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Trombosis venosa profunda
¿Que es la trombosis venosa profunda?
Generalmente abreviada como TVP
Consiste en la formación de un coágulo sanguíneo o
trombo en una vena profunda.
Estas las podemos dividir en:
Trombosis venosa profunda del miembro inferior.
Trombosis venosa profunda del miembro superior.
Trombosis venosa profunda del miembro inferior
TVP de los miembros inferiores
La TVP aguda es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes ingresados, especialmente en pacientes quirúrgicos.
La tríada de estasis venosa, lesión endotelial y estado de hipercoagulación propuesta por Virchow en 1856, sigue siendo cierta.
TVP de los miembros inferiores
La consecuencia más temible de la TVP aguda es la embolia pulmonar, un trastorno potencialmente mortal.
Las secuelas tardías de la TVP:
• Insuficiencia venosa crónica (IVC).• Síndrome postrombótico: como resultado de la disfunción
valvular en presencia de una obstrucción de la luz.
Epidemiologia
Afecta 100/100,000 personas.
Su incidencia aumenta en personas mayores de 65 años de edad.
Factores que aumenta la incidencia de padecer TVP:
Neoplasias malignas.
Índice de masa corporal elevado.
Gestación.
Inmovilización prolongada.
Tabaquismo.
TVP previa.
Causas
TVP
Estasis venoso
Estado de hipercoagulaci
ón
Lesión venosa
Estasis venoso
La estasis podría contribuir al proceso por el que la capa de células endoteliales contacta con plaquetas activadas y factores procoagulantes, conduciendo así a la TVP.
Estado de hipercoagulación
El factor tisular: es un potente procoagulante expresado en la superficie celular de los leucocitos, así como en la corriente sanguínea en una forma soluble.
El estrés fisiológico, como el debido a cirugías o traumatismos importantes, provoca elevaciones de las plaquetas, adhesividad, alteraciones de la cascada de la coagulación y actividad fibrinolítica endógena, y estos se han asociado con un aumento del riesgo de trombosis.
Lesión venosa
Se ha establecido sin lugar a dudas que la trombosis venosa se produce en venas alejadas del sitio quirúrgico; por ejemplo, es bien sabido que los pacientes sometidos a un recambio total de cadera desarrollan con frecuencia una TVP en la extremidad inferior contralateral.
Diagnostico
Historia clínica y examen físico
Solo el 40% de los pacientes con TVP presenta manifestaciones.
Manifestaciones:
Signo de Homan.
TVP del sistema venoso iliofemoral: Pierna con tumefacción masiva, edema con fóvea, dolor y coloración blanquecina, pierna azul dolorosa, puede aparecer gangrena venosa si el cuadro evoluciona.
Síndrome postrombótico:
Manifestación frecuente.
20-50% lo presentan.
Clínica: edema crónico, dolor y claudicación venosa, ulceras venosas.
Tratamiento: medidas de soporte y compresión continua.
Síndrome postrombótico
Diagnostico
Estudios de imágenes
Venografía: se usa medio de contraste, es invasiva.
Pletismografia: no es útil en pacientes con TVP previas.
Ecografía dúplex: prueba de elección para el diagnostico de la TVP.
Ecografía Doppler.
Resonancia magnética venosa: tiene un alto costo, es útil para visualizar las venas iliacas y la VCI.
Pruebas de laboratorio
Determinación de fibrina y fibrinógeno: sensibilidad de 90-95%. Se evalúa el dimero D.
Profilaxis
Los métodos de profilaxis pueden ser mecánicos o farmacológicos.
El método mas simple es que el paciente camine.
Paciente que este levantado y caminando en 24-48h tiene un bajo riesgo de presentar trombosis venosa.
Profilaxis quirúrgica:
Uso de dispositivos de compresión secuencial, que comprimen periódicamente las pantorrillas.
Usos de heparina no fraccionada en dosis bajas.
5000 UI cada 12h.
Heparina de bajo peso molecular fraccionada:
Paciente de riesgo moderado y alto.
Tratamiento
El tratamiento de la TVP ha consistido en administrar heparina con el fin de mantener el TTP en 60-80 s, seguido de tratamiento con warfarina hasta lograr un cociente normalizado internacional (INR) de 2,5-3.
Heparina no fraccionada: dosis de carga 80 U/Kg o 5000 U i.v., seguida de 18 U/kg/h.
Hay que medir el TTP 6h después de que se produzca cualquier cambio en la dosis de heparina administración de warfarina comienza el mismo día.
