1.1 ANTECEDENTESLas infecciones siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los pases en vas de desarrollo, donde las llamadas infecciones emergentes y reemergentes tienen un impacto importante en la salud pblica y economa de nuestros pases. Las infecciones graves, independientemente del agente patgeno y/o el foco primario de infeccin, evolucionan hacia una va final comn con alteracin en la funcin de uno o ms rganos a distancia, lo que conocemos con el nombre de Sepsis severa.En EE.UU. se calcula que se presentan 750 000 nuevos casos anuales, la mitad de los cuales sern admitidos a la UCI, lo que incrementa en promedio 20 das la estancia hospitalaria y eleva de manera significativa los costos de atencin: $USD 22 100 por caso y $USD 16 500 millones de gasto anual en ese pas (2, 4,5). De otro lado, a pesar de los grandes avances de las ltimas dcadas en la atencin de los pacientes crticos, la elevada mortalidad en sepsis severa (alrededor del 30%) sigue invariable y su incidencia en aumento, lo que ha motivado la preocupacin de los expertos mundiales por el desarrollo de Campaas de sobrevivencia. El ao 2004 se publicaron por primera vez las guas de manejo de sepsis severa y shock sptico fruto de un esfuerzo internacional en el que participaron 55 expertos reunidos en una conferencia de consenso con la intencin de buscar las mejores estrategias dirigidas a mejorar la sobrevivencia: Surviving Sepsis Campaing (SSC). Recientemente estas guas han sido actualizadasLa sepsis y sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de muerte en Estados Unidos y la principal en el mundo en las unidades de terapia intensiva no cardiolgicas. Se estima que cada ao hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su incidencia se increment en 139% durante la ltima dcada. En el ao 2001 se report que 750,000 personas egresaron de hospitales estadounidenses con diagnstico de sepsis. La incidencia registrada fue de 300 casos por cada 100,000 habitantes, y la mortalidad de 18.6%. En los pases industrializados la incidencia de sepsis severa es de 50 a 100 casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Mxico se reportaron los resultados de una encuesta realizada en 18 unidades de terapia intensiva y la sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso en 85% de estas unidades. La principal causa de sepsis en la mayora de los casos fue la neumona (44%), seguida por la pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas quirrgicas (11%). El choque sptico fue la primera causa de defuncin en 8 de las 18 unidades de medicina crtica.En la unidad de Cuidados intensivos del Hospital regional 1 de Octubre, en la Ciudad de Mxico, la sepsis y el choque sptico ocuparon el primer lugar en diagnstico de ingreso, egreso y defuncin durante el ao 2005. Un ao antes tambin fue la primera causa de ingreso y egreso, con mortalidad asociada de 27%. La abdominal fue la principal causa de sepsis, seguida por la neumona aguda grave de origen comunitario (datos no publicados).La resucitacin precoz orientada por metas (EGDT, Early Goal Directed Therapy) en las primeras 6 horas de atencin de los pacientes en shock sptico, con monitoreo mnimo (catter venoso central, lnea arterial y sonda vesical), dirigida a obtener parmetros hemodinmicos mnimos de Presin Venosa Central (PVC: 8-12 mmHg), Presin Arterial Media (PAM > 65 mmHg) y Saturacin Venosa Central (SvcO2 >70%), ha mostrado en un ensayo clnico reducir hasta en un 42% la mortalidad hospitalaria, versin modificada y actualizada del protocolo de Rivers y col. Un ensayo clnico multicntrico francs dirigido por Annane y cols.32 y realizado en 300 pacientes en shock sptico encontr que el 70% no responda adecuadamente a un test acortado de estimulacin con corticotropina (ACTH) siendo incapaces de incrementar su nivel de cortisol srico por encima del punto de corte de 9 ug/dl (a pesar de tener niveles hormonales de base en el rango normal), siendo catalogados como no respondedores o con insuficiencia suprarrenal relativa. El posterior ensayo de esteroides a dosis bajas (Hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas) durante 7 das en este subgrupo de pacientes demostr ser capaz de reducir en 15% el riesgo relativo de mortalidad a los 28 das; as como el requerimiento de drogas vasoactivas en aquellos con hipotensin sostenida-refractaria. Sin embargo, un posterior estudio multicntrico multinacional (estudio CORTICUS) no encontr diferencias significativas en la sobrevivencia a los 28 das, a pesar que los pacientes que recibieron esteroides mostraron una ms rpida reversin del shock (3). Estos resultados sugieren que la inestabilidad hemodinmica (shock refractario a vasopresores a dosis altas) podra ser un marcador clnico prctico para identificar al subgrupo de pacientes que pudieran beneficiarse de un ensayo de corticoides a dosis bajas. Recientemente se ha sugerido tambin que los esteroides podran ser iniciados precozmente dentro de las primeras 24 horas del shock en aquellos pacientes que no responden adecuadamente luego de las 6 horas de reanimacin inicial. La resucitacin enrgica con fluidos es fundamental en las fases inciales del tratamiento, luego de la reanimacin inicial los retos de fluidos no aumentan la perfusin y pueden ser incluso deletreos. Todo esto resulto en nuevos estudios, para encontrar maneras de mejorar la supervivencia de estos pacientes.

1.2 JUSTIFICACINEn Europa y Norteamrica la sepsis y el choque sptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%. En nuestro hospital cada mes ingresan a UCI aproximadamente entre 35 45 pacientes, con diversas patologas. Pero algo caracterstico que hemos notado es la asociacin de la sepsis y la progresin de esta al choque, y a la necesidad de aminas vasoactivas. Aproximadamente el 60% (datos propios del HRSM) de los pacientes con sepsis, terminan con uso de aminas, y de estos dependiendo de ciertos factores de riesgo y comorbilidades, necesitan cambio de aminas (Dopamina por Norepinefrina), y de estos un buen porcentaje hacen refractariedad necesitando dosis altas de los mismos, lo que conlleva a un dificultoso destete de los mismos, aumentando estancia hospitalaria, aumento del riesgo de patologas nosocomiales, y costo hospitalario. Por todo esto y debido a los antecedentes, fue necesario consensar con los jefes de departamento la necesidad de un estudio propio que pueda sentar bases y estndares de manejo en cierto grupo de pacientes con factores de riesgo asociados. Sabemos gracias a estudios anteriores que la Norepinefrina es la amina de eleccin en el choque sptico, y que es mejor que la Dopamina. Pero en los ltimos aos, especficamente hablando del 2010 en adelante, hemos percatado la necesidad de dosis tope de este medicamento, incluso a veces concentrando hasta 2 o tres veces la dosis normal, sin tener resultado alguno. Todo lo anterior nos incentiv a realizar este estudio. En el cual queremos comprobar lo que otros estudios ya han realizado; aunque la intencin no es redescubrir el uso de estos esteroides. Sabemos que la hidrocortisona es el esteroide de eleccin en casos de choque sptico, a dosis de 200mg de bolus, y 100 mg cada 12 horas, y que la instalacin de este tratamiento en las primeras 6 horas mejora la supervivencia y la mortalidad en el choque sptico. Lo que queremos comprobar es si homlogos de la hidrocortisona tales como la dexametasona y la Metilprednisolona (Esteroides con los que contamos en este centro) tambin sean tiles en el choque sptico, encontrar las dosis ideales de los mismos, el punto de cohorte para poder iniciarlos y poder tener una modificacin significativa de morbimortalidad de estos pacientes.

