o derivaie urinar cutanat continent sunt soluii chirurgicale utile, compatibile cu o via cvasinormal. 3) Patologia uracei Cnd uraca nu se oblitereaz complect pot apare: a) Fistul de urac cnd uraca este complect deschis urina scurgndu-se prin ombilic. b) Chistele de urac apar cnd uraca se oblitereaz la ambele capete, persistnd numai zona de mijloc unde se formeaz o cavitate lichidian fusiform, adesea infectat. c) Fistula parial de urac, unde numai poriunea dinspre vezic este obliterat; prin orificiul ombilicului neobliterat se scurge intermitent o secreie purulent. d) Diverticulul de urac este cauzat de absena obliterrii segmentului vezical al uracei, comportndu-se ca un diverticul vezical superior. Tratamentul acestor anomalii este chirurgical (excizia uracei). 4) Maladia congenital a colului vezical apare la ambele sexe fiind o adevrat fibro-elastaz cervico-uretral, care provoac obstacol subvezical. Tratamentul este chirurgical endoscopic: se secioneaz electric sau cu LASER colul n 1 sau 2 locuri dup care obstacolul dispare. naintea erei endourologice, boala se trata chirurgical prin plastia Y-V a colului vezical, adic incizia n Y a feei anterioare vezicale i uretrale centrat pe col, urmat de sutura n V.

2.4 ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI


Pot fi: malformaii obstructive i malformaii neobstructive 1) Malformaiile obstructive sunt: stenoza de meat uretral extern stenoza congenital a uretrei valvele uretrale posterioare (tip 1, tip 2, tip 3 dup Young) care merg de la verumontanum la peretele lateral al uretrei prostatice (tip 1), de la verumontanum la colul vezical (tip 2) sau. n tipul 3 localizarea valvei este submontanal (Fig.2.7). Este cea mai grav obstrucie congenital urinar care prezint grad mare de obstrucie subvezical nc din perioada fetal. hipertrofia congenital de verumontanum

Fig.2.7: valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young

valva uretral anterioar sau diverticulul uretral anterior (Fig.2.8).

Fig.2.8: Diverticul uretral anterior

Toate aceste malformaii sunt obstructive producnd obstrucii subvezicale cu dilataie supraiacent i infecie. Tratamentul este necesar fiind n general chirurgical endoscopic: incizie optic a unei stricturi, rezecia endoscopic a unei valve uretrale (Fig.2.9). Aceasta din urm este cea mai grav obstrucie urinar deoarece prezint grad mare de obstrucie subvezical nc n perioada fetal. Diverticulul uretral sau valva uretral anterioar se trateaz chirurgical clasic prin excizia zonei bolnave urmat de uretroplastie. Stenoza de meat uretral extern se trateaz cel mai bine chirurgical clasic prin meatotomie (incizia zonei stenozate) sau meatoplastie (secionarea urmat de sutura mucocutanat a meatului sau fixarea unui lambou cutanat triunghiular prepuial).


a b Fig.2.9a: Distensie urinar, b: CUM dilatarea uretrei prostatice,

c c: rezecia V.U.P

2) Malformaii neobstructive a) Hipospadiasul este o malformaie frecvent datorit dezvoltrii incomplete a uretrei. Meatul uretral se deschide pe faa ventral a penisului la distan variabil fa de sediul su normal distingndu-se: hipospadiasul balanic; hipospadiasul penian; hipospadiasul peno-scrotal; hipospadiasul vulviform sau perineal (forma cea mai grav) Se asociaz frecvent cu criptorhidie i bipartiie scrotal (cele 2 hemiscroturi sunt separate). Malformaia are consecine: psihologice urinare: jet proiectat n jos sau mprtiat; n cele vulviforme miciunea este posibil numai n poziie eznd. sexuale: raporturile sexuale pot fi jenate dac asociat exist penis curb (de regul exist) asupra fertilitii: ejacularea este extra-vaginal n afar de cei cu hipospadias balanic fapt pentru care fertilitatea este nul. Tratamentul: cele balanice nu necesit tratament. Uneori n scop cosmetic se excizeaz excesul de prepu. celelalte forme anatomo-clinice se opereaz astfel: n primul timp se d o direcie dreapt penisului printr-o operaie numit redresare penian. n timpul II se reconstruiete uretra aducnd-o pn n vrful glandului (acolo unde i este locul) folosind una din tehnicile de uretroplastie (n una sau mai muli timpi operatori) b) Epispadiasul Este mai rar i se caracterizeaz prin deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Formele anterioare (balanic i penian) au numai consecine nedorite genitale (ejaculare extravaginal) ce pot fi rezolvate prin uretroplastie cu tub cutanat. Formele posterioare (sub-pubiene) n afara consecinelor negative genitale au i incontinen urinar datorit cointeresrii sfincterului. Tratamentul chirurgical reconstructor este posibil dar dificil.

