SEVRAGE TABAGIQUESEVRAGE TABAGIQUEPRISE EN CHARGE DU PATIENT VASCULAIRE PAR L’ANGIOLOGUEPRISE EN CHARGE DU PATIENT VASCULAIRE PAR L’ANGIOLOGUE

6262èmeème JOURNEES INTERNATIONALES JOURNEES INTERNATIONALES FRANCOPHONES D’ANGIOLOGIEFRANCOPHONES D’ANGIOLOGIE

8 et 9 JANVIER 2010- PARIS8 et 9 JANVIER 2010- PARIS

Roger Moyou-MogoRoger Moyou-MogoMédecin vasculaire Médecin vasculaire TabacologueTabacologueCergy-Pontoise Cergy-Pontoise roger.moyou-mogo@orange.frroger.moyou-mogo@orange.fr

MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISMEMORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME

HommesHommes FemmesFemmes30-69 ans30-69 ans > 70 ans> 70 ans 30-69 ans30-69 ans > 70 ans> 70 ans

Mortalité totaleMortalité totale 19%19% 18%18% 5% 5% 5% 5% 4 833 0004 833 000 2 280 000 1 556 0002 280 000 1 556 000 410 000 410 000 587 000587 000

K poumonK poumon 77%77% 82%82% 44%44% 54%54% 848 000848 000

Cardio vascCardio vasc 24%24% 12%12% 6% 6% 4% 4% 1 690 0001 690 000 848 000848 000 476 000476 000 143 000 223 000143 000 223 000

Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52

INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde

ODDS RATIO 99% IC

16

8

4

2

1

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40

Nombre de cigarettes fumées par jour

TABAGISME PASSIF ET RISQUE ARTERIELTABAGISME PASSIF ET RISQUE ARTERIEL

Méta analyse: augmentation de 31% Méta analyse: augmentation de 31% du risque de cardiopathie ischémique du risque de cardiopathie ischémique

(RR IC 95% 1,21 à 1,41)* (RR IC 95% 1,21 à 1,41)* Barnoya J, Glantz SABarnoya J, Glantz SA

Circulation 2005; 111: 2684-98Circulation 2005; 111: 2684-98

Effets sur le système cardiovasculaire Effets sur le système cardiovasculaire beaucoup plus importants beaucoup plus importants que ceux attendus de la comparaison que ceux attendus de la comparaison de l’exposition relative de l’exposition relative des fumeurs actifs et passifsdes fumeurs actifs et passifs

« …La consomation « …La consomation de chicha augmente le de chicha augmente le risque d’IDM, avec unrisque d’IDM, avec un

OR of 2.16 OR of 2.16

(95% CI 1.06–4.39) (95% CI 1.06–4.39) »»

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58.

EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE AEFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A L’AGE DEL’AGE DE 35-44 35-44 ANSANS OU DEOU DE 55-64 ANS 55-64 ANS

Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumerIl y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer…………mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéficemais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice !!

Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28

ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC

Coût négligeableCoût négligeable

110 à 280 € par année de vie gagnée

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80

Sensations de manque

• Renforcement négatif

Sensations positives

Comportement

(habitudes)

Renforcement positif

source : Pr G Lagrue

Le tabagisme est un comportement

entretenu et amplifié par une dépendance

pharmacologique (nicotine).

Le tabagisme est un comportementLe tabagisme est un comportement

PRISE EN CHARGE DU PATIENT PRISE EN CHARGE DU PATIENT TABAGIQUE PAR L’ANGIOLOGUETABAGIQUE PAR L’ANGIOLOGUE

EVALUER LE TABAGISME ET EVALUER LE TABAGISME ET RENFORCER LA MOTIVATIONRENFORCER LA MOTIVATION

Le tabagisme s’évalue• Dépendance à la nicotine

– Maladie chronique.

– Comme:• HTA

• Diabète

– Traitement adapté

Les outils disponibles

• Neuro-Pharmacologique• Test de FAGERSTROM• CO • Cotinine

• Psycho-Comportementale– Évaluation du comportement tabagique

• QCT (questionnaire de comportement tabagique)• Test de HORN

– Évaluation des comorbidités psychologiques• Questionnaire HAD• BECK

• Motivation• Q-mat• Test de Richmond

1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0

2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques)

Oui 1 Non 0

3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?A la première de la journée 1A une autre 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3

5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?

