Download - Tabac et médecins vasculaire

ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIREROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRECHEZ LE PATIENT TABAGIQUECHEZ LE PATIENT TABAGIQUE

CH de Pontoise CH de Pontoise Unité de pathologie vasculaire Unité de pathologie vasculaire Staff vasculaire 27 mai 2008Staff vasculaire 27 mai 2008

Roger Moyou-MogoRoger Moyou-MogoMédecin vasculaire Médecin vasculaire

TabacologueTabacologue

Cergy-PontoiseCergy-Pontoise

•• Quel est l'impact du tabagisme dans les maladies cardiovasculaires ?

•• Quels sont les bénéfices cardiovasculaires à attendre de l'arrêt du tabac ?

•• Comment le médecin vasculaire peut-il plus s'investir dans le sevrage tabagique ?

ROLE DETERMINANT DU MEDECIN ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIREVASCULAIRE

CHEZ LE PATIENT TABAGIQUECHEZ LE PATIENT TABAGIQUE

MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISMEMORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME

HommesHommes FemmesFemmes30-69 ans30-69 ans > 70 ans> 70 ans 30-69 ans30-69 ans > 70 ans> 70 ans

Mortalité totaleMortalité totale 19%19% 18%18% 5% 5% 5% 5% 4 833 0004 833 000 2 280 000 1 556 0002 280 000 1 556 000 410 000 410 000 587 000587 000

K poumonK poumon 77%77% 82%82% 44%44% 54%54% 848 000848 000

Cardio vascCardio vasc 24%24% 12%12% 6% 6% 4% 4% 1 690 0001 690 000 848 000848 000 476 000476 000 143 000 223 000143 000 223 000

Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52

AOMI et tabac

• Depuis 1911.

• Claudication intermittente X 6 chez les gros fumeurs.

Erb W. Munch Med Wochenschr 1911;2:2487.

AOMI et Tabac

• Principal FDR d’AOMI.– RR AOMI >> coronaires et artères cérébrales (TASC)

• 50% à 78% des AOMI sont attribuables au tabac. Willigendael E.M & al. J Vasc Surg 2004; 40:1158-65

AOMI et tabac

• AOMI se déclare 10 ans plus tôt chez le fumeur.• À risque identique.

• Le taux d’amputation est X 2.

• Risque d ’occlusion postopératoire des pontages aorto-femoraux X 3.

• Taux de perméabilité à 5 ans des portages sous inguinaux est divisé par 2.

• Le taux de mortalité peri-opératoire x 5 par rapport aux patients non-fumeurs.

• Risque de coronaropathie x 4.

TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58.

Risk of AMI associated with type of tobacco used

OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14)

Filter Non filter Beedies Pipes,Cigares

Chew

Chew+

SmokeNever

OR(95%CI)

« …the use of sheesha« …the use of sheesha

was associated withwas associated with

an excess risk for MIan excess risk for MI

with an with an

OR of 2.16 OR of 2.16

(95% CI 1.06–4.39) (95% CI 1.06–4.39) »»

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58.

UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIERUN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER

• Frappe tôtFrappe tôt responsable essentiel responsable essentiel et souvent isolé et souvent isolé des accidents coronairesdes accidents coronaires aigus du sujet jeunesaigus du sujet jeunes


• Frappe tôtFrappe tôt,, responsable essentiel et souvent isolé des accidents responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeunecoronaires aigus du sujet jeune

• Intervient Intervient sans véritable seuilsans véritable seuil ni d’intensité, ni d’intensité, ni de durée de consommation, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en causecompte tenu des mécanismes mis en cause dominés par le dominés par le spasme spasme et la et la thrombosethrombose,, véritables starters des accidents coronairesvéritables starters des accidents coronaires aigusaigus

INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde

ODDS RATIO 99% IC

16

8

4

2

1

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40

Nombre de cigarettes fumées par jour

Maladie coronaire Cancer du poumonMaladie coronaire Cancer du poumon

Hommes Hommes RR 2.74 (2.07 à 3.61)RR 2.74 (2.07 à 3.61) RR 2.79 (0.94 à 8.28) RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes Femmes RR 2.94 (1.75 à 4.95)RR 2.94 (1.75 à 4.95) RR 5.03 (1.81 à 13.98)RR 5.03 (1.81 à 13.98)

** Ajusté sur age, pression artérielle systolique, cholestérol total, triglycérides, Ajusté sur age, pression artérielle systolique, cholestérol total, triglycérides, activité physique de loisirs, BMI et tailleactivité physique de loisirs, BMI et taille..

