236 Med Intensiva. 2006;30(5):236-9

Shock séptico por Mycobacterium tuberculosis

Sr. Director:La incidencia de tuberculosis (TBC) ha aumenta-

do en los últimos años dada la elevada prevalenciade individuos inmunodeprimidos1. Habitualmentese manifiesta con clínica pulmonar larvada y pro-gresiva, aunque en ocasiones tiene una evoluciónfulminante, siendo poco frecuente en pacientes ne-gativos para el virus de la inmunodeficiencia huma-na (VIH).

Presentamos el caso de un paciente de 72 añoscon antecedentes de neumonía en su juventud y dia-betes mellitus que ingresa en el hospital por astenia,anorexia, disfagia para sólidos, estreñimiento, tos ypérdida de peso de 5 kg en los tres meses previos. Ala exploración clínica presentaba fiebre y adenopatíaslaterocervicales, supraclaviculares, axilares e ingui-nales. En la radiografía de tórax se apreciaba infil-trado pulmonar intersticial bilateral y fibrosis en ló-bulos superiores, y en la tomografía computarizada(TC) torácica un nódulo suprahioideo, adenopatíascarotídeas, sublinguales, mandibulares y axilares,nódulos pulmonares periféricos, infiltración mesen-térica en fosa ilíaca derecha y adenopatías retroperi-toneales. Se diagnosticó TBC ante la positividad dela baciloscopia y del cultivo de una muestra de ade-nopatías laterocervicales obtenida por punción-aspi-ración con aguja fina (PAAF), y se inició tratamien-to con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Elpaciente requirió ingreso en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) por inestabilidad hemodinámica, ypresentaba una radiografía de tórax similar a la delingreso en el hospital (fig. 1). Se realizaron las si-guientes pruebas complementarias: gastroscopia conhallazgo de una úlcera en cuerpo gástrico por gastri-tis granulomatosa gigantocelular, estudio de inmuni-dad humoral y celular que resultó normal, serologíaVIH negativa, biopsia de adenopatía cervical con re-sultado de inflamación granulomatosa necrotizante po-sitiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR),hemocultivos negativos y cultivos de ganglio linfáti-co y lavado broncoalveolar positivos para Mycobac-terium tuberculosis sensible a isoniacida, rifampici-na, estreptomicina y etambutol. El paciente fallecióen UCI al sexto día del ingreso por shock refractarioy disfunción multiorgánica. La autopsia clínica re-veló bronconeumonía lobar superior bilateral, pleu-ritis reactiva, ileítis granulomatosa y peritonitis cró-nica activa por TBC.

La TBC es una causa rara de shock séptico y dis-función multiorgánica, excepcional fuera de la in-fección por VIH o estados de inmunodepresión2-4. Elshock séptico por Mycobacterium tuberculosis enausencia de infección por VIH suele aparecer en va-

rones jóvenes alcohólicos que presentan síndromeconstitucional, fiebre elevada, infiltrado intersticialo micronodulillar bilateral en los que se aísla Myco-bacterium tuberculosis en esputo, broncoaspirado olavado broncoalveolar y raramente en sangre, y evo-lucionan a shock séptico con síndrome de disfunciónmultiorgánica (SDMO), distrés respiratorio y éxi-tus3,4.

Mycobacterium tuberculosis se aísla sólo en el14% de los hemocultivos5. Nuestro caso presentabainfección generalizada por Mycobacterium tubercu-losis (linfadenitis, neumonía, peritonitis e ileítis gra-nulomatosa) a pesar del tratamiento antituberculosoadecuado. Como factores predisponentes presentabadiabetes mellitus y neumonía en la juventud, queprobablemente se trataba de enfermedad tuberculosacon bacilos persistentes susceptibles de reactivación.

