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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 33 - Nº 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2007 / Pag. 257-262

Key words Necrotizing fascitis, streptococcus pyo-genes, streptococcal toxic shock syndro-me.

Numeral Code 161

Palabras clave Fascitis necrotizante, estreptococo pyo-genes, síndrome del shock tóxicoestreptocócico.

Código numérico 161

La fascitis necrotizante por Estreptococo Pyogeneses una emergencia quirúrgica con una tasa de morta-lidad elevada por la rápida progresión a shock y fallomultiorgánico. El reto supone realizar un diagnósticoprecoz, ya que suele ser confundido con una infecciónleve de tejidos blandos. Presentamos dos casos clíni-cos de fascitis necrotizante que presentaron en 24horas un Síndrome de Shock Tóxico Estreptocócico.Revisamos el mecanismo patogénico, diagnóstico ytratamiento descritos para este cuadro y discutimoslas recomendaciones para su manejo establecidas enla literatura.

Síndrome del shock tóxicoestreptocócico tras fascitis necrotizante

por estreptococo pyogenes

Resumen Abstract

Streptococcal toxic shock syndrome after necrotizingfascitis due to streptococcus pyogenes

Rodríguez Lorenzo, A.*, Midón Míguez, J.**, Martelo Villar, F.***

* Médico Interno Residente.** Médico Adjunto.*** Jefe de Servicio.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.

Necrotizing fascitis by Streptococcus Pyogenes is asurgical emergency with a high mortality task due toa rapid progression of the illness to shock and organfailure. The challenge is to perform a prompt diagno-sis because it is often confused with a minor soft-tis-sue infection. We present two cases of necrotizingfascitis by Streptococcus Pyogenes who in 24 hoursdeveloped a Streptococcal Toxic Shock Syndrome. Inaddition, we review the pathogenic mechanism, diag-nosis and treatment of this syndrome and we discussits management following literature recommenda-tions.

Rodríguez Lorenzo, A.

Introducción

El Estreptococo Pyogenes o Estreptococo Beta-Hemolítico del grupo A(EGA) es un coco Gram-posi-tivo aeróbico facultativo que crece en cadenas y cuyoúnico reservorio conocido en la naturaleza es la piel ymucosa humanas.Produce un amplio espectro de infecciones en huma-

nos (1) incluyendo faringitis, amigdalitis, fiebre escarla-tina, fiebre reumática, glomerulonefritis posestreptocó-cica y diferentes infecciones de tejidos blandos comopyoderma estreptocócico, erisipela y celulitis. Menosfrecuentemente el EGA produce lo que se denominaninfecciones invasivas definidas por la presencia de bac-teriemia, neumonía o cualquier otra infección asociadacon el aislamiento de EGA en un medio habitualmenteestéril, incluyendo entre ellas la fascitis necrotizante y lamiositis gangrenosa espontánea. La prevalencia de estasinfecciones invasivas por EGA según estudios prospec-tivos poblacionales se establece entre 1-5 casos por cada100.000 habitantes (2,3). En torno a un tercio de ellas secomplican con el llamado Síndrome de Shock TóxicoEstreptocócico(SSTE) definido por la presencia de unainfección invasiva por EGA asociada a shock y fallomultiorgánico, presentando una tasa de mortalidad queoscila entre el 30% y el 70% de los casos según lasseries publicadas (3,4).El manejo óptimo del SSTE tras fascitis necroti-

zante por EGA incluye un desbridamiento quirúrgicoagresivo, antibioterapia y soporte hemodinámico. Noobstante, el diagnóstico precoz supone un reto paramédicos y cirujanos, siendo frecuentemente confundi-do este cuadro con una infección leve como celulitis.Presentamos dos casos clínicos de fascitis necrotizan-te y fascitis necrotizante asociada a miositis necroti-zante en la extremidad inferior producida por EGAque desarrollaron un cuadro de SSTE. Revisamos elmecanismo patogénico, diagnóstico y tratamientodescritos para este cuadro, así como discutimos lasrecomendaciones para su manejo establecidas en laliteratura según su nivel de evidencia científica.