23 521 hommes et 19 201 femmes, âgés de 35 à 49 ans,23 521 hommes et 19 201 femmes, âgés de 35 à 49 ans, suivis depuis le milieu des années 70 jusqu’en 2002 (Oslo study)suivis depuis le milieu des années 70 jusqu’en 2002 (Oslo study)

Risque relatif de décèsRisque relatif de décès* pour 1-4 cig/j par rapport aux non fumeurs* pour 1-4 cig/j par rapport aux non fumeurs

Bjartveit K, Tverdal A Bjartveit K, Tverdal A Tob. Control 2005;14;315-320Tob. Control 2005;14;315-320

Health consequences of smoking Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day1-4 cigarettes per day

Maladie coronaireMaladie coronaire Cancer du poumon Cancer du poumon

Hommes Hommes RR 2.74 (2.07 à 3.61)RR 2.74 (2.07 à 3.61) RR 2.79 (0.94 à 8.28) RR 2.79 (0.94 à 8.28)

Femmes Femmes RR 2.94 (1.75 à 4.95)RR 2.94 (1.75 à 4.95) RR 5.03 (1.81 à 13.98)RR 5.03 (1.81 à 13.98)

Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countriesTobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries

INTERHEART studyINTERHEART study

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58.Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58.

Risk of AMI with increasing numbers of cigarettes smoked

≥21 cigarettes smoked per day represents about 1.5 pack of cigarettes per day, associated with OR 6.00–7.00.

OR(95%CI)

8

4

2

1

0.75

TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRETABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE

Méta analyse: augmentation de 31% Méta analyse: augmentation de 31% du risque de cardiopathie ischémique du risque de cardiopathie ischémique

(RR IC 95% 1,21 à 1,41)* (RR IC 95% 1,21 à 1,41)* Barnoya J, Glantz SABarnoya J, Glantz SA

Circulation 2005; 111: 2684-98Circulation 2005; 111: 2684-98

Effets sur le système cardiovasculaire Effets sur le système cardiovasculaire beaucoup plus importants beaucoup plus importants que ceux attendus de la comparaison que ceux attendus de la comparaison de l’exposition relative de l’exposition relative des fumeurs actifs et passifsdes fumeurs actifs et passifs




Risk of AMI associated with extent of exposure to second hand smoke

Second hand exposure (h per week)

OR(95%CI)

8

4

2

1

0.75 Never 1-7 8-14 15-21 >22

Overall adjusted for smoking statusIn never smokers

OR 1.24

OR 1.62

Tabagisme passif et dysfonction endothélialeTabagisme passif et dysfonction endothéliale

H Sumida et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31;811-815H Sumida et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31;811-815

% de modification de % de modification de diamètre diamètre des différents segments de des différents segments de l’artère circonflexe l’artère circonflexe par rapport à l’état basal par rapport à l’état basal en réponse à une injection en réponse à une injection intra coronaire intra coronaire de 100 mg d’acétylcholine de 100 mg d’acétylcholine chez chez - des non fumeurs, des non fumeurs, - des fumeurs passifs des fumeurs passifs - des fumeurs actifsdes fumeurs actifs


• Frappe tôtFrappe tôt,, responsable essentiel et souvent isolé des accidents responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeunecoronaires aigus du sujet jeune

•• Intervient Intervient sans véritable seuilsans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de ni d’intensité, ni de durée de

consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le le spasme spasme et la et la thrombosethrombose, véritables starters des accidents coronaires aigus, véritables starters des accidents coronaires aigus

•• Dont la correction, Dont la correction,

en l’occurrence l’arrêt total, en l’occurrence l’arrêt total,

peut être peut être rapidement efficacerapidement efficace avec le avec le meilleur rapport coût/bénéficemeilleur rapport coût/bénéfice parmi les parmi les actions de prévention cardiovasculaireactions de prévention cardiovasculaire

..