2.5 ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE EXTERNESunt rare, dar cu importante complicaii de ordin sexual i fertil.


a) Penisul curb congenital fr hipospadias este o anomalie congenital datorit dezvoltrii asimetrice a albugineei corpilor cavernoi n urma creia se realizeaz condiii, ca n erecie corpul penian s se ncurbeze n anumite direcii i cu un anumit unghi (strabism penian). Malformaia nu devine vizibil dect n erecie. Corectarea chirurgical se impune atunci cnd intromisiunea nu este posibil din cauza unghiului de ncurbare (aproape de 90o). b) Criptorhidia este o anomalie de migrare a testiculului descris n capitolul "Patologia organelor genitale externe". c) Anomalii foarte rare ce provoac sterilitate prin azoospermie excretoare sunt: absena congenital de epididim i/sau deferent; stenozele congenitale de deferent; hipoplazia deferenial. Tratamentul chirurgical este posibil n stenozele congenitale de deferent (rezecia zonei stenozate urmat de anastomoz termino-terminal deferento-deferenial).

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

3. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

3.1 TRAUMATISMELE APARATULUI URINARAceste traumatisme pot fi nchise sau deschise.

3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului sau contuziile renaleDefiniie: ansamblul de leziuni anatomice ocazionate rinichiului, pedicolului su vascular sau cii sale excretorii printr-un traumatism care respect continuitatea parietal. Etiopatogenia Se apreciaz astzi c 25% din contuziile abdomenului prezint i atingere renal, putnd fi ntlnite la orice vrst. n ordine descrescnd factorii etiologici ntlnii pot fi: accidentele de circulaie, accidentele de munc, sportul sau numai joaca. Factorii favorizani pot fi: rinichiul unic (mrit de volum compensator) i rinichi mrii patologic de volum (polichistoz renal, tumor renal, hidronefroz, etc.) Mecanisme de producere 1) ocul direct aplicat n regiunea lombar, hipocondru sau flanc poate duce la zdrobirea antero-posterioar sau lateral, contra coloanei vertebrale a rinichiului, n cursul unui accident. Traumatismul, cnd se aplic la baza hemitoracelui duce arcul costal nainte, permind astfel flectarea rinichiului pe coast, care se poate rupe uor fiind angorjat cu snge. 2) ocul indirect, prin cderea corpului n picioare sau n ezut, cnd datorit fenomenului de decelerare se va exercita o traciune subit asupra pedicolului, simultan cu o dislocare brusc a rinichiului. Anatomia patologic Leziuni parenchimatoase 1) Rupturi pariale a) Capsula este intact; n ordine crescnd a gravitii se cunoate: hematomul subcapsular; hematomul intra-renal sau ruptura interstiial; fisura renal n care acest hematom intrarenal se deschide n calice, provocnd hematurie total. Toate acestea sunt leziuni benigne, vindecndu-se spontan fr sechele, fiind din fericire i cele mai frecvente (60-70%).40