Pacientes y método

Caso 1Varón de 38 años de edad alérgico a Penicilina,

bebedor de 80 gramos de alcohol/día y obeso queacude al Servicio de Urgencias de nuestro Hospitalpor presentar un cuadro de edemas en las extremida-des inferiores, distensión abdominal y febrícula dedos días de evolución. Refiere además astenia impor-tante de varias semanas de evolución acompañada denáuseas, vómitos y diarrea en los últimos 7 días. A laexploración física destaca la presencia de 37,5º C de

temperatura, datos de ascitis abdominal y edemas enambas extremidades inferiores, principalmente en laderecha, asociados en este miembro a eritema, pete-quias y equímosis. No se aprecian otros datos patoló-gicos a la exploración.En la analítica de ingreso se obtuvieron los siguientes

resultados: Hemoglobina 8,3 gr/dl ; Hematocrito:23,3%;Leucocitos 20.420 por µl (neutrófilos 91,5%); Plaquetas119.000 por µl ; Dimeros D 14.080 ng/dl; Urea: 178mg/dl; Creatinina 9 mg/dl; Na 124 mEq/l; K 3,9 mEq/l;Proteinas totales 5,6 gr/dl, LDH 559 UI/l; CPK 239 UI/l;GPT 35 UI/l; GOT 77 UI/l. Se realizó una radiografía detórax que era normal y una Ecografía y TAC abdomina-les que reflejaban una ascitis masiva, datos de hepatopa-tía crónica y esplenomegalia. Con el juicio clínico deinsuficiencia renal aguda, en el contexto de un hepatópa-ta crónico de origen enólico y celulitis en extremidadinferior ingresa en el Servicio de Nefrología. Se instauraun tratamiento con diuréticos (Furosemida) y antibiotera-pia empírica con Ciprofloxacino (1gr/ 24 horas) trasextracción de hemocultivos. A las 24 horas del ingreso elpaciente presenta fiebre (38,4º C) y empeoramiento de laslesiones en miembro inferior derecho (MID), con aumen-to del dolor, extensión de la celulitis y presencia de ampo-llas. En la analítica se objetiva un empeoramiento en lafunción renal con valores de creatinina plasmática de10,60 mg/dl y urea 181 mg/dl, un aumento de la leucoci-tosis (35.340 por µl, neutrófilos 96,8 %) y alteraciones enla coagulación ( tiempo de protrombina de 28,8 segundosy tiempo de tromboplastina parcial activada de 61,4segundos). En el hemocultivo realizado al ingreso se aíslaEstreptococo Pyogenes, por lo que se inicia antibiotera-pia intravenosa con Clindamicina y Gentamicina y esingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) porpresentar inestabilidad hemodinámica y progresión rápi-da de las lesiones en extremidad inferior visible en pocashoras, con anestesia cutánea, grandes ampollas hasta eltercio medio de muslo y afectación escrotal ( Fig. 1) .Pre-cisa ventilación mecánica invasiva, aminas vasoactivas yhemofiltración veno-venosa continua y se indica inter-vención quirúrgica urgente en la que se realiza desbrida-miento escrotal, desbridamiento de fascia hasta raíz demuslo y amputación abierta supracondílea.Presenta una evolución desfavorable con fracaso

multiorgánico (fracaso renal agudo, coagulopatia ysíndrome de distrés respiratorio agudo) no respon-diendo a medidas de soporte hemodinámico ni a anti-bioterapia y fallece finalmente a las 24h de la cirugía.

Caso 2Varón de 62 años sin antecedentes de interés que es

remitido a la Unidad de Quemados de nuestro Hospi-tal desde su centro de referencia con el diagnóstico dequemadura química en el miembro inferior derecho

CCiirruuggííaa PPlláássttiiccaa IIbbeerroo--LLaattiinnooaammeerriiccaannaa -- VVooll.. 3333 -- NNºº 44 ddee 22000077

Rodríguez Lorenzo, A., Midón Míguez, J., Martelo Villar, F.

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de 24 horas de evolución. A la exploración se encuen-tra apirético, presentando dolor en la extremidad infe-rior derecha con eritema y áreas de necrosis en eldorso del pie y de la cara anterior de la pierna. No seaprecian otros datos patológicos a la exploración. Enla analítica de ingreso se obtuvieron los siguientesresultados: Hemoglobina 13,1 gr/dl; Hematocrito:37,9%; Leucocitos 3.370 por µl (neutrófilos 88,4%);Plaquetas 195.000 por µl ; Urea: 182 mg/dl; Creatini-na 3,6 mg/dl; Na 132 mEq/l; K 5,2 mEq/l; Proteinastotales 5,6 gr/dl;CPK 317 UI/L.Con el diagnóstico inicial de quemadura química

