TRAITEMENT DU CARCINOME TRAITEMENT DU CARCINOME

HEPATOCELLULAIREHEPATOCELLULAIRE

NON OPERABLENON OPERABLE

Dr CHIKHI.YService de médecine interne & gastro-entérologie Hôpital Bologhine

Journée de formation médicale continue de gastro-entérologie 4-5 février 2009

55èmeème cancer dans monde cancer dans monde

33èmeème cause de décès par cancer après les Ca bronchique et cause de décès par cancer après les Ca bronchique et gastrique, 500 000 morts / an . gastrique, 500 000 morts / an .

Surviennent sur cirrhose dans 80% des casSurviennent sur cirrhose dans 80% des cas

Traitement curatif 25 % des cas Traitement curatif 25 % des cas résection chirurgicale, transplantation hépatique, résection chirurgicale, transplantation hépatique, alcoolisation, radiofréquencealcoolisation, radiofréquence

INTRODUCTION

Nombre et taille des nodules,Nombre et taille des nodules,

Présence de métastases extra-hépatiques,Présence de métastases extra-hépatiques,

AFPAFP

Invasion vasculaire macroscopique,Invasion vasculaire macroscopique,

Caractéristiques histologiques:Caractéristiques histologiques: - - degré de différenciation, degré de différenciation, - envahissement microvasculaire, - envahissement microvasculaire, - marqueurs potentiels de cellules souches +(cyto-kératine 19)- marqueurs potentiels de cellules souches +(cyto-kératine 19)

Fonction hépatique sous jacente (score de Child-Pugh) Fonction hépatique sous jacente (score de Child-Pugh) État général : index ECOG / OMS État général : index ECOG / OMS

FACTEURS PRONOSTIQUES

ClassificationsClassifications

Cancer Liver Italian Program (CLIP)Cancer Liver Italian Program (CLIP)

Barcelona Cancer Liver Center (BCLC)+++Barcelona Cancer Liver Center (BCLC)+++

- - EASL EASL (European Association for the Study of Liver Diseases) (European Association for the Study of Liver Diseases)

- - AASLD AASLD (American Association for The Study (American Association for The Study of Liver Diseases)of Liver Diseases)

Classification BCLC

StadeStade OMSOMS TumeurTumeur OkudaOkudaFonction Fonction hépatiquehépatique

Stade précoceStade précoce

A1A1 00 Unique, < 5 cmUnique, < 5 cm II HTP -, bili NHTP -, bili N

A2A2 00 Unique, < 5 cmUnique, < 5 cm II HTP+, bili NHTP+, bili N

A3A3 00 Unique, < 5 cmUnique, < 5 cm II HTP+, bili > NHTP+, bili > N

A4A4 00 3 lésions, <3 cm3 lésions, <3 cm I-III-II Child-Pugh A-BChild-Pugh A-B

Stade Stade intermédiaireintermédiaire BB 00 MultinodulaireMultinodulaire I-III-II Child-Pugh A-BChild-Pugh A-B

Stade évoluéStade évolué CC 1-21-2 Invasion vx, Invasion vx, métaméta I-III-II Child-Pugh A-BChild-Pugh A-B

Stade Stade terminalterminal DD 3-43-4 IndifférenteIndifférente IIIIII Child-Pugh CChild-Pugh C

Stade A et B : tous les critères doivent être remplisStade C et D : un seul critère suffit

Traitement en fonction des stades BCLC

Llovet JM & Bruix J, BCLC Group . Lancet 2003

Stade Précoce A

CHC

Résection – TH - RF

Stade terminal D

10% - 30 % des CHCSymptomatiqueSurvie <3 mois

Stade DOMS > 2Child C

Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%

Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%

Stade 0Child ATumeur unique < 2 cm

ALCOOLISATIONALCOOLISATION

le premier traitement local pour le CHC et a été le premier traitement local pour le CHC et a été développée pendant les années 90. développée pendant les années 90.