b) Capsula este atins n aceste forme leziunea parenchimatoas comunic att cu calicele, ct i cu spaiul perirenal, provocnd bolnavului n afara hematuriei i hematom perirenal. Sunt contuzii de gravitate medie (20-30%). 2) Rupturi totale Leziunile sunt i aici capsulare, parenchimatoase i de ci excretorii, dar de gravitate mare (7-8%). Sunt cunoscute urmtoarele forme anatomoclinice: decapitarea polar (detaarea unui pol renal) bipartiia sau seciunea ecuatorial (rinichiul este mprit n 2 segmente aproximativ egale) explozia rinichiului (exist numeroase rupturi totale nsoite de detaarea fragmentelor). Leziuni pediculare Pedicolul vascular i excretor se asociaz adesea cu leziuni majore de parenchim, dar uneori (2-3%) se pot recunoate i izolat ca: ruptura unei ramuri ale arterei renale care duce la ischemie i hipertensiune arterial; atingerea trunchiului principal al arterei renale; leziuni incomplete, cu alterare intimei ce provoac tromboz i hipertensiune arterial; leziuni complete ale arterei i venei n zona extra- sau intrasinusal. Hematomul perirenal, reprezint elementul de gravitate al unei contuzii renale att imediat prin volumul de snge pierdut, ct i tardiv prin fibroz perirenal care distruge rinichiul prin "sufocare" constrictiv (page kidney). Leziuni asociate (40%) Sunt ntlnite urmtoarele leziuni asociate care constituie factori de gravitate: fracturi osoase: costale, vertebrale (n special apofiza transversal) i oasele bazinului; leziuni viscerale: splin, mezenter, etc.; leziuni peritoneale: efracia peritoneului, infiltraia hematic a peritoneului, etc. Prezena leziunilor asociate fac ca n 40% din cazuri urologul s nu examineze primul bolnavul ndrumat de regul la chirurgia de urgen (abdominal sau ortopedic). Fiziopatologie Sunt de reinut urmtoarele aspecte fizio-patologice: trecerea urinii perirenal semnific atingere asociat a cii excretorii, esutul renal distrus nu se regenereaz, ci este nlocuit prin esut cicatricial, hematomul perirenal poate evolua:41


rapid progresiv n 10% din cazuri provocnd oc hemoragic, impunnd de regul nefrectomie de urgen; spre resorbie lent total (extrem de rar); spre organizare fibroas, (de regul) n urmtoarea succesiune: formarea de cheaguri negre, hemoragia fiind oprit n zilele 6-12; fibroza perirenal (page kidney) care va nlocui cheagurile; evacuarea chirurgical a cheagurilor se va face n zilele 6-8 dup traumatism pentru a preveni fibroza perirenal. Simptomatologie clinic Semne generale: paloare, agitaie psihic, tahicardie i tensiune arterial normal sau sczut. Se va efectua de urgen hemogram i grupul sanguin. Semne cardinale a) Hematuria: apare n 95% din cazuri. poate lipsi n traumatismele minime sau foarte grave. nu semnific ntotdeauna traumatism renal, mai ales la politraumatizai unde poate fi vorba i de traumatizarea vezicii urinare. b) Durerea lombar sau adevrata colic renal. Semne locale inspecia arat: escoriaii, echimoze, etc. palparea provoac durere n flanc i lomb ca i n testiculul i epididimul ipsilateral; pielea scrotului rmne cu sensibilitate normal. Urmtoarele 2 afirmaii sunt de reinut: hematuria atrage atenia asupra leziunii renale, iar hematomul perirenal i msoar gradul. hematomul perirenal palpabil nseamn un hematom mare. Ecografia efectuat de urgen apreciaz prezena i mrimea hematomului perirenal. Pentru c poate fi vorba de politraumatism, examenul clinic ca i cel paraclinic (radiografii) se va face i pentru coloan, craniu i bazinul osos. Supravegherea clinic este important, urmrindu-se urmtoarele elemente: evoluia hematuriei i a hematomului perirenal; pulsul i tensiunea arterial; hemo-leucograma; diureza i alte semne abdominale sau toracice;42


Evoluia poate fi: favorabil (de regul) caracterizat prin: diminuarea treptat a hematuriei, stabilizarea hematomului perirenal, starea general rmne satisfctoare, meteorismul abdominal iniial dispare. nefavorabil, prin: agravarea precoce: a hematuriei care poate provoca retenie acut de urin prin cheaguri; creterea progresiv a hematomului perirenal cu extensia aprrii musculare i a ileusului paralitic. Tensiunea arterial i hematocritul scad treptat. agravarea secundar, prin: reapariia hematuriei ntre zilele 8-60. deschiderea hematomului prin ruptura peritoneului n cavitatea abdominal, producnd tabloul clinic de hemoragie intern (n stnga confuzie diagnostic de ruptura splinei n doi timpi); uneori hematomul se poate drena trans-renal n cile excretorii, provocnd hematurie. Infectarea hematomului joac un rol determinant n apariia agravrii secundare. agravarea tardiv, numit i sechel, poate fi reprezentat de fibroze, stenoze sau hipertensiune arterial. Investigaii paraclinice de mare importan i cu caracter de urgen 1) Ecografia, care ofer date asupra prezenei hematomului, a contuziei renale i al aspectului vezicii urinare. 2) Renala simpl i urografia urmrete: prezena rinichiului contralateral inclusiv valoarea sa funcional; starea rinichiului traumatizat (uneori patologic); gradul leziunii renale i gradul leziunilor asociate; Dac nu sunt ntrunite condiiile pentru efectuarea unei urografii se va face cromocistoscopia pentru a dovedi existena i valoarea funcional aproximativ a rinichiului opus. Investigaii paraclinice facultative angiografia renal; tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear. scintigrafia renal i explorri endoscopice pentru studiul sechelelor.43