de tercer grado en extremidad inferior se realizan bajo

sedación escarotomías y reanimación con suerotera-pia. A las 24 horas de ingreso se observa progresiónde necrosis y eritema hasta el abdomen (Fig. 2) conleve mejoría de la función renal (Urea: 188 mg/dl;Creatinina 2,7 mg/dl) y con una CPK 9.782 UI/L,hipotensión y taquicardia.La familia del paciente revela que cuatro días antes

había tenido un pequeño traumatismo en la rodilladerecha que evolucionó a una celulitis con posterioraparición de un área eritemato-violácea; le realizaronuna punción para descartar hematoma y le aplicaron el“agua de Burow”, siendo diagnosticado de quemaduraquímica al día siguiente y remitido a nuestro centro.

Síndrome del shock tóxico estreptocócico tras fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes


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Fig. 1. Caso 1: Apariencia de las lesiones cutáneas a las 24 horas del ingreso con celulitis y anestesia cutánea hasta tercio medio de musloderecho y afectación escrotal.

Con el diagnóstico de shock séptico tras fascitisnecrotizante en extremidad inferior derecha se indicaintervención quirúrgica urgente, realizándose desbrida-miento facial; al comprobarse necrosis muscular anivel del muslo se realiza desarticulación abierta anivel coxofemoral y empíricamente se administra anti-bioterapia basada en Imipenem y Vancomicina. En elcultivo microbiológico de fascia y músculo se aislóEstreptococo Pyogenes y la histología objetivó necro-sis dérmica, tejido celular subcutáneo, fascia y múscu-lo con presencia de cocos Gram positivos. El pacientepresentó una evolución clínica satisfactoria, realizán-dose secundariamente cobertura del muñón con un col-gajo miocutáneo pediculado de recto anterior.

Discusión

Diferentes estudios revelan un aumento reciente delas infecciones graves por EGA (5,6). Afectan en gene-ral a individuos sanos, no inmunocomprometidos y decualquier edad. Se han asociado diferentes factores deriesgo como la presencia de infecciones virales (varice-la (7) o el uso de AINES (8), no obstante se desconoceexactamente su relación. Han sido descritos casos detransmisión horizontal de la infección en comunidades

cerradas (9), siendo esto extremadamente raro, lo que hahecho formular la hipótesis de la existencia de una pre-disposición individual a esta infección grave mediantela existencia de factores constitucionales como el HLAde clase II, aloantígenos de células B o regiones especí-ficas Vβ de los linfocitos (10-12).

Los mecanismos patogénicos del SSTE no se conocencon exactitud ya que se basan en interacciones comple-jas entre los mecanismos de defensa del huésped y losfactores específicos de virulencia del EGA (13) que sonfundamentalmente dos: la proteína M y las exotoxinas.La proteína M es una proteína filamentosa de la mem-brana celular que presenta propiedades antifagocitariassiendo los subtipos de proteína M 1, 3, 12 y 28 los másfrecuentemente asociados a infecciones graves enpacientes con shock y fallo multiorgánico.

Se han identificado tres tipos de exotoxinas estrep-tocócicas: A, B y C. La tipo A (más frecuente en Esta-dos Unidos) y la B (más frecuente en Suecia y ReinoUnido) se encuentran en la mayor parte de los casosde infecciones graves por EGA. In vitro, estas exoto-xinas producen citotoxicidad, fiebre y aumentan losefectos de las endotoxinas, comportándose comosuperantígenos (al igual que en el Síndrome de ShockTóxico Estafilocócico, de tal forma que interactúansimultáneamente con el complejo mayor de histocom-patibilidad de clase II de las células presentadoras deantígenos y con la región específica Vβ de los recep-tores de los linfocitos T en ausencia del procesamien-to clásico de antígenos. Como consecuencia de estaactivación del sistema inmune se desencadena la libe-ración de grandes cantidades de citoquinas inflamato-rias ( factor de necrosis tumoral α, interferón gamma,interleukina-1β, interleukina-6, interleukina-2, inter-ferón γ, factor de necrosis tumoral β). Esta masivaliberación de citoquinas se establece como el posiblemecanismo que explique el shock y el fallo multior-gánico que se produce en el SSTE, debido a unaumento de la permeabilidad capilar y daño tisular.