Les résultats à long terme ont montré qu'avec Les résultats à long terme ont montré qu'avec plusieurs injections les petits CHC ( 3 cm) plusieurs injections les petits CHC ( 3 cm) peuvent être traités de manière efficace, avec un peuvent être traités de manière efficace, avec un taux de survie taux de survie

- 3 ans 89% - 3 ans 89% - 5 ans 63% - 5 ans 63%

TECHNIQUETECHNIQUE

Réalisé en ambulatoire. La tumeur est Réalisé en ambulatoire. La tumeur est ponctionnée habituellement sous repérage ponctionnée habituellement sous repérage échographique avec une aiguille fine . échographique avec une aiguille fine . Quantité totale d'alcool absolu injecté Quantité totale d'alcool absolu injecté est calculée suivant la formule est calculée suivant la formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3.V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. Cette dose est injectée au cours de séances Cette dose est injectée au cours de séances répétées (habituellement 2 par semaine) à répétées (habituellement 2 par semaine) à raison de 2 à 10 ml par séance. raison de 2 à 10 ml par séance.

Traitement dure de 3 à 4 semaines. Traitement dure de 3 à 4 semaines.

INDICATIONSINDICATIONS

• Patients porteurs 1 à 3 tumeurs, dont le Patients porteurs 1 à 3 tumeurs, dont le

diamètre est inférieur à 5 cm et inopérables. diamètre est inférieur à 5 cm et inopérables.

• Récidives après chirurgie ou associée à une Récidives après chirurgie ou associée à une

séance de chimioembolisationséance de chimioembolisation

CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS

l'ascite incontrôlablel'ascite incontrôlable

troubles importants de la coagulationtroubles importants de la coagulation

Le point faible de l'alcoolisation reste la Le point faible de l'alcoolisation reste la diffusion aléatoire de l'alcool qui est à l'origine diffusion aléatoire de l'alcool qui est à l'origine d'un traitement incomplet dans un nombre d'un traitement incomplet dans un nombre significatif de cas et nécessite très souvent des significatif de cas et nécessite très souvent des séances répétitives séances répétitives

exposition au passage involontaire d'alcool exposition au passage involontaire d'alcool dans les voies biliaires ou le système portedans les voies biliaires ou le système porte

RadiofréquenceRadiofréquence TECHNIQUELes sondes de RF sont couplées à un ordinateur qui règle le courant selon l'impédance dans le tissu, évitant ainsi la carbonisation du tissu adjacent à la sonde. Sonde émet un courant alternatif 500 Hz à une puissance de 100-200 W induisant un échauffement et une mort cellulaire dès 50°C.

durée 15-20 minutes.Contrôle Rx 1 mois

INDICATIONINDICATION

Tumeurs d'un diamètre < 5 cmTumeurs d'un diamètre < 5 cm

(l’efficacité maximum s’observe pour les nodules de (l’efficacité maximum s’observe pour les nodules de moins de 3 cm)moins de 3 cm)

Contre-indicationsContre-indications

plus de 3 à 6 nodules selon les auteurs,plus de 3 à 6 nodules selon les auteurs, nodules supérieurs à 5 cmnodules supérieurs à 5 cm présence de lésions malignes extra-hépatiques présence de lésions malignes extra-hépatiques

(ganglionnaires ou métastatiques) (ganglionnaires ou métastatiques) nodules sous-capsulaires adjacents à l’estomac ou au nodules sous-capsulaires adjacents à l’estomac ou au

côlon (risque de nécrose digestive pariétale),côlon (risque de nécrose digestive pariétale), troubles de coagulation (TP < 50 %, plaquettes < 50 troubles de coagulation (TP < 50 %, plaquettes < 50

000/ml)000/ml) infection,infection, grossesse,grossesse, cirrhose sévère de stade Child C cirrhose sévère de stade Child C

Complications minimesComplications minimes

Nausées , vomissements . Nausées , vomissements . Fébricule à 38 °C .Fébricule à 38 °C . DouleursDouleurs Brûlures cutanées à type d’érythème et de Brûlures cutanées à type d’érythème et de

phlyctènesphlyctènes

Augmentation possible des transaminases (de 2 à 4 Augmentation possible des transaminases (de 2 à 4 fois Nle) durant 24 heures.fois Nle) durant 24 heures.