Baisse de la mortalité coronaire Baisse de la mortalité coronaire attribuable à la modification des facteurs de risqueattribuable à la modification des facteurs de risque

en Grande Bretagne et au Pays de Galles en Grande Bretagne et au Pays de Galles entre 1981 et 2000entre 1981 et 2000

Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19

P I

PII PI=83%

PII=17%

TABACTABAC

BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIREBENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE

• • Suivi de patients Suivi de patients après infarctus du myocardeaprès infarctus du myocarde

Décès - 50% chez les fumeurs sevrésDécès - 50% chez les fumeurs sevrés Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22

• • Après pontageAprès pontage

Risque deRisque de réintervention X 2,5réintervention X 2,5 à un an chez les fumeurs à un an chez les fumeurs Voors AA et al Voors AA et al Circulation 1996; 93: Circulation 1996; 93:

42-742-7

•• Après angioplastieAprès angioplastieRisque d ’Risque d ’IDMIDM et de décès X 1,4et de décès X 1,4 à 4,5 ans chez les à 4,5 ans chez les fumeurs fumeurs Hasdai D et alHasdai D et al N Engl J Med 1997; 336: 755-61N Engl J Med 1997; 336: 755-61

•• Après infarctusAprès infarctusRisque deRisque de décès par troubles du rythmedécès par troubles du rythme est augmentéest augmenté chez les fumeurs chez les fumeurs Peters W et al Peters W et al J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92

REDUCTION DU RISQUE DE DECES REDUCTION DU RISQUE DE DECES LIEE AU SEVRAGELIEE AU SEVRAGE

CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS

Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000•• 12603 Fumeurs12603 Fumeurs

•• suivi de 3 à 7 anssuivi de 3 à 7 ans

SevrésSevrés Non SevrésNon Sevrés

nbnb décèsdécès nbnb décèsdécès

56595659 1044 1044 69446944 18841884

18,4%18,4% 27,1%27,1%

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

0,64 (0,58-0,71)0,64 (0,58-0,71) Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86-97Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86-97

AOMI et tabac BENEFICE DU SEVRAGE

• Diminution de douleur au repos.

• Augmentation de 50 % du PM.

• Diminution du taux d ’intervention chirurgicale de 3 à 4 fois.• Diminution du taux de mortalité péri-opératoire.

• Le pourcentage d ’IDM est 4 à 5 fois plus faibles.

• Le taux de mortalité à 10 ans, est 4 fois moins important par rapport aux patients fumeurs.

TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28

ARRET DE LA CONSOMMATION DE ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACTABAC

Bénéfice rapideBénéfice rapide

- action sur la vasomotricité coronaire- action sur la vasomotricité coronaire

- action sur la thrombose- action sur la thrombose

Le sevrage corrige totalement Le sevrage corrige totalement la dysfonction plaquettaire induite par le tabagismela dysfonction plaquettaire induite par le tabagisme

dans un délai de seulement 2 semaines.dans un délai de seulement 2 semaines.

Evolution de l’agrégabilité plaquettaire induite par l’ADP:

-chez les sujets A sevrés sur les 4 semaines (colonnes blanches)

- chez les sujets B sevrés 2 semaines et reprenant leur tabagisme au 14éme jour (colonnes noires).

Morita HMorita H et alet al J Am Coll Cardiol 2005; 45: 589-94J Am Coll Cardiol 2005; 45: 589-94

27 étudiants volontaires, fumant > 15 cigarettes > 5 ansGroupe A: arrêt total pendant 28 joursGroupe B: arrêt total 14 jours puisreprise comme antérieurement



.


Diminishing risk of AMI associated with quitting in former smokers, with never smokers as reference

*ORs adjusted for sex, region, diet, alcohol, and physical activity.

