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TUMORES CEREBRALES

TUMORES SUPRATENTORIALES

TUMORES INFRATENTORIALES

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CLASIFICACION CITOGENETICA (BAILEY-CUSHING)

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1. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DEL SNC CLASIFICACION WHO Existen 9 categorías A. Neuroepiteliales B. Meninges C. Nervios Craneales y Raquídeos D. Hematopoyéticos E. Células germinales F. Lesiones quísticas y tumor-like G. Area sellar H. Extensiones locales de tumores regionales I. Metástasis Los tumores neuroepiteliales representan una proporción significativa de lo que se suele denominar tumores cerebrales primarios. TUMORES NEUROEPITELIALES A. Astrocitomas - Infiltrantes - Pilocíticos - Xantoastrocitoma pleomórfico - Subependimario de células gigantes B. Oligodendrogliomas C. Ependimarios D. Gliomas mixtos - Oligoastrocitoma E. Plexos coroideos F. Tumores neuronales y mixtos neuro-gliales - Gangliocitoma - Ganglioglioma - Neuroepitelial disembrioplásico G. Tumores pineales H. Tumores embrionarios - Neuroblastoma - Retinoblastoma - Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNETs)

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1. NEUROEPITELIALES 1.1 ASTROCITOS 1.1.1 ASTROCITOMAS INFILTRANTES DIFUSOS Tienden a crecer 1. ASTROCITOMA GRADO II - Fibrilar - Gemistocítico - Protoplásmico - Mixto 2. ASTROCITOMA ANAPLASICO (GLIOMA GRADO III) Maligno 3. GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM) (GRADO IV) El astrocitoma más maligno Variantes - Glioblastoma de células gigantes - Gliosarcoma 1.1.2 ASTROCITOMAS NO DIFUSOS No tienden a progresar a anaplásicos ni a GBM 1. PILOCITICOS 2. XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO 3. ASTROCITOMA SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES 1.2 OLIGODENDROCITOS OLIGODENDROGLIOMA 1.3 EPENDIMOCITOS 1. EPENDIMOMAS - Celular - Papilar - Células claras - Tanicitico 2. EPENDIMOMA ANAPLASICO Maligno 3. EPENDIMOMA MIXOPAPILAR 4. SUBEPENDIMOMA 1.4 GLIOMAS MIXTOS 1. OLIGOASTROCITOMA Incluyendo el oligoastrocitoma anaplásico maligno 2. OTROS

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1.5 PLEXOS COROIDEOS 1. PAPILOMA 2. CARCINOMA 1.6 NEUROEPITELIALES DE ORIGEN INDETERMINADO 1. ASTROBLASTOMA 2. ESPONGIOBLASTOMA POLAR 3. GLIOMATOSIS 1.7 NEURONALES Y MIXTOS NEURO-GLIALES 1. GANGLIOCITOMA 2. GANGLIOCITOMA DISPLASICO DEL CEREBELO 3. GANGLIOGIOMA INFANTIL DESMOPLASTICO (DIG) 4. NEUROEPITELIALES DISEMBRIOPLASICOS 5. GANGLIOGLIOMAS Incluyendo Ganglioglioma anaplásico maligno 6. NEUROCITOMA CENTRAL 7. PARAGANGLIOMA DEL FILUM TERMINALE 8. NEUROBLASTOMA OLFATORIO (ESTESIONEUROBLASTOMA) Variante: Neuroepitelioma olfatorio 1.8 PINEALOCITOS 1. PINEOCITOMAS (PINEALOMAS) 2. PINEOBLASTOMAS 3. T PINEALES MIXTOS/TRANSICIONALES 1.9 TUMORES EMBRIONARIOS 1. MEDULOEPITELIOMA 2. NEUROBLASTOMA Variante: Ganglioneuroblastoma 3. RETINOBLASTOMA 4. EPENDIMOBLASTOMA 5. PNET - MEDULOBLASTOMA - Desmoplastico - Medulomioblastoma - Melanotico - Cerebral supratentorial y medular

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2. TUMORES DE LAS MENINGES 2.1. TUMORES DE LAS CELULAS MENINGOTELIALES 1 MENINGIOMAS - Meningotelial - Fibroblastico - Transicional (mixto) - Psamomatoso - Angioblastico - Microquístico - Secretante - De células claras - cordoide - linfoplasmacítico - metaplasico 2. MENINGIOMA ATIPICO 3. MENINGIOMA ANAPLASICO (MALIGNO) 2.2 MESENQUIMALES (NO menigoteliales) 1. Benignos - osteocartilaginosos - lipoma - histiciotoma fibroso - otros 2. Malignos - hemangiopericitoma - condrosarcoma Variante: condrosarcoma mesenquimal - histiocitoma fibroso maligno - rabdomiosarcoma - sarcomatosis meningea - otros: sarcoma cerebral primario puede derivar de la transformación sarcomatosa de otro tumor preexistente como meningioma, glioblastoma o oligodendroglioma 3. Lesiones MELANOCITICAS PRIMARIAS - MELANOSIS DIFUSA - MELANOCITOMA - MELANOMA MALIGNO (primario del SNC) Variante: Melanomatosis meningea 4. Tumores de histogenesis dudosa - Hemangioblastoma (hemangioblastoma capilar)

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3. TUMORES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y RAQUIDEOS 1. SCHWANNOMA (NEURINOMA): NEURINOMA VIII Variantes: - Celular - Plexiforme - Melánico 2. NEUROFIBROMA - Circumscrito (solitario) - Plexiforme 3. TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFERICO (MPNST): Sarcoma neurogénico, neurofibroma anaplasico, schwannoma maligno: - epitelioide - MPNST con diferenciación divergente mesenquimal y/o epitelial. - melanico 4. LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYETICAS 1. LINFOMAS MALIGNOS (PRIMARIOS SNC) 2. PLASMOCITOMA 3. SARCOMA GRANULOCITICO 4. OTROS 5. TUMORES DE CELULAS GERMINALES 1. GERMINOMAS 2. CARCINOMA EMBRIONARIO 3. TUMOR DEL SENO ENDODERMICO 4. CORIOCARCINOMA 5. TERATOMA (3 hojas embrionarias) - inmaduro - maduro - melignización 6. TUMOR MIXTO DE CELULAS GERMINALES 6. QUISTES Y LESIONES TUMORES-LIKE 1. TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE 2. QUISTE EPIDERMOIDE: AKA COLESTEATOMA 3. QUISTE DERMOIDE 4. QUISTE COLOIDE DEL III VENTRICULO 5. QUISTE ENTERICO 6. QUISTE NEUROGLIAL 7. TUMOR DE CELULAS GRANULARES (CORISTOMA, PITUITOCITOMA)

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8. HAMARTOMA HIPOTALAMICO 9. HETEROTOPIA GLIAL NASAL 10. GRANULOMA DE CELULAS PLASMATICAS 7. TUMORES DEL AREA SELLAR 1. ADENOHIPOFISIS: ADENOMAS 2. CARCINOMAS 3. CRANEOFARINGIOMAS - Adamantinomatoso - Papilar 8. EXTENSION LOCAL DE TUMORES REGIONALES 1. PARAGANGLIOMA (QUEMODECTOMA) TUMOR DEL GLOMUS YUGULARE 2. NOTOCORDA: CORDOMAS 3. CONDROMA/CONDROSARCOMA 4. CARCINOMA 9. RESTOS EMBRIONARIOS INTRACRANEALES Y/O INTRARAQUIDEOS 1. LIPOMAS (CUERPO CALLOSO) 10.METASTASIS 11.NO CLASIFICADOS

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2. SINTOMATOLOGIA GENERAL PRESENTACION La forma más común de presentación de los tumores cerebrales es un déficit neurológico progresivo (68%), frecuentemente paresia (45%), seguido por cefalea (54%) y crisis epilépticas (26%). CEFALEA Puede aparecer con o sin PIC elevada, tanto en tumores primarios como metastáticos. Tipicamente peor por la mañana, probablemente por hipoventilación por el sueño. Suele exacerbarse por la tos, stress o al inclinarse. En el 40% se asocia a nauseas/vómitos. Puede calmar por el vómito, posiblemente por hiperventilación durante el vómito. Aunque la asociación de esta cefalea con déficit neurológicos focales o crisis paracen típicos de tuimores cerebrales, en el 77% son tensionales y en el 9% son de tipo migrañoso, la típica cefalea sólo se presenta en el 8% y en 2/3 partes se asocia a HTC. ETIOLOGIA DE LA CEFALEA El propio cerebro no posee receptores nociceptivos, por lo que la cefalea puede deberse a una combinación de los siguientes: - HTC - efecto masa del tumor - hidrocefalia (obstructiva o comunicante) - efecto masa del edema asociado - efecto masa de hemorragia asociada - Invasión o compresión de estructuras sensibles al dolor - dura - vasos - periostio - Secunadaria a alteraciones de la visión - diplopia por afectación oculomotores - compresión III, IV, VI - parálisis del VI por la HTC - oftalmoplejia internuclear por invasión/compresión del tronco - alteración de la AV por afectación del II par - Hipertensión extrema por HTC (triada de Cushing) - Psicógena: stress por incapacidad funcional. SINDROMES FAMILIARES - Von Hippel-Lindau Heangioblastoma - Esclerosis tuberosa Astrocitoma subependimario de c gigantes - Neurofibromatosis I Glioma óptico, astrocitoma, meurofibroma - Neurofibromatosis II Neurinoma acústico, meningioma, ependimoma, astrocitoma - Li-Fraumeni Astrocitoma, PNET - Turcot Glioblastoma, meduloblastoma (Brain Tumor Poliposis BTP)

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TUMORES SUPRATENTORIALES SINTOMATOLOGIA/SEMIOLOGIA - HTC - efecto masa del tumor y/o edema - hidrocefalia obstructiva: más fr en infratentoriales (quiste coloide III ventrículo, ventrículo lateral atrapado) - Déficits focales: Paresia, disfasia (37-58% de tumores izq) - destrucción del tejido cerebral - compresión por efecto masa o edema - compresión de pares craneales - Cefalea - Crisis epilépticas: Epilepsia tardía (>20 años). Raro en infratentoriales Frecuentemente el primer síntoma - Alteraciones mentales: depresión, letargia, apatía, confusión - Síntomas de TIA o ACVA - oclusión de vasos por células tumorales - hemorragia intratumoral - Tumores hipófisis: - alteraciones endocrinas - apoplejía hipofisaria - fístula de LCR

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TUMORES INFRATENTORIALES PRESENTACION A diferencia de los supratentoriales, las crisis son raras pues se producen por irritación del cortex - HTC por hidrocefalia obstructiva - cefalea - nauseas/vómitos por la HTC o por afectación directa del núcleo del vago o del centro del vómito. - papiledema (50-90%) sobre todo cuando hay hidrocefalia - ataxia - vértigo - diplopia por afectación del VI par por HTC incluso sin compresión directa dado que tiene un trayecto intracraneal largo (signo localizador falso) - Síntomas/signos de localización - hemisferios cerebelosos: ataxia, dismetría, temblor intencional - vermis: atxia-abasia - afectación del tronco: pares craneales y vías largas, nistagmus. EVALUACION En los peds con tumores infratentoriales hay que relaizar un RM de raquis para descartar metas por depósito. TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA ASOCIADA - Shunt V-P o drenaje externo PREOP. Inconvenientes: - Puede no ser necesario a largo plazo postop - posibilidad dee siembra peritoneal de células malignas (meduloblastoma) - infección/obstrucción - retraso del tto definitivo con aumento de la estancia hosp - hernia transtentorial de abajo-arriba - Cualquier opción es aceptable (shunt seguido de cirugía electiva de fosa post vs cirgía directa de fosa post). Puede colocarse un drenaje externo perop y postop se coloca el draneja a unos 10 cm de altura durante 24h elevandolo progresivamente durante las siguientes 48h para ver la dependencia del drenaje.

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3. TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS GLIOMAS DE BAJO GRADO (LOW-GRADE) (LGG) Los siguientes tumores se suelen agrupar juntos aunque pertenecen a lineas celulares diferentes. Las lineas celulares que se incluyen en los LGG son: 1. Astrocitoma infiltrante grado II (WHO) (fibrilar o protoplasmico) 2. Oligodendroglia 3. Oligoastrocitoma (mixto oligo y astrocitos) 4. Gangliogliomas 5. Gangliocitomas 6. Astrocitoma pilocitico juvenil 7. Xantoastrocitoma pleomorfico 8. Tumores neuroepitelilales disembrioplasicos DEFINICION Y TIPOS Los LGG se pueden clasiifcar en 3 tipos, independientemente del grupo histológico: Tipo 1: Tumor sólido sólo sin infiltración del parénquima cerebral. Muy aaccesible a la exéresis quirúrgica. Pronóstico favorable. Incluye gangliogliomas, astrocitomas pilocíticos, xantoastrocitomas pleomórficos y algunos astrocitomas protoplasmicos. No oligodendrogliomas. Tipo 2: Tumor sólido asociado con parénquima cerebral adyacente infiltrado por el tumor. La exéresis quirúrgica es posible, dependiendo de la localización del tumor. Frecuentemente astrocitomas de bajo grado. Tipo 3: Células tumorales infiltrantes sin tumor sólido. El riesgo de déficit neurológico puede impedir la exéresis quirúrgica. Frecuentemente oligodendrogliomas. CLINICA Aunque existen diferencias entre los diferentes tipos histológicos, estos tumores frecuentemente se presentan en adultos jovenes o niños, con una clinica generalmente irritativa. IMAGEN MRI: Suelen ser hipointensos en T1. T2 muestra cambios de señal que se extienden más allá del volumen tumoral visible en otras secuencias. Sólo captan en un 30%. PET: Hipometabolismo. DIAGNOSTICO: Aunque la clinica y la imagen es altamente sugestiva del tipo tumoral, se requiere BIOPSIA para confirmar el diagnóstico.

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TRATAMIENTO La exéresis quirúrgica total suele ser suficiente suele ser suficiente cuando ello es posible. Cuando no es posible, como en los astrocitomas pilocíticos que afectan al nervio óptico y quiasma, el tratamiento quirúrgico se complementa con QT, sobre todo en jóvenes y niños, y RT cuando la edad es algo mayor. XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO (PXA) Suel tratarse de un tumor compacto, superficial, con marcado pleomorfiamo celular, abundante reticulina y frecuentes células inflamatorias crónicas perivasculares. Grado de lipidización variable. No proliferación vascular ni necrosis, pero ocasionalmente mitosis y cambios anaplasicos. Cuando la resección es parcial debe efectuarse un seguimiento a largo plazo, dado que estos tumores puden crecer muy lentamente durante años, y la reintervención puede estar indicada. TUMORES NEUROEPITELIALES DISEMBRIOPLASICOS (DNT) Frecuentemente cursan con crisis intratables. La sintomatología suele debutar antes de los 20 años. Localización preferentemente frontal o temporal, más raro a nivel occipital y parietal. Supratentoriales y subcorticales. El CT muestra margenes delimitados y edema discreto. Puede aparecer deformidad de la calota suprayacente. La anatomía patológica muestra multinodularidad, estando integrado fundamentalmente por oligodendrocitos y, en menor grado, astrocitos pilociticos. La cirugía es eventualmente curativa, incluso en exéresis parciales. RT inefectiva. ASTROCITOMAS El tumor cerebral intraaxial primario más frecuente (12000 casos anuales en USA). El tipo celular predominante permite su clasificación en ordinarios y especiales, en base a la evolución más benigna de éstos últimos. CLASIFICACION POR TIPO CELULAR 1. ORDINARIOS - FIBRILAR - GEMISTOCITICO - PROTOPLAMICO 2. ESPECIALES - PILOCITICOS - CEREBELOSO MICROQUISTICO - SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES

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ASTROCITOMAS ORDINARIOS (FIBRILARES) GRADING Y PATOLOGIA La clasificación CITOGENETICA de BAILEY-CUSHING era de 3 grados. La de KERNOHAN de 4 grados. Hay otras clasificaciones de 3 grados, con lo que falta uniformidad. La tendencia actual es emplear uno o dos diferentes clasificaciones, así la WHO y la DUMAS-DUPORT. Controversias: - error de muestreo: diferentes grados de malignidad en diferentes areas. - desdiferenciación: los tumores suelen progresar en malignidad con el tiempo. - criterios histológicos que afectan el pronóstico: celularidad, presencia de células gigantes, anaplasia, mitosis, proliferación vascular con o sin proliferación endotelial, necrosis y pseudoempalizadas. - otros factores no histológicos: edad, extensión y localización del tumor. KERNOHAN La clasificación de Kernohan divide los astrocitomas en 4 grados, donde el grado IV es el GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM), basado en el gardo de presentación de ciertos rasgos como: anaplasia, pleomorfismo nuclear, número de mitosis. Desde un punto de vista pronóstico, este sistema distingue sólo 2 grupos clinicamente diferentes: grados I/II y grados III/IV. CLASIFICACIONES DE 3 GRADOS Astrocitoma fibrilar. La necrosis distingue el astrocitoma anaplásico del GBM Caracteristica Astrocitoma A anaplasico Glioblastoma Hipercelularidad discreta moderada moderada/marcada Pleomorfismo discreto moderado moderada y marcadaProlif vascular no posible común (no precisa) Necrosis no no siempre La WHO recomienda la siguiente clasificación, donde el grado I representa el astrocitoma pilocítico, y los astrocitomas más típicos se graduan entre II y IV, con la correspondiente equivalencia con la clasificación de Kernohan: KERNOHAN WHO I Astrocitoma pilocítico y

subependimario de cels gigantes I II

II LG Astrocitoma (Low grade)

III IV

III Astrocitoma anaplasico (maligno)IV GBM (maligno)

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Criterios de la WHO para los astrocitomas Denominación Criterios GLIOBLASTOMAMULTIFORME

muy celular, pleomorfismo nuclear y celular proliferación endotelial, mitosis, necrosis (?)