Complications gravesComplications graves

Le taux de complications graves est inférieur à 1,5 %, Le taux de complications graves est inférieur à 1,5 %, Hémopéritoine et les hématomes intra-hépatiques sont Hémopéritoine et les hématomes intra-hépatiques sont

exceptionnels exceptionnels Infarctus, le plus souvent asymptomatiques, sont secondaires Infarctus, le plus souvent asymptomatiques, sont secondaires

à une thrombose ou à une sténose veineuseà une thrombose ou à une sténose veineuse cholécystite sont spontanément résolutifs ;cholécystite sont spontanément résolutifs ; abcès, motivant ATB préventive systématique 3 jours au abcès, motivant ATB préventive systématique 3 jours au

décours du gestedécours du geste L’essaimage sur le trajet de l’aiguille est exceptionnel L’essaimage sur le trajet de l’aiguille est exceptionnel Epanchements pleuraux droits minimes et asymptomatiques Epanchements pleuraux droits minimes et asymptomatiques

sont assez souvent rapportés sont assez souvent rapportés Pneumothorax droit est plus rare.Pneumothorax droit est plus rare.

Radiofréquence > alcoolisation

Bénéfice en terme de survie incertain :

Japon 232 malades, survie à 4 ans 74 % vs 57 %, p = 0.02

RF > alcool si Tumeur > 2 cm Italie survie à 2 ans 98 % vs 88 %, NS

RF diminue la récidive locale

2-18 % vs 11-45%

RF augmente la réponse complète

96-100 % vs 86-89 %

Moins de cures nécessaires avec la RF

Traitement en fonction des stades BCLC

Llovet JM & Bruix J, BCLC Group . Lancet 2003

Stade Précoce A

CHC

Résection – TH - RF

Stade terminal D

10% - 30 % des CHCSymptomatiqueSurvie <3 mois

Stade DOMS > 2Child C ?

STADE B et C

?STADE B et C

Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%

Traitement curateur (30%)Survie à 5 ans : 56 à 70%

Stade intermédiaire

Traitement en fonction des stades BCLC Stade B

Llovet JM & Bruix J, BCLC Group . Lancet 2003

Survie médiane si non traité

CHC

Stade avancé C

CEL

Stade BOMS 0

Child A-(B)

8 à 16 mois8 à 16 mois

Stade Précoce A Stade terminal D

CHIMIO-EMBOLISATIONCHIMIO-EMBOLISATION

Technique Technique Injection intra-artérielle d’anti- Injection intra-artérielle d’anti- mitotiques (cisplatine,doxorubicine)mitotiques (cisplatine,doxorubicine)sous forme d’une émulsion, sous forme d’une émulsion,

Occlusion artérielle par des particules Occlusion artérielle par des particules synthétiques (Gelfoam,Ivalon…)synthétiques (Gelfoam,Ivalon…)ou naturelles (caillots sanguins) ou naturelles (caillots sanguins) résorbables. résorbables.

Si le vecteur utilisé est le lipiodol: Si le vecteur utilisé est le lipiodol: chimioembolisation lipiodolée (CEL).chimioembolisation lipiodolée (CEL).

OMS 0 OMS 0 Cirrhose Child ACirrhose Child A Absence d’envahissement extra-hépatiqueAbsence d’envahissement extra-hépatique Fonction rénale préservéeFonction rénale préservée

CHC multinodulaire d’un volume inférieur à 50 % du volume CHC multinodulaire d’un volume inférieur à 50 % du volume

hépatique et hépatique et n’envahissant pas le système porten’envahissant pas le système porte. .