OR*(95%CI)

Currentsmokers Former smokers ( years since cessation )

<1-3 >3-5 >5-10 >10-15 >15-20 >20 years

8

4

2

1

0.75

0.50

2.951.87

1.22

EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE AEFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A L’AGE DEL’AGE DE 35-44 35-44 ANSANS OU DEOU DE 55-64 ANS 55-64 ANS

Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumerIl y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer…………mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéficemais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice !!

Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28

ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC

Coût négligeableCoût négligeable

110 à 280 € par année de vie gagnée

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80


• Frappe tôtFrappe tôt,, responsable essentiel et souvent isolé des accidentsresponsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet coronaires aigus du sujet jeunejeune

•• Intervient Intervient sans véritable seuilsans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme spasme et la et la thrombosethrombose, véritables , véritables starters des accidents coronaires aigusstarters des accidents coronaires aigus

•• Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport coût/bénéficemeilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire parmi les actions de prévention cardiovasculaire

•• Dont laDont la prise en chargeprise en charge médicale médicale est malheureusement encore trèsest malheureusement encore très insuffisanteinsuffisante..

Smoking behaviour in European patients Smoking behaviour in European patients with established coronary heart diseasewith established coronary heart disease

European Action on Secondary Prevention European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Eventsthrough Intervention to Reduce Events

(EUROASPIRE)(EUROASPIRE)

Nb patients Nb de fumeurs Nb patients Nb de fumeurs Nb pts fumeursNb pts fumeurs Nb de fumeursNb de fumeurs

interviewés* et ex fumeurs(%) interviewés* et ex fumeurs(%) lors delors de 1,5 ans après1,5 ans après

l’événement (%)l’événement (%) l’événement (%)l’événement (%)

Europe 5551 4086 (74%) 2244 Europe 5551 4086 (74%) 2244 (40%)(40%) 1172 1172 (21%)(21%)

France France 365365 278278 156156 8888

76% 76% 43%43% 24%24% * * ≤ ≤ 70 ans hospitalisé pour IDM, SCA, angioplastie, pontage70 ans hospitalisé pour IDM, SCA, angioplastie, pontage

Scholte op Reimer W et al. Eur Heart J 2006; 27: 35–41 Scholte op Reimer W et al. Eur Heart J 2006; 27: 35–41

MAIS COMMENT FAIRE MIEUX ?

100 - % d’abstinents

90 - Heroïne

80 - Tabac

70 - Alcool

60 -

50 - LE TABAC EST UNE DROGUE DURE !

40 -

30 -

20 -

10 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hunt et al J.Clin Psychol 1971: 27; 455-6 Mois

3 Conseil minimal

Est-ce que vous fumez ?

Est-ce que vous voulez arrêter ?

oui

non

Donnez un document

oui

Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53

non

Conseil minimal :étude randomisée

• Région PACA France.• 5000 patients, 300 médecins.• Méthode:

– Question :• Est ce que vous fumez ?• Voulez-vous arrêter de fumer?

– Repense:• Si oui, remise de brochure.• Si non, invitation à réfléchir, et en reparler la prochaine fois.

• Résultats:– 2 % d ’arrêt avec le conseil minimal.– 200 000 fumeurs en moins par an en France.

• Slama et al. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tobacco control 1995; 4:162-9

La substitution La substitution nicotinique…nicotinique…

…Chez les patients …Chez les patients coronariens ?coronariens ?

UTILISATION DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES UTILISATION DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES CHEZ LES PATIENTS CORONARIENSCHEZ LES PATIENTS CORONARIENS

3636 patients coronariens patients coronariens documentésdocumentés

-avec défaut de perfusion au Thallium d'effort -avec défaut de perfusion au Thallium d'effort >> 5% réversible 5% réversible

- fumant - fumant >> 20 cigarettes/jour depuis 40 20 cigarettes/jour depuis 40 ++ 12 ans 12 ans

et motivés pour arrêteret motivés pour arrêter

Thallium d'effortThallium d'effort

BasalBasal 14 mg 14 mg 21 mg 21 mg PP

Cigarettes/jCigarettes/j 31 31++1111 11 11++1010 8 8++7 7 < ,001< ,001

Cotinine Cotinine (ng/ml)(ng/ml) 290290++137 137 338338++186 186 422 422++224 224 < 0,002< 0,002

