Download - Tratamento da DPOC em 2009 as evidências João Cardoso Serviço de Pneumologia Hospital de Santa Marta Lisboa Portugal Congresso Brasileiro de Pneumologia

Tratamento da DPOC em 2009

as evidências

João Cardoso

Serviço de PneumologiaHospital de Santa Marta

Lisboa Portugal

Congresso Brasileiro de PneumologiaFlorianópolis

12 Novembro 2009

Definição de DPOC

A DPOC é uma doença prevenível e tratável com efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a sua gravidade a nível individual.

O seu componente pulmonar é caracterizado por obstrução das vias aéreas que não é completamente reversível.

A obstrução é habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anómala do pulmão a particulas e gases nocivos.

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000

Declínio do FEV1e Cessação Tabágica(Lung Heath Study)

Declínio Anual do FEV1 Pós-BD em estudos de longa duração na DPOC

Estudo (Duração)

(ordem: ano da publicação)

Fumadores

activos

Início FEV1 %

do valor

teórico

Medicação em estudo

Declínio Anual no FEV1 (mL/ano)

Med estudo

Placebo

apenas

Controlo*

EUROSCOP (3 anos) 100% ~ 79% Budesonido 57 69 -

ISOLDE (3 anos) 36 – 39% ~ 50% Fluticasona 50 59 -

LHS II (3.3 anos) 90% ~ 68% Triamcinolona 44 47 -

BRONCUS (3 anos) 41- 51% ~ 57% NAC 54 47 -

TORCH (3 anos)post hoc análise

43% ~ 48% S / F / SFC 42 / 42 / 39 55 -

UPLIFT (3 anos) 30% ~ 47% Tiotrópio 37 - 42

UPLIFT (4 anos) 30% ~ 47% Tiotrópio 40 - 42

* Todas as medicações respiratórias permitidas durante todo o período do estudo, excepto anticolinérgicos inalados








GOLD 2007

Spencer 2003

Exacerbações e Qualidade de Vida

Spencer S et al. Thorax 2003;58:589

Soler-Cataluna Thorax 2005

Exacerbações e Mortalidade

Taxa de exacerbações que requerem corticosteróides sistémicos nos 3 anos

*p < 0,001 vs placebo; †p < 0,001 vs SAL; ‡p = 0,02 vs PF

0,64*0,52*

0,46*†‡

43% redução

0,80

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Placebo SAL FP SAL/PF

Tratamento

Calverley et al. NEJM 2007

Nº médio de exacerbações / ano

Redução de Exacerbações

Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.








GOLD 2007

SGRQ – Pontuação total(score baixo, melhor qualidade de vida)

–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

3

0 24 48 72 96 120 156

Variação média ajustada na pontuação total SGRQ (unidades)

Tempo (semanas)

Placebo

SAL*PF

†

*p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo; ††p < 0,001 vs placebo, SAL e PF;barras verticais representam desvio padrão

Nº de doentes

1149114811551133

854906942941

781844848873

726807807814

675723751773

635701686731

569634629681

SAL/PF††









GOLD 2007

15241533

14641487

13991426

12931339

doentes Vivos

02468

1012141618

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156Tempo até ao evento (semanas)

Probabilidade de evento (%)

SAL/PF 12,6%Placebo 15,2%


17,5%Redução de Risco Relativo (RRR) de Morrer no Grupo SAL/PF (p=0,052)

Mortalidade aos 3 anos *

(* qualquer causa)








GOLD 2007

COPD Prevalence Study in Latin America

The prevalence of post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 increases steeply with age in 5 Latin American Cities

Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

Celli et al, ERJ 2003

FEV1/FVC <70%(GOLD)

Lower limit of normal

Self-report

NHANES IIIStudy

FEV1<80%

Este estudo incidiu exclusivamente sobre indivíduosfumadores e ex -fumadores,com idade igual ou superior a 40 anos.

JM Reis Ferreira-Prevalência de obstrução numa população exposta aofumo do tabaco – Projecto PNEUMOBIL Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 803-846

Estudo PNEUMOBIL

*P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853

DPOC - estádio II: declínio do FEV1

FEV1 pós-bronc = 52 – 82 ml

FEV1 pré-bronc = 100 – 119 ml

1,80

*

Dia 30(steady state)

* * * ** * * *

06 12 18 24 30 36 42 480 1

Meses

* * ** * * * *

*

Taxa de declínio do FEV1 pós-bronc

= 6 ml/ano, p=0,02

1,20

1,40

1,60

FEV 1

(L)

Tiotrópio Controlo

Decramer Lancet 2009

Tiotrópio n = 1384

Controlon = 1355

RR (IC 95%)

Valor de p

Tempo até à 1.ª exacerbação (meses) 23,1 (21,0;

26,3)17,5 (15,9;

19,7)0,82 (0,75;

0,90)*<0,0001*

N.º médio de exacerbações/doente-ano (IC 95%)

0,56 (0,52; 0,60)

0,70 (0,65; 0,75)

0,80 (0,72; 0,88)†

<0,0001†

*O risco relativo (controlo vs. tiotrópio) e o valor de p foram estimados através de uma regressão de Cox, tendo como co-variáveis o tratamento, o estádio GOLD e o tratamento por estádio GOLD. †O risco relativo (tiotrópio/controlo) e o valor de p foram estimados recorrendo ao modelo de Poisson com sobredispersão de Pearson ajustados à exposição ao tratamento. Foram incluídos nesta análise todos os doentes aleatorizados que receberam, pelo menos, 1 dose da medicação do estudo.

DPOC - estádio II: Exacerbações

Decramer Lancet 2009

TORCH GOLD II Efeitos FEV1 e Exacerbações

Jenkins-Resp Res 2009

Broncodilatação – SFC e Tiotrópio

Aaron 2007

Aaron 2007

Tempo livre de exacerbação eSFC e Tiotrópio (1 ano)

Aaron 2007

Broncodilatação – Bud/Form e Tiotrópio

Welte ATS 2009

Dahl ERS 2009

Indacaterol - Broncodilatação

Roflumilast - Broncodilatação

Fabbri Lancet 2009

Calverley Lancet 2009

Causas de Mortalidade na DPOC

Mannino et al, Thorax, 2003

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DPOC Moderada

DPOC DCV Cancro Pulmão Pneumonia Outras

DPOC Grave +

Causa de morte em tratamento (adjudicada pelo CEC)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Cardio--vascular

Pulmonar Cancro Outra Desconhecida

Eventos (%)

Placebo SAL/PF


Young Postgrad Med J 2009

Gestel Am J Cardiol 2008

Conclusões

• Forte evidência científica e clínica de que os tratamentos existentes conduzem a mais e melhor vida para o doente com DPOC

• Intervenção precoce no diagnóstico e tratamento (GOLD II)

• Terapêutica Tripla tem vantagens• Novos fármacos podem permitir avanços no

tratamento• Intervenções para reduzir a mortalidade cardio-

vascular, em especial no GOLD II

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