Proposée pour les petits CHC (unique < 5 cm, ou multiple avec 2 ou Proposée pour les petits CHC (unique < 5 cm, ou multiple avec 2 ou 3 nodules < 3 cm), en attente d’une TH, limiter la croissance 3 nodules < 3 cm), en attente d’une TH, limiter la croissance tumoraletumorale

INDICATIONS

CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS

Child C, Okuda IIIChild C, Okuda III IC, IRIC, IR Thrombopénie, troubles de la coagulationThrombopénie, troubles de la coagulation Ascite majeureAscite majeure EncéphalopathieEncéphalopathie Thrombose portaleThrombose portale Dispositions anatomiques artérielles à risqueDispositions anatomiques artérielles à risque

COMPLICATIONS

Chimioembolisation artérielle :Méta-analyse des études randomisées

Llovet Lancet 2002

Study Number of patients Odds ratio (95% CI) in random effects model

Lin et al, 1988104

GETCH, 1995106

Bruix et al, 1998107

Pelletier et al, 1998105

Lo et al, 2002109

Llovet et al, 2002110

Overall

63

96

80

73

79

112

503

Favours treatment Favours control

0.01 0.1 0.5 1 2 10 100

P=0.017

Heterogeneity p=0.14

Résultats : - Survie globale 16 vs 20 mois - Réponse objective 35%, complète 3,5%

Résultats : - Survie globale 16 vs 20 mois - Réponse objective 35%, complète 3,5%

Nouvelles techniques

Varela J Hepatol 2007

DEB-TACE (n=13) Conventional (n=5)

AUC (ng/ml<min)

Group of TACE

p=0.005

27 malades Child A27 malades Child A

2 cures2 cures

Évaluation TDM à 6 moisÉvaluation TDM à 6 mois

Réponse objective : Réponse objective : 6666%%

2 abcès 2 abcès 1 décès 1 décès

Suivi médian 27,6 moisSuivi médian 27,6 mois

Survie à 1 et 2 ans : Survie à 1 et 2 ans : 92 et 8992 et 89%%

Chimio-embolisation avec billes chargées

2000

1500

1000

0

500

Microsphères chargées en Yttrium 90

Kulik Hepatology 2008

Patients Remaining (%)

10090

80

7060

5040

3020

10

0

0 90 180 270 360 450 640 630 720 810 900 990 1080 1170

Days Since First Treatment

PVT Location : No PVTBranchMain

Traitement en fonction des stades BCLC Stade C (N1,M1)

Llovet JM & Bruix J, BCLC Group . Lancet 2003

Survie médiane si non traité

CHC

Stade avancé

Nouvellesmolécules

Stade COMS 0-2

Child A –BInvasion porte

N1,M1

Stade COMS 0-2

Child A –BInvasion porte

N0,M0

Lipiodolradioactif

6 mois 6 mois

TECHNIQUETECHNIQUE

- Injection intra-artérielle de Lipiodol ultra-fluide couplé à l’iode - Injection intra-artérielle de Lipiodol ultra-fluide couplé à l’iode

radioactif 131 radioactif 131 (LIPIOCIS*)

- Alternative à la chimio-embolisation avec une efficacité voisine - Alternative à la chimio-embolisation avec une efficacité voisine

- Isolement en chambre plombée pendant 6 jours- Isolement en chambre plombée pendant 6 jours

- Maximum 5 cures/an- Maximum 5 cures/an

INDICATIONINDICATION

CHC compliqué de thrombose portale (contre indication de la CHC compliqué de thrombose portale (contre indication de la

chimio-embolisation).chimio-embolisation).