Si se inicia el tratamiento con warfarina sin heparina, existe el riesgo de un estado de hipercoagulación transitoria porque las concentraciones de las proteínas C y S descienden antes de que se acaben los otros factores dependientes de la vitamina K.
La duración recomendada del tratamiento anticoagulante sigue cambiando. En la mayoría de los casos se propone un período mínimo de 3 meses. La tasa de recidivas es la misma con 3 meses de tratamiento con warfarina que con 6 meses.
Tratamiento
Trombólisis Beneficios:
La preservación de la función valvular, con la consiguiente posibilidad, más reducida, de desarrollar IVC.
Reconstrucción endovascular
Elimina la necesidad de derivaciones quirúrgicas, y se ha utilizado con éxito. Se lleva a cabo una recanalización de la vena ilíaca ocluida por técnicas endovasculares.
Se realiza la dilatación con balón de la lesión, y se coloca una endoprótesis vascular en el segmento dilatado. Se han obtenido unos resultados excelentes, y así se evita la cirugía abierta.
Trombosis venosa profunda del miembro superior
TVP de los miembros superiores
Es mucho menos frecuente que su homologa la inferior.
Representa cerca del 5% de todas las TVP.
Una tercera parte de todos los paciente con esta TVP presentan una embolia pulmonar.
Habitualmente se presenta trombosis de la vena axilar o la subclavia.
Oclusión de la vena subclavia
Clasificación:
• Síndrome de Paget-Schroetter.• TVP idiopática.
Primaria
• Catéter venosos centrales permanentes.
• Marcapasos.• Trombofilia. • Neoplasias malignas.
Secundaria
Causas
Síndrome de Paget-Schroetter
Estos pacientes desarrollan trombosis de esfuerzo en las extremidades causadas por la compresión de la vena subclavia.
Diagnostico:
Radiografía simple.
Tratamiento:
Trombolisis inicial, seguida de resección de la primera costilla.
Diagnostico de la TVP del miembro superior
Exploración física:
Tumefacción unilateral.
Dolor.
Molestias en la extremidad.
Eritema.
Cordón palpable.
Ecografía dúplex:
Confirma el diagnostico.
Se puede utilizar una venografía o venografía por resonancia magnética.
Tratamiento
Anticoagulación:
Parámetros de dosificación son los mismos que los empleados en la TVP de la extremidad superior.
Filtro de la vena cava:
Se utiliza cuando hay embolia pulmonar.
Filtros extraíbles de la vena cava.
Tratamiento
Filtro de la vena cava Esta indicado en pacientes que
desarrollan una embolia pulmonar.
El filtro de Greenfield es el mas usado.
Tasa de permeabilidad 95%.
Tase de recidiva de embolias 4%.
Complicaciones: hematoma de la herida, desplazamiento del dispositivo a la arteria pulmonar y oclusión de la vena cava.
Tratamiento
Filtros extraíbles de la vena cava
Indicados en pacientes con indicaciones temporales de profilaxis frente a émbolos pulmonares.
Existen 3 filtros de la VCI aprobados por la FDA:
Filtro Recovery.
Filtro OptEase.
Filtro Gunther-Tulip.
Complicaciones: perforación de la vena cava, desplazamiento del filtro y trombosis venosa en el punto de inserción.
Indicaciones de los filtros de la vena cava
Tromboembolias de repetición a pesar de una anticoagulación
adecuadaTVP en pacientes con
contraindicaciones para la anticoagulación
Embolia pulmonar crónica e hipertensión pulmonar
secundariaComplicaciones de la
anticoagulación
Trombo venoso iliofemoral ascendente en pacientes
anticoagulado
Indicaciones de los filtros extraíbles de la vena cava inferior
Inserción profiláctica en pacientes de alto riesgo con traumatismo
Periodos cortos, contraindicación de la anticoagulación
Protección durante el tratamiento trombotico venoso
Trombosis iliocava extensa
Tromboflebitis superficial
Es un trastorno frecuente.
En los pacientes ingresados suele estar causada por un catéter permanente.
Factores de riesgo: cirugía reciente, parto reciente, estasis venosa, varices o consumo de drogas i.v.
Diagnostico:
Exploración física.
Ecografía dúplex.
Tratamiento:
No complicada: conservador con fármacos antinflamatorios y medidas de compresión.
Involucra a grupos de varicosidades: escisión.
Tromboflebitis séptica con supuración: extirpación selectiva de toda la vena afectad.
Complicación de la TVP
Embolia pulmonar
Es las complicación mas temible y mortal del TVP.
Síntomas:
Disnea.
Dolor torácico.
Hipoxia.
Diagnostico:
Angiografía pulmonar.
Tratamiento:
Filtro de vena cava.