ASTROCITOMA ANAPLASICO

menor celularidad, pleomorfismo, mitosis No necrosis

ASTROCITOMA escasa celularidad y mínimo pleomorfismo CLASIFICACIÓN DE ST ANNE – MAYO o DUMAS - DUPORT Tiene valor pronóstico Valida para los astrocitomas ordinarios, no para los pilocíticos Se basa en la presencia/ausencia de 4 criterios, y asigna un grado basado en el número de criterios presentes. Cuando un criterio es dudoso, se considera ausente. Los criterios tienden a aparecer en una secuencia predecible: la atipia nuclear está presente en todos los tumores grado 2, la actividad mitótica está presente en el 92% de los tumores grado 3 (y no en los grado 2), la necrosis y la proliferación endotelial está restringida practicamnete al grado 4 (sólo aparece en un 8% de los grado 3). La frecuencia relativa es: Grado 1: 0.7% Grado 2: 16 % Grado 3: 17.8% Grado 4: 65.5% La supervivencia media es: Grado 2: 4 años Grado 3: 1.6 años Grado 4: 0.7 años (8.5 meses) CRITERIOS SA/M ATIPIA NUCLEAR Hipercromatosis y/o variación evidente de forma y

tamaño MITOSIS Configuración normal o anormal PROLIFERACION ENDOTELIAL

Luz vascular rodeada por células endoteliales apiladas. No incluye hipervascularización

NECROSIS Sólo cuando obviamente presente. No incluye pseudoempalizadas cuando se presentan aisladas

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GRADOS SA/M GRADO NUM CRITERIOS 1 0 2 1 3 2 4 3 o 4 FRECUENCIA RELATIVA Y PICOS DE INCIDENCIA DE LOS GRADOS DE ASTROCITOMA TIPO TUMOR FREC REL PICO EDADGBM 5 53 ANAPLASICO 3 41 LGA 2 34 LGAs Aparecen en niños y adultos jóvenes, frecuentemente con crisis epilépticas Localización preferente: Lóbulos temporal, frontal posterior y parietal anterior Muestran bajo grado de celularidad y preservación de los elementos cerebrales normales dentro del tumor. Calcificaciones raras. No anaplasia ni mitosis Posible incremento discreto de vasos No suelen evolucionar benignamente. El factor pronóstico más importante es la edad joven. El mal pronóstico está en relación con la aparición de signos de HTC, alteraciones de conciencia, cambios de personalidad, déficits neurológicos, historia clínica corta, y realce con contraste en las pruebas diagnósticas de imagen. DESDIFERENCIACION EN LGAs La mayor causa de morbilidad en los LGAs es la desdiferenciación o evolución a un grado de mayor malignidad. Los LGAs fibrilares suelen malignizarse más rapidamente (X 6) cuando el diagnóstico se efectua después de los 45 años de edad. LGA DESDIFERENCIACION DIAGNOSTICO < 45 A DIAGNOSTICO > 45 ATiempo medio desdiferenciaciòn 44.2+/- 17 meses 7.5+/- 5.7 meses Tiempo para exitus 58 meses 14 meses

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ASTROCITOMAS MALIGNOS Comprenden el Astrocitoma Anaplasico (AA) y el Glioblastoma Multiforme (GBM). Aunque ambos son malignos, difieren en varios aspectos: la edad media es de 46 años para AA y 56 años para GBM; la duración preop de la clinica es de 15.7 meses para AA y de 5.4 meses para GBM. Los astrocitomas malignos pueden derivar de LGAs via desdiferenciación o pueden surgir de novo. GLIOBLASTOMA MULTIFORME Tumor cerebal primario más frecuente y astrocitoma más maligno. Los hallazgos histológicos (sin seguir ninguna clasificación citada previamente): - astrocitos gmistociticos - neovascularización con proliferación endotelial - areas de necrosis - pseudoempalizadas alrededor de áreas de necrosis La localización infratentorial es rara CLINICA GLIOMAS LGG Historia clinica larga Síntomas irritativos

HGG Historia clinica corta (D/D ACVA) S/HTC Síntomas deficitarios SINTOMAS FOCALES FRONTAL - Hemiplejia + afasia motora (Broca) dominante (izq) - Area 8 prefrontal: Centro de la desviación conjugada: - irritación: epileptica: desviación mirada contralateral - déficit: lesión: los ojos miran a la lesión (ipsilateral) - Area supraorbitaria: Síndrome frontal (MORIA) PARIETAL - Esteroagnosia - S/ GERSTMAN: Parietal dominante: Agrafia, acalculia, der/izq OCCIPITAL - Defectos CV variables

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TEMPORAL - Interpretativo. Relevo sensorial secundario donde se integran las aferencias sensoriales primarias de los distintos lóbulos. - Cuadrantanopsias: fibras del haz de Meyer - Epilepsia Temporal: CRISIS UNCINADAS (Uncus temporal) - deja vu/jamais vu - dream state, crisis psicomotoras, estado crepuscular - fenómeno de inducción recíproca de Landolt (crisis/agresividad) - Afasia sensitiva (Wernicke) HISTOPATOLOGIA - Los astrocitos gemistocíticos sólo se ven en los astrocitomas gemistocíticos y en los GBMs. - La tinción con proteína gliofibrilar ácida (GFAP) es positiva en la mayoría de los astrocitomas, pero puede ser negativa en algunos gliomas pobremente diferenciados y en los astrocitomas gemistocíticos, puesto que se requieren astrocitos fibrilares. - Los gliomas pueden tener necrosis quística central, pero pueden tener también un quiste asociado incluso sin necrosis. El líquido intraquístico puede ser diferenciado del LCR por ser generalmente xantocrómico y coagularse tras su extracción. Aunque puede también ocurrir con los gliomas malignos, los quistes son más frecuentes en los astrocitomas pilocíticos. GRADING NEURORRADIOLOGICO El grading de los gliomas por TC o MRI es impreciso, pero puede utilizarse como criterio preliminar. No es aplicable a la edad pediátrica. La mayoria de los gliomas no se realzan en CT o MRI (sí en el 40% con posible peor pronóstico). Hipodensidad en el CT. Suelen ser hipointensos en T1 y muestran cambios cambios de intensidad en T2 que se extienden más allá de los límites del tumor. Algunos gliomas malignos no se realzan REALCE ANULAR EN GBMs El centro hipodenso en CT representa necrosis. El realce anular corresponde a tumor celular, aunque células tumorales pueden aparecer incluso a 15 mm del anillo. SRM EN GLIOMAS La RM espectroscopica puede permitir diferenciar los tumores de estirpe glial, y dentro de ellos, entre los de bajo y alto grado.

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GRADING DE GLIOMAS POR CT Y MRI KERNOHAN HALLAZGOS DE IMAGEN I CT: Hipodensidad

MRI: Señal anormal No efecto masa No realce

II CT: Hipodensidad MRI: Señal anormal Efecto masa No realce

III Realce complejo IV Necrosis (realce anular) DISEMINACION Los gliomas pueden extenderse por distintos mecanismos, aunque menos del 10% recidivan lejos de la localización inicial. 1. Substancia blanca - Corpus callosum - rodilla o cuerpo: frontal bilateral (en alas de mariposa) - splenium: parietal bilateral - Pedúnculos cerebrales: Mesencáfalo - Cápsula interna: de ganglios basales a centro semiovale - fascículus uncinatus: fronto-temporal - adhesio thalami: gliomas talámicos bilaterales 2. LCR: siembra subaracnoidea: 10-25% de siembra ventricular y meningea de gliomas de alto grado 3. Diseminación sistémica rara. GLIOMAS MULTIPLES 1. Glioma convencional que se ha diseminado por una de las vías descritas. 2. GLIOMATOSIS CEREBRI: Astrocitoma difuso, infiltrante que invade hemisferios cerebrales y tronco cerebral. Frecuentemente se combina con zonas focales de LGGs, áreas de anaplasia y glioblastoma. Más frecuente en las primeras dos décadas. 3. GLIOMATOSIS MENINGEA: Diseminación de un glioma por el LCR, similar a la meningitis carcinomatosa. Se observa en hasta el 20% de las autopsias de gliomas de alto grado. Pueden aparecer con afectación de pares craneales, radiculopatías, mielopatía, demencia y/o hidrocefalia comunicante. 4. GLIOMAS PRIMARIOS MULTIPLES (MULTICENTRICOS, MULTIFOCALES): En el 2-20% de los gliomas, posiblemente casos reales de extensión por infiltración. - asociada a NF y esclerosis tuberosa - raramente asociada a EM y leucoencefalopatía multifocal progresiva TRATAMIENTO: La terapia local (cirugía, radiación intersticial, etc) es impracticable. WBRT y QT.

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TRATAMIENTO LGAs (WHO grado II) OPCIONES NO TRATAMIENTO RT QT RT+QT CIRUGIA No hay estudios bien diseñados que demuestren qué abordaje al tratamiento de los tumores supratentoriales grado II (WHO) es superior. Algunos tratamientos simplemente exponen al paciente al riesgo de efectos colaterales. Estos tumores crecen lentamente y hasta que existe evidencia de crecimiento en las pruebas de imagen o de malignización, la actitud expectante es una opción válida, aunque sigue siendo una opción en controversia. En favor de algún tipo de tratamiento están los siguientes puntos: - pacientes jóvenes o mayores de 50 años - tumores grandes que captan - historia clínica corta CIRUGIA El papel de la cirugía en los LGG está en controversia, debido en parte a que la cirugía no es curativa en los gliomas hemisféricos más infiltrantes, y muchos de estos tumores no son completamente extirpables. Hay una tendencia a considerar que la exéresis quirúrgica total, cunado es factible, se asocia con un mejor pronóstico, lo que está por demostrar. La cirugía es el tratamiento principal de los LGA en las siguientes situaciones: 1. Biopsia quirúrgica o resección parcial se recomienda generalmente para establecer el diagnóstico dado que los datos clínicos y de imagen no son definitivos. 2. Astrocitomas pilocíticos. - tumores cerebelosos en niños y jóvenes - astrocitomas pilocíticos supratentoriales 3. Riesgo de herniación en tumores grandes o quísticos. 4. Hidrocefalia obstructiva 5. Crisis epilépticas rebeldes. 6. Para retrasar tratamientos coadyuvantes con efectos colaterales en niños 7. Los tumores pequeños son menos agresivos que los grandes y pueden ser mejores candidatos para cirugía precoz.

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CIRUGIA. CONSIDERACIONES TECNICAS Dado que los margenes de los LGG pueden no ser visibles en el acto quirúrgico, se puede utilizar la ayuda de las técnicas estereotácticas de CIRUGIA GUIADA POR LA IMAGEN para tumores PROFUNDOS o en AREAS ELOCUENTES. Un punto sin resolver es si la extensión de la resección influencia: - tiempo para la progresión del tumor - incidencia de malignización - supervivencia Un estudio sugiere que la supervivencia alos 5 años mejoró del 50% con resección incompleta a 80% con resección completa. Se ha referido que la cirugía radical precoz reduce la tasa de malignización, especialmente cuando el tamaño del tumor es menor de 30cc. RADIOTERAPIA Aunque los estudios retrospectivos sugieren que el tiempo de supervivencia sin tumor y el tiempo de supervivencia tras resección incompleta se prolonga con la RT, los estudios no son concluyentes: un estudio prospectivo no mostró diferencias de supervivencia con dosis entre 45 Gy en 5 semanas y 60 Gy en 6.6 semanas. Los efectos secundarios de la RT son frecuentes tras WBRT. RECOMENDACIONES DE XRT EN LGGs 1. No hay dogmas al respecto 2. En casos de exéresis quirúrgica total, o subtotal en A pilocíticos o A quísticos cerebelosos, la XRT puede postponerse hasta que haya signos evidentes de recidiva o crecimiento del tumor. 3. En casos de resección incompleta de LGAs ordinarios se puede donsiderar la XRT postop en tratamientos fraccionados hasta un maximo de 45 Gy en el lecho tumoral y márgenes (2 cm para los captantes, y 1 cm alrededor de la zona hipodensa en los no captantes) en vez de WBRT. 4. La malignización debe tratarse con XRT tras reop cuando se estime indicada. QUIMIOTERAPIA Se reserva para los casos de progresión tumoral. PCV: Procarbazina, CCNU y vincristina pueden estabilizar el crecimiento tumoral.

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ASTROCITOMAS MALIGNOS (GRADOS WHO III-IV) Los siguientes factores influencian la supervivencia: - edad - histopatología - estado clinico (KPS) CIRUGIA La cirugía citorreductora seguida de XRT (40 Gy WBRT + 15-20 Gy al lecho tumoral hasta un total de 60 Gy) se considera el estandar de referencia del resto de tratamientos. La extensión de la resección tumoral y el volumen de tumor residual en los estudios de imagen postop parecen tener efecto sobre el tiempo hasta la progresión tumoral y la supervicencia media. Puntos de vista alternativos indican que la cirugía puede estar indicada para reducir significativamente el efecto masa pero no para reducir el crecimiento del tumor. Se debe tener presente que la cirugía no cura estos tumores, y el objetivo es aumentar la calidad de vida. Esto se puede lograr con la excisión tumoral en gliomas lobares en pacientes en buen estado. En pacientes mayores de 65 años el beneficio de la cirugía es escaso: Superviencia media 17 semanas tras biopsia + RT, frente a 30 semanas frente a cirugía + RT). La resección parcial de lso GBM tienen un riesgo significativo de hemorragia y/o edema postop con peligro de herniación. Además, el beneficio de la resección subtotal es dudoso. Así pues, la exéresis quirúrgica debe ser considerada sólo cuando es posible la exéresis total. En conclusión, se consideran CONTRAINDICACIONES de la cirugía: 1. GBM extenso en el lóbulo dominante 2. LOEs con significativa extensión bilateral (alas mariposa) 3. edad avanzada (65) 4. Bajo KPS (Karnofsky). La cirugía no mejora la situación con esteroides. RADIOTERAPIA La dosis usual para los gliomas malignos es de 50-60 Gy WBRT no aumenta la supervivencia en relación a RT focal, y el riesgo de efectos colaterales es mayor. QUIMIOTERAPIA Todos los agentes utilizados tienen una respuesta menor del 30%, frecuentemente entre 10-20%. Puede ser útil previamente a la RT (?). Los agentes ALQUILANTES tienen efecto en un 10% de los pacientes (Procarbazina, BCNU, CCNU). BCNU (CARMUSTINA) Las placas u obleas (wafers) de GLIADEL (7.7.mg en polímero base) se aplican topicamente tras la exéresis del tumor en el lecho, hasta un máximo de 8, liberandose la droga en 2-3 semanas, lo que incrmenta la dosis local en más de 100 veces que por vía sistémica. Se aplica en las recidivas.

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La supervivencia media es de 28 semanas comparada con 20 semanas con placebo, y a los 6 meses la supervivencia es del 64% comparada con el 44% con placebo. En un estudio prospectivo randomizado en la primera cirugía, la supervivencia media pasa de 40 a 53 semanas. No se aprecian alteraciones hemáticas. Hay aumento del edema cerebral, alteración de la cicatrización de las heridas y crisis epilépticas. Inconveniente: PVP = 12.000 $ por 8 wafers. TEMODAL ( TEMOZOLOMIDA) Agente alquilante oral aprobado por la FDA para su uso en adultos en A anaplasico como tto inicial y para la progresión de la enfermedad en combinación con nitrosourea y procarbazina. También se ha usado para los ex novo GBM y AA. REINTERVENCION POR RECIDIVA Menos del 10% de los gliomas recidivantes lo hacen lejos de la localización original. La reintervención mejora la supervivencia 36 sem en los GBM y 88 semanas en AA. La duración de la supervivencia con buena calidad de vida fue de 10 y 83 semanas respectivamente, y menor si el KPS es menor del 70%. Otros factores que influyen en el exito de la reintervención, además del KPS son la edad y el tiempo transcurrido desde la primera a la segunda intervención. La morbilidad es mayor en los reintervenidos así como la tasa de infecciones. SUPERVIVENCIA SEGUN EL GRADO DEL ASTROCITOMA GRADO SUPERVIVENCIA I 8-10 años II 7- 8 años III 2 años IV < 1 año SUPERVIVENCIA EN AA Y GBM CIRUGIA + WBRT (60 Gy) + QT (BCNU, Procarbazina) Depende del estado en la cirugía: Supervivencia a los 5-años del 7.6% con KPS >70 preop versus 3.2% para KPS<70 TUMOR SUP 1 AÑO SUP 2 AÑOS Estudio 1 Estudio 2 Estudio 1 Estudio 2AA 60 73 38 50 GBM 36 35 12 8

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BIOPSIA ESTEREOTACTICA Puede infravalorar la incidencia de GBM hasta en un 25% INDICACIONES DE BIOPSIA ESTEREOTACTICA EN PRESUNTOS ASTROCITOMAS MALIGNOS

1. Tumores localizados en AREAS ELOCUENTES O INACCESIBLES 2. Tumores pequeños con déficits mínimos. 3. Condición pobre que impide la anestesia 4. Para establecer el diagnóstico cuando no se ha definido, incluyendo cuando se considera una cirugía más agresiva. Dado el elevado número de linfomas que se presentan con imagen compatible con GBM y con patología falsa negativa (sin inmunohiostoquimia), la biopsia está indicada para evitar operar un linfoma. TECNICA El resultado de la biopsia es mejor cuando se elige el target dentro del area mecrótica hipodensa central y en el borde hipercaptante.