1. 3 DEFINICIN Y DELIMITAICN DEL PROBLEMAEn 1992, el Colegio Americano de Mdicos del Trax y la Sociedad de Crticos Medicina consenso conferencia sepsis se define como la presencia o posible existencia de una infeccin acompaada de evidencia de una visin sistmica respuesta, el llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). SIRS se defini como la presencia de dos o ms de los siguientes: (1) Temperatura por encima de 38? o por debajo de 36 C? (2) la frecuencia cardiaca superior a 90 latidos / min, (3) las vas respiratoria tasa superior a 20 respiraciones / min (32 Torr o PaCO2!), y (4) recuento de glbulos blancos (WBC) contar con ms de 12,000 / mm3 o menos de 4000/mm3, o mayor que las formas inmaduras de la banda del 10%. La teraputica con esteroides en la sepsis todava resulta controversial. En la dcada de los aos 60 las dosis estresantes de hidrocortisona para el tratamiento de la sepsis fueron investigadas, pero no mostraron ventajas a la luz de los estudios multicntricos a doble ciego.En 1970, la terapia con dosis farmacolgica de glucocorticoides fue extremadamente utilizada en pacientes con sepsis y choque sptico. La evidencia ms importante a favor del uso de corticosteroides fue reportada por Schumer en su estudio randomizado prospectivo que indicaba que la metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As mismo en la dcada de los 80 se realizaron varios estudios clnicos demostrando que las dosis farmacolgicas de esteroides en la sepsis no eran favorables. As como otros evidenciaban que altas dosis de esteroides seran perjudiciales. Muchos estudios han demostrado que existen niveles elevados de cortisol en la sepsis y que el grado de elevacin est relacionado con la severidad de la infeccin.En la sepsis, el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal se encuentra activado a travs de mecanismos neurales y sistmicos. Las citoquinas circulantes como el factor de necrosis tumoral, la interleukina-1 y la interleukina-6 activan el eje hipotalmico-hipofisario independientemente, y cuando se combinan con efecto sinrgico.La sepsis tambin puede causar insuficiencia adrenal, la cual est asociada con un incremento en la mortalidad. Recientemente algunos autores han propuesto un sndrome de insuficiencia adrenal oculta en pacientes con choque sptico en presencia de concentraciones de cortisol normales y an elevadas. La prevalencia de insuficiencia adrenal oculta (incremento de cortisol tras una prueba corta de estimulacin con ACTH menor de 9 mg/dl) en la sepsis grave est estimada en alrededor de un 50%, as como su mortalidad en el da 28 de tratamiento es de cerca de un 75%.As mismo, puede existir un sndrome de resistencia perifrica en pacientes con choque sptico que puede ser responsable de una inflamacin excesiva por mecanismo inmunes, como ocurre en la artritis reumatoide, en el asma corticosteroide-resistente, en el SIDA y en la osteoartritis degenerativa crnica.Tambin existe una sobreregulacin en la sensibilidad de las clulas mononucleares perifricas a los corticosteroides. Algunos estudios han indicado que dosis estresantes de hidrocortisona mejoran la hemodinamia en pacientes con choque sptico hiperdinmico que no responde a terapias convencionales, reduciendo el tiempo necesario para revertir el choque, el nmero de rganos implicados en la disfuncin orgnica y la duracin de la ventilacin mecnica. Estos estudios afirman que la disfuncin adrenocortical contribuye a la disminucin en la respuesta vascular en pacientes con choque sptico.Yildiz encontr que en los pacientes con sepsis grave, independientemente de la necesidad de vasopresores, el tratamiento por 10 das de prednisolona dados va endovenosa 2 veces al da (5 mg a las 6 a.m. y 2.5 mg a las 6 p.m.) se asoci con una reduccin de la mortalidad absoluta de un 20% dentro de los primeros 28 das. Solamente el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se relacion como valor pronstico de mortalidad, comprobndose una mortalidad entre los pacientes con insuficiencia adrenal de 40% en pacientes bajo terapia esteroidea y un 55.6% en el grupo estndar. Dosis fisiolgicas de prednisolona endovenosa tienden a disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis pero la diferencia entre los dos grupos de estudio no fue significativa.Sin embargo, por lo pequeo de la muestra as como por mostrar heterogeneidad dentro de la poblacin en trminos de severidad clnica, el tratamiento con dosis fisiolgicas en la sepsis debe ser evaluada en un nmero mayor de pacientes. Este estudio mencionado tiene el mrito de ser el primer estudio controlado randomizado acerca de la eficacia y seguridad en la aplicacin de dosis fisiolgicas de esteroides en la sepsis grave. Dos meta anlisis han sugerido que altas dosis de esteroides no ofrecen beneficio a los pacientes con choque sptico. Estos resultados no deben ser generalizados al tratamiento con bajas dosis de esteroides. Nosotros creemos que existen datos recientes que muestran que bajas dosis de esteroides acelera la interrupcin del efecto de los vasopresores en el choque sptico refractario y puede mejorar el pronstico.La demostracin de un eje hipotlamo-hipfiso-adrenal intacto se ha asociado con una reduccin en la mortalidad del shock sptico.Los esteroides pueden regular la sntesis y funcionamiento de las catecolaminas y de sus receptores, los cuales controlan el tono vascular y la perfusin orgnica. Las citoquinas proinflamatorias que se liberan en la sepsis alteran la respuesta esteroidea y producen efectos deletreos como disfuncin de catecolaminas e hipotensin refractaria.Adems existe una disregulacin de los receptores de catecolaminas con la utilizacin prolongada de catecolaminas exgenas y esto puede revertirse con la administracin de bajas dosis de esteroides. Tres estudios clnicos relativamente recientes han estimulado la utilizacin de esteroides en el choque sptico. Los pacientes fueron tratados con corticosteroides a bajas dosis y por intervalos de tiempos superiores que los realizados con anterioridad a estos estudios. Bollaert mostr cmo pacientes que recibieron bajas dosis de esteroides tuvieron mayor frecuencia en la regresin del estado de choque: estabilidad de la tensin arterial sin utilizacin de bolos de volumen o vasopresores. Este estudio se realiz independientemente de la funcin del eje hipotalmico-hipofisario-adrenal. A pesar de que los resultados de este estudio son muy impresionantes, debemos tener cuidado de no caer en euforias ya que como plantea Balk fue un estudio clnico pequeo de slo 20 pacientes en cada brazo y adems existi una relativa alta mortalidad en el brazo placebo (63%) en pacientes con shock sptico.Briegel encontr que bajas dosis de corticoesteroides podan acelerar el destete del apoyo vasopresor.No existi evidencia que el tratamiento esteroideo tuviera efectos adversos y aunque no existi mejora de la mortalidad, se increment el nmero de pacientes en estado de choque que revirtieron con una menor utilizacin de recursos: menor estada en UCI, menor nmero de complicaciones como infeccin inducida por catteres endovenosos, etc. Otros datos publicados acerca de un estudio multicntrico con bajas dosis de corticosteroides y apoyo mineralocorticoide resalta la reduccin del riesgo relativo de morir en un 30% de los pacientes en estado de choque.Finalmente un estudio retrospectivo sugiri que las bajas dosis de esteroides pueden reducir el estrs post-traumtico y mejorar la calidad de vida en aquellos pacientes que sobreviven al estado de choque sptico. Podemos resumir los efectos anti-inflamatorios y cardiovasculares en humanos de la hidrocortisona a bajas dosis en latabla siguiente. Tabla # 1: Resumen de los efectos antiinflamatorios y cardiovasculares de bajas dosis de hidrocortisona en humanos

Efectos anti-inflamatorios(en voluntarios sanos que se administra endotoxina)Efectos cardiovasculares(en voluntarios sanos que se administra endotoxina)

Prev:Fiebre, taquicardia, el aumento de niveles plasmticos de epinefrina, de protena C reactiva, de TNF a, promueve la liberacin de IL-1,sTNF-R y de IL-10(la retirada de hidrocortisona induce rebote de la inflamacin)Prev:La insensibilidad a la norepinefrina, independientemente de INOS o va de COX-2

En pacientes con choque spticoEn pacientes con choque sptico

Disminuye la temperatura central y la frecuencia cardiaca, disminuye los niveles plasmticos de fosfolipasa A2, protena C reactiva, TNF-a, IL-1, IL-6, nitritos/nitratos y de molculas de adhesin solubles.(la retirada de la hidrocortisona induce un rebote de la inflamacinAumenta la presin arterial media y la resistencia vascular sistmica, mejora la respuesta de la presin arterial media a la norepinefrina y fenilefrina, disminuye el tiempo de interrupcin de accin de vasopresores, disminuye la duracin del estado de choque.(la retirada de la hidrocortisona induce una recada del estado de choque)