RADIOTHERAPIE INTRA-ARTERIELLE (LIPIOCIS)RADIOTHERAPIE INTRA-ARTERIELLE (LIPIOCIS)

Comparaison CEL-Lipiocis

Raoul Hepatology 1997

Survival

Weeks

250

65 330 15 7 3

64 031 14 3 0

Exposed :

200150100500

80

60

40

20

0

Chemoembolization (n=64)

131 I-Labeled Lipiodol (n = 65 )100

Contre-indicationsContre-indications::

- insuffisances pulmonaire et rénale sévère,- insuffisances pulmonaire et rénale sévère, - allergie à l’iode- allergie à l’iode

ToléranceTolérance bonne: bonne:

fièvre, cytolyse, douleur, Leucopénie (7%),fièvre, cytolyse, douleur, Leucopénie (7%), pneumopathie infiltrative (2%)pneumopathie infiltrative (2%)

Traitement en fonction des stades BCLC Stade C (N0,M0)

Llovet JM & Bruix J, BCLC Group . Lancet 2003

Survie médiane si non traité

CHC

Stade avancé

Nouvellesmolécules

Stade COMS 0-2

Child A –BInvasion porte

N1,M1

Stade COMS 0-2

Child A –BInvasion porte

N0,M0

Lipiodolradioactif

6 mois 6 mois

Radiothérapie de conformationRadiothérapie de conformation

RTC palliative du CHC est efficace dans le contrôle RTC palliative du CHC est efficace dans le contrôle local de la tumeur y compris après échec des thérapies local de la tumeur y compris après échec des thérapies loco-régionales conventionnelles. loco-régionales conventionnelles.

Les taux de survie obtenus pour des ces patients de Les taux de survie obtenus pour des ces patients de mauvais pronostic (score BCLC C) sont encourageants. mauvais pronostic (score BCLC C) sont encourageants.

Toxicité en cas de cirrhose ,souligne la nécessité Toxicité en cas de cirrhose ,souligne la nécessité d'améliorer la définition du volume cible pour épargner un d'améliorer la définition du volume cible pour épargner un volume de foie sain maximal. volume de foie sain maximal.

  

CHIMIOTHERAPIECHIMIOTHERAPIE

Traitements systémiques

Survie ?

toxicité +++

Chimiothérapies conventionnelles

Tamoxifène Octréotide Interféron Seocalcitol Anti-androgène

Autres drogues :

doxorubicine 5FU et dérivés (UFT),sels de platine (Cisplatine, oxaliplatine), taxanes (paclitaxel, docetaxel),inhibiteurs de topo-isomérase (irinotecan, étoposide,gemcitabine…)

résultats négatifsrésultats négatifs

Anti-VEGF et CHC : Anti-VEGF et CHC : option de choixoption de choix

pour une tumeur hypervasculaire ?pour une tumeur hypervasculaire ?

CHC est une tumeur hypervascularisee dans laquelle les cytokines CHC est une tumeur hypervascularisee dans laquelle les cytokines

pro-angiogéniques jouent un rôle pathogénique important rendant pro-angiogéniques jouent un rôle pathogénique important rendant

séduisante l’utilisation d’inhibiteurs de l’angiogenèse. séduisante l’utilisation d’inhibiteurs de l’angiogenèse.

En cas de CHC évolué, de multiples voies de signalisation sont En cas de CHC évolué, de multiples voies de signalisation sont altérées. altérées.

- voie des récepteurs tyrosine kinase - voie des récepteurs tyrosine kinase

- voie wnt-b-caténine - voie wnt-b-caténine - l’angiogenèse - l’angiogenèse

Récepteur TK

EGF, IGF,TGF,PDGF..

PI3K Ras

Akt

Wnt

E-cadherinCellule endothéliale

HIF1Akt

PI3K

mTOR

Ras

Raf

MEK

ERK

Survie, prolifération,métastases,

immortalisation

GSK3

Axin APC

-caténine

VEGF

Cetuximab

Rapamycine RAD 001 (Everolimus)CCI-779 (Temsirolimus)