PRONOSTICO Y EVOLUCION En un estudio de gliomas malignos de localización crítica (línea media, profundos, áreas elocuentes), se encontró que la cirugía citorreductora puede no mejorar la supervivencia. Un subgrupo de pacientes sufrió cirugía citirreductora sin mejoría significativa de la supervivencia. Así Biopsia + XRT puede ser adecuada para estos tumores malignos no lobares. No hubo diferencia significativa entre AA y GBM para los tumores no lobares. Los pacientes con tumores en el hemisferio izquierdo o dominante y disfasia pueden ver empeorada su función del lenguaje tras la biopsia, siendo el riesgo mayor si ya está presente preop. SUPERVIVENCIA ASTROCITOMAS MALIGNOS TRAS BIOPSIA ESTEEROTACTICA LOCALIZAC TIPO TUMOR NUM TRATAMIENTO SUPERV SEM Profundo/lobar GBM y AA 26 y 4 BIOPSIA solo NO RT < 11 Profundo AA 6 Bx + RT 19

GBM 22 Bx + RT 27 Lobar AA 17 Bx + RT 129 GBM 16 Bx + RT 47

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ASTROCITOMAS PILOCITICOS (PCAs) CARACTERISTICAS - Edad media d aparición menor que los A típicos - Pronóstico mejor que los A fib rilares infiltrantes o difusos - Imagen: LOEs discretas que captan contraste, frecuentemente quísticas con nódulos murales - AP: Astrocitos compactos y sueltos con fibras de Rosenthal y/o cuerpos granulares eosinófilos - peligro de hipertratamiento si no se diagnostican. Fundamental considerar conjuntamente la AP y la imágen. TERMINOLOGIA Astroctoma Pilocítico (PCA) es la denominación aceptada para los tumores denominados como astrocitoma quístico cerebeloso, astrocitoma pilocítico juvenil, glioma óptico y glioma hipotalámico. Los PCAs difieren sobremanera de los A fibrilares o difusos en términos de su capacidad de invasión y malignización. LOCALIZACION Son tumores del neuroeje y más frecuentes en niños y jóvenes.

1. GLIOMAS OPTICOS Y GLIOMAS HIPOTALAMICOS Los PCAs que surgen en el N óptico se denominan GLIOMAS OPTICOS. Cuando aparecen a nivel del quiasma no siempre es posible distinguirlos clinica o radiográficamente de lso GLIOMAS HIPOTALAMICOS O DE LA REGION DEL III VENTRICULO. 2. HEMISFERIOS CEREBRALES Tendencia a aparecer en edad mayor y adultos jóvenes que en el caso anterior. Posibilidad de confusión con A fibrilares de mayor potencial malignidad. Se pueden distinguir si aparece un componente quístico con un nódulo mural captante (raro en A fibrilar), y en algunos casos tienen calcificaciones. 3. GLIOMAS DEL TRONCO Generalmente del tipo fibrilar infiltrante. Raramente pilocíticos. Pronóstico mejor, tipo tumor “exofítico”. 4. CEREBELO Astrocitoma quístico cerebeloso 5. MEDULA ESPINAL

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ASTROCITOMA PILOCITICO DEL CEREBELO - frecuentemente quístico, la mitad con un nodulo mural - edad de presentación en la segunda década. - signos y síntomas de hidrocefalia o disfunción cerebelosa. Anteriormente denominado astrocitoma quístico, es uno de los tumores pediátricos más fr (10%) (27-40% de los de fosa post), aunque también pueden presentarse en adultos. PATOLOGIA Pueden ser sólidos, pero son generalmente quísticos, de ahí su denominación antigua, y suelen tener un gran tamaño en el momento del diagnóstico: 4-5.6 quísticos, y 2-4.8 sólidos. El contenido quístico es un líquido altamente protéico, más denso que el LCR en TAC. El 50% de los tumores quísticos poseen un nódulo mural y un recubrimiento quístico de tejido cerebeloso no neoplásico o ependimario, que no se realza en TAC, mientras que el 50% restante no poseen nódulo y la pared quística es tumoral y capta en el TAC. CLASIFICACION HISTOLOGICA DE WINSTON - Tipo A: microquistes, depósitos leptomeningeos, fibras de Rosenthal, focos de oligodendroglioma. - Tipo B: psedorrosetas perivasculares, alta densidad celular, mitosis, calcificación. - Rasgos comunes a A y B, hipervascularización, proliferación endotelial, desmoplasia parenquimatosa, pleomosrfismo. El 72% son de tipo A o B, el 18% de ambos, y el 10% de ninguno. TRATAMIENTO La historia natural de estos tumores es de lento crecimiento El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica tan total como sea posible sin producir déficits. Ocasionalmente la invasión del tronco o compromiso de pares puede limitar la resección. En los tumores compuestos de un nódulo con un verdadero quiste, la exéresis del nódulo es suficiente. La pared quística no es neoplasica y no precisa ser extirpada. En los tumores con un falso quiste donde la pared es gruesa y capta en CT o MRI, tambie´n debe extirparse esta parte. Dado que la tasa de supervivencia a los 5-10 años es elevada y los efectos secundariosde la RT elevados, y que los tumores incompletamente extirpados crecen minimamente o no lo hacen durante períodos de 5, 10 e incluso 20 años, no se recomienda la RT sistemática de estos tumores postop. Se impone el seguimeinto clinico y de imagen TC/RM y la reintervención si hay recidiva. La RT se reserva para las recidivas no extirpables o para los casso de recidiva con malignización. Es preferible la QT a la RT en jóvenes.

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PRONOSTICO Los niños con tipos A de Winston tienen un 94% de supervivencia a los 10 años, y los de tipo B sólo 30%. La recidiva es posible y se dice que ocurre dentro de los 3 años de postop, aunque existen recidivas tardías, violando la ley de COLLINS que dice que un tumor puede considerarse curado si no recidiva en un período de tiempo igual a la edad del paciente en el momento del diagnóstico más 9 meses. También algunos tumores parcialmente extirpados no recidivan, representando una forma de curación. Aprox un 20% presentan hidrocefalia postop que requiere tratamiento quirúrgico. GLIOMA OPTICO - 2% de los gliomas en adultos y 7% en niños. - mayor incidencia en NFT PATRONES - un nervio óptico sin afectación del quiasma - quiasma: menos frecuente en NFT - multicéntrico en ambos N ópticos preservando el quiasma: típicos de NFT - puede aparecer conjuntamente o formar parte de un glioma hipotalámico PATOLOGIA Generalmente integrados por astrocitos pilocíticos (bajo grado). Raramente maligno. CLINICA Proptosis indolora frecuente en tumores que afectan un N óptico Los gliomas quiasmáticos producen defectos visuales variables e inespecíficos, frecuentemente monoculares sin exoftalmos Los tumores quiasmáticos grandes pueden producir trastornos hipotalámicos e hipofisarios, e hidrocefalia obstructiva por obstrucción del Monro. El Fondo de ojo puede mostrar gliosis de la cabeza del n optico. EVALUACION R/X: Inútiles, salvo dilatción del canal óptico. CT/MRI: CT excelente para la órbita. MRI para cuando hay compromiso quiasmático o hipotalámico. La afectación del N óptico produce un engrosamiento fusiforme captante de contraste que se extiende más allá de 1 cm de longitud.

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TRATAMIENTO El tumor que afecta a un sólo N óptico, preservando el quiasma, con proptosis y pérdida de visión, se tratan con abordje intracraneal con exéresis del nervio desde el globo hasta el quiasma. Los tumores quiasmáticos no suelen ser tratados quirúrgicamente excepto para tener una biopsia, sobre todo cuando hay que hacer el DD entre glioma óptico e hipotalámico, derivación de LCR, o para extirpar si lo hay el componente exofítico para intentar mejorar la visión. QT, especialmente en los más jóvenes, y RT, en los quiasmáticos, multicéntricos, postop si se encuentra tmor en el cabo proximal del nervio extirpado, y en los raros casos de malignidad. XRT tipicamente de 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 Gy. GLIOMA DE TRONCO - No es un grupo homogéneo. - La RM puede diferenciar las formas benignas y malignas. - Generalmente se presentan con afectación de pares y de vías largas. - generalmente malignos, con mal pronóstico y no candidatos a cirugía. - Frecuentes en la infancia y adolescencia (77% menores de 20 años). - Uno de los 3 tumores más freceuntes en peds (10-30% de tumores pediátricos del SNC) PRESENTACION Los tumores del tronco superior tienden a debutar con clinica cerebelosa e hidrocefalia, mientras que los del tronco inferior debutan con afectación de pares y vías largas. - trastorno de la postura - cefalea - nauseas/vómitos - afectación pares craneales: diplopia, asimetría facial. - paresia (30%) - papiledema (50%) - hidrocefalia (60%) por obstrucción del acueducto de Silvio PATOLOGIA Parece haber una tendencia a una menor malignidad en el tronco sup (3/4 son LG) frente al tronco inf (100% de GBM están en el bulbo). Raramente quisticos o calcificados.

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CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE EPSTEIN SEGÚN PATRÓN RM: - Difusos: todos malignos. En su mayoría aatrocitomas anaplásicos, y el resto GBM. Tienden a extenderse a lo largo del neuroeje craneocaudalmente, permaneciendo intraaxiales. - Bulbomedulares: En su mayor parte (3/4) LGAs. Cranealmente se limitan a la conjunción bulbomedular, suelen protundir en el obex, con un crecimeinto exofitico. - Focales: limitados al bulbo, generalmente (2/3) LGAs. - Exofiticos dorsales: Pueden ser una extensión de tumores focales. Suele ser PCAs. EVALUACION RM Diagnóstico de elección. Valora el estado de los ventrículos. La TC es peor en la fosa post. Detecta el crecimiento exofítico. En T1 suelen ser hipointensos, homogéneos, excluyendo quistes. Hiperintensos en T2. Captan gadolinio con caracter variable. TC La mayor parte no se realzan con contraste, excepto el componente exofítico. Si se realzan, pensar en otro diagnóstico. TRATAMIENTO CIRUGIA BIOPSIA No en tumotres difusos e infiltrantes, puesto que no cambia el pronóstico o tto. El tto suele ser no quirúrgico, con las excepciones: - tumores con componente exofítico en IV ventrículo o APC, que captan cte y suelen ser de menor grado. - astrocitomas no malignos Los objetivos de la cirugía en los tumores exofíticos incluyen: - aumentar la supervivencia por exeressi subtotal del componente exofítico - confirmar el diagnóstico TTO MEDICO No QT. Corticosteroides. RT 45-55 Gy x 6 sem. Combinado con esteroides produce mejoría en el 80%. SRS PRONOSTICO La mayor parte de los niños fallecen en los primeros 6-12 meses. RT no mejora la situación en los tumores grados III y IV Algunos con mejor patología sobreviven 50% a los 5 años. El mejor pronóstico corrresponde a los tumores exofíticos dorsales.

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OLIGODENDROGLIOMA CARACTERISTICAS - crisis epilépticas frecuentes - predilección por el lóbulo frontal - calcificación frecuente (28-60% en R/X y 90% en CT) - tratamiento de elección: Cirugia en algunos casos. QT en todos. XRT sólo en los casos de degeneración anaplasica. EPIDEMIOLOGIA Clasicamente se pensaba que representaban el 2-4% de los tumores cerebrales primarios y el 4-8% de los gliomas cerebrales, pero recientemente se piensa que se confunden con astrocitomas fibrilares, especialmente su parte infiltrante, lo que supondría una frecuencia real del 25-33% de los tumores gliales. Relación V/H: 3/2 Típico del adulto (promedio 40 años), con un segundo pico de frecuencia entre los 6-12 años Metástasis a través del LCR en hasta un 10%, pero es más probable sólo en el 1%. Afectación medular en sólo 2.6% de los tumores intranedulares. CLINICA Clasicamente Historia de crisis durante varios años previamente a su diagnóstico en un episodio de hemorragia intracerebral peritumoral. Las crisis son el síntoma de presentación en el 50-80% de los casos. El resto de los síntomas no son específicos del tumor.

PATOLOGIA El 73% presentan calcificaciones microscópicas. Células tumorales aisladas penetran en el parénquima cerebral vecino, formando ocasionalmente una poción sólida, con halos prinucleares con aspecto de huevo frito (considerados un artefacto de la fijación con formol) que no se ven en fresco. Los signos más fiables son células con núcleos redondos con un citoplasma excentrico eosinofilo con ausencia de procesos celulares. El 16% de los ODGs hemisféricos tienen quistes, formados por coalescencia de microquistes de hemorragias, a diferencia de los astrocitomas que segregan fluido activamente. el 33-41% tienen un componente astrocitario o ependimario: OLIGOASTROCITOMAS O GLIOMAS MIXTOS O TUMORES DE COLISION. La mayor parte son negativos para la GFAP, por poseer microtúbulos en vez de gliofibrillas. En los MIXTOS, el componente astrocitario puede dar GFAP +.

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GRADING Ha habido historicamente varios intentos de clasificación de los ODGs posteriormente abandonados por falta de valor pronóstico. En la práctica se pueden clasificar en dos grupos: bajo y alto grado, basados en los datos especificados en la tabla. Según la clasificación de grading espacial de los LGGs, no existen ODGs del tipo 1 (tumor sólido sin componente infiltrativo). Característica Bajo Grado Alto GradoRealce con contraste en TC/RM NO SI Proliferación endotelial NO SI Pleomorfismo NO SI Proliferación (mitosis o tinción con MIB-1)

NO SI

Componente astrocitario NO SI TRATAMIENTO Tras tratamiento quirúrgico adecuado, QT es eficaz, y RT de reserva para las formas anaplasicas.

QUIMIOTERAPIA Muchos OGDs responden a la QT, frecuentemente en menos de 3 meses, con reducción del tamaño. La respuesta es de grado y duración variable, aunque no hay factores patológicos o clinicos predictivos. La pérdida alélica del cromosoma 1p, y la pérdida combinada de los brazos de los cromosomas 1p y 19q son indicativos de respuesta a la QT, y la pérdida de ambos cromosomas indican una supervivencia mayor sin tumor tras QT. La mayor experiencia es con PCV (Procarbazina IV, CCNU PO, y Vincristina IV). También se ha utilizado el temodal para el oligoastrocitoma recidivante anaplásico. CIRUGIA 1. ODGs con efecto masa significativo independientemente de su grado. La cirugía disminuye la necesidad de corticoides, la sintomatología y prolonga la supervivencia. 2. ODGs sin efecto masa significativo: - BAJO GRADO: ODGs y oligoastrocitomas, en lesiones resecables. Se debe intentar la exéresis total si es posible, pero no a expensas de pérdida de funcionalidad. La supervivencia es mayor que en el caso de los astrocitomas. - ALTO GRADO: ODGs: No hay diferencias significativas entre la cirugía radical y la biopsia simple. RT POSTOP Los datos son contradictorios según las series.

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PRONOSTICO Los ODGs puros tienen un pronóstico mejor que los oligoastrocitomas mixtos, que a suvez tienen un pronóstico mejor que los astrocitomas. El componente oligodendroglial confiere así un mejor pronóstico. La supervivencia a los 10 años es del 10-30% para tumores completamente o predominantemente ODGs. El promedio de supervivencia es de 52 meses (mediana 35 meses). Los tumores calcificados tienen una supervivencia meyor (mediana de 108 meses), así como los de localización frontal vs temporal (37 vs 28 meses)

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4. MENINGIOMAS CARACTERISTICAS - Crecimiento lento. Extra-axiales. Usualmente benignos. Derivan de la aracnoides. - La exéresis total implica su curación, lo que no siempre es posible. - Frecuentemente localizados a lo largo del falx, convexidad o esfenoides. - Frecuentemente calcificados. Hallazgo histológico: PSAMOMAS. - Pueden localizarse en cualquier lugar donde hay aracnoides: entre cerebro y cráneo, intraventriculares y en la médula espinal. - Usualmente de crecimiento lento y benignos, circumscritos, no infiltrantes. - Hay formas histologicamente malignas y/o de rápido crecimiento (1.7% de los meningiomas). - Pueden ser asintomáticos. - Derivan de la aracnoides, no de la dura (ectodérmicos). - Pueden ser múltiples (8%), tipicamente en la NF. - Pueden adoptar una estructura plana (EN PLACA) EPIDEMIOLOGIA - 14-19% de los tumores intracraneales - pico de incidencia a los 45 años. - relación V/H=1.8/1 - en el 1.5% ocurren en la infancia y adolescencia (entre 10 y 20 años), de estos el 19-24% en relación con NF tipo I (Von Recklinghausen). LOCALIZACION - Parasagital 20.8 - Convexidad 15.2 - Tuberculm sellae 12.8 - ala esfenoides 11.9 - surco olfatorio 9.8 - falx 8. - ventriculo lat 4.2 - tentorio 3.6 - fosa media 3. - orbitario 1.2 - raquideo 1.2 - intrasilviano 0.3 - extracraneal 0.3 - múltiple 0.9 - Otras localizaciones - CPA - Clivus - Foramen magnum - fosa post En el 60-70% a lo largo del falx, incluyendo los parasagitales, a lo largo del esfenoides, incluyendo el tuberculum sellae, o en la convexidad. Raros en la infancia. 28% intraventriculares.