Estos estudios no son lo suficientemente fuertes para definir conclusiones con respecto a juzgar pacientes con respuesta adecuada de cortisol a la ACTH , y por tanto debemos esperar los resultados del estudio CORTICUS (estudio multinacional controlado por placebo actualmente en fase III) en los prximos tres aos. Mientras tanto, la terapia esteroidea debe ser considerada solo en el estado de choque sptico dependiente de vasopresores, en el que existe una insuficiencia adrenal oculta.Se recomienda el uso de esteroides en pautas cortas y altas dosis en meningitis aguda en nios, fiebre tifoidea grave, neumona por Pneumocystis en pacientes con SIDA, sepsis con SDRA en fase tarda o con insuficiencia suprarrenal previa conocida. Tambin el uso de terapia de reemplazo racional con hidrocortisona en el estado de choque sptico dependiente de catecolaminas: 100 mg en bolo, tres veces al da por al menos 5 das, gana adeptos en la actualidad.Como los resultados de los test de ACTH no estn disponibles en todos los centros ni en todo momento, es recomendable que el reemplazo con cortisol deba comenzar inmediatamente despus de obtener la muestra del paciente para dicha prueba, y en espera de los resultados, el tratamiento debe continuar por al menos 7 das en pacientes refractarios a dicho tratamiento, as como finalizar la terapia en aquellos pacientes con respuesta normal del cortisol a la ACTH.Todo esto fue de suma importancia para tomar la decisin de realizar este estudio. Pues tenemos que encontrar una solucin para disminuir la mortalidad asociada al choque sptico y a la resistencia a las aminas. El presente estudio se realizara en el hospital Regional de San Marcos, en todo aquel paciente ingresado a la Unidad de Cuidados intensivos, con criterios de sepsis, que necesita necesidad de aminas, independientemente de la causa del choque, en el cual no se hayan logrado los goles estndar sugeridos por las guas de Suvirving Sepsis, en las primeras 6 horas de instauracin del choque. Los resultados que se podran obtener sera, demostrar que el uso temprano de esteroides, (con los que contamos) podra mejorar la supervivencia de los pacientes al mes del ingreso, lograr la estandarizacin del uso de esteroides en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de sepsis. As mismo disminuir la estancia en la unidad de UCI y as bajar el porcentaje de las enfermedades nosocomiales, que pueden complicar el choque. Adems todo esto conllevara a una disminucin de la estancia hospitalaria y por ende un menor costo hospitalario. Todo esto se realizar de enero septiembre del presente ao. El fin de este estudio es ver la eficacia de la dexametasona y metilprednisolona, identificar el punto de cohorte para el inicio de las mismas. En el caso que no se demostrara beneficio alguno, el presente trabajo sentara precedentes para la bsqueda de recursos necesarios, para la adquisicin de la hidrocortisona.

1.4 Delimitacin del problema 1..4.1 mbito Geogrfico Hospital Nacional de San Marcos, en el departamento de San Marcos, Guatemala. San Marcos es un departamento de la Repblica de Guatemala, situado en la regin suroccidental del pas. Cuenta con extensin territorial de 3791 kilmetros cuadrados y su poblacin es de aproximadamente 905,000 personas, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (2006). Cuenta con 29 municipios y la cabecera departamental. Limita al norte con Huehuetenango, al este con Quetzaltenango, al sur con el Ocano Pacfico y Retalhuleu y al oeste con el estado mexicano de [Chiapas]. Sus principales idiomas son el castellano, mam y el sipakapense. Su temperatura habitual es templada, ms sin embargo su clima es variado ya que cuenta con municipios del altiplano donde su clima es predominantemente fro, y municipios con costa. Sus municipios son: San Marcos (municipio), Ayutla, Catarina, Comitancillo, Concepcin Tutuapa, El Quetzal, El Rodeo, El Tumbador, Esquipulas Palo Gordo, Ixchigun, La Reforma, Malacatn, Nuevo Progreso, Ocos, Pajapita, Ro Blanco, San Antonio Sacatepquez, San Cristbal Cuch, San Jos Ojetenam, San Lorenzo, San Miguel Ixtahuacn, San Pablo, San Pedro, San Rafael Pie de la Cuesta, Sibinal, Sipacapa, Tacan, Tajumulco, Tejutla. Demografa: Tiene una poblacin de 905116 personas, (segn el INE) de los cuales un 66.5 por ciento vive bajo la lnea de pobreza -592 421 personas- y un 19.9 por ciento es considerado dentro de la categora de pobreza extrema -180 519 personas. Geografa: Al departamento de San Marcos lo atraviesa la Sierra Madre, por lo que todas las tierras cercanas al norte son quebradas. Las situadas hacia el sur son casi planas, por lo que el clima es templado en el norte y en el sur es caliente. Esta variedad de climas se observa debido a las diferencias de alturas, las cuales varan entre los 3 200 metros sobre el nivel del mar en Ixchigun y los 3.71 metros en Ocs. Dentro de su territorio se encuentran los volcanes, Tajumulco el ms alto de Centroamrica, que alcanza los 4200 metros sobre el nivel del mar, as como el Tacan con 4022. Tiene tambin varios cerros, siendo el ms alto el cerro San Antonio Ixchigun, que tiene una altura de 3033 metros. 1.4.2 mbito PersonalAmbos gneros que sean especialistas y residentes de cualquier especialidad, que laboren en el Hospital Nacional de San Marcos. 1.4.2 mbito institucional Especialistas y residentes de los departamentos de Traumatologa y Ortopedia, Medicina Interna, Ciruga, Ginecologa y Obstetricia, Pediatra del Hospital Nacional de San Marcos.1.4.3 mbito TemporalFebrero a noviembre de 2013.1.4.4 mbito TemticoUso de Esteroides en Choque Sptico, en la Unidad de Cuidados Intensivos

2 MARCO TERICOSEPSIS Anteriormente para hacer un diagnstico de sepsis era necesario que en el hemocultivo existieran bacterias; sin embargo, esto se observa en menos de 50% de los casos, lo que contribuye a confusin en las definiciones. En diciembre de 2001 el Colegio Americano de Farmacologa Clnica, la Sociedad de Cuidados Crticos en Medicina, la Sociedad Americana de Trax y la Sociedad Europea de Terapia Intensiva organizaron un consenso para actualizar las definiciones relacionadas con la sepsis (cuadro 1).

La definicin de los nuevos consensos de sepsis severa, fue la presencia de sepsis basada en los criterios de SIRS (Respuesta Inflamatoria Sistmica), y uno o ms signos relacionados con disfuncin orgnica.

La definicin conferencia de consenso de la sepsis grave fue la presencia de sepsis basa en criterios de SIRS y uno o ms disfuncin de rganos relacionada con la sepsis. La disfuncin orgnica se puede definir como la evidencia de la lesin pulmonar aguda; insuficiencia renal, alteraciones de la coagulacin, trombocitopenia, mental alterado estado, renal, heptica o cardiaca fracaso; hipoperfusin con acidosis lctica; e hipotensin (fluido no responde). Por supuesto, fallos orgnicos pueden estar preexistente o debido a condiciones distintas de la sepsis. El shock sptico se defini como la presencia de sepsis y la hipotensin que no responde fluido (es decir, sistlica presin arterial 90 mm Hg), la presin arterial media (MAP) 65 mm Hg (en adultos), o una gota de 40 mmHg en la presin arterial sistlica en comparacin con la lnea de base que no responde a un 20 - a 40-mL/kg exposicin a fluidos cristaloides (o que requieren inotrpicos de vasopresores), junto con alteraciones de la perfusin.

Investigaciones ms recientes han determinado que los criterios de SIRS para la sepsis solos no tienen la mortalidad asociada adicional en comparacin con la infeccin sin SIRS, mientras que las disfunciones de rganos (por ejemplo, sepsis severa) y la hipotensin refractaria (es decir, shock sptico) estn asociados con peor pronstico que aquellos encontrado en pacientes con infeccin sin estas condiciones. En 2003, el Sociedades Europeas de Cuidados Intensivos de Amrica del Norte y propuso una versin revisada definicin de sepsis. La nueva definicin requiere algunos de los muchos clnica y los hallazgos de laboratorio y, aunque todava no especfica, en general refleja un mayor grado de anomalas de SIRS (Cuadro 1). Por lo tanto, la definicin de la sepsis se ha desplazado hacia su uso comn para reflejar la sepsis grave y el shock sptico.

La bacteriemia no se considera sinnimo de la sepsis porque la bacteriemia es a menudo transitoria y asintomtica, y tambin porque bacterias viables en la sangre slo se encuentran en aproximadamente el 50% de los casos de grave la sepsis y el choque sptico, mientras que 20% a 30% de los pacientes no tendrn etiologa microbiana identificable. En la Tabla No. 2 se pueden ver las correcciones hechas en la conferencia de 1991.

RESUCITACIN PRECOZ ORIENTADA

En las nuevas guas de sepsis survivor, hablan de la resucitacin precoz orientada por metas (EGDT, Early Goal Directed Therapy) en las primeras 6 horas de atencin de los pacientes en shock sptico, con monitoreo mnimo (catter venoso central, lnea arterial y sonda vesical), dirigida a obtener parmetros hemodinmicos mnimos de Presin Venosa Central (PVC: 8-12 mmHg), Presin Arterial Media (PAM > 65 mmHg) y Saturacin Venosa Central (SvcO2 >70%), ha mostrado en un ensayo clnico reducir hasta en un 42% la mortalidad hospitalaria8. Una versin modificada y actualizada del protocolo de Rivers y col. es mostrada en la Figura 1.