La mayoría de adenitis tuberculosas son manifes-tación postprimaria de una infección tuberculosa,por diseminación linfática o hematógena, de iniciohabitualmente cervical y clínica anodina, y en oca-siones con afectación ganglionar generalizada y fie-bre, indicando una forma más grave de TBC. LaTBC intestinal puede producirse en los casos de TBCpulmonar por eliminación de abundantes bacilos, yse localiza preferentemente en íleon terminal coexis-tiendo a veces con TBC peritoneal, actualmente in-frecuente1.

El shock séptico con disfunción multiorgánicacomo complicación de la TBC resulta excepcionalen ausencia de infección por VIH, aunque dada lacreciente incidencia de TBC debe ser considerada

Cartas al Director

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso en UCI. Discreto infil-trado intestinal bilateral con nódulos periféricos de pequeño ta-maño y fibrosis residual en lóbulos superiores.

CARTAS AL DIRECTOR

como causa de sepsis aun en pacientes inmunocom-petentes.

R. BUSTAMANTEa, B. OBÓN AZUARAa,E. BUSTAMANTEb Y B. VILLANUEVAa

aServicio de Medicina Intensiva. Hospital ClínicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.bServicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet.

Zaragoza. España.

BIBLIOGRAFÍA

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Síndrome coronario agudo en paciente conorigen anómalo de la arteria coronaria izquierda

Sr. Director:Las anomalías en el origen de las arterias corona-

rias son infrecuentes; pueden cursar asintomáticas opresentar arritmias, isquemia y muerte súbita1.

Presentamos una inusual variante anatómica2, elorigen anómalo de la arteria coronaria izquierda(ACI) en el seno coronario derecho, con trayecto ini-cial intraarterial en la pared aórtica y posterior cursointerarterial entre arteria aorta y pulmonar.

Se trata de una mujer de 15 años de edad con an-tecedentes de episodios sincopales relacionados conel esfuerzo. Tras correr unos metros sufre cuadro sin-copal. Acude a urgencias con dolor torácico, inesta-bilidad hemodinámica y disnea con saturación deoxígeno del 86%, la auscultación pulmonar revelacrepitantes bilaterales.

El electrocardiograma muestra lesión subepicárdi-ca en cara anterolateral con descenso del segmentoST en cara inferior. La radiografía de tórax es com-patible con edema agudo de pulmón. Enzimas cardí-acas: troponina I: 0,40 ng/ml, CK-Mb masa: 8,6ng/ml, mioglobina: 10.100 ng/ml.

Ingresa en la Unidad Coronaria iniciándose trata-miento con oxígeno, inotrópicos (dobutamina y do-pamina), solinitrina y furosemida, persistiendo la si-tuación de insuficiencia cardíaca.

La ecocardiografía muestra hipocontractilidadglobal del ventrículo izquierdo. Se coloca catéter deSwanz-Ganz: presión capilar pulmonar 16 mmHg.

En el control enzimático dos horas después se ob-jetiva: troponina I: 33,85 ng/ml, CK-Mb masa 286ng/ml, mioglobina > 4.000 ng/ml, CPK 4.566 ng/ml.

Se decide realizar coronariografía, objetivándoseel origen anómalo de la ACI en el seno coronarioderecho (fig. 1) con trayecto intraarterial.

La paciente es intervenida quirúrgicamente (fig. 2), vi-sualizándose el trayecto de la ACI entre la aorta y la ar-teria pulmonar. Se realiza transección del tronco de laACI con un nuevo ostium en el seno coronario izquierdoy anastomosis del tronco de la ACI. Tras un postopera-torio sin complicaciones es dada de alta a su domicilio.

La incidencia de anomalías congénitas de las ar-terias coronarias varía según las distintas series del0,3% hasta el 1,3%1,3.

Figura 1. Coronariografía. Origen y trayecto anómalo de la co-ronaria izquierda (flecha negra).

Figura 2. Observamos origen y trayecto inicial de la arteria co-ronaria izquierda (flecha negra). A Ao: arteria aorta.

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