El diagnóstico de certeza de fascitis necrotizante sebasa en criterios histológicos (14). Los hallazgoscaracterísticos son necrosis de la fascia superficialcon infiltrados de polimorfonucleares y necrosis fibri-noide de las paredes arteriales y venosas con oclusióntrombótica de los vasos. Los microorganismos estánpresentes en la fascia y en la dermis profunda. El usode una biopsia en fresco para establecer el diagnósti-co ha propiciado una pronta detección y un tratamien-to quirúrgico precoz con buenos resultados en peque-ñas series de pacientes (15). Sin embargo, la confir-mación histológica no es posible a veces y puede lle-gar demasiado tarde en otras ocasiones, por el riesgode desarrollar un SSTE, por lo que la clave es una altasospecha clínica.



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Fig. 2. Caso 2: Sufrimiento y necrosis cutánea hasta raíz del muslo.

No existe ningún dato patognomónico de la fascitisnecrotizante producida por EGA, no obstante diferen-tes datos locales y sistémicos nos orientan a su diag-nóstico (6,16). Quizás el síntoma más precoz sea eldolor desproporcionado frente a la apariencia de lainfección cutánea, habitualmente secundaria a unapequeña herida o traumatismo previo. La presencia deun edema indurado que se extiende más allá del áreade eritema es otro signo local habitual, siendo infre-cuente la presencia de linfangitis. La presencia decambios cutáneos debidos a trombosis de vasos sub-cutáneos suele producirse posteriormente, producien-do una piel brillante y tensa inicialmente que evolu-ciona a purpúrea y grisácea y frecuentemente asocia-da a la formación de bullas rellenas de líquido sero-sanguinolento. Las pruebas de imagen pueden revelarun aumento de partes blandas y la presencia de gas enlos tejidos sugieren una etiología diferente comoinfección por Clostridium, celulitis anaeróbica no-Clostridium o fascitis necrotizante tipo 1. Entre lasmanifestaciones sistémicas la fiebre es un hallazgoconsistente, asociada a una elevada leucocitosis condesviación izquierda y la presencia de valores eleva-dos de CPK que sugieren una infección profunda detejidos blandos; no obstante en ocasiones puede exis-tir leucopenia( como en el Caso 2 que presentamos).La progresión de la CPK es un dato orientativo corre-lacionado con la progresión de la infección. Bisno y Stevens (1) establecen tres fases clínicas del

SSTE. En la fase 1, se detectan síntomas precoces deSSTE que incluyen mialgia, escalofríos, fiebre, náuseas,vómitos y diarrea, acompañados por dolor en el sitio detrauma menor. En la fase 2, taquicardia, fiebre, taquip-nea y aumento del dolor en el sitio de la infección. En lafase 3 la presencia de fiebre persistente, dolor incoerci-ble en el lugar de la infección, evidencia de shock yfallo multiorgánico. Frecuentemente, la insuficienciarenal precede a la hipotensión, como se observa en loscasos clínicos que presentamos. La hipotensión estápresente en el 40-50% de los pacientes en el momentodel ingreso hospitalario y el resto la desarrollan en lassiguientes 4-8 horas de evolución.El manejo óptimo del SSTE requiere el manejo

local de la infección mediante cirugía, soporte hemo-dinámico y un tratamiento antibiótico específico (16).Es fundamental un revisión quirúrgica precoz y agre-siva de la zona de sospecha de una infección profun-da de tejidos blandos antes de que se desarrollen datosde toxicidad sistémica, cuando ya puede ser tarde. Lacirugía abarca desde procedimientos diagnósticosmediante de revisión quirúrgica de la grasa, fascia ymúsculo a través de una pequeña incisión, obteniendouna muestra en fresco para análisis, hasta una cirugíade desbridamiento cuyo objetivo es eliminar tejido

muerto, reducir el número de bacterias presentes en elcuerpo y parar la progresión de la infección. Como enel resto de las fascitis necrotizantes de otra etiología,este desbridamiento puede ir desde un desbridamien-to facial (único o seriado) hasta la amputación deextremidades (17).Habitualmente la fascitis necrotizante por EGA pre-

senta una evolución tan rápida, que el desbridamientoha de ser intenso eliminando en un solo acto quirúrgi-co la totalidad del tejido afecto, por lo que no existe uncriterio claro de cuándo realizar una amputación deurgencia en casos de SSTE. Diferentes autores (18) hanrecomendado la amputación de entrada en casos deshock, para reducir la agresividad quirúrgica producidapor la pérdida hemática en el desbridamiento, quepuede inestabilizar aún más al paciente; no obstante,esta práctica no ha demostrado un aumento en la super-vivencia frente al desbridamiento agresivo (19).En los dos casos que presentamos se realizó una