Tabla No. 2

La resucitacin enrgica con fluidos es fundamental en las fases iniciales del tratamiento, luego de la reanimacin inicial los retos de fluidos no aumentan la perfusin y pueden ser incluso deletreos. Recientemente un interesante ensayo clnico que utiliza el monitoreo del lactato en sangre en lugar de la SvcO2 como meta de la resucitacin inicial (Clearence > 10%) ha mostrado ser un marcador igualmente confiable para predecir el pronstico de sobrevivencia. As mismo se describen varias medidas y estrategias para la mejor respuesta de la sepsis al tratamiento que se enumeran en la tabla No. 3

Tabla No. 3

ANATOMA Y BASES FISIOLGICAS

Anatoma de la Glndula Suprarrenal

La Glndula suprarrenal est constituida por 2 zonas independientes, la medula y la corteza. La medula adrenal es considerada parte del sistema nervioso simptico y produce las catecolaminas vasopresoras epinefrina y norepinefrina, las que son almacenadas en la misma mdula. La corteza adrenal consta de 3 zonas, la ms externa, zona glomerulosa (15%) de la cual hay una gradual transicin a la zona media o fasciculata (75%) y de esta una clara transicin a la zona ms interna en contacto con la mdula, zona reticularis (10%). La zona glomerulosa es el sitio primario de sntesis de mineralocorticoides, la zona fasciculata esta involucrada en la sntesis de glucocorticoides y la zona reticularis predominantemente en la de andrgenos

Esteroidognesis Las tres principales clases de hormonas producidas por la corteza adrenal son los glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona) y andrgenos (testosterona, androstenediona, DHEA). Todos los esteroides estn compuestos del mismo ncleo esterol presente en el colesterol. Aunque las clulas esteroidales adrenales pueden sintetizar colesterol, el 80% del colesterol usado en la esteroidogenesis proviene de lipoprotenas plasmticas. El cortisol circula en el plasma en una forma libre y activa (5-10%), y otra inactiva, unida reversiblemente a protenas (albmina y cortisol-binding globulin o CGB).

Fisiologa del Eje Hipotlamo-Pituitaria- Adrenal (HPA)

La produccin de corticosteroides es regulada por el eje HPA. La produccin de cortisol es estimulada por la hormona adrenocorticotrfina (ACTH), la cual es un pptido de 39 aminocidos secretado en la glndula pituitaria anterior, que se produce a partir de la fractura de una molcula mucho mayor llamada pro-opiomelanocortina y que tambin libera otros ppticos (-endorfina, lipotropina, hormona estimulante de melanocito). La ACTH se libera en pulsos, logrando un ritmo diurno (circadiano) despus de la infancia, con mayor concentracin plasmtica de ACTH y cortisol temprano en la maana (6 a 8 AM). La vida media de la ACTH es corta y la elevacin del cortisol en respuesta al estmulo ACTH es a los pocos minutos despus de su pulso. La ACTH tambin estimula la sntesis de andrgenos y de manera menos importante la de mineralocorticoides.

La secrecin de ACTH es regulada por la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) y tambin, aunque de manera menos importante por la vasopresina (VA), ambas son secretadas por el hipotlamo. La CRH es sintetizada por las neuronas del ncleo paraventricular y la VA por los ncleos paraventricular y supra ptico, almacenndose esta ltima en la pituitaria posterior. Otros factores estimulantes de la secrecin de ACTH son las catecolaminas, la angiotensina II, el pptido intestinal vasoactivo y algunas citoquinas (IL-1, IL-2, IL-6, FNT-). A su vez los corticosteroides ejercen una retroalimentacin negativa sobre el eje HPA, inhibiendo secrecin de ACTH, as como la trascripcin del gen de pro-opiomelanocortina, la produccin de CRH y VA. Tambin la ACTH inhibe su propia secrecin por retroalimentacin negativa.

La secrecin de aldosterona est regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina y la calemia. Fundamentalmente frente a una disminucin del volumen intravascular se produce secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular del rin. La renina es una enzima proteoltica que fracciona una protena mayor producida en el hgado, el angiotensingeno, producindose angiotensina I la cual es nuevamente fraccionada por la enzima convertidora de angiotensina (producida en pulmn y otros tejidos) a angiotensina II. Si bien esta ltima ser transformada en angiotensina III, ambas tienen potente efecto estimulador de secrecin de aldosterona. Accin de los Esteroides Adrenales

Los glucocorticoides actan sobre el metabolismo de los carbohidratos, protenas y lpidos, modulan el tono vascular y modulan la respuesta inmune, entre otros. Aumentan la gluconeognesis heptica, gliclisis, protelisis y liplisis, en algunos tejidos disminuyen la captacin celular de glucosa, producen hiperglicemia y estimulan el depsito de glicgeno en el hgado. En el sistema inmune ellos suprimen el proceso inflamatorio. Con altas dosis de glucocorticoides se produce deplecin de monocitos, eosinfilos, linfocitos (principalmente T), disminucin de la sntesis de inmunoglobulinas, estimulacin de la apoptosis de linfocitos y disminucin de la sntesis de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y FNT). Los glucocorticoides tienen un efecto intropo positivo sobre el corazn y aumentan la presin sangunea mediante una serie de mecanismos que involucran al sistema vascular y los riones. Inducen balance negativo de calcio por aumento de la excrecin renal y disminucin de la absorcin intestinal.

Los niveles bsales de cortisol han sido estudiados en sujetos voluntarios sanos, encontrndose un amplio rango de valores, que en promedio es de 15 g/dL en la maana, pero bajo condiciones de stress como fiebre o convulsiones se elevaba sobre 18 g/dl. De manera similar al stress, si se les administraba 1 mg de ACTH, el cortisol plasmtico aumentaba sobre los 18 g/dL. En cambio en pacientes con IA (ejemplo: hiperplasia suprarrenal congnita) sus niveles bsales de cortisol resultaban menores de 4 g/dL y post estimulacin con ACTH menores de 18 g/ dl. La principal funcin de los mineralocorticoides es mantener el volumen intravascular, lo cual es logrado mediante la retencin de sodio y excrecin de potasio e hidrogeniones.

Efecto del Stress Sobre la Funcin Adrenal

Los corticoides son los principales mediadores de la respuesta al stress. De inmediato se produce un aumento de la secrecin de ACTH, lo que es seguido de un aumento concomitante de cortisol. Los niveles de CBG disminuyen y consecuentemente los de cortisol libre aumentan, pero si se mide la concentracin total de cortisol en el plasma se puede encontrar disminuida debido a la hipoproteinemia concomitante. Se suma un cambio en el nmero y sensibilidad de los receptores de glucocorticoides tisulares y una prdida del ciclo circadiano, secundario a un incremento de produccin CRH y ACTH estimuladas por citoquinas, accin vagal y reduccin en la retroalimentacin negativa del cortisol sobre el eje HPA. La IL-1 aumenta por mayor secrecin de los macrfagos en respuesta a reacciones inflamatorias e inmunes. Al mismo tiempo el eje HPA incrementa el cortisol plasmtico, lo que resulta en la liberacin de citoquinas proinflamatorias IL-1, IL-2, IL-6, FNT- que estimulan la secrecin de CRH son inhibidas posteriormente por el cortisol. Todos estos cambios durante el stress tienen por objeto mantener la homeostasis, es as como por ejemplo la hiperglicemia permite la redistribucin de la glucosa hacia los tejidos dependientes de insulina, y el aumento de cortisol apunta a mantener la reactividad cardiovascular normal. En el fondo, de la habilidad del eje HPA para montar y sostener en el tiempo una adecuada respuesta al stress provocado por una sepsis, depender en gran parte si el paciente evoluciona a la mejora o se agrava. Probablemente al inicio del shock se producen incrementos de CRH, ACTH, y cortisol, que habitualmente son proporcionales al grado de stress que provoca la enfermedad, pero posteriormente debido a mltiples mecanismos, la prolongacin de la enfermedad puede llevar a un dficit de cortisol, resultando en una IA aguda. En trminos prcticos esto significa que en un paciente con shock sptico, no solo debiera evaluarse su cortisol basal plasmtico (debiera estar elevado), sino que tambin, su capacidad de respuesta frente a un estimulo como la administracin de ACTH para ver si tiene reserva funcional que le permita continuar manteniendo en el tiempo una respuesta proporcional al stress. Esto introducira un nuevo concepto de IA, el cual se refiere a aquellos pacientes que teniendo un nivel adecuado de cortisol plasmtico frente al stress, no son capaces de mantenerlo en el tiempo y se reflejara en que no responderan con un incremento significativo de los niveles de cortisol frente a una prueba con ACTH. Se le ha llamado IA relativa y no tiene un sustrato anatmico conocido. Insuficiencia Adrenal (IA) en el Shock Sptico

La IA ha sido observada en el 30-70% de los casos de shock sptico en nios y adultos. Su frecuencia depende de la definicin del umbral del nivel cortisol basal plasmtico y del incremento del cortisol a la prueba de estimulacin con ACTH que se haya usado en cada serie. El problema es que entre los diversos autores y estudios realizados tanto en adultos como en nios, no existe consenso sobre cul sera la concentracin normal de cortisol durante el stress y ms aun no est claro si esto se correlacionara con la mortalidad (tabla 1). Se sabe que independiente de la definicin que se use, los pacientes que presentan IA tienden a evolucionar con un shock refractario a resucitacin con volumen y terapia con catecolaminas. Los estudios clnicos en adultos sugieren que en dichos casos el tratamiento con glucocorticoides mejora el pronstico. Se han propuesto valores normales de cortisol plasmtico durante el stress, cuyos rangos iran entre 10 y 20 g/.