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ALA DEL ESFENOIDES - laterales o PTERIONALES - tercio medio o ALARES - mediales o CLINOIDEOS: tienden a englobar la ICA y MCA y pares craneales de la hendidura esfenoidal y N optico. pueden comprimir el tronco. Exeressi total no posible. PARASAGITALES Y DEL FALX Seno longitudinal superior (50%) - ANTERIOR (LAMINA CRIBOSA ETMOIDES/SUTURA CORONAL): 33% cefalea y alt mentales - MEDIOS (SUTURA CORONAL/LAMBDOIDEA): 50% Crisis jacksonianas y monoplejia - POSTERIOR (SUTURA LAMBDOIDEA/TORCULA HEROPHILI): 20% Cefalea, alt visuales, crisis focales, o cambios mentales - Los parasagitales pueden localizarse en el área motora, manifestandose por pie caído contralateral. SURCO OLFATORIO - Evolución lenta: pueden alcanzar gran tamaño. - S/FOSTER-KENNEDY: ANOSMIA, ATROFIA OPTICA IPSILATERAL Y PAPILEDEMA CONTRALATERAL (ROBO DE LA OFTALMICA POR ARTERIAS ETMOIDALES) - Alteraciones mentales, tipicamente frontales: abulia, apatía. - Incontinencia urinaria - las lesiones posteriores pueden afectar el sistema óptico con alteraciones visuales - Crisis epilépticas. ANATOMIA PATOLOGICA 1. CLASICOS 1.1 MENINGOTELIOMAS O SINCITIALES: el más frecuente. Hileras de células poligonales. Variedad ANGIOMATOSA. 1.2 FIBROBLASTICOS: Células separadas por estroma conectivo. 1.3 TRANSICIONAL: Intermedio. BULBOS DE CEBOLLA, algunos calcificados (PSAMOMAS). Las siguientes variedades pueden asociarse a cualquiera de las anteriores: 1. Microquístico, húmedo o vacuolado. Los quistes pueden unirse y formar quistes visibles radiologicamente simulando astrocitomas. 2. Psamomatoso: Bulbos calcificados. 3. Mixomatoso 4. Xantomatoso 5. Lipomatoso 6. Granular 7. Secretante 8. Condroblastico 9. Osteoblastico 10.Melanico

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2. ANGIOBLASTICOS: Hemangiopericitomas meningeos o Hmangioblastomas. 3. ATIPICOS: Cualquiera de los anteriores con. - actividad mitótica aumentada - aumento celularidad - áreas focales de necrosis - células gigantes - pleomorfismo celular (no significativo) - la agresividad aumenta con la atipia 4. MALIGNOS, ANAPLASICOS, PAPILAR O SARCOMATOSOS - Mitosis frecuentes, invasión cortical, recidiva rápida incluso tras aparente exéresis total y, raramente, metastasis. DIAGNOSTICO MRI Visibles en T2 a no ser que esté totalmente calcificado. Informa de la indemnidad de los senos venosos con una precisión del 90%. Signo de la COLA DURAL CT LOE homogenea, captante con amplia base de implantación en la dura. 60-70 unidades Hounsfield significan calcificación Edema variable Intraventriculares: el 50% producen edema extraventricular. Pueden simular malignidad en la AngioRM. El Carcinoma de próstata raramente metastatiza al cerebro, pero sí al hueso-cráneo produciendo hiperostosis que simulan meningiomas. ANGIOGRAFIA Vascularización por la ECA excepto los del surco olfatorio (ICA-oftálmica-etmoidales) Los meningiomas parasellares también se vascularizan por la ICA Información de los senos venosos Aumento de la velocidad de circulación (blush persistente) Embolización preoperatoria excepto los del surco olfatorio R/X Calcificaciones en el tumor (10%) Hiperostosis Aumento del surco de la A meningea media TRATAMIENTO La Cirugía es el tratamiento de elección para los meningiomas sintomáticos. Los meningiomas que se diagnostican como hallazgo casual, sin edema o sólo con clinica irritativa controlable con medicación pueden ser controlados (wait and see) clinica y con imagen.

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XRT Inefectiva como tratamiento de salida. Su eficacia en prevenir las recidivas es controvertida Indicada en las formas malignas, invasivas, vasculares o rapidamente recidivantes (agresivos) o para los no resecables quirúrgicamente. La tasa de recidiva en una serie de la UCSF a los 5-15 años es del 4% tras resección total, 60% tras resección total sin RT, y 32% para resección parcial con RT, con un delay hasta la recidiva mayor en el grupo irradiado (125 vs 56 meses). Ademáas de los efectos indeseables habituales de la XRT, se ha descrito el desarrollo de astrocitomas malignos tras irradiar un meningioma. SRS (RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA) Meningiomas de la base no quirúrgicos Restos postquirúrgicos Meningiomas pequeños y/o oligosintomáticos Recidivas postop Tamaño < 3 cm

PRONOSTICO La supervivencia a los 5 años es del 91%. RECIDIVAS La exeresis total es el factor más importante para prevenir recidivas. Sistema de grading de Simpson de exéresis de los meningiomas (grados I a V) La recidiva tras exéreis total es del 11-15%, y del 29% en los casos de exéresis incompleta, con una supervivencia a los 5 años del 37-85%. La tasa de recidiva a los 20 años oscila entre el 20 y el 50% según las series. El índice de recidivas es mayor obviamente para los M malignos. GRADING DE SIMPSON PARA LA CIRUGIA DE LOS MENINGIOMAS GRADO GRADO DE EXERESIS I Exeresis macroscopica completa incluyendo

el anclaje dural y el hueso anómalo y seno II Macroscopica completa con coagulación del

anclaje dural III Macroscopica completa sin quitar o coagular

el anclaje dural o extradural (hiperostosis) IV Exeresis parcial dejando tumor in situ V Descompresión simple con/sin biopsia

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5. NEURINOMA DEL ACUSTICO - Schwannoma, no neuroma, que nacen de la rama vestibular sup del VIII par - síntomas de comienzo: hipoacusia insidiosa y progresiva, acúfenos de alta fr y alt equilibrio - histología: tumores benignos que comprenden zonas de Antoni A (células bipolares largas y estrechas) y B (fibras) - SCHWANNOMA VESTIBULAR: Derivan de la vaina de neurilemma de la división sup del N vestibular en la unión de la mielina central y periférica (zona de Obersteiner-Redlich, localizada a 8-12 mm del tronco, próximo al poro acústico int). Se producen como consecuencia de la pérdida de un gen supresor tumoral en el brazo largo del cromosoma 22. EPIDEMIOLOGIA Uno de los tumores intracraneales más frecuentes (8-10%). La incidencia anual es de 0.78-1.15 casos por cada 100.000 habitantes. Síntomaticos a partir de los 30 años generalmente. Unilaterales en el 95%. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2 La incidencia de NA está aumentada en la Neurofibromatosis (NFT), siendo la localización bilateral patognomónica de la NFT tipo 2 (NFT 2). Los pacientes menores de 40 años con un NA unilateral deben ser estudiados para descartar NFT2. CLINICA La sintomatología está en íntima relación con el tamaño del tumor y la dirección de crecimiento (craneal o caudal). La triada inicial está formada por acúfenos, hipoacusia ipsilateral y trastornos del equilibrio. Los tumores mayores pueden causar parestesias faciales, paresia facial y síntomas del tronco. Hidrocefalia ocasional. Con el uso rutinario de la RM el tamaño en el momento del diagnóstico es menor. - hipoacusia 98% - acúfenos 70% - equilibrio/vértigo 67% - Cefalea 32% - parestesias facial 29% - paresia facial 10% - diplopia 10% - neuralgia V 9% - otalgia 9% - alt gusto 6%

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PAR VIII (ESTATOACUSTICO O COCLEOVESTIBULAR) Hipoacusia sensorineural unilateral, acúfenos de alta frecuencia y alt equilibrio. La hipoacusia es insidiosa y generalmente progresiva (DD S Meniére, donde es alternante). Sin embargo en un 10% la hipoacusia es súbita, con un patrón de afectación de las altas frecuencias en el 70%, con alteración de la percepción de la voz cuchicheada o del teléfono. HIPOACUSIA SUBITA Forma idiopática: No existe causa tumoral, infecciosa, autoinmune, vascular o tóxica. Incidencia en 10/100.000. Cuando ocurre en combinación con NA (1-14%) puede deberse a un infarto den N acústico o a oclusión aguda de la A. coclear. Tratamiento: - esteroides - tto conservador: reposo y restricción de sal, alcohol y tabaco - experimental: trombolíticos PARES V y VII Otalgia, parestesias y paresia facial y alt sabor, cuando el tumor es mayor de 2 cm. Así, la parálisis facial ocurre a largo plazo, aunque su afectación morfológica ocurre tempranamente, mientra que las parestesias (V par) se presentan en fases inciales por afectación trigeminal, aunque el trigémino está situado más lejos, debido a la mayor resistencia motora respecto a la sensibilidad. OTROS PARES Y TRONCO CEREBRAL Ataxia, cefalea, neuralgia trigeminal, diplopia, signos cerebelosos, coma, trastornos respiratorios y exitus. Afectación depares craneales bajos (IX, X, XI y XII) Los tumores mayores pueden producir hidrocefalia. SEMIOLOGIA - alt reflejo corneal (V, VII) 33% - nistagmus 26% - hipoestesia facial 26% - parálisis facial 12% - alt oculomotores 11% - papiledema 10% - Babinski 5% El primer par afectado es el VIII: 2/3 partes de los pacientes no tienen más que afectación que la hipoacusia. Weber lateralizado al lado sano. Rinne +. La afectación vestibular produce nistagmus, central o periférico, y ENG patológica con estimulación calórica.

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GRADING CLINICO DE HOUSE Y BRACKMANN DE LA FUNCION FACIAL GRADO FUNCION AFECTACION 1 NORMAL Función facial normal 2 DISFUNCION LEVE A: grosera: parálisis discreta detectable

sólo a la inspección. Sincinesias discretas B: en reposo: simetría y tono normal C: movimiento 1. frente: mov discreto-moderado 2. ojo: cierre completo con esfuerzo 3. boca: discreta asimetría

3 DISFUNCION MODERADA A: grosera: asimetría obvia pero no desfigurante. Sincinesias no severas B: movimiento: 1. frente: mov ligero-moderado 2. ojo: cierre completo con esfuerzo 3. boca: ligera debilidad al esfuerzo max

4 DISFUNCION MOD/SEVERA A: grosera: paresia y/o asimetría obvia B: movimiento 1: frente: No 2: ojo: cierre incompleto 3: boca: asimetría al esfuerzo max

5 DISFUNCION SEVERA A: grosera: mov dificilmente perceptible B: en reposo: asimetría C: mov: 1: frente: No 2. ojo: cierre incompleto

6 PARALISIS TOTAL No movimiento EVALUACION CLINICA AUDIOMETRIA (EXPLORACION COCLEOVESTIBULAR) En su mayor parte sólo pueden realizarse si resta algo de audición. A efectos diagnósticos el gasto sólo está justificado en los casos de duda diagnóstica, puesto que la mayor parte de los pacientes tienen hecha un TC o RM independientemente de los hallazgos audiométricos. Sin embargo, el estudio en condiciones basales es útil para comparar con el estado postoperatorio o la evolución del cuadro clínico. Se utiliza la clasificación de GARDENER-ROBERTSON basada en la de Silverstein y Norrell para graduar la preservación de la audición. Así, un 50/50 (clase II) es un corte razonable para la audición útil (umbral audiometría <50 dB y discriminación del habla >50%). Los pacientes clase I pueden usar el teléfono. Los clase II pueden localizar sonidos.

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CLASE DESCRIPCION AUDIOMETRIA TONOS PUROS (dB)

DISCRIMINACION PALABRA (%)

I Buena-Excelente 0-30 70-100 II Util 31-50 50-59 III No util 51-90 5-49 IV Pobre 91-max 1-4 V Ninguna No testable 0 AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS Puede ser útil como test inicial de screening. El tumor suele causar hipoacusia neurosensorial para las altas frecuencias. Esta es también el tipo más frecuente presente con la edad y la exposición al ruido. En general, una diferencia en la audición entre los oídos >10-15 dB debe ser investigada. Las anomalías de la caída de audición con la frecuencia también sugieren una lesión retrococlear. DISCRIMINACION DEL HABLA Una puntuación del 4% sugiere una lesión retrococlear. La mediana para una serie concreta fue del 8% con un 45% de pacientes con 0 puntos (la puntuación normal es de 92-100%). BSAER (Potenciales evocados de tronco) Los hallazgos más comunes son latencias prolongadas entre los picos I-III y I-V. Incluyendo todas las anomalías hay <5% de falsos negativos, con una especificidad del 85% (diagnóstico diferencial entre NA y patología laberíntica, como la enfermedad de Meniere, que tiene latencias normales). La tasa de falsos + en los potenciales evocados es del 25% en el NA. ENG Normalmente el 50% de la respuesta procede de cada oído. Es anormal si un lado representa <35% del total. Los pacientes con tumor derivado de la división inferior del N Vestibular pueden tener una respuesta normal, puesto que el canal semicircular es dominante y está inervado por la rama superior. Además el N vestibular puede seguir funcionando con practicamente todo el nervio afecto. TEST CALORICO Una disminución mayor de 1 min del lado afecto de la duración del nistagmus con agua fría se considera anormal. IMAGEN RM La RM con Gadolinio a cortes finos es el procerdimeinto diagnóstico de elección, con una sensibilidad del 98% y una tasa de falos + practicamente nula. El hallazgo característico es un tumor redondo u oval centrado en el CAI. Los tumores mayores de 3

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cm pueden mostrar áreas quísticas, aunque realmente sean sólidas. Las cistermas adyacentes bloqueadas pueden dar asimismo una apariencia quística. CT con contraste. NO: Hasta 6% de falsos - incluso con introducción de aire en el ESA. Frecuentemente aumentan el ostium del CAI (no en 3-5%). TRATAMIENTO: OPCIONES 1. Expectante. seguimiento clínico audiométrico y de imagen RM cada 6 meses. Cirugía si progresa. 2. RT sóla o en combinación con la cirugía (RT o SRS) 3. Cirugía: abordajes: - Retrosigmoideo o suboccipital: puede conservar la audición. - Translaberíntico: sacrifica la audición. Puede preservar el facial. - Extradural subtemporal (fosa media): sólo<para tumores laterales pequeños. SELECCION DE LA OPCION DE TRATAMIENTO Además de los factores generales usuales como el estado general, la edad (algunos autores utilizan la edad de 65 años como corte para la cirugía), otros factores son la posibilidad de preservar la audición, y la función del VII y V pares, lo que depende del tamaño del tumor, la prresencia de una NF2, las tasas de recidiva de las distintas opcionesy los efectos colaterales a largo plazo. - Los tumores pequeños (menores de 2.5 cm): la conservación de la audición y VII par a largo plazo es mayor con microcirugía que con SRS. - Tumores intermedios (2.5-3): La alteración del facial con mocrocirugía es mayor que con SRS. - Tumores mayores de 3 cms: Riesgo de irradiación del tronco con SRS. - Las complicaciones de la SRS se reducen con dosis más bajas, pero también la tasa de control del tumor. - Se puede decir que alargo plazo las tasas de control con SRS son más bajas. - En los tumores menores de 1.5 cm la preservación de la audición es mayor con la microcirugía. OPCIONES DE TRATAMIENTO TAMAÑO TUMOR CONDICION BUENA

ASA I-II CONDICION POBREASA >=3

TUMOR PEQUEÑO < 3 CM

Audicion buena: CIRUGIA o SRS Deficit audicion: Expectante (o SRS)

Expectante (o SRS)

TUMOR GRANDE >3 CM

CIRUGIA CIRUGIA o SRS

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VERTIGO - Recordar que existen otras causas de vértigo - suele ser autolimitado y puede mejorar con rehabilitación vestibular - pueden suceder al tto con CIR o SRS - Tras SRS los efectos beneficiosos pueden aparecer entre 6 y 18 meses. - Tras la CIR los síntomas empeoran para luego mejorar lentamente, excepto cuando hay compresión del tronco. La mejoría es más rápida que con la SRS. - La observación puede ser útil en un 20% de los pacientes. La CIR es el tto de elección pero los riesgos son mayores. La SRS puede ser util en pacientes de edad avanzada, mal estado general, para las recidivas o restos tumorales. - NUESTRA PRIMERA OPCION: SRS, excepto tumore grandes. - Si hay hidrocefalia, derivación v-p previa o en conjunción con la cirugía, si esta es la elección. TRATAMIENTO QUIRURGICO: ABORDAJES TRANSLABERINTICO

Para tumores con componente esencialmente intracanalicular con escasa extensión el APC. Vía de elección de los ORLs VENTAJAS - Identificación precoz del facial con mayor preservación - menor riesgo del cerebelo y pares craneales bajos - menos agresiva INCONVENIENTES - sacrificio de la audición, lo que es aceptable cuando ya está perdida o es díficil preservación por otras vías. - exposición de campo limitado, lo que limita el tamaño de los tumores extirpables - puede ser más largo en duración que el suboccipital - mayor tasa de fístula de LCR SUBOCCIPITAL O RETROSIGMOIDEO (FOSA POSTERIOR) Tipicamente neuroquirúrgico. Posible preservación de la audición y del facial. Inconveniente: Mayor morbilidad. SUBTEMPORAL EXTRADURAL (FOSA MEDIA) Para tumores pequeños y de localización lateral intracanalicular. Mal acceso a la fosa post Posible afectación del facial en el ganglio geniculado Puede preservar la audicicón

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TAMAÑO TUMOR ABORDAJE GRANDE (>4 cm) SO o SO+TL MEDIO (2-4 cm) SO o TL PEQUEÑOS Intracanaliculares Mala audicion Buena audición

TL Tumor lat en CAI Tumor med en CAIMF SO

ELECCION DEL ABORDAJE Si el objetivo es preservar la audición, no utilizar el abordaje TL Una audición satisfactoria supone umbrales<50 dB o discriminación >50% La audición es dificil de conservar postop si - discriminación <75% - umbral >25% - BSAER anormal - tumor >2-2.5 cm Los tumores grandes pueden abordarse combinadamente TL+SO para enuclear el tumor y preservar el facial, en dos etapas separadas unas 2 sem. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS La rama vestibular sup del VIII par es el origen usual del tumor. El facial suele ser empujado hacia delante por el tumor en el 75% de los casos, pero también puede hacerlo en cualquiera de las otras tres direcciones, o reducirse a una capa supercial en la superficie del tumor La anaestesia con baja relajación permite la monitorización intraop del facial. En el 90% el coclear está englobado por el tumor. El objetivo es la exéresis total, salvo en el caso de un tumor grande con buena audición, o en los pacientes que requieren enucleación con baja posibilidad de recidiva por baja expectativa de vida, sobtre todo si el facial está intimamente adherido al tumor.