amputación de la extremidad; en ambos, los pacientespresentaban una importante inestabilidad hemodiná-mica y en el caso 2, se constató además la presenciade necrosis muscular unida a la de la fascia, por lo queno fue posible preservar la extremidad.El soporte hemodinámico incluye el aporte de can-

tidades masivas de líquidos intravenosos (10-19litros/día), así como el uso de aminas vasoactivascomo Dopamina o Epinefrina debido la hipotensiónintratable. La hemodiálisis puede ser necesaria encaso de disfunción renal, así como la ventilaciónmecánica invasiva en caso de distrés respiratorio.La antibioterapia constituye un pilar fundamental

para el control de infecciones graves por EGA (20). LaPenicilina ha resultado ser eficaz en infecciones meno-res de partes blandas, como celulitis, erisipela o impéti-go; no obstante en fascitis necrotizante por EGA pre-senta un grado de eficacia menor (21). La explicación aesta falta de respuesta a la Penicilina es que es ineficazcuando existen grandes concentraciones de EGA ocuando están en una fase estacionaria de crecimiento,situación que sucede en fases avanzadas de la infección. Por ello se ha buscado una alternativa terapéutica a

los Beta-lactámicos, encontrándose la Clindamicinacomo antibiótico de primera línea frente a infeccionesgraves por EGA. Su eficacia se debe a varios factores:no se afecta por la cantidad de inóculo ni el estadío decrecimiento del germen, suprime la síntesis de toxina,facilita la fagocitosis del EGA al inhibir la síntesis dela proteína M antifagocítica, suprime el factor denecrosis tumoral, presenta un efecto postantibióticomás largo que los Betalactámicos e inhibe la síntesisde las PBP( penicilin binding proteins), que son enzi-mas encargados de la síntesis y degradación de lapared celular.

Síndrome del shock tóxico estreptocócico tras fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes


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Otras modalidades terapéuticas en desarrollo inclu-yen el uso de Inmunoglobulina Antitoxina Intraveno-sa, Anticuerpos anti-TNF y oxígeno hiperbárico. LaInmunoglobulina Intravenosa Antitoxina Estreptocó-cica supone una modalidad terapéutica reciente cuyofin es neutralizar las toxinas circulantes estreptocóci-cas; no obstante aún no está comercializada en Euro-pa, y aunque los resultados en ensayos clínicos sonesperanzadores (22-24), se necesitan estudios adicio-nales que confirmen su eficacia. Los Anticuerposanti-TNF se encuentran en fase de experimentaciónanimal (25) y el oxígeno hiperbárico (26) ha sido uti-lizado en muy pocos casos sin que por el momentoexistan estudios aleatorios prospectivos que verifi-quen su beneficio clínico.

Conclusiones

El diagnóstico precoz es la clave para disminuir latasa de mortalidad en la fascitis necrotizante porEGA, basándose en la sospecha clínica (antecedentesde traumatismo menor en paciente sano de cualquieredad, con dolor desproporcionado a la apariencia dela infección, asociados a fiebre y signos de sufrimien-to cutáneo)Frecuentemente la insuficiencia renal aguda prece-

de a la hipotensión en el desarrollo de Síndrome deShock Tóxico Estreptocócico.Ante un cuadro clínico compatible con fascitis

necrotizante por EGA, las medidas terapéuticas quepresentan un alto grado de recomendación clínica(basadas en estudios con un nivel de evidencia cientí-fica 1b (17)) son: la exploración y desbridamientoquirúrgico precoz y agresivo asociado a un tratamien-to antibiótico empírico de amplio espectro que debeincluir la Clindamicina, y una vez aislado el germenen cultivo, con Clindamicina (900 mg intravenososcada 8 horas) asociada a Penicilina( 4 millones de uni-dades intravenosas cada 4 horas).

Dirección del autor

Dr. Andrés Rodríguez Lorenzo Servicio de Cirugía PlásticaComplejo Hospitalario Universitario Juan CanalejoC/ Xubias de Arriba, 84.15006, A Coruñae- mail: [email protected]

Bibliografía

1. Bisno AL, Stevens DL.: “Streptococcal infections of skin and softtissues”. New England Journal of Medicine 1996; 334:240.