Tambin se ha sugerido utilizar la prueba de estimulacin con ACTH, frente a la cual se debiera producir un aumento neto de cortisol plasmtico de 9 g/dl o ms para ser considerado una prueba de funcin normal. Esta diferencia o delta de cortisol plasmtico tambin es controvertida, ya que hay autores que definen como positiva la respuesta con aumentos de cortisol de 7 g/dl o ms.Diagnstico de IA en el Shock Sptico Ante la necesidad de conocer la prevalencia de IA en nios con shock sptico y siguiendo las experiencias descritas en adultos, los primeros estudios peditricos usaron dosis de estimulacin con ACTH elevadas (125-250 g), pero posteriormente estas fueron consideradas dosis farmacolgicas, especialmente en los nios ms pequeos. Tales dosis supra fisiolgicas pueden pasar por alto la resistencia de la GSR a la ACTH y resultar en una respuesta normal en nios con IA relativa o funcional asociada al shock sptico. Entonces se plante que dosis ms pequeas de ACTH (1 g) pueden hacer que esta prueba sea ms sensible para detectar la IA relativa. Obviamente este elemento tambin afectar la prevalencia de IA relativa en nios con shock sptico

DATOS EPIDEMIOLGICOS

La sepsis y sus complicaciones constituyen la dcimo tercera causa de muerte en Estados Unidos y la principal en el mundo en las unidades de terapia intensiva no cardiolgicas. Se estima que cada ao hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su incidencia se increment en 139% durante la ltima dcada. En el ao 2001 se report que 750,000 personas egresaron de hospitales estadounidenses con diagnstico de sepsis. La incidencia registrada fue de 300 casos por cada 100,000 habitantes, y la mortalidad de 18.6%. En los pases industrializados la incidencia de sepsis severa es de 50 a 100 casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Europa y Norteamrica la sepsis y el choque sptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%.

DIAGNSTICO DE SEPSIS Y CHOQUE SPTICO

Se recomiendan obtener cultivos adecuados, para iniciar tratamiento especfico antibitico. No se deben de considerar los cultivos como un motivo de retraso. Pero si se recomienda realizar cultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico, pero no se debe de demorar la instalacin del mismo.

Se recomienda tomar una muestra la obtencin de sangre de la va central y de una va perifrica. Si se identifica mismo microorganismo es ms probable que el M.O encontrado sea el causante de la sepsis. Si el cultivo de la va sale positivo mucho antes que la va perifrica podra una interpretarse como si este fuera la fuente de infeccin. El volumen de la extraccin debe de ser de 10 ml. Se recomienda tomar muestras de patologa asociadas (ej. Secreciones de NAC)

Hay ciertos biomarcadores para el diagnstico de la infeccin en pacientes que se presentan en la sepsis, sigue siendo indefinido. Los niveles de procalcitona, a menudo tiles, aunque es muy sensible no es tan especfica. En un futuro prximo, habrn marcadores de acceso rpido: (reaccin en cadena de la polimerasa, micro-arrays).

FISIOPATOLOGA

La sepsis es una respuesta sistmica excesiva a un proceso infeccioso en la que intervienen mediadores bioqumicos que activan la cascada inflamatoria y que se expresa con manifestaciones clnicas anormales. La infeccin sistmica por bacterias gram negativas es la situacin que ms se estudia en modelos experimentales y humanos. El factor de virulencia ms constante de estos microorganismos gram negativos es una endotoxina que forma parte de la membrana celular externa de la bacteria, es un lipopolisacrido que se libera hacia el torrente sanguneo cuando hay lisis bacteriana. La respuesta inicial del husped es liberar un reactante heptico de fase aguda denominado protena fijadora de lipopolisacrido, que tiene un peso aproximado de 65 kDa y concentraciones sricas de 2-20 g/mL, pero puede incrementarse hasta 100g/mL en caso de inflamacin sistmica. Esta protena fijadora de lipopolisacrido forma un complejo con el lipopolisacrido bacteriano que cataliza la unin de ste al receptor CD14 en el macrfago, lo que resulta en sntesis de citoquinas proinflamatorias. Un segundo papel de la protena fijadora de lipopolisacrido es unir este ltimo con lipoprotenas de alta densidad, lo que desencadena neutralizacin del lipopolisacrido, de forma que se establece, en teora, equilibrio durante la endotoxemia. La protena fijadora de lipopolisacrido tambin tiene efectos de opsonizacin que facilita la fagocitosis de bacterias gram negativas.

Citocinas y sepsis

La inyeccin experimental de lipopolisacridos reproduce muchos de los signos y sntomas clnicos de la sepsis, incluidas la fiebre, la hipotensin y la liberacin secuencial de citosinas proinflamatorias, y se inicia con el factor de necrosis tumoral (TNF-) e interleucina 1 (IL-1, IL-1), que se producen en trmino de minutos a horas despus del contacto entre el lipopolisacrido y} los receptores especficos localizados en la membrana de monocitos-macrfagos, neutrfilos y clulas endoteliales del husped.

Factor de necrosis tumoral

El factor de necrosis tumoral fue la primera citocina implicada en la patognesis de la sepsis. Cerami y Beutler establecieron esta relacin mientras buscaban el factor responsable del desgaste muscular que tienen los pacientes con procesos infecciosos crnicos (de ah su nombre inicial de caquectina).

La relacin del factor de necrosis tumoral en la sepsis se demuestra con los siguientes datos: a) el factor de necrosis tumoral se detecta en animales a los que se les inyecta lipopolisacrido, b) en experimentos, los animales con deficiencia de factor de necrosis tumoral toleran los efectos de la inyeccin de lipopolisacrido, c) la inyeccin de factor de necrosis tumoral causa la misma fisiopatologa que la inyeccin de lipopolisacrido, y d) la administracin de anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral previene los efectos adversos de la infusin de lipopolisacrido. El factor de necrosis tumoral puede unirse a cualquiera de sus dos receptores de membrana (tipo I o II). La unin a cada receptor causa efectos sistmicos especficos que se sealan en el Tabla No.4

Tabla No. 4 Efectos sistmicos que causan liberacin FNT Interleucina 1

Tiene tres componentes: IL-1, IL-1 y receptor antagnico de la IL-1. La IL-1 tiene mayor expresin durante la sepsis y sus efectos clnicos son similares a los del factor de necrosis tumoral. La interleucina 1, al igual que el factor de necrosis tumoral, puede unirse a cualquiera de dos receptores de membrana (tipo I y II). La unin al receptor I produce: fiebre, hipotensin, produccin de protenas hepticas de fase aguda, sntesis de IL-6, aumento en la expresin de factor tisular, migracin pulmonar de leucocitos y disminucin en la expresin de trombomodulina, entre otros efectos sistmicos.El receptor antagnico de la IL-1 es un inhibidor de su actividad. Esta sustancia se fija al receptor de membrana de la IL-1 prcticamente con la misma afinidad que la citocina. El resultado final es el bloqueo de la actividad biolgica de la IL-1. Esta capacidad para limitar su expresin es motivo de estudio; sin embargo, este bloqueo no se traduce en disminucin de la mortalidad.