Forme clinice a) Dup gravitate: benigne medii grave prin hematurie sau hematom perirenal progresiv (tablou clinic de oc hemoragic). b) Forme clinice asociate (40%) rinichi stng i splin rinichi drept i ficat traumatismul renal bilateral contuzia renal la politraumatizat c) Forme clinice cu simptomatologie particular Contuzie renal fr hematurie, apare fie cnd leziunile sunt minime (hematom subcapsular, hematom intraparenchimatos), fie cnd acestea sunt foarte grave (explozie renal, traumatismul pedicolului, rupturi asociate de jonciune pielo-ureteral). Contuzie renal cu anurie poate fi observat la bolnavi cu rinichi unic. Contuzia unui rinichi patologic rinichiul n potcoav; rinichi ectopic; rinichi mobil; rinichi unic; hidronefroze i tumori renale solide sau chistice (inclusiv rinichiul polichistic). Prognosticul De regul prognosticul este bun, mortalitatea fiind de 1%; nefrectomiile efectuate n scop hemostatic n urgen nu depesc 5%. Cele mai importante sechele sunt: hidronefroz post-traumatic prin fibroz peripielic i periureteral hipertensiune arterial prin comprimarea fibroas a arterei renale atrofie renal prin mecanism post-ischemic fistule arterio-venoase post traumatice (hematurie, suflu lombar i mutism renal urografic); pseudo-hidronefroz post-traumatic realizat de ncapsularea unui urinom perirenal. hematonefroza care nu este altceva dect o hidronefroz post-traumatic ce conine snge negru, lacat.44


Tratamentul Intervenia chirurgical de urgen (de regul nefrectomie) se indic ori de cte ori hemoragia prin hematurie sau/i hematom perirenal este spoliant. Operaia va fi precedat de reanimarea bolnavului prin administare i.v.. de snge i soluii electrolitice. n mod obinuit bolnavul este operat ntre zilele 6-8 dup accident cnd hemoragia este oprit, evacundu-se cheagurile sanguine la care se asociaz operaia de dorit conservatoare pe parenchimul renal (sutur, nefrectomie polar, etc.). Contuziile renale cu integritatea capsulei i hematurie remis nu necesit operaie. Astfel spus, operaia nu se indic pentru contuzia renal propriu-zis, ci pentru hematomul perirenal care trebuie evacuat. Calea de abord folosit este lombar sau trans-peritoneal (dac se bnuiesc leziuni asociate). Sechelele diagnostice precoce pot fi tratate conservator, chirurgical clasic ori endoscopic sau prin nefrectomie.

3.1.2 Plgile renalePlgile renale pot fi realizate prin arme albe sau proiectile de rzboi. Anatomia patologic a) Plgile izolate pot fi realizate de arme albe, (regulate i fr leziuni asociate), glon ce produce perforaie i proiectile explozive ce pot crea adevrate hernii traumatice renale. b) Plgile asociate n peste 50% din cazuri, plgile renale se asociaz cu plgi ale organelor vecine: pleura i plmnul ficatul sau splina rachisul sau pancreasul organe cavitare. n evoluie, plaga poate duce la: ischemie segmentar, cu posibila apariie a unei hemoragii secundare; incluziuni de corpi strini ce pot duce la nchistare aseptic sau supuraii ce pot provoca hemoragii cronice. Simptomatologia Hemoragia este semnul cardinal putnd fi sub form de hemoragie extern, hematurie total, hematom perirenal sau hemoragie intern. Dac exist leziuni asociate bolnavul mai prezint: semne peritoneale semne pleuro-pulmonare sau semne neurologice (rahidiene)45