Bevacizumab

Traitement Nombre patients

Stade Réponses Temps à

progression Survie globale

Cetuximab 400 mg/m² puis 250 mg/m²/sem

30 CLIP 0-3 0 1.36 mois 9.6 mois

Cetuximab 400 mg/m² puis 250 mg/m²/sem

32 CHILD A/C 0 1.8 mois -

Lapatinib 1500 mg/j

30 CHILD A 2 réponses partielles

(RP) 2.3 mois 6.2 mois

Gefitinib 250 mg/J 31 CHILD A-B 1 RP 2.8 mois 6.5 mois

Erlotinib 150 mg/j

38 CHILD A-B 3 RP 3.2 mois 13 mois

Erlotinib 150 mg/j

40 CHILD A/B 0 3.1 mois 6.3 mois

Pravastatine 40 mg/j

42 CHILD A/B 0 - 18 mois

Bevacizumab 5-10 mg/kg

19 CHILD A/B 2 RP 6.5 mois -

Bevacizumab 5-10 mg/kg

30 CLIP 0-3 CHILD A

4 RP - -

THÉRAPIES CIBLÉES ET CHC: ÉTUDES DE PHASE II

Traitement Nombre patients

Stade Réponses Temps à

progression Survie globale

Bevacizumab 10mg/kg

erlotinib 150 mg/j 34 CHILD A/B RR : 18% 9 mois 19 mois

Gemcitabine-oxaliplatine

Bevacizumab 33 CHILD A RR: 20% 5.3 mois 9.6 mois

Capecitabine oxaliplatine

Bevacizumab 30 CHILD A RR: 10% 5.4 mois -

Capécitabine Bevacizumab

25 CHILD A RR: 16% 4.1 mois 10.7 mois

Gemcitabine Oxaliplatine Cetuximab

43 CHILD A RR: 23% 4.5 mois 9.2 mois

Capecitabine Oxaliplatine Cetuximab

25 CHILD A/B RR: 15% 4.3 mois -

Associations Thérapies Ciblées / Chimiothérapie

Sorafenib dans le CHC

RAF Kinase est surexprimée et activée dans le CHC

La voie de signalisation RAF/MEK/ERK est impliquéedans la tumorogenese du foie (1,3)

Sorafenib qui a obtenu l’AMM dans le RCC, est le seul inhibiteur de la RAF Kinase ayant obtenu cette autorisation (4)

C’est un inhibiteur multi-kinases de RAF, VEGFR, et autres kinases (3)

(1) Hwang YH et al. Hepatol Res.2004;29:113-121; (2) Calvisi DF et al. Gastroenterology.2006;130:1117-1128;(3) Villanueva A et al. Semin Liver Dis.2007;27:55-76; (4) Liu L et al.cancer Res.2006;66:11851-11858;(5) Abou –Alfa GK et al. J Clin Oncol. 2006;24:4293-4300.

2007

Sorafenib: double action

(1) Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099–109

PDGF = Facteur de Croissance PaquettaireEGF = Facteur de Croissance EpidermiqueVEGF = Facteur de Croissance Vasculaire EndothelialERK = Extracellular Regulated Signal Kinase VHL = Gène Von Hippel–LindauHIF = Facteur inducteur d‘hypoxie

Noyau

ERK

MEK

PDGF

VEGF

EGF

Prolifération

Survie

Mitochondrie

EGF

Apoptose

RafRas

ERK

HIF

VHLmuté

Oncogenèse

Nexavar

MEK

Raf

Noyau

Angiogenèse:

PDGF- VEGF

VEGFR-2PDGFR-

Mitochondrie

Apoptose

DifférenciationProlifération MigrationFormation tubules

Ras

ERK

Stimulation paracrine

Stimulation autocrine

Cellule endothéliale ou PeryciteCellule Tumorale

Angiogenèse

Essai SHARP de Phase III : schéma de l’étude• Objectifs principaux :

Survie Globale Temps jusqu’à la progression symptomatique (FHSI8-TSP)

• Objectifs secondaires : Temps jusqu’à progression (analyse independante)

- CHC prouvé histo - CHC avancé

- Envahissement vx et/ou

disseminationextra- hep

- ECOG 0-2

Sorafenib (n=299)400 mg po bij

dosage continu

Placebo (n=303) 2 comprimés po bij

dosage continu

R N=602

Llovet, LBA1 ASCO 2007

SorafenibMediane : 24.0 semaines(95% CI: 18.0, 30.0)