Oui 1 Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1 Non 0

Interprétation

0-3 non dépendant

4-6 dépendant

7-10 très dépendant

Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

Test de Fagerström

Score dépendance simplifiéesyndrome de manque, compulsion

1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 231-60 minutes 1Plus de 60 minutes 0

2. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?

10 ou moins 011-20 1 21-30 231 ou plus 3

Interprétation

0-2 non ou peu dépendant

3-4 dépendant

5-6 très dépendant

Questionnaire d’évaluation de la motivation Questionnaire d’évaluation de la motivation

• Pensez vous que, dans 6 mois :Pensez vous que, dans 6 mois :- Vous fumerez toujours autant ?- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez arrêté de fumer

• Avez vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?Avez vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?- Pas du tout- Un peu- Beaucoup- Enormément

• Pensez vous que, dans 4 semaines:Pensez vous que, dans 4 semaines:- Vous fumerez toujours autant ?- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez arrêté de fumer

Vous arrive –t-il de ne pas être content(e) de fumer ?Vous arrive –t-il de ne pas être content(e) de fumer ?- Jamais - Quelquefois- Souvent- Très souvent-

Test de Lagrue-Légeron

0248

123

6

0

21

3

20

4

0

Questionnaire d’évaluation de la motivationQuestionnaire d’évaluation de la motivation

• Score < 6: motivation insuffisante– renforcer la motivation du fumeur

– aborder à nouveau son désir de s ’arrêter, et évaluer sa motivation lors d ’une prochaine consultation

Questionnaire d’évaluation de la motivationQuestionnaire d’évaluation de la motivation

• Score de 7à 13: motivation moyenne– rechercher, pour mieux les lever, les

obstacles à l ’arrêt– rechercher, les bonnes raisons de s ’arrêter– refaire le point sur son désir de s ’arrêter

lors  d ’une prochaine consultation

Questionnaire d’évaluation de la motivationQuestionnaire d’évaluation de la motivation

• Score > 13: bonne motivation– explorer les tentatives antérieures

– traitement du sevrage tabagique

– prévention des rechutes

MOTIVATION

• Définitions:– « C’est l’action combinée des forces conscientes et

inconscientes qui justifient un comportement » Larousse

– « C’est la probabilité qu’un individu adhère, s’engage et poursuive une démarche spécifique de changement »Conseil des études philosophiques des USA

• Élément clé dans la réussite de l’arrêt du tabac. • Elle se construit très progressivement.

Les étapes de la Motivation

Modèle P.A.D.I.M

– Posséder l ’information : on dit que fumer est dangereux.

– Adhérer à l ’information : je sais que fumer est dangereux.

– Décider : je sais que le tabac est dangereux pour ma santé, je me prépare à arrêter.

– Initier le changement : J’arrête de fumer.

– Maintenir : je veux continuer à ne pas fumer.

Legeron et al 2001

Les composantes de la motivation L’influence de l’environnement

• Social et culturel• Familial et professionnel• Publicité Information Danger, peur

Mais, "Jamais la seule connaissance d'un risque n’a suffit à modifier un comportement".

Risque d’échec, de démotivation, et de déni.

Augmentation des mécanismes de défense.

Les composantes de la motivation rôle déterminant du médecin

Stratégies:

• L’empathie et l’alliance thérapeutique.• Établir une rélation de collaboration sans culpabiliser.

• La double évaluation:• Aider le patient à percevoir les méfaits du tabac sur sa santé. (plaque athérome, etc.

…)• Aider à accroître la confiance qu’il a à réussir son arrêt. (valoriser les succès

antérieurs, proposer des solutions adaptées, etc... )• L’ambivalence:

• Balance décisionnelle.• Aider le patient à percevoir les avantages et les inconvénients

– À continuer de fumer– À arrêter de fumer

• Faire basculer la balance vers l’arrêt.

Objectifs: – accroître et renforcer la motivation

BENEFICES

continuer Arrêt

La boite à motivation

Prise de décision d’arrêt Période de dissonance

Maturation Niveau de perception des messages

De la Motivation Fumeur Heureux

CONCLUSION• Évaluer le tabagisme, et en particulier la motivation et la

renforcer si nécessaire est une action fondamentale que le médecin doit mener avec tout patients fumeurs.

• Sans motivation forte, il n’y a pas d’arrêt réussi et durable.

• C’est en renforçant la motivation que les thérapeutiques médicamenteuse de sevrage tabagique trouvent pleinement leurs places et leurs efficacités.

• Le rôle du médecin est déterminant.