Interleucina 6Es una glucoprotena de 22-29 kDa producida por activacin de monocitos, macrfagos, clulas endoteliales, astrocitos, fibroblastos y linfocitos activados tipo B o T. Su produccin induce una respuesta sistmica de fase aguda, crecimiento de clulas B y maduracin de megacariocitos, y mejora la actividad de las clulas asesinas e induce la diferenciacin de clulas T; sin embargo, se considera que su toxicidad slo se expresa ante otras citocinas proinflamatorias. Interleucina 8Este pptido de slo 10 kDa se sintetiza por monocitos, macrfagos, neutrfilos y clulas endoteliales a travs de la estimulacin de lipopolisacrido, factor de necrosis tumoral, IL-1 e IL-2. Recluta clulas inflamatorias hacia el tejido lesionado de forma que estimula la quimiotaxis, aumenta la liberacin de enzimas lisosomales e inhibe la expresin de molculas de adhesin. El papel de la IL-8 en la patognesis de la sepsis an se analiza; sin embargo, en un estudio sus concentraciones sricas se correlacionaron directamente con mayor mortalidad.Supresin inmunolgicaEl complejo lipopolisacrido-receptor especfico en macrfagos y neutrfilos est programado para secretar citocinas con dos perfiles distintos y antagnicos. Las clulas cooperadoras T tipo 1 (Th1) secretan citocinas con efecto proinflamatorio (factor de necrosis tumoral , as como IL-1, IL2, IL-6, IL-8, IL-12 e interfern a), mientras las clulas cooperadoras T tipo 2 (Th2) secretan citocinas con efecto antinflamatorio (IL-4 e IL-10). Los factores que determinan si las clulas T tendrn respuestas Th1 o Th2 se desconocen, pueden influir el tipo de patgeno, el tamao del inculo bacteriano y el sitio de infeccin.Anergia es la falta de respuesta a un antgeno. Las clulas cooperadoras T son anrgicas cuando fallan para proliferar o secretar citocinas en respuesta a antgenos especficos. Durante la sepsis existe linfopenia, prdida de linfocitos B, linfocitos T, clulas dendrticas, con la consecuente disminucin en la produccin de anticuerpos, activacin de macrfagos y presentacin de antgenos, respectivamente, lo que da como resultado disminucin en la respuesta inmunolgica. Este profundo estado de inmunosupresin desarrollado durante infecciones persistentes y prolongadas se correlaciona con el incremento en la gravedad de la enfermedad y mayores ndices de mortalidad.9

DefensinasLas defensinas son una familia de pequeos pptidos (3.5-4.5 kDa) secretados por fagocitos como respuesta a los mediadores proinflamatorios. Existen dos subgrupos de defensinas: y b, y aunque ambas poseen amplio espectro contra bacterias, hongos y algunos virus, la defensina es la principal responsable de esta respuesta. Se libera estimulada por el lipopolisacrido y el factor de necrosis tumoral y se expresa sobre todo en los riones, la piel y el epitelio traqueobronquial.Algunas defensinas bloquean los receptores adrenocorticotrpicos al inhibir la inmunosupresin por esteroides adrenales durante la infeccin aguda; otras localizadas en las clulas intestinales son responsables de proteger este rgano de la invasin microbiana por traslocacin.La funcin del endotelio y la coagulacin A pesar de tener sus propios receptores, el IL-1, el factor de necrosis tumoral y el interfern g tienen efectos sinrgicos y comparten algunas de sus manifestaciones clnicas. La unin del lipopolisacrido con sus receptores endoteliales genera un nmero de segundos mensajeros, como las protenas G, la adenilciclasa y la fosfolipasa A2 y C. Adems, induce transcripcin de algunos genes, incluidos los que generan molculas de adhesin intracelular 1, molculas de adhesin leucocito-endotelio, factor tisular, activador del plasmingeno tipo urocinasa e inhibidor del activador del plasmingeno 1; que por diferentes vas inician el proceso de adhesin y migracin de granulocitos, con lo que favorecen lesin del endotelio vascular por leucostasis y liberacin a partir de estos granulocitos atrapados, enzimas proteolticas y radicales libres de oxgeno que aumentan el dao endotelial y tisular y generan aumento en la permeabilidad vascular.Durante la sepsis las clulas endoteliales pierden trombomodulina y heparansulfato (que acta como cofactor para la antitrombina III), se incrementa la sntesis de factor tisular que impide la activacin de protena C, que al igual que su cofactor, la protena S, inactiva los cofactores para la respuesta procoagulante, principalmente factor Va y VIIIa, lo que modifica el equilibrio procoagulante-anticoagulante con franco predominio procoagulante, que provoca trombosis.

ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICODesde que en 1855 Thomas Addison report por primera vez el cuadro de insuficiencia de la funcin de las glndulas suprarrenales (GSR), mucho se ha avanzado en el conocimiento acerca de la fisiopatologa de esta enfermedad. La asociacin posterior de insuficiencia adrenal (IA) e infeccin a principios del siglo XX y el rpido avance en la qumica orgnica permitieron identificar y sintetizar la adrenalina y los esteroides producidos por dicha glndula. A mediados del siglo XX se pudo comprobar el papel fundamental que tienen las GSR en la respuesta del organismo al stress. En las ltimas dos dcadas se ha producido evidencia clnica y experimental que relaciona el shock sptico con la IA y la inflamacin sistmica inducida por resistencia de los receptores de glucocorticoides, lo que ha llevado a plantear el tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona en el curso del shock sptico, tratando una hipottica IA asociada a este cuadro para impactar positivamente en la mortalidad. (23)El shock sptico es una de las mayores causas de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos peditricas (UCIP) y de adultos. Clsicamente se distinguen la insuficiencia adrenal primaria (dficit de produccin de cortisol y ocasionalmente aldosterona por la corteza adrenal causado por una enfermedad congnita o adquirida e la glndula), la secundaria (dficit de produccin de ACTH a nivel de la pituitaria anterior) y la terciaria (dficit de produccin de CRH en el hipotlamo) (16, 20, 23)El choque sptico es la principal causa de ingreso en unidades de cuidados intensivos no cardiolgicos alrededor del mundo, la mortalidad es reportada alrededor del 50%. (En el nuestro representa >30%)Insuficiencia Adrenal (IA) en el Shock Sptico La IA ha sido observada en el 30-70% de los casos de shock sptico en nios y adultos. Su frecuencia depende de la definicin del umbral del nivel cortisol basal plasmtico y del incremento del cortisol a la prueba de estimulacin con ACTH que se haya usado en cada serie.El problema es que entre los diversos autores y estudios realizados tanto en adultos como en nios, no existe consenso sobre cul sera la concentracin normal de cortisol durante el stress y ms aun no est claro si esto se correlacionara con la mortalidad. Se sabe que independiente de la definicin que se use, los pacientes que presentan IA tienden a evolucionar con un shock refractario a resucitacin con volumen y terapia con catecolaminas. Los estudios clnicos en adultos sugieren que en dichos casos el tratamiento con glucocorticoides mejora el pronstico. Se han propuesto valores normales de cortisol plasmtico durante el stress, cuyos rangos iran entre 10 y 20 g/dL. Tambin se ha sugerido utilizar la prueba de estimulacin con ACTH, frente a la cual se debiera producir un aumento neto de cortisol plasmtico de 9 g/dl o ms para ser considerado una prueba de funcin normal. Esta diferencia o delta de cortisol plasmtico tambin es controvertida, ya que hay autores que definen como positiva la respuesta con aumentos de cortisol de 7 g/dl o ms. (23)Desde 1963, fecha en que aparecen los primeros estudios prospectivos aleatorios empleando los esteroides en dosis suprafisiolgicas surge la controversia en cuanto a emplear o no estos frmacos como un arma teraputica en contra de la sepsis grave y el choque sptico. A partir de entonces el debate se mantendra en foros internacionales y la literatura mdica sera invadida de estudios en pro y contra del uso de esteroides. Un ejemplo sera el estudio de Shummer et al en favor del tratamiento esteroideo. Sin embargo, estudios posteriores al sealado consignaban la falta de respuesta e incluso el riesgo de emplear los esteroides en estas entidades. (11-14) No obstante, su uso en la prctica clnica continu a pesar de mantenerse la controversia, inclinndose a favor al encontrarse un efecto benfico cuando se adicionaba al tratamiento en pacientes con fiebre tifoidea, meningitis, neumona, y en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda por citar algunas entidades nosolgicas. En el pasado la justificacin para su empleo se concentr en la habilidad de los esteroides para reducir la actividad del sistema de complemento tanto en una va como en otra. Adems de lograr la inhibicin leucocitaria, con lo que perdan la facultad para adherirse y formar conglomerados en el endotelio, lo que se consider suficiente sustento para confiar en su eficacia. (19) Para lograrlo se emplearon dosis altas de esteroides tanto hidrocortisona como dexametasona. El empleo en humanos en los estudios iniciales fueron mostrando resultados promisorios, sin embargo, no quedaba claro qu dosis era la apropiada, varios estudios mostraron diferentes resultados como lo muestra el cuadro A.

