TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD
Dr. Miguel Arce Benites
Servicio de Reproducción Humana
Hospital “SAN BARTOLOMÉ”
Clínica CONCEBIR
Grupo PRANOR
Setiembre 2012
34 años desde que llegó Louise Brown …
1978: FIV era una técnica experimental
2012: FIV / ICSI son técnicas rutinarias
Coito dirigido
IIU
GIFT
FIV
ICSI
Baja Complejidad Alta Complejidad
Técnicas de Reproducción Asistida
• Es la unión del óvulo con el espermatozoide en el laboratorio, con el fin de obtener un número apto de embriones disponibles para transferir al útero materno.
DEFINICIÓN
FECUNDACIÓN IN VITRO
• Es una alternativa válida cuando han fallado tratamientos previos, como la Inseminación Artificial, trompas obstruidas, endometriosis moderada-severa, factor masculino entre otros.
• La inseminación de los ovocitos puede llevarse a cabo mediante técnica de FIV convencional o Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI),.
FECUNDACIÓN IN VITRO
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
El procedimiento consta de varias fases:
Evaluación personalizada de la paciente
Estimulación ovárica
Aspiración folicular
Inseminación de los ovocitos
Cultivo embrionario en laboratorio
Transferencia embrionaria
Congelación de los embriones restantes
Prueba de embarazo
FECUNDACIÓN IN VITRO
La tasa de éxito en las TRA dependen de:
Ovocitos de buena calidad
Embriones de buena calidad
Máximizando
Tasas de Implantación
Optimizando Tasas de Embarazo
y Tasas de Nacidos Vivos
Optimización de la estimulación ovárica
Protocolos de Estimulación Ovárica para FIV
Agonista GnRH
Antagonista GnRH
Antagonista GnRH
Antagonista GnRH *
Antagonista GnRH
Antagonista GnRH
Gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas **
Gonadotropinas
CC
CC
Antagonista GnRH
Gonadotropinas ** IA
Día de ciclo
1ª
Inyección
hCG
Protocolo estándar agonista GnRH
Protocolo estándar antagonista GnRH
Protocolo de estimulación suave («mild»)
Ciclo natural modificado
Protocolo citrato de clomifeno
Protocolo citrato de clomifeno/FSH
Protocolo inhibidor de aromatasa
Protocolo hCG / LH
Protocolo citrato de clomifeno / HMG / indometacina
Indometacina
Gonadotropinas
CC
Día de ciclo
La edad es el predictor más importante de respuesta ovárica a las gonadotropinas
Evaluación personalizada de la paciente
EDAD
Distribución de pacientes con reserva ovárica normal
vs reserva ovárica alterada en función de la edad
Yih et al., 2005
Buena reserva ovárica Mala reserva ovárica
Evaluación personalizada de la paciente
Conteo de folículos antrales
Volumen ovárico
Pero mi
FSH está
OK!
Evaluación personalizada de la paciente
Conteo de folículos antrales como predictor de
respuesta ovárica y de resultados de FIV/ICSI
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Estudio retrospectivo Servicio de Reproducción Humana
HONADOMANI “SAN BARTOLOMÉ” Laboratorio de Reproduccón PRANOR (Concebir)
Enero 2007 – Diciembre 2008 Ciclos de FIV/ICSI: 54 (N=49)
Exclusión: 5 (PCO, Ex Lab y US TV extrahosp.) Edad pacientes: 35.8 4.6 (24 – 44 años)
Dosaje 3º d: FSH y Estradiol US TV 2-3º d: CFA
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Tasas de embarazo y marcadores de respuesta ovárica
Análisis de correlación entre el CFA y el número de ovocitos aspirados
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Análisis de correlación entre el CFA y el número de ovocitos maduros
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Análisis de correlación entre la EDAD y el
número de ovocitos maduros
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Tasas de embarazo y marcadores de
respuesta ovárica
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Verberg et al. Human Reprod Update 2009
Desarrollo Folicular
Umbral De FSH
Ventana de FSH
Estimulación ovárica
Aspectos Básicos
Macklon et al. Endocrine Reviews 2006
Concepto Umbral / Ventana de FSH
umbral
FSH exógena
ventan
a
atresia
Transición lúteo
folicular
tam
añ
o
folicu
lar
menstruació
n
Protocolo de estimulación suave
Desarrollo Multifolicular
AMPLIACIÓN DE LA VENTANA DE FSH
pico
ANÁLOGOS DE GnRH
Evitan pico prematuro de LH
• La administración continua de a-GnRH produce
inicialmente una estimulación de la secreción de
gonadotropinas endógenas (efecto “flare up”).
• Al cabo aprox 2 semanas va seguido de un efecto
supresor producido por la desensibilización
hipofisiaria, resultado de la administración continua
no pulsátil.
AGONISTAS DE LA GnRH
• Bloquean competitivamente los receptores de
GnRH.
• Inhibición profunda e inmediata de la secreción de
gonadotropinas, evitando así el efecto “flare up”.
ANTAGONISTAS DE GnRH
Antagonistas GnRH
Justificación médica
LH
level
[U/L
]
Days
Flare-Up
Downregulation
LH
level
[U/L
]
Hours
AGONISTAS ANTAGONISTAS
Agonistas de GnRH: Protocolo Largo
18 -20 mm
36 h.