n plgile produse de arme de foc este important reconstituirea traiectului prin cunoaterea orificiului de intrare i de ieire. Forme clinice a) Plgile asociate ale organelor cavitare pot provoca peritonite sau supuraii retroperitoneale, iar cele ale organelor parenchimatoase agraveaz sindromul de hemoragie intern. b) Plgile pedicolului renal sunt foarte grave datorit ocului hemoragic indus de hematomul perirenal progresiv. c) Plgile bazinetale izolate se manifest prin revrsat urohematic sau urinar perirenal. d) Plgile renale simultane bilaterale adesea asociate cu leziuni medulare, splenice, hepatice sau pleuro-pulmonare, diafragmatice sunt deosebit de grave. Evoluia Evoluia unei plgi se poate face spre: vindecare hemoragie imediat sau secundar i complicaii tardive: fistule urinare infecii renale sau/i perirenale fibroz perirenal prin organizarea hematomului "n plgile renale asociate, gravitatea este dat de organul asociat lezat" (Chevassu). Prognosticul este bun n plgile izolate i rezervat n cele asociate. Diagnosticul este uor de stabilit prin topografia leziunii i prezena hematuriei. Tratamentul Se va proceda astfel: 1. Efectuarea profilaxiei antitetanice. 2. ngrijirea primar a plgii i la nevoie perfuzii sau/i transfuzii. 3. Intervenie chirurgical dac: exist semne ale unei hemoragii interne (anemie, scderea tensiunii arteriale, etc.); leziunea este creat de proiectile mari; exist semne clinice pentru leziuni asociate. 4. Supravegherea clinic se va face 15-20 zile, dac plaga este singular. 5. Plgile vechi urmate de complicaii nu se vindec dect prin tratament corespunztor: endoscopic, pentru fistule uro-cutanate; nefrectomii, pentru supuraii renale i/sau perirenale; particulele incluse se vor ndeprta numai dac sunt n loc periculos sau dac sunt ru tolerate.

46


3.1.3 Traumatismele ureteruluin urmtoarele condiii pot apare traumatisme ale ureterului: Perforaia spontan cu ocazia unei hiperpresiuni aprute deasupra unui obstacol. Traumatisme chirurgicale operaii ginecologice efectuate pe cale abdominal sau vaginal (Ex: histerectomii, tumori intraligamentare, colporafii anterioare.) operaii obstetricale chirurgia general hemicolectomii apendicectomii (retrocecale) hernie inghinal voluminoas urologice renale: avulsia jonciunii pieloureterale sau uretro-vezicale n chirurgia calculului pielic sau ureteral pelvin; ureterale: neparea, clamparea, tierea sau ruperea ureterului n timpul izolrii sale; prostat: adenomectomiile transvezicale pot leza orificiile ureterale; vezica urinar: diverticulectomia pentru diverticul posterolateral poate leza ureterul pelvin; cura chirurgical a unei fistule vezico-vaginale, localizat aproape de unul din orificiile ureterale. chirurgia vascular punerea unei proteze vasculare simpatectomia lombar Traumatismele endoscopice cateterismul ureteral poate uneori produce perforaii de ureter instrumentarea ureterului cu: sond Dormia; electrozi pentru litotripsie ultrasonic sau LASER. rezectoscop ureteral ureteroscop, etc. rezecia transuretral a unui adenom sau tumori vezicale poate traumatiza orificiile ureterale provocnd stenoze sau reflux vezico-renal. Traumatismul extern traumatizarea scheletului i a viscerelor; plag tiat cu arme albe (cuitul) plgi realizate prin mpucare, grenade sau bombardamente.47


Corpuri strine sonde Cook, etc. Altele Iradierea (15% din histerectomiile totale lrgite preiradiate sunt urmate de stenoze de ureter pelvin uni- sau bilateral) Simptomatologie clinic Scurgerea de urin prin sau n plag i beana lumenului ureteral (intra-operator) sunt cele 2 semne principale. Leziunile recunoscute n timpul operaiei se pot trata eficient folosind tehnici corespunztoare: drenaje ureterale (stenting-ul ureteral); suturi ureterale; rezecii segmentare de ureter; implantri uretero-vezicale; anastomoze uretero-ureterale; anastomoze uretero-pielice; n cazuri extreme se va face nefrostomie, ureterostomie sau nefrectomie (dac rinichiul opus este bun). Traumatismele ureterale nerecunoscute intra-operator se pot manifesta prin: obstrucie: incomplet complet (distrugere renal dac nu se recunoate n prima lun) fistul care de regul va produce i stenoz ureteral la nceput parial apoi complet. Recunoscute imediat post-operator sau n primele 4 sptmni pot fi rezolvate cu succes prin operaie conservatoare.