Cuadro A. Estudios clnicos con altas dosis de esteroides en sepsis, y choque sptico

Ms adelante dos recientes meta-anlisis concluyeron que el empleo de esteroides era inefectivo e incluso riesgoso en el paciente sptico (cuadros B y C)Cuadro B. caractersticas de los estudios de esteroides

Cuadro C. Resultados de los estudios (cuadro B)

La publicacin de estos resultados la mayora de los clnicos abandon el uso de esteroides en la sepsis como herramienta teraputica. Simultneamente en los inicios de los ochenta comienza la bsqueda de tratamientos antiinflamatorios no esteroideos en la sepsis grave y choque sptico, nuevas teoras y por ende estudios con diferentes agentes se desarrollan con resultados desalentadores, en un meta-anlisis se revis el tratamiento esteroideo vs no esteroideo sin obtenerse significancia para el tratamiento no esteroideo en reducir la mortalidad. (16) De ah renace el inters por los esteroides. Bsicamente dos estudios grandes doble ciego demostraron que un tratamiento prolongado (10 a 15 das) de una dosis relativamente baja de esteroides (120-140 mg de hidrocortisona). Reduce la mortalidad en pacientes con sepsis por Pneumocystis jiroveci. Estudios actuales a doble ciego con muestras pequeas demuestran resultados positivos. Las dosis fueron de 100 mg de hidrocortisona 3 veces al da en un estudio, en el otro un bolo de 100 mg inicial seguido por una infusin de 0-18 mg/kg/h durante 5 a 10 das disminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a la mejora clnica. Finalmente un estudio francs multicntrico reporta una reduccin significativa en la mortalidad, donde se evidencio las ventajas que traa utilizar los esteroides. (Cuadro D).

Cuadro D. Efectos Benficos de los esteroides en el Choque Sptico

MECANISMOS DE ACCINSe han explicado varios mecanismos por los cuales los esteroides resultan benficos en la sepsis (Cuadro D). En primer lugar se ha considerado como tratamiento para una relativa insuficiencia suprarrenal definida como una baja respuesta a una prueba de estimulacin con corticotropina, que se asocia a su vez con un pobre pronstico en el paciente con choque sptico. Este patrn se encuentra slo en un 30% de pacientes y la deficiencia absoluta es inusual. Lo sealado en el prrafo anterior sugiere que la efectividad de la hidrocortisona no est relacionada a la deficiencia adrenocortical o al menos la definicin de la misma no es aplicable en presencia de choque sptico.Receptores AdrenrgicosVarios factores se han involucrado en la falta de respuesta por parte de los receptores adrenrgicos, entre ellos se menciona la produccin de xido ntrico, con un papel principal en la sepsis. (26) Como resultado de la desensibilizacin de los receptores que pueden ser alfa y beta existir hiporreactividad miocrdica y vascular, los esteroides actuaran a nivel de los receptores mejorando su funcin, en estudios como el de Saito et al (30) demostraron que el uso de metilprednisolona mejor el estado hemodinmico de los pacientes por restaurar el nmero de receptores beta, lo que permiti el retiro paulatino de los vasopresores.Efecto AntiinflamatorioAdems del efecto antiinflamatorio ya conocido ampliamente, ahora se ha explicado la participacin de los esteroides en la activacin del inhibidor del factor nuclear kappa B. Este ltimo es un potente transcriptor de seales para la produccin de Citocinas proinflamatorias. (35) Estudios en animales han demostrado que la endotoxemia, (38) la hemorragia (34) y la hiperoxia,(30) aumentan la activacin del factor nuclear kappa B. La participacin de los esteroides en este escenario es producir o incrementar la protena inhibidora conocida como factor inhibidor kappa B (IKB). El incremento en este inhibidor producir una reduccin en la respuesta inflamatoria, de tal manera que las dosis actuales empleadas de esteroides disminuyen la respuesta inflamatoria sin llegar a un estado inmunosupresivo.ESTUDIOS USO ESTEROIDESCORTICUSEl corticus (Corticosteroid Therapy of Septic Shock) es un estudio, multicntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que asign 251 pacientes para recibir 50 mgs de hidrocortisona intravenosa y 248 pacientes a recibir placebo cada 6 horas durante 5 das. Posteriormente la dosis fue reducida gradualmente durante 6 das.La variable principal fue mortalidad a 28 das. 233 pacientes no tuvieron respuesta a la prueba de cosintropina (125 del grupo de hidrocortisona y 108 en el grupo placebo) a los 28 das no existi diferencia significativa en la mortalidad entre ambos grupos (p=0.6). En el grupo de hidrocortisona el choque revirti ms rpido comparado a placebo, sin embargo hubo ms eventos de superinfeccin. Se concluye que la hidrocortisona no mejora la sobrevida independientemente que los pacientes respondan o no a la prueba de cosintropina. Estos resultados provocaron que el comit de guas de la SSC disminuyera la recomendacin para el uso de esteroides en adultos con sepsis solo para aquellos que continen con hipotensin a pesar del manejo con lquidos y aminas vasoactivas (Recomendacin 2C). Adems de ya no recomendar realizar prueba de cosintropina para discriminar entre los pacientes que deban o no recibir esteroides.Si bien el estudio CORTICUS alerta sobre el riesgo del uso de esteroides, existe un metaanlisis que incluye 2700 pacientes que destaca que la administracin de un esquema corto (5 das) de 200 300 mgs/da de hidrocortisona reduce la mortalidad, revierte ms rpido el estado de choque sin aumentar la superinfeccin o el sangrado digestivo.Basados en lo anterior, se sugiere continuar con la administracin de hidrocortisona 200 300 mgs/da durante 5 das en aquellos pacientes con choque sptico cuya hipotensin no revierta a la administracin adecuada de lquidos y aminas vasoactivas. La dosis, el tiempo de administracin, el papel de los mineralocorticoides y los subgrupos de pacientes spticos que puedan tener mayor beneficio con el esteroide an son motivo de estudios en marcha.Que esteroide utilizarLa teraputica con esteroides en la sepsis todava resulta controversial. En la dcada de los aos 60 las dosis estresantes de hidrocortisona para el tratamiento de la sepsis fueron investigadas, pero no mostraron ventajas a la luz de los estudios multicntricos a doble ciegas.13En 1970, la terapia con dosis farmacolgica de glucocorticoides fue extremadamente utilizada en pacientes con sepsis y choque sptico. La evidencia ms importante a favor del uso de corticosteroides fue reportada por Schumer en su estudio randomizado prospectivo que indicaba que la metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As mismo en la dcada de los 80 se realizaron varios estudios clnicos demostrando que las dosis farmacolgicas de esteroides en la sepsis no eran favorables. (14-15)As como otros evidenciaban que altas dosis de esteroides seran perjudiciales.Muchos estudios han demostrado que existen niveles elevados de cortisol en la sepsis y que el grado de elevacin est relacionado con la severidad de la infeccin. En la sepsis, el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal se encuentra activado a travs de mecanismos neurales y sistmicos. Las citoquinas circulantes como el factor de necrosis tumoral, la interleukina-1 y la interleukina-6 activan el eje hipotalmico-hipofisario independientemente, y cuando se combinan con efecto sinrgico.La sepsis tambin puede causar insuficiencia adrenal, la cual est asociada con un incremento en la mortalidad.Recientemente algunos autores han propuesto un sndrome de insuficiencia adrenal oculta en pacientes con choque sptico en presencia de concentraciones de cortisol normales y an elevadas. La prevalencia de insuficiencia adrenal oculta (incremento de cortisol tras una prueba corta de estimulacin con ACTH menor de 9 mg/dl) en la sepsis grave est estimada en alrededor de un 50%, as como su mortalidad en el da 28 de tratamiento es de cerca de un 75%. As mismo, puede existir un sndrome de resistencia perifrica en pacientes con choque sptico que puede ser responsable de una inflamacin excesiva por mecanismos inmunes, como ocurre en la artritis reumatoide, en el asma corticosteroide-resistente, en el SIDA y en la osteoartritis degenerativa crnica.Tambin existe una sobreregulacin en la sensibilidad de las clulas mononucleares perifricas a los corticosteroides.Algunos estudios han indicado que dosis estresantes de hidrocortisona (200-100 mg cada 12 horas), mejoran la hemodinamia en pacientes con choque sptico hiperdinmico que no responde a terapias convencionales,reduciendo el tiempo necesario para revertir el choque, el nmero de rganos implicados en la disfuncin orgnica y la duracin de la ventilacin mecnica.Estos estudios afirman que la disfuncin adrenocortical contribuye a la disminucin en la respuesta vascular en pacientes con choque sptico.Yildiz encontr que en los pacientes con sepsis grave, independientemente de la necesidad de vasopresores, el tratamiento por 10 das de prednisolona dados va endovenosa 2 veces al da (5 mg a las 6 a.m. y 2.5 mg a las 6 p.m.) se asoci con una reduccin de la mortalidad absoluta de un 20% dentro de los primeros 28 das. Solamente el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se relacion como valor pronstico de mortalidad, comprobndose una mortalidad entre los pacientes con insuficiencia adrenal de 40% en pacientes bajo terapia esteroidea y un 55.6% en el grupo estndar. Dosis fisiolgicas de prednisolona endovenosa tienden a disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis pero la diferencia entre los dos grupos de estudio no fue significativa.23Sin embargo, por lo pequeo de la muestra as como por mostrar heterogeneidad dentro de la poblacin en trminos de severidad clnica, el tratamiento con dosis fisiolgicas en la sepsis debe ser evaluada en un nmero mayor de pacientes. Este estudio mencionado tiene el mrito de ser el primer estudio controlado randomizado acerca de la eficacia y seguridad en la aplicacin de dosis fisiolgicas de esteroides en la sepsis grave.Tres estudios clnicos relativamente recientes han estimulado la utilizacin de esteroides en el choque sptico. Los pacientes fueron tratados con corticosteroides a bajas dosis y por intervalos de tiempos superiores que los realizados con anterioridad a estos estudios. Bollaert mostr cmo pacientes que recibieron bajas dosis de esteroides tuvieron mayor frecuencia en la regresin del estado de choque: estabilidad de la tensin arterial sin utilizacin de bolos de volumen o vasopresores. Este estudio se realiz independientemente de la funcin del eje hipotalmico-hipofisario-adrenal.30A pesar de que los resultados de este estudio son muy impresionantes, debemos tener cuidado de no caer en euforias ya que como plantea Balk fue un estudio clnico pequeo de slo 20 pacientes en cada brazo y adems existi una relativa alta mortalidad en el brazo placebo (63%) en pacientes con shock sptico.31Briegel encontr que bajas dosis de corticoesteroides podan acelerar el destete del apoyo vasopresor.32No existi evidencia que el tratamiento esteroideo tuviera efectos adversos y aunque no existi mejora de la mortalidad, se increment el nmero de pacientes en estado de choque que revirtieron con una menor utilizacin de recursos: menor estada en UCI, menor nmero de complicaciones como infeccin inducida por catteres endovenosos, etc. Otros datos publicados acerca de un estudio multicntrico con bajas dosis de corticosteroides y apoyo mineralocorticoide resalta la reduccin del riesgo relativo de morir en un 30% de los pacientes en estado de choque. Finalmente un estudio retrospectivo sugiri que las bajas dosis de esteroides pueden reducir el estrs post-traumtico y mejorar la calidad de vida en aquellos pacientes que sobreviven al estado de choque sptico.34Podemos resumir los efectos anti-inflamatorios y cardiovasculares en humanos de la hidrocortisona a bajas dosis. Lo Cual se representa en el siguiente cuadro No.1.

