Tromboprofilaxis en pacientes no-quirúrgicos

Nicolás Ordaz

Internado Docente Medicina Interna

Hospital Base de Curicó – Universidad de Talca

Magnitud del problemaEl tromboembolismo venoso es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad prevenible en pacientes hospitalizadas

25% de los casos de enfermedad tromboembólica se dan en pacientes hospitalizados

50-75% de estos casos ocurren en servicios de medicina

26% de los pacientes con TEP no-diagnosticado y no-tratado presentarían posteriormente un evento embólico fatal

El TEP se asociaría a 5-10% de la mortalidad en pacientes hospitalizados

Magnitud del problemaEl diagnóstico y el tratamiento del TEP por si solo es insuficiente en pacientes hospitalizados de alto riesgo• Frecuente la presencia de TVP asintomática (10,5% a

14,9% de los pacientes en alto riesgo sin profilaxis, mediante venografía)

• La muerte producto del TEP generalmente se instala de forma precoz, previo a la sospecha diagnóstica

En pacientes de alto riesgo, estaría justificada la profilaxis primaria, la cual debe ser efectiva y presentar bajo riesgo de efectos adversos

FisiopatologíaHiper-

coagula-bilidad

•Neoplasia•Embarazo y puerperio•Terapia con estrógenos•Trauma o cirugía•Síndrome nefrótico•Sepsis•Trombofilia

Daño endotelial

•Trauma o cirugía•Fleboclisis•Irritación química•Enfermedad valvular o válvula protésica

•Ateroesclerosis•Catéteres venosos

Estasia venosa

•FA•Disfunción ventricular•Inmovilización o parálisis•Insuficiencia venosa o venas varicosas

•Obstrucción venosa extrínseca

Triada de Virchow

Factores de riesgo en pacientes hospitalizados

Condiciones

• Infecciones agudas• ICC• IAM• Enfermedad respiratoria

aguda• AVE• Enfermedades

reumáticas• Enfermedad

inflamatoria intestinal

Características clínicas

• TVP o TEP previo• Tercera edad• Cirugía o trauma

reciente• Inmovilización o paresia• Obesidad• Cateterización venosa

central• Trombofilias• Venas varicosas• Terapia con estrógenos

Recomendaciones

1. Valorar riesgo de enfermedad tromboembólica y hemorragia

La ACP 2011 recomienda la valoración del riesgo de

tromboembolismo y hemorragia en pacientes médicos previo al

inicio de la tromboprofilaxis

• Recomendación fuerte• Evidencia de moderada calidad

Riesgo de enfermedad tromboembólica

Se han propuesto diversos sistemas para la evaluación de riesgo en pacientes hospitalizados

En general, sistemas dicotómicos, clasificando a paciente según 2 categorias: alto riesgo y bajo riesgo

Como regla general, se considera razonable realizar tromboprofilaxis en pacientes• Mayores de 40 años• Movilidad disminuida por 3 o más días• Al menos 1 factor de riesgo para enfermedad tromboembólica

Escala de predicción de Padua

• Estudio prospectivo observacional con 1180 pacientes• Clasificación de pacientes en bajo riesgo (<4 puntos) o

alto riesgo (≥4 puntos)• Los tratantes no fueron informados de estas categorías

de riesgo• El outcome evaluado fue la aparición de

tromboembolismo sintomático en 90 dias

Metodología

• Enfermedad tromboembólica en 11% de pacientes de alto riesgo vs 0,3% de pacientes con bajo riesgo (que no recibieron profilaxis)

• Hazard ratio (HR) de 32,0 (IC 95% 4,1-251)Resultados

J Thromb Haemost. 2010; 8 (11): 2450-2457

Escala de predicción de Padua

MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73 (Supl. II): 1-26

Riesgo de hemorragia

• Estudio observacional multinacional

• 10866 pacientes • Factores de riesgo al

ingreso que fuesen predictores independientes de hemorragia intrahospitalaria

IMPROVE

CHEST. 2011; 139 (1): 69-79

Factores de riesgo independientes de hemorragia según estudio IMPROVEFactor de riesgo OR (IC 95%)

Ulcera gastroduodenal activa 4,15 (2,21-7,77)

Hemorragia 3 meses previo a ingreso 3,64 (2,21-5,99)

Recuento de plaquetas <50000/uL 3,37 (1,84-6,18)

Edad >85 años 2,96 (1,43-6,15)

Insuficiencia hepática (INR >1,5) 2,18 (1,10-4,33)

Insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min) 2,14 (1,44-3,20)

Ingreso a TIM o UPC 2,10 (1,42-3,10)

Catéter venoso central 1,85 (1,18-2,90)

Enfermedad reumatológica 1,78 (1,09-2,89)

Cáncer 1,78 (1,20-2,63)

Sexo masculino 1,48 (1,10-1,99)