2. O´Brien KL, Beall B, Barrett NL.: “Epidemiology of invasivegroup A streptococcus disease in the United States, 1995-1999”.Clinical Infectious Disease 2002; 35:268

3. Davies HD, McGeer A.,Schwartz B.: “Invasive group A strepto-coccal infections in Ontario, Canada”. New England Journal ofMedicine 1996; 335: 547.

4. Stevens DL, Tanner MH, Winship J.: “Reappearance of scarletfever toxin A among streptococci in the Rocky Mountain West:severe group A streptococcal infections associated with a toxicshock-like syndrome”. New England Journal of Medicine 1989;321:1.

5. Schwartz B, Facklam RR, Brieman RF.: “Changing epidemiolo-gy of group A streptococcal infection in the USA”. Lancet 1990;336:1167.

6. Stevens DL.: “The Flesh-Eating Bacterium: What´s Next”. NewEngland Journal of Medicine 1999;179( Supplement 2):366.

7. Laupland KB, Davies HD, Low DE.: “Invasive group A strepto-coccal disease in children and association with varicella-zoster virusinfection. Ontario Group A Streptococcal Study Group”. Pediatrics2000; 105:E60

8. Stevens, DL.: “Could nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs) enhance the progression of bacterial infections to toxicshock syndrome?” Clinical Infectious Disease 1995;21:977.

9. Schwartz B, Elliot JA, Butler JC.: “Clusters of invasive group Astreptococcal infections in family, hospital and nursing home set-tings”. Clinical Infectious Disease 1992; 15:277.

10. Greenberg LJ, Gray ED, Yunis E.: “Association of HL-A5 andimmune responsiveness in vitro to streptococcal antigens”. Journalof Experimental Medicine 1975; 141:934.

11. Weintein L, Barza MA: “Gas gangrene”. New England Journal ofMedicine 1973;289:1129.

12. Zabriskie JB, Lavenchy D, Williams RC.: “Rheumatic-feverassociated B-cell alloantigens as identified by monoclonal antibod-ies”. Arthritis Rheum 1985;28:1047.

13. Stevens DL.: “Invasive group A streptococcus infections”. ClinicalInfectious Disease 1992;14:2.

14. Thibault GE.: “Clinical problem-solving”. New England Journalof Medicine 1994; 330(9): 623.

15. Stamenkovic I, Lew PD.: “Early recognition of potentally fatalnecrotizing fascitis: the use of frozen-section biopsy”. New EnglandJournal of Medicine 1984;310:1689.

16. Stevens DL.: “Epidemiology, clinical manifestations and diagnosisof streptococcal toxic shock syndrome”. Uptodate 2006; Version14.3: 1.

17. Lombardi CM, Silver LM, Lau KK, Silhanek AD, Connolly FG.“Necrotizing Fascitiis in the lower extremity: a review and casepresentation.” The Journal of foot and Ankle Surgery2000;39(4):244.

18. Tang WM, HO PL, Fung KK, Yuen KY, Leong JCY.: “Necrotis-ing fasciitis of a limb”. The Journal of Bone and Joint Surgery2001;83-B(5):709.

19. McHenry CR, Piotrowski, Petrinic D, Malangoni MA.: “Deter-minants of mortality for necrotizing soft-tissue infections”. Annalsof Surgery 1995;221(5):558.

20. Stevens DL, Bryant AE, Yan S.: “Invasive group A streptococcalinfection: new concepts in antibiotic treatment”. Int J AntimicrobAgents 1994; 4:297.

21. Eagle H.: “Experimental approach to the problem of treatment fail-ure with penicillin. I. Group A streptococcal infection in mice”.American Journal of Medicine 1952; 13:389.

22. Barry W, Hudgins L, Donta S, Pesanti E.: “Intravenousimmunoglobulin therapy for toxic shock syndrome”. JAMA 1992;267:3315.

23. Kaul R. MacGeer A, Norrby-Teglund A.: “Intravenousimmunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-Acomparative observational study”. Clinical Infectious Disease 1999;28:800.

24. Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J.: “Intravenous immunoglo-bulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a Europeanrandomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clinical Infec-tious Disease 2003;37:333.

25. Stevens DL, Bryant Ae, Hackett Sp.: “Group A streptococcal bac-teriemia: the role of tumor necrosis factor in shock and organ fail-ure”. Journal of Infectious Disease 1996; 173:619

26. Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A, Graham DR, Konrad HR,Ross Ds.: “Hiperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitisreduces mortality and the need for debridements”. Surgery 1990;108:847.



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