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6. EPENDIMOMA Nacen de las células ependimarias qu recubren los ventrículos cerebrales y el epéndimo, y pueden asentar a lo largo de todo el neuroeje. Frecuencia: - intracraneal: 5% de los gliomas intracraneales (70% en niños; 9% de tumores cerebrales pediátricos) - raquis: 60% de los gliomas medulares (96% en adultos, especialmente del filum terminale) Tienen la capacidad de diseminación a lo largo del neuroeje a través del LCR (siembra), denominandose metas por depósito (11%), con incidencia mayor cuanto mayor es la malignidad. La diseminación sistémica es rara. PATOLOGIA 1. No anaplasicos (bajo grado) - Papilares: típico en cerebro o medula. Metastasis en el 30% - Diferenciación glial: PSEUDOROSETAS PERIVASCULARES - Células cuboides formando tubos ependimarios alrededor de un vaso (ROSETAS) - Ependimoma mixopapilar: en el filum terminale - Subependimoma 2. Anaplasicos: pleomorficos, multinucleados, células gigantes, mitosis, cambios vasculares y áreas de necrosis (denominado a veces EPENDIMOBLASTOMA, esta denominación debe reservarse para un PNET típico de la infancia. EPENDIMOMAS INTRACRANEALES - suelen localizarse en el suelo del IV ventrículo - pueden dar siembras a lo largo del neuroeje - el pronóstico es peor en los jóvenes y peds - tratamiento: cirugía radical + RT - el 60-70% son infratentoriales, en la vecindad del IV ventrículo (25% de los tumores cercanos al IV ventrículo) - los niños con ependimomas de fosa post suelen presentar formas anaplasicas con mayor riesgo de siembra en el neuroeje. Aunque histologicamnete no son tan malignos como los meduloblastomas, su pronóstico es peor dada su tendencia a invadir el obex lo que impide su exéresis total. - los SUBEPENDIMOMAS suelen localizarse en los ventrículos anterolaterales o parte posterior del IV ventrículo, con gran proliferación de células gliales subependimarias. Fracuentemente hallazgo de autopsias, y raramente quirúrgicos. CLINICA SINTOMATOLOGIA - típica de la fosa posterior con HTC - cefalea: 80% - nauseas/vómitos: 75% - ataxia/vertigo: 60%

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- crisis: sólo en la tercera parte de los supratentoriales. Sólo el 1% de tumores intracraneales que presentan crisis. EVALUACION TC/RM: LOE en el suelo del IV ventrículo, frecuentemente con hidrocefalia. Dificil de diferenciar del meduloblastoma aunque: - las calcificaciones son frecuentes en los ependimomas - el MB suele asentar en el techo del IV ventrículo (fastigium) que rodea al tumor (signo de la banana) a diferencia del ependimoma que nace del suelo. - los ependimomas suelen ser heterogéneos en la imagen en T1 - el componente exofítico del ependimoma suele ser hiperintenso en T2 MIELOGRAFIA: Como la RM, detecta las metas por depósito y proporciona LCR. NO. TRATAMIENTO EXERESIS QUIRURGICA El objetivo es la exéresis máxima posible sin producir efectos secundarios. Cuando la invasión del suelo es importante, la exéresis total es imposible RT La radiosensibilidad del ependimoma es sólo superada por el MB. Se administra tras la cirugía, consiguiendo una supervivencia mayor en 2 años en el 50% de los casos con RT que sin RT postop. La supervivencia a los 5 años aumenta del 20-40% al 40-80%. Dosis: 45 Gy. Las recidivas se tratan con 15-20 Gy adicionales RT medular: si hay metas por depósito o si la citología del LCR es +. La RT profilactica está en controversia. Una dosis baja en todo el neuroraquis (30 Gy) y boost en las regiones con metas. QT De escaso efecto en los casos ex novo. Si acaso en las recidivas. PRONOSTICO Mortalidad quirúrgica: 20-50%. Actualmente 5-10%. Cirugía + RT: Supervivencia del 40% a los 5 años. Empeora en relación inversa a la edad: supervivencia a los 5 años del 20-30% en niños y del 80% en adultos. La recidiva es más probable en la exéresis parcial. EPENDIMOMAS MEDULARES Es el glioma más frecuente por debajo de la región medio-torácica.

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7. PNET Este término engloba una amplia variedad de tumores con rasgos patológicos comunes que sugieren su origen de las células neuroectodermicas primitivas, aunque la célula concreta es desconocida. Variedades: - meduloblastoma - retinoblastoma - pineoblastoma - neuroblastoma - estesioneuroblastoma - ependimoblastoma - espongioblastoma polar Pueden diseminarse espontáneamente via el LCR o yatrogenicamente tras cirugía o derivaciones., por lo que hay que descartar de rutina extensión al neuroeje con RM con gadolinio y citología del LCR La RT craneo-raquídea profilactica postop está indicada. En los niños la RT craneal produce problemas intelectuales y retraso del desarrollo y se intenta evitar antes de los 3 años de edad. Pueden aparecer metas extraneurales. MEDULOBLASTOMA - 15-20% de los tumores intracraneales en niños. - tumor cerebral maligno más frecuente en peds (incidencia max en la primera decada) - V/M: 2/1 - suele surgir en el vermis cerebeloso, en el apex del techo del IV ventrículo (fastigium) - hidrocefalia obstructiva precoz - clínica de HTC y ataxia de linea media y extremidades - suele presentarse como una lesión sólida, medial y capta contrate en TC - Muy radiosensible y moderadamente quimiosensible - pronóstico malo en peds, sobre todo <4 años, lesiones diseminadas, imposibilidad de exéresis total o diferenciación de las líneas celulares glial, ependimaria o neuronal. - el pronóstico mejor es de 56 y 43% de supervivencia a los 5 y 10 años respec. - la recidiva más frecuente es en la fosa post . - aprox 10-35% tienen siembras en el neuroeje en el momento del diagnóstico - en 5% metas extraneurales EVALUACION Suelen realzarse con el contraste en el TC RM cerebral-medular con cte para descartar metas por depósito TRATAMIENTO Enucleación del tumor tanto como sea posible sin producir daño neurológico, seguido de RT craneo-espinal, porque la RT es precisa por la posibilidad de recidiva y metástasis. Es mejor dejar un resto en el tronco que dejar secuelas neurológicas importantes.

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RT - 35-40 Gy a todo el eje craneoespinal, y boost (amplificación) de 10-15 Gy al lecho tumoral (generalmente la fosa post) y a las metas medulares, en 6-7 sem. Reducir la dosis en un 20-30% para edad menor de 3 años o usar QT. Si se ha logrado la exéresis total, la RT profiláctica a bajas dosis (25 Gy) puede proporcionar un control aceptable. QT No hay protocolo fijo. CCNU y Vincristina, se suelen reservar para las recidivas, para pacientes de alto riesgo o niños <3 años. SHUNTS En el 30-40%. El riesgo de siembra es del 10-20%, pero es probablemente una sobreestimación. La utilización de filtros aumenta el riesgo de obstrucción. PRONOSTICO A los 5 años la supervivencia es mayor del 75% en pacientes sin restos tumorales en los controles RM postop y LCR negativo. Este porcentaje baja al 35-50% con tumor residual y diseminación cerebral, medular o en LCR.

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8. PINEALOMAS La región pineal se define como el área del cerebro limitada dorsalmente por el splenium del cuerpo calloso y la tela coroidea, ventralmente por la lámina cuadrigémina y el techo del mesencéfalo, rostralmente por el aspecto posterior del III ventrículo y caudalmente por el vermis. Los tumores de esta región son más frecuentes en niños (3-8% de los tumores cerebrales en peds) que en adultos (<1%). Existe una gran variedad de tumores posibles en este área debido a la diversidad de células presentes. Algunos son mixtos. Los tumores de células germinales (GCT), ependimomas y tumores de células pineales metastatizan facilmente por el LCR (metas por depósito). TEJIDO PINEAL TUMOR glandula pineal pineocitomas y pineoblastomas células gliales astrocitomas, oligodendrogliomas

quistes gliales (quistes pineales) células aracnoides meningiomas,

quistes aracnoideos (no neoplasicos)cels ependimarias ependimomas nervios simpaticos quemodectomas cels germinales GCT: coriocarcinoma, germinoma,

carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico y teratoma

no BHE metastasis hematógenas QUISTES PINEALES A veces hallazgo casual (4% de las RMs o 25-40% de las autopsias). Etiología obscura, usualmente benignos, no neoplásicos, pueden ser debidos a degeneración glial isquémica o secuestro del divertículo pineal. Pueden contener un líquido claro, xantocrómico, o hemorrágico. Si son asintomáticos, pueden seguirse con control de imagen. Pueden producir hidrocefalia obstructiva, alt mirada o síntomas hipotalámicos. TUMORES DE CELULAS PINEALES Si derivan del epitelio pineal se denominan PINEOCITOMAS. El PINEALOBLASTOMA es un tumor maligno que se considera un PNET. Ambos pueden metastatizar por LCR y ambos son radiosensibles. TUMORES DE CELULAS GERMINALES (GCT) Asientan en la línea media, a nivel suprasellar (predominio femenino) y pineal (predominio masculino). Aparte de los teratomas benignos, los GCT son malignos y pueden metastatizar via LCR o sistémica.

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- GERMINOMAS: Tumores malignos de celulas germinales primitivas que ocurren en las gonadas (denominados seminomas testiculares en el varon y disgerminomas en la mujer) o en el SNC. La supervivencia es mayor que en los no germinales: - NO GERMINOMAS Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Teratoma MARCADORES TUMORALES GCH y AFP en LCR - GCH: coriocarcinoma y 10% germinomas - AFP: seno endodérmico, carcinoma embrionario y ocas. teratomas Su control puede evidenciar recidivas y control del tratamiento CLINICA - hidrocefalia - HTC - Signo de Parinaud - En niños con coriocarcinoma o germinomas con celulas sincitiotrofoblasticas por el efecto tipo-LH de la GCH puede aparecer pubertad precoz. - Las metas por depósito pueden producir radiculopatía/mielopatía TRATAMIENTO HIDROCEFALIA - Drenaje ventricular externo, que evita la posible siembra y evita valvulas innecesarias, aunque aprox 90% precisarán un shunt. CIRUGIA ESTEREOTACTICA - Biopsia diagnóstica o punción quistes sintomáticos - riesgo de hemorragia en la región pineal - Complicaciones biopsia: mortalidad: 1.3%. Morbilidad: 7% RT/SRS Los Germinomas son radio y quimiosensibles, por lo que su sospecha diagnóstica en la RM puede seguirse de la RT ex-juvantibus. Postop para otros tumores malignos Evitarla en niños si es posible (<3 a) y dar RT CIRUGIA: INDICACIONES - Tumores radiorresistentes (GCT maligno no-germinoma): 35-50% de los tumores pineales - Tumores benignos: meningiomas, teratomas, etc. - Encapsulados - los GCT malignos deben no tener metastasis.

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9. LINFOMA DEL SNC Caracteristicas - primario del SNC o secundario a un linfoma sistémico: AP idéntica - diagnóstico de sospecha en LOEs que captan homogeneamente en CT o RM en la substancia gris central o cuerpo calloso. - puede presentarse con afectación múltiple de pares craneales - diagnóstico probable si se asocia a uveitis. - respuesta inicial muy buena a los esteroides (tumores fantasma). LINFOMA SECUNDARIO El linfoma sistémico sin afectación del SNC es la quinta causa de muerte por cáncer en USA. El 63% de los casos nuevos son linfomas no Hodgkin. La afectación secundaria del SNC suele aparecer tardiamente en el curso de la enfermedad. Aparece en un 1-7% de las autopsias. LINFOMA PRIMARIO Sinónimos: Sarcoma de células reticulares. Microglioma. Es raro: 0.8-2% de los tumores cerebrales primarios. 0.2-2% de los linfomas malignos. En controversia si los linfomas malignos intracraneales son primarios o secundarios. Metastasis ocasional fuera del SNC. EPIDEMIOLOGIA La incidencia del linfoma primario del SNC está en aumento y probablemente supere a los astrocitomas de bajo grado y se acerque a la de los meningiomas, debido probablemente a su asociación en el SIDA y en pacientes transplantados, pero también ha aumentado en la población general. Relación V/H=1.5/1 Edad media en el diagnóstico: 52 (34 en pacientes inmunodeprimidos) Localización supratentorial más frecuente: frontal, núcleos profundos y periventricular. Infratentorial: Cerebelo. SITUACIONES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE LINFOMA PRIMARIO DEL SNC Colagenosis - LED - S Sjogren - Artritis reumatoide Inmunodepresión - transplantes - S/Inmunodeficiencia congénita severa (SCIDS) - AIDS: 10%. Comienzo en el 0.6% - edad avanzada por inmunodeficiencia

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EBV El virus de Epstein-Barr se asocia a un amplio espectro de trastronos linfofroliferativos, y se detecta en un 30-50% de los linfomas sistemicos, y en el 100% de los linfomas primarios del SNC. CLINICA Es similar en el linfoma primario y secunadario. Las dos presentaciones más frecuentes son el síndrome de compresión medular epidural y la meningitis carcinomatosa con afectación de múltiples pares craneales. Clinica epiléptica hasta el 30% de los casos.

SINTOMAS Síntomas no focales inespecíficos en más del 50% - alteraciones mentales en una tercera parte - S/HTC - crisis generalizadas en 9% Síntomas focales en 30-40% - hemiparesia/hemihipoestesia - crisis parciales - parálisis múltiples de pares craneales (meningitis carcinomatosa) Síntomas foclaes y no focales combinados SIGNOS No focales en 16%: - papiledema - encefalopatía - demencia Focales en 45%: - hemiparesia/hemihipoestesia - afasia - alteración del campo visual Combinacion focales/no focales SINDROMES RAROS PERO CARACTERISTICOS - Uveociclitis, coincidente o previa al diagnóstico de linfoma - Encefalitis subaguda con infiltración subependimaria - Proceso tipo EM que remite con corticoides ANATOMIA PATOLOGICA Las células neoplasicas son idénticas a las del linfoma sistémico. Frecuentemente tumores prominentes adyacentes a los ventrículos o meninges. Rasgos histológicos distintivos: Multiplicación de las membranas basales de los vasos.

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Inmunohistoquimia: D/D entre linfoma de células B y T. La incidencia del tipo B es mayor en los linfomas primarios del SNC y en el SIDA. M/E: Ausencia de desmosomas típicos de tumores epiteliales. Localizaciones típicas: Cuerpo calloso, ganglios basales, periventriculares.