PlaceboMediane : 12.3 semaines(95% CI: 11.7, 17.1)

Pro

babi

lité

Hazard ratio (sor/pla): 0.58(95% CI: 0.45, 0.74) P=0.000007

546 12 18 24 30 36 42 480

Semaines

1.00

0

0.75

0.50

0.25

SorafenibMediane : 46.3 semaines (10,7 mois) (95% CI: 40.9, 57.9)

PlaceboMediane : 34.4 semaines (7,9 mois) (95% CI: 29.4, 39.4)

Pro

babi

lité

de s

urvi

e

Semaines

Hazard ratio (sor/pla): 0.69(95% CI: 0.55, 0.87) P=0.00058*

1.00

0

0.75

0.50

0.25

0 808 16 24 32 40 48 56 64 72

SorafénibSorafénib PlaceboPlacebo

Taux de réponse (%)Taux de réponse (%) 2,32,3 0,70,7

Essai SHARP: survie globale et sans progression

RCP et prescription par médecin compétent en Oncologie

• Preuve histologique du diagnostic de carcinome hépatocellulaire

• S’assurer de l’absence d’alternative thérapeutique

• Evaluer la pathologie hépatique sous-jacenteScore de Child-PughRecherche de signes endoscopiques d’hypertension portale

• Rechercher des contre-indications au sorafenib:

Accident ischémique de moins de 6 moisAccident hémorragique de moins de 30 joursHTA non contrôlée

Syndrome main-pied

Hypertension

Prendre la tension artérielle avant de débuter le traitement

Symptômes Gastro-IntestinauxPeuvent apparaître tout au long du traitement

Diarrhée motrice, nausées, vomissements, crampes abdominales et ballonnements

Asthénie, anorexie

TRAITEMENT PALLIATIF 50 à 70% des patients

Traitement est varie et dépend de l’ évaluation de la fonction hépatique et de la tumeur (radiologie, biopsie)

CLASSIFICATION BCLC De nouveaux outils thérapeutiques (thérapies ciblées)

ouvrent une ère nouvelle pour les patients atteints de CHC dont la prise en charge reste extrêmement complexe

Concertation spécialisée: hépatologue, oncologue, équipe

de transplantation, radiologue interventionnel, anatomo-pathologiste

Stade intermédiaireB

Traitement du CHC en fonction des stades BCLC

Llovet JM & Bruix J, BCLC Group . Lancet 2003

Survie médiane si non traité : 6 mois

Stade PrécoceA

Stade terminalD

CHC

Stade avancéC

CELRésection-TH-RF SymptomatiqueNouvellesmolécules

NO,MO N1,M1

Lipiodolradioactif

Stade 0Child ATumeur unique < 2 cm

Classification d’OKUDA

www.oncolor.org

Points par critère 0 1 Stade

Envahissement tumoral du foie (%)

< 50 > 50

Stade I : 0 point

Stade II : 1-2 point

Stade III : > 2 points

Ascite - +

Albumine (g/l) > 30 < 30

Bilirubine (mg/l) < 30 > 30

Not transplant candidate/has cancer-related

symptoms

Summary of NCCN Treatment Summary of NCCN Treatment GuidelinesGuidelines

Surgical eval/ biopsy

Resectable

Ablation Transplant

Transplant

Sorafenib Chemo-

embolization Clinical trial Ablation Chemo + RT RT Radio-

embolization Supportive care Systemic/intra-

arterial chemo

Transplant if appropriate candidate

Sorafenib Clinical trial

No cancer-related

symptoms

Sorafenib Ablation Clinical trial

Sorafenib Ablation Clinical trial Chemo-

embolization RT Radio-

embolization Supportive care

Sorafenib Clinical trial Supportive

care

Cancer-related

symptoms

NCCN. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/hepatobiliary.pdf. Accessed October 23, 2008.

Potentially resectable, inoperable mass

Unresectable/ Denies Surgery

Inoperable by PS, comorbidity (local disease)

Metastatic

Extensive/ no cancer-

related symptoms