Défaut perfusionDéfaut perfusion 17,517,5++10,6 10,6 12,6 12,6++10,1 10,1 11,811,8++9,99,9 < 0,001< 0,001

VG (%)VG (%)

CO (ppm)CO (ppm) 23,323,3++10,510,5 13,813,8++9,6 9,6 12,4 12,4++8,8 8,8 < 0,001< 0,001

Mahmarian et al. JACC 1997: 30: 125-30Mahmarian et al. JACC 1997: 30: 125-30

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUERECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l ’aide à l ’arrêt du tabacmédicamenteuses de l ’aide à l ’arrêt du tabac

• • « Les substituts nicotiniques « Les substituts nicotiniques sont bien toléréssont bien tolérés chez les chez les patients patients coronarienscoronariens et ne provoquent pas d ’aggravation de la maladie et ne provoquent pas d ’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythmecoronarienne ou de troubles du rythme

• • Les substituts nicotiniques Les substituts nicotiniques sont recommandéssont recommandés chez les chez les patients patients coronariens fumeurscoronariens fumeurs

• • Les substituts nicotiniques Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie peuvent être prescrits dès la sortie de l ’unité de soins intensifs au décours immédiat d ’un infarctus de l ’unité de soins intensifs au décours immédiat d ’un infarctus du myocarde … »du myocarde … »

AFSSAPS Mai 2003AFSSAPS Mai 2003

COMPARAISON EFFETS SUBSTITUTS COMPARAISON EFFETS SUBSTITUTS NICOTINIQUES ET BUPROPIONNICOTINIQUES ET BUPROPION

PlaceboPlacebo Nicotine (N) Bupropion (B) N+BNicotine (N) Bupropion (B) N+B

• NbNb 160160 244244 244 244 245 245• Abstinence %Abstinence %

4 semaines4 semaines 33,833,8 48**48** 60,2* 60,2* 66,5* 66,5*

6 mois6 mois 18,818,8 21,321,3 34,8* 34,8* 38,8* 38,8*

1 an1 an 15,615,6 16,416,4 30,3* 30,3* 35,5* 35,5*• AbstinenceAbstinence

continue % continue %

1 an 1 an 5,65,6++0,02 9,80,02 9,8++0,02* 18,4+0,03* 22,50,02* 18,4+0,03* 22,5++0,03*0,03*

*p< 0,001 **p = 0,005 versus placebo*p< 0,001 **p = 0,005 versus placebo

Jorenby et al. NEJM 1999: 340: 685-91Jorenby et al. NEJM 1999: 340: 685-91

VaréniclineVarénicline La varénicline est unLa varénicline est un agoniste partiel des agoniste partiel des

récepteurs nicotiniques récepteurs nicotiniques α4β2α4β2 – Effet agoniste : la stimulation du Effet agoniste : la stimulation du

récepteur réduit le craving et le récepteur réduit le craving et le syndrome de sevragesyndrome de sevrage

– Effet antagoniste : le blocage du Effet antagoniste : le blocage du récepteur réduit l’effet renforçateur de récepteur réduit l’effet renforçateur de la nicotinela nicotine

Abstinence continue au cours des semaines 9-12Abstinence continue au cours des semaines 9-12 Critère d’efficacité primaireCritère d’efficacité primaire

OR=3.91OR=3.91pp<0.0001<0.0001

OR=1.96OR=1.96pp<0.0001<0.0001

OR=3.85OR=3.85pp<0.0001<0.0001

OR=1.89OR=1.89pp<0.0001<0.0001

100

44.4 44.0

30.029.5

17.717.7

0

20

40

60

Etude 1

Tau

x d

e R

épo

nse

(%

)

Varénicline Zyban Placebo

N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340

OR = odds ratio

Etude 2

Abstinence continue au cours des semaines 9-52Abstinence continue au cours des semaines 9-52Critère d’efficacité secondaireCritère d’efficacité secondaire