DIAGNOSTICO La Imagen CT/RM muestra afectación uni o plurilobar en 50-60%, en la substancia gris o blanca. En el 25% afecta a la linea media (septum pellucidum, ganglios basales, cuerpo calloso). Infratentorial en el 25%. En el 10-30% de los pacientes se presenta con lesiones múltiples. Por el contrario, los linfomas sistémicos que afectan al SNC suelen afectar a las leptomeninges más que presentar tumores intraparenquimatosos. TC Más efectivo que la RM, se presenta como lesiones que captan de forma homogénea en la subtancia gris central o cuerpo calloso. En el 75% el contacto con las superficies ependimaria o memingea junto al realce con contraste produce un patrón pseudomeningiomatoso. Sin embargo, los linfomas suelen ser múltiples y no presentan calcificaciones. Hiperdensos en el 60%. Hipodensos en el 10%. Se realzan en más del 90% (patrón de bolas de algodón, con edema y efecto masa posibles), por lo que, cuando no captan, suele retrasarse el diagnóstico. Tienden a la remisión con el tto con corticoides rapidamente, total o parcialmente (tumores fantasma) Ocasionalmente presentan un anillo hipercaptante, pero su pared es más gruesa que en los abscesos. RM No datos patognomónicos. A veces no se distingue si su localización es subependimaria, si su señal es similar a la del LCR. En dicho caso, hacer DP. LCR PL si no hay efecto masa. Suele ser anormal pero inespecífico. Aumento de proteínas (80%) y células (40%) La citología para células de linfoma es + sólo en 10%, mayor en los casos no-SIDA con afectación leptomeningea que en los casos de tumores intraparenquimatosos más típicos del SIDA. DIAGNOSTICO - Diagnóstico de los procesos asociados al linfoma - Puesto que el linfoma primario del SNC es raro, hay que buscar linfoma sistémico oculto: - nódulos linfáticos - evaluación de nódulos linfáticos hiliares o pélvicos - analítica hemática y orina - biopsia medula ósea - Doppler testicular en varones - FO (lámpara hendidura): UVEITIS

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TRATAMIENTO CIRUGIA La descompresión quirúrgica con exéresis total o parcial no altera el pronóstico. El principal objetivo de la cirugía es la biopsia de estos tumores profundos (BIOPSIA ESTEREOTACTICA) RT Tras la Biopsia estereotáctica, el tratamiento de elección es la WBRT, a dosis algo inferiores a los tumores primarios: 40-50 Gy en fracciones diarias de 1.8-3 Gy. QT En los casos NO-SIDA, la QT+RT prolonga la supervivencia combinada con la RT aislada. También se ha intentado la administración intraventricular de Metrotexate (MTX). Si se produce una sobredosis de MTX, hasta 85 mg son bien toleradas con escasas secuelas. La punción lumbar con drenaje de 15 cc de LCR elimina 20-30% de MTX en 2 h. Se puede seguir con lavado ventriculo-lumbar durante varias horas con suero fisiológico. Para sobredosis de más de 500 mg, añadir por vía intratecal 2000 U de carbopeptidasa G2 (enzima que inactiva la MTX). En casos de sobredosis se puede prevenir la toxicidad sistémica con Dexametasona IV. PRONOSTICO Sin tto, la supervivencia mediana es de 1.8-3.3 meses tras el diagnóstico. Con RT es de 10 meses, 47%, 16%, 8% y 3-4% a los 1, 2, 3 y 5 años respectivamente. Con MTX intraventricular, el tiempo medio de recidiva es de 41 meses. Aprox 80% recidivan aprox 15 meses tras el tto, de las que el 93% se limitan al SNC (distinto del original), y 7% sistémico. En los casos de SIDA el pronóstico es peor. Aunque tras RT la remisión es completa en 20-50%, la supervivencia mediana es sólo de 3-5 meses, usualmente en relación con infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA, aunque la función neurológica y la calidad de vida mejoran en un 75%.

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10. METASTASIS CEREBRALES Son el tumor cerebral más frecuente, aprox 50%. En USA aparecen más de 100.000 nuevos casos anuales, comparado con 17.000 primarios. El 15-30% de los pacientes con cancer desarrollan metas cerebrales. En el 15% supone el síntoma de presentación, de los cuales 43-60% presentan una R/X de tórax anormal, tanto tumor pulmonar primario como metas pulmonares. En el 9% es la única localización metastática. Sólo se presenta en el 6% en peds. La vía usual de diseminación al cerebro es la hemática, aunuqe también puede ser local. METASTASIS SOLITARIAS Cuando se hace el diagnóstico, el TC muestra sólo la lesión solitaria en el 50%, pero si se practica una RM menos del 30% son solitarias. En estudios de autopsias las metas son solitarias sólo en una tercera parte de los pacientes con metas cerebrales. 1-3% de las metas solitarias asientan en el tronco. CAUSAS DE LA ALTA INCIDENCIA DE METAS CEREBRALES - Aumento de la supervivencia de los pacientes de cancer como consecuencia del mejor tratamiento del cáncer sistémico. - Mejoría en el diagnóstico por TC/RM de lo stumores del SNC. - Fracaso de muchos agentes QT para cruzar la BHE, permitiendo el crecimiento de los tumores en el SNC. - Debiltación del efecto barrera de la BHE por algunos agentes QT. METASTASIS DE TUMORES PRIMARIOS DEL SNC DISEMINACION VIA LCR

Cuando metastatizan a la médula espinal se denominan METAS POR DEPOSITO. - Gliomas de alto grado (HGGs) (10-25%). - PNETs (meduloblastoma) - Ependimoma - Pinealomas - germinomas - pineocitomas/blastomas - Oligodendrogliomas, hemangioblastomas, melanomas primarios del SNC (menos frecuentes)

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METASTASIS EXTRANEURAL Aunque la mayoría de los tumores del SNC no producen metastasis sistémicas, puede ocurrir con los siguientes tumores: - Meduloblastoma (PNET cerebeloso): el más frecuente: pulmón, médula ósea, nódulos linfáticos, abdomen. - Meningioma: raramente metastatiza a corazón o pulmones. - Astrocitomas malignos: raramente. - Ependimomas - Pineoblastomas - Sarcomas meningeos - Tumores de los plexos coroides - Los tumores que se diseminan a través del LCR pueden hacerlo a través de un shunt de LCR (válvula) bien a peritoneo (LCR) bien hematógena (derivación ventrículo-atrial), aunque con escasa frecuencia. PRIMARIOS DE METAS CEREBRALES En adultos, la combinación de pulmón y mama es responsable de más de la mitad de las metas cerebrales. Fuente primaria de las metas cerebrales en adultos: - Ca pulmón 44% - Mama 10% - Riñon 7% - Colon 6% - Melanoma 3% - Indeterm 10% Fuente primaria de metas cerebrales en peds: - Neuroblastoma - Rabdomiosarcoma - Neuroblastoma (Wilm) LOCALIZACION DE LAS METAS CEREBRALES Las metas intracraneales pueden ser intraparenquimatosas (75%) o pueden afectar las leptomeninges en una meningitis carcinomatosa. El 80% de las metas solitarias están localizadas en los hemisferios cerebrales. Las metas intraparenquimatosas suelen localizarse posteriores a la cisura de Silvio, cerca de la unión de los lóbulos temporal, parietal y occipital, posiblemente debido a diseminación embolígena a ramas terminales de la MCA. Frecuentemente se localizan en la interfase entre la substancia gris y blanca. Una localización frecuente es el cerebelo (16% de metas solitarias), donde es el tumor más frecuente en adultos, vía plexo venoso epidural medular o venas vertebrales.

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INCIDENCIA (%) DE METAS CEREBRALES EN AUTOPSIAS SEGUN PRIMARIOS - Pulmón 21 - Mama 9 - Melanoma 40 - Linfoma 1 - No Hodgkin 2 - Hodgkin 0 - Digestivo 3 - Colon 5 - Gástrico 0 - Pancreático 2 - Genitourinario 11 - Riñon 21 - Próstata 0 - Testículos 46 - Cervix 5 - Ovarios 5 - Osteosarcoma 10 - Neuroblaastoma 5 - Cabeza/cuello 6 CANCER DE PULMON Los pulmones son el origen más frecuente de metas cerebrales, generalmente múltiples. El primario puede ser pequeño y pasar inadvertido. El estudio retrospectivo de pacientes con Ca no microcítico muestra que la resección total del tumor del pulmón se sigue de un 7% de recidivas en el cerebro. CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON Las autopsias muestran metas cerebrales en hasta un 50% de pacientes con Ca microcítico y no escamoso no microcítico. Aunque el microcítico supone sólo un 20% de los tumores primarios de pulmón, produced metástasis cerebrales con mayor frecuencia que otros broncogénicos. Tras 2 años de supervivencia en Ca microcíticos se encuentran metas cerebrales en el 80% de los pacientes. MELANOMA Tras el diagnóstico de metastasis cerebrales de melanoma, la supervivencia mediana es de 113 días, y las metas conducen al exitus en el 94% de los casos. En los raros casos de supervivencia mayor de 3 años sólo existía una única meta cerebral tratada quirúrgicamente en ausencia de otras lesiones viscerales. El melanoma metastatico No responde a la RT ni a la QT. Existe un raro tipo de melanoma primario del SNC. El melanoma metastatico suele afectar a la pia/aracnoides. Puede ser hiperdenso en el TAC sin cte, y capta con menos constancia que otras metas (por ejemplo, el broncogénico). El primario no puede ser localizado en el 14% de los casos, sobre todo en los casos de afectación intraocular o gastrointestinal.

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CARCINOMA DE CELULAS RENALES Frecuentemente metastatiza a pulmón, ganglios linfáticos, hígado, hueso, suprarrenales y riñón contralateral, antes de invadir el SNC, por lo que raramente se presenta como lesión cerebral aislada. Diagnóstico: hematuria, dolor abdominal y/o masa abdominal a la palpación o TAC. CLINICA Como ocurre con la mayoría de los tumores cerebrales, la evolución es lenta en comparación con problemas cerebrovasculares, que tienen una presentación abrupta y tienden a la resolución, así como las crisis epilépticas si se presentan. Desde el punto de vista clínico no se puede distinguir una metástasis de un primario. - HTC por efecto masa o hidrocefalia obstructiva - signos focales por el tumor o el edema, cerebrales o de pares. - crisis epilépticas en sólo el 15% - cambios del estado mental: depresión, bradipsiquia, apatía, confusión. - signos tipo TIA o ACVA por oclusión vascular por células tumorales o hemorragia intratumoral (frecuente en el melanoma, coriocarcinoma y carcinoma de células renales. DIAGNOSTICO IMAGEN (TC/RM) Suelen aparecer como imágenes no complejas en la TC (redondeadas, circunscritas), enla unión de la substancia gris/blanca. Tipicamente presentan edema digitiforme a distancia del tumor en profundidad, más expresivo que en los primarios infiltrantes. Cuando aparecen múltiples lesiones en CT/RM, normalmente el nímero más elevado es el correcto ante la duda. Suelen presentar una captación anular. LESION SOLITARIA SUPRATENTORIAL EN EL TC - Las metas de los tumores sólidos son solitarias en el TAC en el 50-65% - Con una historia sin antecedentes de Ca, placa de torax negativa, y pielografía negativa (así como TAC toracico-abdominal-pelvico): - 7% de las lesiones solitarias son metas - 87% son primarios - 6% no son neoplasicas La búsqueda de primarios sule ser infructuosa. Se aconseja seguir RX torax seriadas. - Con una historia de Ca tratado, el 93% de las lesiones solitarias son metas. RM Más específica que el TC, especialmemte en la fosa posterior y tronco cerebral. Detecta metas múltiples en aprox 20% de casos de lesiones únicas en el TC.

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PUNCION LUMBAR Cuando se ha descartado LOE, es útil en el diagnóstico de la meningitis carcinomatosa. ESTRATEGIA CON LAS METASTASIS PREVIAMENTE A LA OBTENCION DE BIOPSIA PARA AP Cuando se sospecha una enfermedad metastatica basada en la imagen o en biopsia quirúrgica, la búsqueda del primario debe incluir: - RX Torax para descartar primario o metas de pulmón - TC pulmón (más sensible que R/X), abdomen y pelvis (cervico-toracico-abdomino-pelvico) para descartar primario renal o digestivo (o pielografía) o hépático. - sangre oculta en heces - Gammagrafía ósea, en pacientes con dolor óseo o tumores que tienden a metastatizar a hueso (próstata, mama, riñón, tiroides y pulmón) - Mamografía POST-AP LESION CEREBRAL La metastasis de Ca microcítico de pulmón es la más frecuente y es positiva para tincion es neuroendocrinas. TRATAMIENTO Con un tratamiento óptimo, la supervivencia mediana de los pacientes con metas cerebrales es todavía de sólo 26-32 sem, por lo que el tratamiento es básicamente paliativo. CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO OJO¡: El 11% de los pacientes con anomalías en el TC/RM con una historia de cancer dentro de los últimos 5 años NO tienen cerebral metastasis. D/D: GBM, LGA, absceso, y reacciones inflamatorias inespecíficas. Por este motivo se requiere la confirmación por biopsia si se contempla un tratamiento no quirúrgico (QT/RT)

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ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO SITUACION CLINICA TRATAMIENTO Primario desconocido o diagnóstico sin confirmar

Biopsia STX si NO tto quirurgico

Cancer sistémico incontrolado y baja expect de vida y/o bajo KPS

WBRT o NO tratamiento

Enf sistemica estable y buen KPS

META UNICA

LOE sintomat grande accesible

WBRT o NO TTO

LOE asintomat pequeña inaccesible

Cirugia y WBRT

METAS MULTIPLES

LOE unica grandeefecto masa agresiva

WBRT con/sin boost SRS

<=3LOEs sintomaticas extirpables

Cirugia y WBRT o SRS y WBRT

<=3LOEs NO todas extirpables

WBRT o SRS + WBRT

>3LOEs NO ef masa

WBRT

TRATAMIENTO MEDICO - Anticomiciales: fenitoína - Corticosteroides: Muchos síntomas son debidos al edema peritumoral (vasogénico) y responde a los esteroides en 24-48h. Esta mejoría no es permanente y su uso prolongado puede producir efectos secundarios: Dexametasona 10-20 mg IV. 6 mg IV x 6 h, 2-3 d, para pasar a 4 mg PO QID. Tras controlar los sintomas pasar a 2-4 mg PO TID mientras síntomas presentes y no empeoran. - Antagonistas H2: Ranitidina 150 mg PO x 12 h. QUIMIOTERAPIA La QT tiene sus limitaciones. Si se diagnostican múltiples metas de Ca microcítico en las pruebas de imagen, el tto de elección es RT+QT.

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RADIOTERAPIA Hay que recordar que NO todas las LOEs en pacientes con cáncer son necesariamente metas. En los pacientes en los que la cirugía no está indicada, los corticosteroides y la RT suelen reducir la cefalea, y en un 50% de los casos remite la sintomatología. La dosis usual es de 30Gy en 10 fracciones en 2 sem. Con esta dosis, el 11% de los supervivientes a 1 año y el 50% a los 2 años desarrollan demencia. Las metástatsis que se consideran radiosensibles (WBRT) son: - Ca microcítico de pulmón - Tumores de células germinales - Linfoma - Leucemia - Mieloma múltiple Se consideran radiosresistentes: - Ca macrocítico de pulmón - Melanoma maligno RT PROFILACTICA Puede ser útil para disminuir las recidivas cerebrales tras la resección de Ca microcítico de pulmón, pero NO afecta a la supervivencia. RT POSTOP WBRT está indicada tras la cirugía, especialmente con los carcinomas microcíticos donde se presume la existencia de micrometástasis en el cerebro, aunque actualmente está más admitida se hace un seguimiento con pruebas seriadas de imagen y se administra RT sólo cuando se diagnostican metas. La dosis está en controversia. Se indicaba 30-40 Gy en 2-2.5 sem (fracciones de 3Gy) CON o SIN CIRUGIA. Esto es aceptable en los pacientes con una expectativa de vida corta en donde los efectos secundarios de la RT no aparecerían, pero actualmente se tiende a reducir la dosis a fracciones de 1.8-2 Gy diarios para reducir la neurotoxicidad. Ello implica un incremento de la tasa de recidivas. Dado que se precisa hasta 50 Gy para controlar más del 90% de las micrometastasis, otra estrategia es dar WBRT 45-50 Gy, con un boost en el lecho tumoral hasta alcanzar los 55 Gy, todo ello con fracciones de 1.8-2 Gy.