DÍA 21 22 23 … 1 2 3 4 5 6 7 …
FSH 225-250 UI
HCG 10000 UI
GnRH Agonistas 0.2- 0.1
…
HMG 75 UI
Antagonistas de GnRH
DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 …
FSH 150 UI HCG 5000 UI
GnRH Antag 0.25 mg
ME
NS
TR
UA
CIÓ
N
18 -20 mm
36 h
14 mm
• Menor duración de tratamiento
• Menor consumo de gonadotropinas
• Mayor tolerabilidad
• Menor riesgo de SHOS
• Ausencia de sintomatología derivada de la
privación estrogénica
• Posibilidad de evaluar la reserva ovárica
inmediatamente antes de la HOC
Antagonistas de GnRH
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
ASPIRACIÓN FOLICULAR
ASPIRACIÓN FOLICULAR
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
FECUNDACIÓN IN VITRO
ICSI
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
PROTOCOLOS DE ESTIMULACIÓN SUAVE EN FIV
RCT
Baart et al. Hum Reprod 2007
* p < 0.05 * * p < 0.01
Comparación del total de unidades de FSHr en combinación con ant GnRH en un programa de ovodonación
0
2
4
6
8
10
12
14
16
≤ 1500 > 1500
12.3
16
N°
Ovo
cit
os a
sp
irad
os
Total de UI de FSHr por ciclo
N= 32 N= 34
Arce M., Noriega L.,Sepulveda S., FLASEF – QUITO 2008
73.8%
59.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Ta
sa
de
em
ba
razo
≤ 1500 > 1500
Total de UI de FSHr por ciclo
N= 42 N= 59
NS
(p > 0.05)
NS
(p > 0.05)
Programa de donación de óvulos Tasa de embarazo por transferencia
Unidades de FSHr por día
70.83 68
46.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TASA D
E E
MBARAZO
180 180 - 220 > 220
*
79 25 48
181 - 220 * p < 0.05 ≤ 180
Son agresivos y potencialmente dañinos.
Contribuyen a crear óvulos y embriones anormales.
Efectos adversos en el endometrio.
Aumenta el costo del tratamiento significativamente.
Impactan la salud emocional, psicológica y financiera
de las familias y la sociedad.
No son fisiológicas, ni amigables.
PROTOCOLO DE ESTIMULACION CONVENCIONAL
Menos complejo
Más fisiológico
Menos tiempo
Alteración fisiológica reducida
Monitoreo mínimo
Más barato
Disconfort reducido (menos inyecciones)
SHOS reducido
Se mantienen las tasa de embarazo
Mejor calidad ovular y embrionaria
Transferencia de embrión único
Beneficios económicos y de salud.
Objetivos de la estimulación mínima
Agonistas de GnRH: Protocolo Largo
18 -20 mm
36 h.
DÍA 21 22 23 … 1 2 3 4 5 6 7 …
FSH 225-250 UI
HCG 10000 UI
GnRH Agonistas 0.2- 0.1
…
HMG 75 UI
Protocolo de estimulación suave con Antagonistas de GnRH
DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 …
FSH 150 UI HCG 5000 UI
GnRH Antag 0.25 mg
ME
NS
TR
UA
CIÓ
N
18 -20 mm
36 h
14 mm
COSTO ECONÓMICO
• Protocolo Largo : S/. 4518 – S/. 5290
• Protocolo Antag con alta dosis de gonadot: S/. 4978 -
S/. 6317
• Protocolo Estimulación Suave : S/. 3002 - S/. 3748
COSTO UNIT
185.50
93.75
71.50
56.25
180.00
701.00
MCG 5000UI
GANIRELIX 0.25
ACETATO DE LEUPROLIDE
MEDICAMENTO
FSH 100UI
FSH 50UI
HMG 75UI
EXPERIENCIA
Hospital Nacional Docente Madre Niño
“San Bartolomé”
33
0 0
31
3
35
25
72
2 2
58
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2007 2008 2009 2010
PROTOCOLO DE HOC 2007-2010
a-GnRH Protocolo Largo
ant-GnRH altas dosis
Mild IVF
25%
38.8%
51% 51%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN POR TRA DE
ALTA COMPLEJIDAD 2007-2010
2007 2008 2009 2010
40 72 83 74
36% 36%
44%47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV
2007-2010
2007 2008 2009 2010
11 28 27 17
20%
25%
45% 44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE ICSI
2007-2010
2007 2008 2009 2010
5 12 13 25
36%
20%
36%
25%
44% 45%47%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV / ICSI
2007-2010
2007 2008 2009 2010
5 12 13 25 11 28 27 17
FIV
ICSI
22%
52% 53%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV CON
OVODONACIÓN 2010-2011
2007 2008 2009 2010
18 29 39 24
Parámetros que deben
ser sustituidos:
Nº folículos
Nº ovocitos
Nº embriones
Tasa de Implantación
Tasa embarazo/ciclo
Bebes a término saludables
por periodo de tratamiento
Riesgo / complicaciones
Disconfort de la paciente
Costos
Objetivo Final