3.1.4 Traumatismele vezicii urinareTraumatismele vezicii urinare pot fi: deschise sau plgi vezicale nchise care includ: contuziile, rupturile i perforaiile vezicii. 1. Plgile vezicale Sunt rare, putnd avea urmtoarele etiologii: leziuni iatrogene n timpul unor operaii clasice arme albe proiectile de rzboi Plgile vezicale iatrogene sunt cele mai frecvente fiind favorizate de urmtoarele circumstane: decolarea insuficient a vezicii de uter, n timpul unei histerectomii abdominale sau vaginale.48


includerea vezicii ntr-un bloc inflamator sau neoplazic, mpreun cu organele vecine. Plaga vezical recunoscut necesit sutur etan i drenaj uretrovezical pentru 7-10 zile, vindecarea fiind sigur. Plaga vezical nerecunoscut intra-operator poate genera complicaii imediate infecioase (peritonite, etc.) sau fistule urinare, cea vezico-vaginal fiind cea mai frecvent. Cura chirurgical a fistulei vezico-vaginale efectuat dup 3 luni, transvezical sau transperitoneal asigur vindecarea sigur. Dac plaga vezical a fost creat pe cale vaginal, va fi reparat transvezical pentru a proteja orificiile ureterale. 2. Leziunile traumatice nchise a) Contuziile vezicale sunt traumatisme minore, benigne care se pot manifesta prin hematurie moderat i regresiv, nefiind necesar nici un tratament n afara unui eventual drenaj uretro-vezical. b) Perforaia vezical Majoritatea perforaiilor vezicale sunt iatrogene, fiind ntlnite n timpul rezeciilor endoscopice ale adenoamelor periuretrale sau ale tumorilor vezicale. n timpul rezeciei unui adenom periuretral, la nivelul colului se poate efectua o rezecie excesiv, n urma creia fibrele musculare slbesc i se rup permind fuga lichidului de irigaie n spaiul retroperitoneal. n extrem se poate realiza o adevrat dezinserie prostatovezical. Bolnavul prezint o stare de disconfort, asociat cu matitate n hipogastru i contractur muscular moderat. Tratamentul indicat este plasarea n vezic a unei sonde Foley, eventual cu ajutorul unui mandren curb Freudenberg. n caz de eec, se impune explorarea chirurgical a vezicii pentru a se efectua un bilan lezional i pentru a pune sigur n vezic, transuretral sonda Foley. Rezecia endoscopic a unei tumori vezicale se poate complica cu perforaia intraperitoneal a vezicii, dac tumora a fost localizat pe domul vezical. Semnele de alarm sunt urmtoarele: lichidul de irigaie nu mai revine; vizibilitatea endoscopic este diminuat; vizualizarea perforaiei i uneori a unor anse intestinale subiri n brea vezical. Tratamentul chirurgical de urgen este necesar, efectundu-se pe cale transperitoneal att inventarierea leziunilor, ct i sutura vezicii. O sond Foley plasat transuretral n vezic pentru 7-10 zile asigur vindecarea. c) Rupturile vezicale Ele pot apare prin 2 mecanisme: traumatizarea direct a hipogastrului cu vezica urinar plin (explozia traumatic a vezicii urinare).49


traumatizarea indirect prin: smulgerea ligamentelor pubo-vezicale i eschile osoase rezultate din fractura traumatic a bazinului Leziunile vezicale depind att de mecanismul de producere al traumatismului, ct i de starea de depleie a vezicii. Astfel, traumatismele cu vezic goal sunt extraperitoneale fiind produse de eschilele osoase, iar cele cu vezica plin produc explozia intraperitoneal a vezicii urinare. Aceast din urm ruptur, antreneaz peritonite cu att mai grave cu ct urina este mai infectat. Asocierea unei fracturi de bazin este posibil. Rupturile extra-peritoneale se manifest clinic prin: absena miciunilor, aprare muscular n hipogastru i mici pierderi sanguine uretrale. n ambele forme clinico-patologice diagnosticul poate fi stabilit prin cistografie retrograd. Tratamentul este: conservator, n rupturile extraperitoneale mici (sond Foley 10-14 zile) chirurgical clasic (sutur vezical i drenaj uretro-vezical) n rupturile intraperitoneale i extraperitoneale mari. Leziunile posibile, asociate se vor trata corespunztor. Sutura efectuat celioscopic este o alternativ terapeutic tot mai frecvent practicat astzi.