OR=3.13OR=3.13pp<0.0001<0.0001

OR=1.45OR=1.45pp=0.064=0.064

OR=2.66OR=2.66pp<0.0001<0.0001

OR=1.72OR=1.72 pp=0.0062=0.0062

22.1 23.0

15.016.4

10.38.4

0

20

40

Tau

x d

e R

épo

nse

(%

)

100

Varénicline Zyban Placebo

N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340

OR = odds ratio

Etude 1 Etude 2

THERAPIES COMPORTEMENTALES ET THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVESCOGNITIVES

•• Apprentissage de l ’auto contrôleApprentissage de l ’auto contrôle•• Gestion du stressGestion du stress•• Techniques d’affirmation de soiTechniques d’affirmation de soi

→→ Efficacité démontréeEfficacité démontrée

→→ FavoriserFavoriser la formation initialela formation initiale la formation continuela formation continue

MEDICAMENTS A VENIRMEDICAMENTS A VENIR●● RimonabantRimonabant

bloqueur des récepteurs cannabinoïdesbloqueur des récepteurs cannabinoïdes

STRATUSSTRATUS--USUS 10 weeks AbstinencePlaceboRimonabant 5mgRimonabant 20mg

N=261 N=261N=262 N=189 N=183 N=188

16.116.1

20.620.6

15.615.6

20.220.2

27.627.6

36.236.2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

ITT Completers

PercentAbstinent

(%)

p=0.004

p=0.002

OR=2.0 OR=2.0 -- 95%CI=[1.296;3.046]95%CI=[1.296;3.046]

OR=2.2 OR=2.2 -- 95%CI=[1.374;3.456]95%CI=[1.374;3.456]

STRATUSSTRATUS--USUS Weight Change

Weight change from baseline in prolonged abstinent subjectsWeight change from baseline in prolonged abstinent subjects

Placebo (n=41)Rimonabant 5mg (n=40)Rimonabant 20mg (n =72)

*** = p<0.001** = p<0.01* = p<0.05

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

BL D7 D14 D21 D28 D35 D42 D49 D56 D63 D70

Ch

an

ge

in

We

igh

t (k

g)

***

************

******

***

***

***

*

* *

**

***

**

*****

p vs. placebo

PRISE EN CHARGE DU TABAGISME PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION PRIMAIRE:EN PREVENTION PRIMAIRE:

un facteur de risque à prendre en charge un facteur de risque à prendre en charge comme les autres !comme les autres !

●● Toujours parler du tabac: « conseil minimum »Toujours parler du tabac: « conseil minimum »

●● ÉÉvaluer la consommation et l’historiquevaluer la consommation et l’historique

●● ÉÉvaluer la dépendance physique et valuer la dépendance physique et comportementalecomportementale

●● ÉÉvaluer la motivation valuer la motivation

●● Informer et motiverInformer et motiver

●● Proposer une aide au sevrage et un suiviProposer une aide au sevrage et un suivi

PRISE EN CHARGE DU TABAGISME PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: EN PREVENTION SECONDAIRE:

URGENCE !URGENCE !

• Elle doit être entrepriseElle doit être entreprise dès les premiers joursdès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnelset interventionnels

•• ElleElle doit être prolongéedoit être prolongée

- soit dans le centre de- soit dans le centre de réadaptationréadaptation

- soit par le - soit par le médecin traitant et/ou le cardiologue, et le médecin traitant et/ou le cardiologue, et le médecin vasculairemédecin vasculaire

•• Dans tous les cas laDans tous les cas la participation du personnel paramédicalparticipation du personnel paramédical

est souhaitable et gage d’efficacitéest souhaitable et gage d’efficacité

READAPTATION CARDIAQUEREADAPTATION CARDIAQUE

ET ARRET DU TABAGISMEET ARRET DU TABAGISME

Sur 640 fumeurs au moment de l ’INFARCTUS DU MYOCARDESur 640 fumeurs au moment de l ’INFARCTUS DU MYOCARDE

•• 258258 ont bénéficié d’une réadaptationont bénéficié d’une réadaptation

→→ à 6 moisà 6 mois 20,2% de fumeurs20,2% de fumeurs

•• 382 382 n’ont pas bénéficié d’une réadaptationn’ont pas bénéficié d’une réadaptation