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CIRUGIA LESIONES UNICAS INDICACIONES - enfermedad primaria estable - lesión accesible - lesión sintomática o con riesgo vital - primario radiorresistente - diagnóstico desconocido. Considerar la Biopsia STX. No está generalmente justificada la acción quirúrgica en los pacientes con enfermedad sistémica progresiva y/o déficits neurológicos significativos. LESIONES MULTIPLES Los pacientes con metas múltiples tienen generalmente una evolución mucho peor que las únicas. Las metas múltiples se suelen tratar con RT sin cirugía. Sin embargo, si la exéresis total de todas las metas es posible, la supervivencia es similar al de la exéresis de una única meta. Si no es posible la exéresis total de todas las metas o es incompleta, no mejora la supervivencia con la cirugía, por lo que se administra sólo RT. La mortalidad de extirpar varias metas no es significativamente mayor que para una sóla. Puede estar indicada la cirugía en el caso de metas multiples en: - una de las lesiones es accesible y sintomática y/o mortal (usualmente en fosa post y lesiones temporales gigantes), afin de disminuir la sintomatología o riesgo asociada a dicha lesión. - múltiples lesiones accesibles y extirpables completamente. - No diagnóstico (primario no identificado): Considerar biopsia STX. BIOPSIA ESTEREOTACTICA - Lesiones no apropiadas para la cirugía: - Diagnóstico no definido - lesiones profundas - lesiones múltiples pequeñas - Pacientes no candidatos a cirugía: - Condición médica pobre - Condición neurológica pobre - enfermedad sistémica activa o diseminada - para confirmar el diagnóstico: - cuando otro diagnóstico es posible - no otras localizaciones de metas - intervalo largo entre primario y metas - si está indicado un tratamiento no quirúrgico

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PRONOSTICO El pronóstico es peor en caso de metas múltiples. La supervivencia mediana con el tto óptimo en algunas series no pasa de 6 meses. Los factores asociados a un mejor pronóstico, independientemente del tto son: - KPS>70 (para KPS de 100, la superv es mayor de 150 sem. - edad<60 - metastasis cerebrales unicamente, no sistémicas - primario ausente o controlado - más de 1 año desde el primario - número de metas - género femenino HISTORIA NATURAL Cuando se desarrolla clinica neurológica, le supervivencia mediana en pacientes no tratados es de 1 mes. CORTICOSTEROIDES Duplican la supervivencia a 2 meses, controlando el edema. WBRT Asociada a corticoides aumenta la supervivencia a 3-6 meses. El 50% de las muertes se deben a la progresión de la meta craneal. CIRUGIA CON/SIN WBRT - Las recidivas son menos frecuentes y más tardías con la WBRT postop, pero la supervivencia no cambia con la WBRT postop. Además suele aparecer un deterioro cognitivo que hace a los pacientes dependientes. - En una serie con cirugía de una única lesión y WBRT postop, la supervivencia fue de 8 meses, con una supervivencia al año del 44% - Si no hay evidencia de Ca sistémico, la supervivencia al año es del 81%. En caso contrario es del 20%. - Los casos con metas solitarias y no evidencia de tumor sistémico activo tienen el mejor pronóstico. La exéresis total consigue no recidivas ni nuevas metas en 6 meses, y la causa de muerte suele ser la progresión de la enfermedad sistémica. - Una serie randomizada mostró el incremento de la duración y la calidad de vida en pacientes con metas solitarias con cirugía + RT (40 sem) versus RT sola (15 sem). Murieron más pacientes con WBRT sóla de su metastasis cerebral que en el grupo con cirugía. - La cirugía + RT muestra un 22% de recidivas al año, mejor que la cirugía sin RT, con recidivas entre 46 y 85 % según las series.

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RADIOCIRUGIA ESTEEROTACTICA (SRS) - No existen estudios aleatorios entre cirugía y SRS. - Los estudios retrospectivos parecen indicar resultados similares entre CIR y RT - Un estudio prospectivo no aleatorio mostró una supervivencia de 7.5 meses con SRS frente a 16.4 mese con CIR, y una mayor mortalidad de la enfermedad cerebral en el grupo tratado con SRS, debido a la lesión tratada. - El control local se consigue en el 88%. Un estudio recomienda SRS seguida de WBRT para un mejor control regional. - El control al año tras SRS+WBRT es del 75-80%, y parece similar al de la CIR+WBRT

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11. TUMORES DEL AREA SELLAR Incluyen las lesiones suprasellares, intrasellares y parasellares que pueden aumentar, erosionar o destruir la silla turca. En adultos el adenoma es la lesión más frecuente, mientras que en niños son más frecuentes los craneofaringiomas y germinomas. - LESIONES TUMORALES - Adenoma (cromófobo, eosinófilo, basófilo) - Carcinoma/carcinosarcoma - Pseudotumor hipofisario: hiperplasia tiroidotrofica por hipotiroidismo que produce estimulación hipofisaria crónica por TRH - LESIONES VASCULARES - Aneurismas: ACoA, ICA (carótida intracavernosa o variante suprasellar de la A. hipofisaria sup), oftálmica, bifurcación basilar. Los aneurismas gigantes pueden producir efecto masa. - FCC (Fistula carótido-cavernosa) - LESIONES TUMORALES YUXTA-SUPRASELLARES - Craneofaringioma (20% de los tumores de esta localización en el adulto y 54% en peds) - Meningioma (parasellar, tubercullum sellae o diafragma sellae) D/D Meningioma tuberculum sellae/macroadenoma hipófisis en RM - realce homogéneo / realce heterogéneo y pobre - epicentro suprasellar / sellar - extensión de la base dural intracraneal - silla no aumentada - trastornos endocrinos raros - Tumor hipofisario con extensión extrasellar: suele desplazar la carótida lateralmente y simétricamente, mientras que el meningioma suele englobarla. - Germinoma (tumor de células germinales): criocarcionoma, germinoma, teratoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico. Son más frecuentes en la mujer (cf germinoma pineal). Triada clínica de diabetes insípida, déficit visual y panhipopituitarismo, y ocasionalmente hidrocefalia obstructiva. - Glioma hipotalámico - Glioma quiasma óptico - Metástasis - Parasitosis: Cisticerco - Quiste epidermoide - Quiste aracnoideo suprasellar - LESIONES INFLAMATORIAS - Adenohipofisitis linfoide o linfocitica: Cursa con hipopituitarismo. Típico del sexo femenino. Histopatologicamente se puede confundir con un disgerminoma. Posiblemente se trata de un transtorno autoinmune. D/D con adenoma difícil: suele afectar sólo a una única hormona hipofisaria. Puede producir diabetes insípida. Generalmente autolimitada se suele tratar con esteroides. - Granuloma hipofisario - SILLA TURCA VACIA (EMPTY SELLA): Primaria/secundaria.

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ADENOMAS DE HIPOFISIS - Derivan de la adenohipófisis - Clasificación por criterio endocrino, afinidad tintorial y M/E. - Microadenoma: Tumor < 1 cm. Actualmente el 50% de los tumores hipofisarios en el diagnóstico son menores de 5 mm, lo que hace la cirugía más dificultosa. - 10% de los tumores intracraneales, mayor si se incluyen las autopsias - 3/4 décadas. No predominio de género - La frecuencia aumenta en los casos de adenomatosis o neoplasia endocrina múltiple. CLINICA Los tumores de hipófisis suelen cursar con alteraciones endocrinas o por efecto masa. Pueden producir cefalea, y raramente crisis epilépticas. Ocasionalmente pueden presentarse como APOPLEJIA HIPOFISARIA. Raramente, lo adenomas invasivos pueden cursar con rinolicuorrea. Clasicamente se dividen en dos grupos: - Funcionales o secretores - No funcionales o endocrinamente inactivos, que a su vez pueden ser: - No secretores - Secretores de hormonas que no producen síntomas endocrinos como las gonadotrofinas. Los Funcionales suelen diagnosticarse antes por los efectos fisiológicos de las hormonas que segregan Los No funcionales no son manifiestos hasta que su tamaño es suficiente para producir déficits neurológicos por efecto masa. El panhipopituitarismo puede deberse a tumores grandes de cualquier tipo (generalmente no funcionantes) por compresión hipofisaria. APOPLEJIA HIPOFISARIA Deterioro neurológico de comienzo súbito consistente generalmente en cefalea, trastornos visuales, oftalmoplejía (uni o bilateral) y disminución del nivel de conciencia. Debido generalmente a una masa intrasellar resultado de una hemorragia y/o necrosis o infarto dentro del tumor e hipófisis. Ocasionalmente la hemorragia puede tenr lugar en una hipófisis normal o quiste de la bolsa de Rathke. Además de la oftalmoplejía, la compresión del seno cavernoso puede producir clinica trigeminal o proptosis. Cuando la hemorragia intratumoral rompe su cápsula hacia la cisterna quiasmática, pueden aparecer signos y síntomas de HSA. La HTC o la afectación hipotalámica pueden producir letargia. estupor o coma. La extensión suprasellar puede producir hidrocefalia aguda. Según las series, la incidencia oscila entre un 3% y 17%, en esta última grave en 7%, leve en 2% y asintomática en 8%. Es una forma de presentación no rara de un tumor hipofisario. El estudio de imagen TC o RM muestra una masa hemorrágica en el área sellar/suprasellar, con distrosión frecuente de la parte anterior del III ventrículo.

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TRATAMIENTO APOPLEJIA HIPOFISARIA La funsión hipofisaria se ve generalmente alterada, precisando rápida administración de corticoides y evaluación endocrina. La descompresión urgente está indicada cuando aparece: deterioro visual rápido (AV/CV), o deterioro neurológico por hidrocefalia. La descompresión se efectua por vía transesfenoidal o intracraneal, con los objetivos: - descompresión de las estructuras: vía óptica, hipófisis, seno cavernoso, III ventrículo. - obtención de biopsia para patología. - la exéresis completa del tumor no suele ser precisa. - si hidroceflia: drenaje ventricular. TUMORES DE HIPOFISIS FUNCIONANTES Los tunores de hipósisis funcionantes suelen secretar: - PROLACTINA (PRL): Los prolactinomas son los adenomas secretores más comunes, produciendo AMENORREA-GALACTORREA (FORBES-ALBRIGHT) en la mujer, impotencia en el varón, y frecuentemente infertilidad en ambos sexos. - ACTH: S. CUSHING. Produce: - aumento endogeno del cortisol (enfermedad de Cushing) - S. NELSON: Hiperpigmentación debida a la reactividad cruzada de la MSH con la ACTH. Aparece en el 30-40% de los pacientes que han sufrido adrenalectomía para el tratamiento del síndrome de Cushing. - GH - Acromegalia en adultos - Gigantismo en niños antes del cierre de las epífisis (prepuber) Raramente los adenomas segregan: - TSH: Tireotoxicosis - LH y/o FSH, frecuentemente asíntomática.

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SINDROME DE CUSHING La causa más frecuente es la administración exógena de esteroides. Para conocer la etiología del S de Cushing, valorar el test de supresión con dexametasona. Prevalencia: 40 casos/millon Enf de Cushing: 9 veces más frecuente en mujeres Producción ectópica de ACTH: 10 veces más frecuente en varón. Las causas de hipercortisolismo endógeno son: Localización patología Secreción % Nivel ACTH Adenoma hipófisis Enf de Cushing

ACTH 60-80% aumento discreto

Producción ectópica de ACTH (tumores)

ACTH 1-10% aumento elevado

suprarrenal adenoma/carcinoma

cortisol 10-20% bajo

Secreción hipotalámica o ectópica de CRH con hiperplasia de ACTH (pseudo-Cushing)

CRH raro elevado

SINDROME DE CUSHING - aumento de peso - generalizado en el 50% - depósito de grasa centrípeto en el 50%: tronco, torax sup (búfalo), bolsa de grasa supraclavicular, cuello, epiesternal, cara pletorica (luna llena) y extremidades delgadas. - HTA - equimosis y estrías púrpuras, en flancos, pechos y abdomen. - hiperglucemia: diabetes o intolerancia a la glucosa - amenorrea/impotencia, disminución de la líbido. - alcalosis hipokaliemica - hiperpigmentación de la piel y mucosas cuando hay incremento de ACTH, debido a la reactividad cruzada con de MSH y ACTH (enf de Cushing o producciópn ectópica de ACTH). - piel delgada, atrófica, con pobre cicatrización. - depresión, labilidad afectiva, demencia. - osteoporosis - disminución de la masa muscular con astenia. - elevación de otras hormonas suprarrenales: los andrógenos pueden producir hirsutismo y acné.

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SECRECION ECTOPICA DE ACTH Los tumores más comunes son el carcinoma microcítico de pulmón, timoma, tumores carcinoides, feocromocitoma, y carcinoma de tiroides. Los tumores malignos secretores de ACTH son rapidamente fatales. ENFERMEDAD DE CUSHING Hipercortisolismo endógeno debido a un adenoma de hipófisis secretante de ACTH. La mitad son menores de 5 mm en el diagnóstico, lo que dificulta su diagnóstico con CT/RM. Generalmente basófilos. Los mayores pueden ser cromófobos. Sólo un 10% son suficientemente grandes como para producir efecto masa con aumento de la sella, defectos campimétricos, afectación de pares craneales y/o hipopituitarismo. Las células contienen proopiomelanocortina (POMC), molécula precursora que contiene las secuencias de la ACTH, MSH, beta-lipotropina, beta-endorfina y met-encefalina. ACROMEGALIA La GH tiene un doble comntrol hipotalámico via sistema portal hipofisario. La GH-RH estimula la síntesis y secreción hipofisaria de GH. La Somatoestatina suprime sólo la liberación de GH. La SOMATOMEDINA-C, también conocida como factor de crecimiento-I insulinico (IGF-I), es la proteína segregada por el hígado en respuesta a la GH que es posiblemente responsable de la mayor parte de los efectos sistémicos de la GH. El exceso de GH puede deberse a un adenoma hipofisario, pero puede también deberse a la secreción ectópica de GH por un tumor crcinoide. En el adulto, los niveles elevados de GH producen ACROMEGALIA con: - deformidades esqueléticas por hipercrecimiento (manos/pies) - prognatismo - aumento de la grasa del talón - macroglosia - HTA - edema tejidos blandos - síndromes de atrapamiento nervioso - cefalea - hiper-perspiración (hiperhidrosis palmar), piel grasa - artralgias - astenia - en el 25% hay tireomegalia con pruebas funcionales tiroideas normales Los pacientes con Acromegalia, incluidos los tratados parcialmente, tienen una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor, debido a HTA, diabetes, infecciones pulmonares, cancer y cardiomiopatía. El edema de los tejidos blandos y los atrapamientos nerviosos pueden regresar con la normalización de los niveles de GH, pero otros síntomas son permanentes. Los niveles elevados de GH en niños antes del cierre de las epífisis de los huesos largos producen GIGANTISMO.

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EFECTO MASA DE LOS TUMORES HIPOFISARIOS Más frecuente en los tumores no funcionantes. De los funcionales, los prolactinomas son los que más frecuentemente producen efecto masa (ACTH menos). Además d la cefalea, puede aparecer: - quiasma: hemianospsia bitemporal y disminución de AV - hipófisis: hipopituitarismo en grado variable - hipotiroidismo: frío, mixedema - hipoadrenalismo: hipotensión ortostática, astenia. - hipogonadismo: amenorrea, líbido, infertilidad - diabetes insípida: muy rara (buscar otras causas: glioma hipotalámico, germinoma suprasellar. - hiperprolactinemia: La prolactina tiene control inhibitorio del hipotálamo (PIF) y la compresión de la hipófisis puede disminuir la inhibición (efecto tallo hipofisario) - seno cavernoso (S de FOIX) - III, IV, VI, V1, V2: Ptosis, dolor facial, diplopia (adenomas invasivos) - oclusión del seno: proptosis, quemosis, tromboflebitis - englobamiento de la carótida. No suele afectar al flujo. ADENOMAS INVASIVOS - Un 5% de los adenomas tienden a la invasión local, probablemente en base a diferncias genéticas, aunque su histopatología sea similar. - CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS ADENOMAS (Wilson, modificada de Hardy) EXTENSION - SUPRASELLAR - 0: NO - A: Extensión a cisterna suprasellar - B: Obliteración del recso ant del III Ventriculo - C: Desplazamiento del suelo del III Ventriculo - PARASELLAR - D: Intracraneal (intradural): fosa ant/media/post - E: Seno cavernoso INVASION/DISEMINACION - SUELO SELLAR INTACTO - I: sella normal o expansión focal: tumor < 10 mm - II: sella aumentada: tumor >10 mm - ESFENOIDES - III: Perforación localizada del suelo sellar - IV: Destrucción difusa del suelo sellar - DISEMINACION A DISTANCIA - V: LCR/hematica El curso clínico es variable, y la agresividad del tumor es variable. Ocasionalmente alcanzan tamaños gigantes (>4cm) con caracter agresivo y curso maligno.