3.1.5 Traumatismele uretreiTraumatismele uretrei cuprind plgile i rupturile uretrale. 1. Plgile uretrale sunt rare, putnd fi accidentale sau iatrogene chirurgicale (n special chirurgia rectal). 2. Rupturile uretrei pot atinge fie uretra posterioar (prostatic, membranoas), fie cea anterioar (bulbar i penian). a) Rupturile de uretr prostatic sunt foarte rare, dar i foarte grave deoarece survin n cadrul unor accidente violente care provoac i leziuni asociate grave. b) Rupturile de uretr membranoas sunt cele mai frecvente fiind secundare fracturilor de bazin. n aceste situaii uretra se poate rupe prin 2 mecanisme: direct prin eschile osoase indirect prin traciunea n sus de ctre blocul prostato-vezical deplasat datorit deplasrii osului pubian n urma fracturii de bazin. Rupturile de regul sunt totale, complete, cu decalarea celor 2 capete ntre care se adun snge care n cele din urm se transform fibros n calus. Pot exista la nceput i numai rupturi uretrale pariale, dar care pot deveni totale datorit unui cateterism "insistent" uretral.

50


Rareori revrsatul uro-hematic din jurul rupturii uretrale se infecteaz putndu-se transforma ntr-o celulit pelvin grav, dar care poate fi prevenit prin antibioterapie profilactic. c) Ruptura uretrei anterioare Ele sunt mai rare dect rupturile uretrei posterioare, avnd i prognostic mai bun deoarece: sediul extra-pelvin al uretrei anterioare ajut n stabilirea diagnosticului i n abordul chirurgical capacitatea de vindecare este mult mai bun datorit stratului spongio-vascular leziunile asociate sunt o raritate. Uretra bulbar este cel mai des afectat de ruptur; mecanismele prin care se rupe uretra pot fi: cdere clare pe bara unei biciclete ("chute a califourchon"). traumatizarea direct a perineului prin cderi, accident de circulaie sau lovitur cu piciorul (vrful pantofului). n urma acestor traumatisme nu ntotdeauna apare ruptur de uretr, putnd apare i numai contuzia simpl uretral care nu necesit tratament. La copii traumatismele uretrale au urmtoarele particulariti: uretra prostatic poate fi mai frecvent atins datorit imaturitii prostatei. uretra scurt la feti este rareori atins, fiind i mobil. Cnd totui apar, este vorba fie de o disjuncie vezico-uretral, fie de o dezinserie a uretrei din vulv. Frecvena leziunilor asociate a peretelui vaginal anterior face posibil apariia secundar a fistulei vezico-vaginale i vezico-uretrale. Diagnosticul Clinic, diagnosticul se bazeaz pe existena triadei clasice: uretroragie, glob vezical i hematom perineal. Uretroragia este inconstant fapt pentru care va fi cutat atent la nivelul meatului uretral. Globul vezical poate fi: mascat printr-un hematom subperitoneal i absent, dac exist o ruptur vezical asociat. Hematomul post-traumatic este vizibil la examenul clinic, fie la nivelul perineului anterior, fie cel posterior. n aceast din urm situaie poate exista i hematom retroperitoneal i retropubian decelabil prin tueul rectal. Un examen clinic complet se impune dac este vorba de un politraumatizat. Paraclinic, urografia intravenoas (UIV), n afara cazurilor cu oc traumatic este o investigaie util pentru a stabili starea aparatului urinar superior i inferior, putnd evidenia 50% din rupturile vezicale (fuga substanei de contrast din vezic). Dac prin UIV nu se poate stabili diagnosticul cu certitudine, se va face n sala de operaie uretrografie51


retrograd prin care ntotdeauna se pune n eviden leziunea, dup care se va face cistostomie percutan. Uretroscopia i cateterismul retrograd sunt contraindicate putnd agrava leziunea iniial. Dac diagnosticul este sigur numai pe baze clinice, se poate face ca prim timp cistostomie percutanat, iar dup 5-15 zile uretrografia retrograd care va preciza dac ruptura este total sau parial orientnd astfel tratamentul. Complica

Download - Urologie (Ioiart) Arad, 2002

Top Related