→→ à 6 moisà 6 mois 42% de fumeurs42% de fumeurs

Source : d ’après étude URCAM Ile de France 10/99 - 03/00Source : d ’après étude URCAM Ile de France 10/99 - 03/00

ETUDES D ’INTERVENTION ETUDES D ’INTERVENTION SUR ARRET DU TABAC SUR ARRET DU TABAC

avec personnel paramédical:avec personnel paramédical: META-ANALYSE META-ANALYSE

• 10 études (1974 à 1999) : Patients coronariens10 études (1974 à 1999) : Patients coronariens

•• Participation duParticipation du personnel paramédicalpersonnel paramédical

Protocoles divers -Protocoles divers - suivi téléphoniquesuivi téléphonique (6/10)(6/10)

6/10 études avec plus d ’arrêts dans le groupe interventionnel6/10 études avec plus d ’arrêts dans le groupe interventionnel

OR = 0,50 (IC 95%, 0,41 - 0,61)OR = 0,50 (IC 95%, 0,41 - 0,61)

Van Berkel TFM et al. Eur Heart J 1999; 20: 1773-82Van Berkel TFM et al. Eur Heart J 1999; 20: 1773-82

●● Le tabagisme représente la plus importante Le tabagisme représente la plus importante cause de mortalité cardiovasculaire cause de mortalité cardiovasculaire « évitable »« évitable »

●● Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité ni de durée de consommationni de durée de consommation

●● Il s’agit d’une maladie chronique à rechutesIl s’agit d’une maladie chronique à rechutes nécessitant une prise en charge médicaliséenécessitant une prise en charge médicalisée

CE QU’IL FAUT RETENIR…CE QU’IL FAUT RETENIR…

●● Le sevrage tabagique a le meilleur rapport coût/Le sevrage tabagique a le meilleur rapport coût/bénéfice parmi toutes les actions de prévention bénéfice parmi toutes les actions de prévention cardiovasculairecardiovasculaire

●● Le bénéfice est rapide et d’autant plus Le bénéfice est rapide et d’autant plus important que le sevrage est précoceimportant que le sevrage est précoce

●● Ce bénéfice est également majeur en prévention Ce bénéfice est également majeur en prévention secondairesecondaire

●● Le tabagisme est le facteur de risque Le tabagisme est le facteur de risque dont la prise en charge médicale dont la prise en charge médicale est encore la plus insuffisanteest encore la plus insuffisante

●● Le médecin vasculaire comme le Le médecin vasculaire comme le cardiologue doit s’impliquer cardiologue doit s’impliquer de façon concrète et au quotidien de façon concrète et au quotidien dans l’aide au sevrage tabagiquedans l’aide au sevrage tabagique

… …c’est à dire:c’est à dire:

•• L’exemple d’unL’exemple d’un corps médical ne fumant pascorps médical ne fumant pas

•• UneUne volonté ferme et déterminéevolonté ferme et déterminée de prendre en charge de prendre en charge ce facteur de risque, au même titre que les autresce facteur de risque, au même titre que les autres

•• LaLa convictionconviction que cela est efficace et utileque cela est efficace et utile

•• LaLa capacité d’informercapacité d’informer précisément sur les risques duprécisément sur les risques du tabagisme et les bénéfices à attendre du sevragetabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage

•• L ’acquisition d ’uneL ’acquisition d ’une formation suffisanteformation suffisante avec l’utilisationavec l’utilisation des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilitédes méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité

•• LeLe suivi et le soutien prolongéssuivi et le soutien prolongés des sujets sevrésdes sujets sevrés


URGENCE !URGENCE !

• Elle doit être entrepriseElle doit être entreprise dès les premiers joursdès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien parallèlement aux de l ’hospitalisation du patient coronarien parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnelsautres traitements médicamenteux et interventionnels


URGENCE !URGENCE !

• Elle doit être entrepriseElle doit être entreprise dès les premiers joursdès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnelset interventionnels

•• ElleElle doit être prolongéedoit être prolongée

- soit dans le centre de- soit dans le centre de réadaptationréadaptation

Download - Tabac et médecins vasculaire

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