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CLINICA En su mayor parte debutan con compesión de la vía óptica, con déficit visual gradual, y afectación de los oculomotores cuando existe invasión del seno cavernoso tras la affectación de la AV. La extensión suprasellar puede obstruir el foramen de Monro con hidrocefalia. La invasión de la base de craneo puede producir obstrucción nasal o rinolicuorrea. La invasión de la órbita puede producir exoftalmos por afectación del drenaje venoso. Los tumores secretores de prolactina producen hiperprolactinemia >1000 ng/dl (ojo¡: los adenomas invasivos gigantes con una muy elevada producción de prolactina pueden cursar con falsos bajos niveles de prolactina) CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA CLASIFICACION BASADA EN EL M/O Es una clasificación clásica. Con nuevas técnicas (M/E, inmunohistoquimia, RIA) se ha encontrado que muchos tumores considerados anteriormente no secretores poseen todos los componentes necesarios para segregar hormonas. Utilidad limitada. En orden decreciente de frecuencia: - CROMOFOBO El más frecuente. Relación al eosinófilo 4-20:1. Considerado originariamente no secretor, puede producir prolactina, GH o TSH. - ACIDOFILO O EOSINOFILO Produce prolactina, TSH, o generalmente GH: GIGANTISMO (en niños) o ACROMEGALIA (en adultos). - BASOFILO Produce gonadotrofinas, beta-lipotropina o, generalmente, ACTH: ENF CUSHING CLASIFICACION BASADA EN LA SECRECION HORMONAL - ACTIVOS El 70% de los tumores producen 1 o 2 hormonas medibles en suero y que producen cuadros clinicos definidos que se clasifican según su secreción. - INACTIVOS (NO FUNCIONANTES) - adenoma de células nulas - oncocitoma - secretor de gonadotrofinas - secretor de corticotrofina silente - secretor de glucoproteínas

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EVALUACION ANAMNESIS Y EXPLORACION Encaminadas a la búsqueda de signos y síntomas de: - hiperfunción endocrina - déficits endocrinos, debidos al efecto masa sobre la hipófisis - alteraciones del acmpo visual: hemianopsia bitemporal. - déficits de pares oculomotores (S. SENO CAVERNOSO: III, IV, VI y V1-V2) CAMPO VISUAL Alteración de la percepción de los colores, del rojo: DISCROMATOPSIA Hemianopsia bitemporal: S. QUIASMATICO. Visión tunelizada. En pacientes con un quiasma postfijo puede aparecer una cuadrantanopsia temporal (superior-temporal) denominada escotoma de yunción por compresión de la rodilla anterior de Wildbrand. EVALUACION ENDOCRINA BASICA Ojo: La pérdida selectiva de una única hormona hipofisaria junto con engrosamiento del tallo hipofisario es altamente sugestiva de Hipofisitis linfocitaria. 1. EJE SUPRARRENAL 2. EJE TIROIDEO 3. EJE GONADAL 4. PROLACTINA Debe ser evaluada en todos los pacientes con tumores hipofisarios. La mejoría de la sintomatología con la cirugía tiene una buena correlación con los niveles preop. Si son menores de 200 ng/cc, el 80% son microadenomas, y el 76% regresan a vlores normales potop. Si son mayores de 200 ng, sólo el 20% son microadenomas. EFECTO TALLO La prolactina PRL es la única hormona con regulación inhibitoria. La lesión del hipotálamo o del tallo hipofisario puede producir una moderada elevación de la PRL debido a la disminución del PIF. En términos generales, la probabilidad de que el incremento de PRL sea debido a un prolactinoma es igual a la mitad del nivel de PRL. Una persistente elevación postop de PRL puede tener lugar incluso con exéresis tumoral total debido a la lesión del tallo hipofisario (generalmente menor de 90 ng; el efecto tallo es dudoso para niveles de prolactina mayores de 150 ng). Seguir a estos pacientes sin administrar bromocriptina.

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EFECTO GANCHO Los niveles de prolactina extremadamente elevados pueden producir falsos negativos debido a que el número elevado de moléculas de prolactina evita la formación de complejos PRL-anticuerpo necesarios, por lo que en grandes adenomas con cifras normales de PRL hay que repetir la prueba con varias diluciones de la muestra de suero. 5. GH - Una única determinación de GH puede no ser fiable. - SOMATOMEDINA-C (IGF-I) 6. NEUROHIPOFISIS TESTS ENDOCRINOS ESPECIALIZADOS 1. S. CUSHING 2. ACROMEGALIA - Los niveles basales de GH son menores de 5 ng. En pacientes con acromegalia la GH es mayor de 10 ng. Los niveles normales basales no permiten distinguir entre sujetos normales y la deficiencia de GH. Además, debido a la secreción pulsátil de GH, los sujetos normales pueden tener picos esporádicos de hasta 50 ng, por lo que este test no se utiliza. - SOMATOMEDINA-C (IGF-I): Los valores normales son de 0.67 U/ml (0.31/1.4), mientras que en la acromegalia es de 6.8 (2.6/21.7). - OTROS TESTS -Test de supresión de Glucosa: Menos preciso que la IGF-I pero puede ser más útil para medir la respuesta inicial al tto. Normalmente la administración de 75 gr de glucosa por vía oral suprime la GH a valores inferiores a 2 ng/ml o produce una disminución del 50%. Esta supresión no aparece en los acromegalicos y puede haber una elevación paradójica. También puede deberse a hepatopatías, DM y fallo renal. - Test de estimulación de la GH-RH - PRL: Algunos tumores que segregan GH también segregan PRL. IMAGEN CT/RM. RM es más efectiva para los tumores grandes y en la valoración de recidivas. La RX lateral puede definir la anatomía del seno esfenoidal cuando se considera la vía transesfenoidal. Aproximadamente el 50% de los tumores de hipófisis que producen un S de Cushing no son visibles en TC/RM, por lo que se hace precisa la valoración endocrina.

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RM Prueba de elección. Da información sobre la inavasión del seno cavernoso y sobre la localización y/o compromiso de las carótidas a nivel sellar. Puede ser inefectiva para localizar el tumor en el 25-45% de los casos de E. de Cusing. Microadenomas: El 75% son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, pero el 25% pueden presentarse de cualquier otro modo. La captación o realce es dependiente del tiempo, debiedo hacerse la prueba dentro de los 5 min de la administarción del contraste. Inicialmente el gadolinio realza la hipófisis normal (no hay BHE) pero no el tumor. Tras 30 min el tumor se realza igual. Normalmente la neurohipófisis es hiperintensa en T1. La desviación del tallo hipofisario puede ser también signo de microadenoma. El grosor normal del tallo es aproximadamente como el del tronco basilar. El engrosamiento del tallo no es signo de microadenoma, si no de: linfoma, hipofisitis linfocitaria, enfermedad granulomatosa o glioma hipotalámico. TC Apropiada cuanda la RM está contraindicada. Cortes coronales. Angiografía para descartar aneurismas (Angio-RM) La presencia de Ca en la hipófisis puede indicar hemorragia o infato intratumoral. El realce con contraste IV: - la hipófisis normal capta homogeneamente (no BHE) - los macroadenomas captan más que la hipófisis normal - los microadenomas captan menos, por lo que su diagnóstico se basa en la asociación de erosión osea focal sellar, desplazamiento superior focal de la hipófisis o desplazamiento del tallo (no fiable). TRATAMIENTO MEDICO - Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina, pergolida, cabergolina. - Analogos de la somatoestatina de larga duración: Octeotrido (para acromegalia) - Antagonistas de la serotonina: Ciproheptadina (para E de Cushing) - Inhibidores dela producción de cortisol: Metirapona, Ketoconazol, mitotane - Antiedema: Dexametasona. TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES 1. Prolactinomas con: - PRL < 500 ng. La prolactina puede normalizarse con la cirugía. - PRL > 500 ng y tumor no controlado medicamente (el 18% no responde a la bromocriptina. La probabilidad de normalizar los niveles preop >500 es muy baja. La respuesta debe ser evidente a las 4-6 sem. La cirugía más tto médico puede normalizar la PRL. 2. Enfermedad de Cushing primaria: La eficacia del tto médico a largo plazo es escasa.

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3. Acromegalia: Tto inicial. 4. Macroadenomas - Prolactinomas: Si no hay un crecimiento rápido, estos tumores son muy sensibles a la bromocriptina. - No Prolactinomas con efecto masa sintomático. - Elevación del quiasma incluso en ausencia de clinica endocrina o trastornos visuales por la posibilidad de los mismos (¿). 5. Deterioro neurológico agudo o rápido, visual o de otro tipo. Puede deberse a isquemia del quiasma, hemorragia o ifarto del tumor (apoplejia hipofisaria). El peligro mayor es la amaurosis. El hipopituitarismo puede tratarse con medicación substitutiva. La pérdida de visión requiere descompresión urgente. Puede utilzarse la via transcraneal o transesfenoidal según las circunstancias, a este fin. 6. Para biopsia para AP. TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS INVASIVOS/GIGANTES 1. Prolactinomas - Agonistas dopaminérgicos a no ser que haya déficits inestables. - para déficits inestables o no respuesta a agonistas dopaminérgicos. Vaciamiento del tumor por via transesfenoidal y probar nuevamente la medicación. 2. Tumores secretores de GH o ACTH: La cirugía es la primera opción dado que la secreción hormonal es perjudicial y el tto médico poco efectivo. - Los tumores secretores de GH deben tratarse con analogos de la somatoestatina antes de la cirugía para mejorar el riesgo general y cardíaco. - Pacientes de edad avanzada o tumores >4 cm: Enucleación transesfenoidal del tumor y/o tto adyuvante (RT y/o medicación) - Jovenes y tamaño < 4 cm: Cirugía radical. 3. Adenomas No funcionantes - edad avanzada: actitud expectante es una opción. Cirugía en caso de crecimiento o progresión clínica. - Tumor central o edad avanzada con progresión: Enucleación transesfenoidal y/o RT (el tumor residual en el seno cavernoso puede controlarse durante años, y no hay secreción hormonal perjudicial). - Tumor parasellar y/o edad juvenil: Cirugía radical (no curativa).

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VIAS DE ABORDAJE QUIRURGICO 1. TRANSESFENOIDAL: Procedimiento de elección. Indicada en microadenomas y macroadenomas sin extensión lateral significativa fuera de la sella, rinolicuorrea y extensión al seno esfenoidal. 2. TRANSETMOIDAL 3. TRANSCRANEAL INDICACIONES: La mayor parte de los tumores de hipófisis se intervienen por via transesfenoidal, incluso con cierto grado de expansión suprasellar, pero puede considerarse la opción transcraneal en los casos siguientes: - gran masa suprasellar, con constricción deel tumor por el diafragma sellae, y compresión quiasmática. - extensión significativa a la fosa media - riesgo de abordaje transesfenoidal (ej: aneurisma parasellar) - tumor fibroso que no se puede extirpar completamente por vía transesfeoidal. - seno esfenoidal conchal o calcificado, que impide el acceso por vía transesfenoidal. VIAS DE ABORDAJE TRANSCRANEAL - SUBFRONTAL: Proporciona acceso a ambos nervios ópticos. Más dificil si el quiasma es prefijo. - FRONTOTEMPORAL / PTERIONAL: Permite acceso unilateral al N optico y carótida, pero no permite acceso completo intrasellar. En casos de extensión unilateral. - SUBTEMPORAL: Pobre visualización del N optico/quiasma y carótida. No intrasellar.

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ABORDAJE TRANSESFENOIDAL COMPLICACIONES - desequilibrio hormonal, incluyendo panhipopituitarismo. - alteraciones del ADH: son frecuentes los trastrornos pasajeros, incluyendo diabetes insípida, raramente dura más de 3 meses. - deficiencia de cortisol (hipocortisolismo): Crisis addisoniana. - deficiencia de TSH: hipotiroidismo: mixedema/coma - deficiencia de hormonas sexuales: hipogonadismo hipogonadotropo - empty sella secundaria: el quiasma se retrae dentro de la silla vacia, con alteracion visual secundaria. - hidrocefalia por: - tracción sobre un III ventrículo - liberación de vasopresina por la manipulación hipofisaria/tallo con edema cerebral. - edema tumoral post-resección - infección - absceso hipófisis - meningitis - rinolicuorrea: 3.5% - rotura carótida: intraop o retardada (10 días postop), por degradación de la fibrina o pos rotura de pseudoaneurisma perop. - afectación del seno cavernoso y sus contenidos - perforación septo nasal. ABORDAJE PTERIONAL Usualmente desde el lado der (no dominante), excepto en caso de clinica y/o imagen contralateral. PRONOSTICO ABORDAJE TRANSESFENOIDAL En caso de compromiso visual, puede haber una mejoría significativa postop. Se consigue curación endocrinológica en el 25% de los prolactinomas y en 20% de los GH. La exéresis total no es frecuente cuando hay una extensión suprasellar > 2 cm La recidiva se presenta en el 12% (4-8 años) En la E. de Cushing la curación se consigue en el 85% para microadenomas (<1cm), y disminuye con el tamaño del tumor. El criterio bioquímico para la curación de la acromegalia es un nivel basal de GH <5ng, y supresión normal a <2ng en el test de la glucosa, as como normalizacioón de la Somatomedina-C. La cirugía transesfenoidal se sigue de curación en 85% para adenomas <1cm, sin invasión local y niveles aleatorios de GH <40 ng preop. Incluyendo todos los factores la tasa baja a un 50%. Solo un 30% de los macroadenomas y escasos con expansión suprasellar tienen cura. Pueden recidivar.

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RADIOTERAPIA Consiste usualmente en 40-50 Gy en 4-6 sem. Efectos colaterales: La acción sobre el resto normofuncionante de la hipófisis puede prducir hipocortisolismo, hipogonadismo o hipotiroidismo en 40-50% de los casos a los 10 años. También puede afectar los nervios ópticos y quiasma, con posible amaurosis, letargia, tratornos de la memoria, parálisis de pares, y necrosis tumoral con hemorragia y apoplejía. En general, la RT no debe utilizarse de rutina tras la cirugía. Debe hacerse un seguimiento con control RM anual y tratar la recidiva con re-intervención, y considerar la RT si la recidiva no puede ser extirpada y el tumor sigue creciendo. En los tumores no funcionantes entre 0.5 y 5 cm, con exéresis parcial por afectación del seno cavernoso u otros lugares inaccesibles, la tasa de recidiva no disminuye con la RT, ni en porcentaje ni en el tiempo, mientras que otrros estudios muestran resultados contrarios con tasas de recidiva SIN/CON RT del 50/21% frente al 10/0% según la exéresis haya sido subtotal/total. En la acromegalia, la RT no es el tto de elección. En los casos irradiados la GH comienza a disminuir durante el primer año tras la RT, y sigue disminuyendo progresivamente hasta niveles de <10 ng en el 70% de los casos tras 10 años, y <5ng para el 90% tras 20 años. El problema durante este largo período es la exposición a los altos niveles de GH. En la E. de Cushing se corrige el hipercortisolismo en el 20-40%, y produce una discreta mejoría en otro 40%, aunque puede demorarse 1-2 años post RT. Considerar la posibilidad de irradiación focal con Radiocirugía esterotáctica.

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CRANEOFARINGIOMA Nacen de la porción anterosuperior de la hipófisis, y están recubiertos de epitelio escamoso estratificado. Puedensurgir dentro del III ventrículo. Suelen presentar componentes sólidos y quísticos, dentro de los cuales hay un líquido con cristales de colesterol. No degeneran pero su difícil exéresis los hace malignos. En el 50% tienen calcificaciones microscópicas y en RX 85% en niños y 40% en adultos. En el 50% se presentan en niños (5-10 años) La vascularaización procede de la Cerebral ant y CoA, o de la Carótida Interna y CoP. No se vascularizan a partir de la Cerebral Post o Basilar a no ser que se afecte el suelo del III ventrículo. TRATAMIENTO QUIRURGICO EVALUACION ENDOCRINA PREOP POSTOP: Hay que considerar hipoadrenalismo, añadiendo hidrocortisona así como tto antiedema. Retirar los corticoides lentamente para evitar memingitis asepticas (químicas). Frecuentemente desarrollan una diabetes insípida con respuesta trifásica, tratada con fluidos y vasopresina de corta acción para prevenir un fracaso renal yatrogénico si aparece una fase de SIADH (síndrome de insuficiencia de ADH). PRONOSTICO Mortalidad: 5-10%, por afectación hipotalámica, con hipertermia y somnolencia. La supervivencia a los 5 años es del 55-85% (30-93%). RT Efectos sec: Disfunción endocrina, neuritis óptica, demencia. Puede disminuir la tasa de recidivas cuando quedan restos tumorales. Postponer en niños. RECIDIVAS La mayor parte <1año, y menos <3años. La reop aumenta la morbimortalidad. QUISTE DE LA BOLSA DE RATHKE Son lesiones no neoplásicas restos de la bolsa de Rathke. Intrasellares inicialmente, aparecen en el 13-23% de las autopsias. Suelen presentarse como lesiones quísticas hipodensas en el TAC, en un 50% con realce de la cápsula con contraste. Aspecto RM variable. D/D CRANEOFARINGIOMA/BOLSA RATHKE CRANEOFARINGIOMA QUISTE RATHKE ORIGEN Margen antsup de hipófisis Pars intermedia hipófisis CELULARIDAD Epitelio escamoso estratificado Epitelio cubico monocapaCONTENIDO QUISTE Cristales colesterol aspecto aceite motor TTO QUIRURGICO Exeresis total Exeresis parcial y drenaje

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EMPTY SELLA PRIMARIA Consiste en la herniación de la aracnoides dentro de la sella actuando como una masa ocupante de espacio, probablemente por efecto del pulso reiterado del LCR, con posible agrandamiento de la silla turca y compresión de la hipófisis contra el suelo. La incidencia es mayor en mujeres obesas y en pacientes con tumores hipofisarios y en los que hay un incremento de la PIC por cualquier razón. La clinica es inespecífica, con cefalea, mareos, crisis. Ocasionalmente rinolicuorrea, defecto visual (AV, CV) o síndrome de amenorrea-galactorrea. Aunque no suele haber trastornos endocrinos evidentes, hasta el 30% presentan tests funcionales de hipófisis anormales, sobre todo disminución de la secreción de GH tras estimulación. Puede haber un discreto incremento de la PRL y disminución de ADH, probablemente por compromiso del tallo hipofisario. Cursa con incremento normal de PRL con la estimulación con TRH, a diferencia de los pacientes con prolactinomas. No suele haber indicación quirúrgica, excepto en casos de rinolicuorrea, tras descartar posibles causas de HTC. La colocación de una derivación ventricular tiene el riesgo de pneumocéfalo. En este caso se hace precisa la cirugía transesfenoidal con drenaje lumbar externo simultáneo, y posterior shunt definitivo. SECUNDARIA Deterioro visual recidivante tras la exéresis de un tumor hipofisario, producido por herniación del quiasma en la sella.