CHEST. 2011; 139 (1): 69-79

Riesgo de hemorragiaSe consideran como pacientes

con riesgo excesivo de sangrado:• Múltiples factores de riesgo• Uno de los factores de riesgo con OR >3

• Úlcera gastroduodenal activa• Hemorragia 3 meses previo al ingreso• Recuento de plaquetas <50000/uL

• Score de riesgo de hemorragia ≥7 (cálculo complejo, aún no validado)

International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism

https://www.outcomes-umassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html

2. Trombo-profilaxis farmacológica

• En pacientes hospitalizados con riesgo alto de trombosis, recomendamos tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) en bajas dosis 3 veces al dia, HNF en bajas dosis 2 veces al día o fondaparinux (Evidencia 1B)

• Recomendación en contra de profilaxis farmacologica en pacientes de bajo riesgo (Evidencia 1B)

• Recomendación en contra de profilaxis farmacológica en pacientes con alto riesgo de sangrado (Evidencia 1B)

CHEST 2012

• Se recomienda profilaxis farmacológica para el tromboembolismo con heparina o alguna droga relacionada a menos que el riesgo de hemorragia exceda sus beneficios (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

ACP 2011

Anticoagulantes utilizados en tromboprofilaxis

N Engl J Med 2007;356:1438-44.

Heparinas de bajo peso molecular

• Diversos metanálisis no evidencian diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad, incidencia de TEP, incidencia de TVP y trombocitopenia inducida por heparina

• En cuanto a hemorragia mayor• RR 0,48 (0,24-0,99)• Efecto absoluto de 5 evento menos por 1000 habitantes

HBPM vs HNF

• Las HBPM tienen farmacocinética de eliminación lineal altamente predecible. La excreción es a nivel renal.

• Enoxparina• Se recomienda, con TFG <30 ml/min, cambio a HNF o reducción de

la dosis con monitorización de actividad anti-Xa

Tasa de filtración glomerular

Heparina no-fraccionadaHNF como alternativa en pacientes con insuficiencia renal o según disponibilidad de recursos

A dosis de profilaxis no requiere monitorización con TTPK o actividad anti-Xa

¿BID (c/12 horas) o TID (c/8 hrs)?

• Según estudios observacionales internacionales, el régimen más frecuentemente utilizado de HNF es BID

• Desde un punto de vista farmacocinético, sería preferible TID• A pesar de no existir estudios que comparen ambos regimenes, se reporta en

metanalisis• Mayor efectividad con regimen TID• Mayor riesgo hemorragia con regimen TID

• NNT > NND, recomendándose régimen TID

FondaparinuxPentasacárido sintético

con actividad inhibitoria específica

para el factor X activado

Menor incidencia de trombocitopenia

inducida por heparina en comparación a

HBPM

Función renal• TFG <20 ml/min suspender• TFG 20-50 ml/min disminuir

dosis a 1,5 mg/día

N Engl J Med 2007;356:1438-44.

3. Trombo- profilaxis no farmacológica

• Recomienda en contra del uso de profilaxis mecánica con medias de compresión graduada (MCG) para la prevención del tromboembolismo venoso (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

• No se considera que exista evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del uso de compresión neumática intermitente (CNI) en pacientes no-quirúrgicos

ACP 2011

• Para pacientes médicos hospitalizados con riesgo alto de trombosis que se encuentre con hemorragia activa o riesgo elevado de hemorragia mayor, se sugiere el uso óptimo de tromboprofilaxis mecánica con MCG (Evidencia 2C) o CNI (Evidencia 2C) por sobre su no-uso

CHEST 2012

Medias de compresión graduada

La mayoría de los estudios no demostrarían un efecto en cuanto a la incidencia de TVP sintomática o TEP

Se asociarían a mayor riesgo de lesiones cutáneas

No tendrían efecto sobre isquemia o amputación de EEII

Compresión neumática intermitente

Evidencia en pacientes quirúrgicos que demostraría una reducción en el riesgo de TVP (sin impactar sobre TEP o mortalidad)

Al 2012 no existen estudios en pacientes médicos

Se desconoce si se asocia o no a mayor riesgo de lesiones

Esquema tromboprofilaxis HBC

Esquema tromboprofilaxis HBC

Esquema tromboprofilaxis HBC

Algoritmo guías brasileñas para tromboprofilaxis

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Clinics. 2013;68(11):1416-1420

ConclusionesImportancia de

tromboprofilaxis

Evaluación de riesgo de trombosis y

sangrado en todos los pacientes

Anticoagulación según riesgo, condiciones

asociadas y disponibilidad

Valorar profilaxis mecánica en casos

seleccionados

Utilizar esquemas adaptados a realidad

local

Bibliografía principal• Kahn SR et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients.

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S

• Qaseem A et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;155:625-632.

• Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med 2007;356:1438-44.