CAPTULO 3MARCO METODOLGICO

3.1 TIPO DE INVESTIGACIN: Prospectivo Descriptivo Comparativo

3.2 OBJETIVO3.2.1 GENERAL: determinar la eficacia de la Metilprednisolona vrs la Dexametasona en el choque sptico refractario. 3.2.2 ESPECFICOS: Determinar cul de los dos esteroides es el ms eficaz Identificar si el uso temprano de esteroides modifica la mortalidad en este grupo en particular Si ninguno es eficaz poder gestionar con estos resultados, la adquisicin de hidrocortisona que es el esteroide ms estudiado Determinar la presencia de comorbilidades que contribuyeron a la instalacin del choque sptico

3.3 VARIABLES3.3.1 DEPENDIENTES: choque sptico3.3.2 INDEPENDIENTES: sexo, edad, necesidad de aminas vasoactivas, comorbilidades

OPERACIONALIZACIN DE VARIALES:VariableDefinicin Definicin operacionalNivel de medicin Indicadorndice

Choque sptico Hipotensin inducida por sepsis (PAS menor de 90, o reduccin de 40 mmhg de la basal) a pesar de adecuada reanimacin hdrica (2,000cc) con anormalidades de la perfusin (acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado de la conciencia)Presencia o ausencia de la mismaNominalNmero de casos de pacientes con choque sptico Cualitativo

Edad Tiempo transcurrido desde el inicio de un evento. Una de las partes de la vida de una persona. Un perodo en la historia. Avance del tiempo o de la vidaNmero de aos vividos Intervalos

Cuantitativo

Sexo Se refiere a la diferencia biolgica entre hombre y mujerOrdinal

Cualitativo

Comorbilidades Trastorno que acompaa a una enfermedad primaria. Implica la coexistencia de dos o ms patologa medica no relacionada.Presencia de comorbilidades Ordinal

Numero de comorbilidades presentes:*DM 2*HTAS*VIH*NEOPLASIAS*OTROSCuantitativo

3.4 DELIMITACIN DEL PROBLEMA Temporal: la investigacin se realizar del 1 de Febrero al 30 octubre del 2013 Espacial: pacientes que cumplan con los criterios de inclusin Terico: conocimiento terico prctico de los mdicos Internistas a Cargo de la Unidad de Cuidados Intensivos 3.5 POBLACIN EN ESTUDIOTotal de pacientes mayores de 13 aos de edad que consulten a nuestro centro hospitalario con choque sptico que ingresen a la UCIA, y que necesiten uso de aminas vasoactivas y la necesidad de esteroides por choque sptico refractario3.5 MUESTRA Pacientes mayores de 13 aos, que consulten a nuestro centro hospitalario con choque sptico que ingresen a la UCIA, y que necesiten uso de aminas vasoactivas durante el perodo de enero a octubre del 2013

3.6 CRITERIOS DE INCLUSIN Edad mayor de 13 aos Uso de aminas vasoactivas (ya sea Norepinefrina y Dopamina) Uso de esteroides en las primeras 6 horas3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIN No ingreso a UCIA (UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADUTOS) Ingreso de paciente fuera del perodo estipulado paciente con choque sptico pero que no necesite de esteroides3.8 MANEJO BIOTICOSe informara a las autoridades pertinentes (Direccin del Hospital y Jefatura del Departamento de Medicina Interna, Jefe de Cuidados Intensivos de Adultos) del estudio y sus objetivos, as como la firma de un consentimiento informado para el familiar del paciente.

3.9 Tcnica de recoleccin: Previo a la recoleccin de datos, se enviara carta de solicitud de permiso a las autoridades del Hospital Nacional de san Marcos, incluyendo la Direccin Ejecutiva, Jefatura de Medicina Interna, Jefe de Servicio de UCIA, para la realizacin del estudio. Luego de la autorizacin, la recoleccin de datos se realizara de la siguiente manera:a.Se solicitara al personal de archivo los nmeros de casos de pacientes que presentan choque sptico. Se aplicara el instrumento de recoleccin de datos. b.Para la caracterizacin clnica se tomara los siguientes aspectos: b.1: Comorbilidades: son todos los trastornos que acompaa a una enfermedad primaria e implica la coexistencia de dos o ms patologas mdicas no relacionadas. Entre las patologas a investigar estn: Diabetes Mellitus, HIV, Desnutricin y otras. b.2: Gnero B.3: Sexo

3.9 ESTADSTICA

Descriptiva y anlisis multivariado3.10 INSTRUMENTO Ficha de Recoleccin de datos adjunta3.11 RECURSOS HUMANOS Investigador Internista Asesor Internista Revisor Mdicos Residentes III / II / Mdicos Internos que roten en UCIA Personal de Enfermera

3.12 RECURSOS MATERIALES Dexametasona Metilprednisolona Material Mdico Quirrgico Monitores Cardiacos Bombas de Infusin Equipo completo de Examen fsico Aminas Vasoactivas (Dopamina / Norepinefrina) Hoja recolectora de datos Ficha clnica del paciente3.13 MARCO OPERATIVO Tipo de Fuente. Indirecta: se recopilaran los datos utilizando boleta recolectora de datos Tcnica de recoleccin de Datos.Boleta Recolectora de Datos: Diseada para que se puedan recolectar los datos necesarios para la investigacin. El investigador tomara en cuenta todas las papeletas de los pacientes que estuvieron en UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos de Adulto) con diagnstico de Choque Sptico y que hayan necesitado uso de aminas, as como la utilizacin del uso de esteroides en el tiempo estipulado. Se trabajara de lunes a viernes en horario de 12:00 14:00, para no interrumpir las labores en este servicio, as mismo los das fines de semana que el investigador este de turno. Trabajo de Campo: El presente trabajo se llevara a cabo en los pacientes con choque sptico, que utilizaron aminas, y esteroides (< 6 horas), en UCIA en el Hospital Regional De San Marcos. Previa recoleccin de datos se darn aviso al comit de investigacin, a la Direccin de Este centro hospitalario y a la Jefatura de la medicina interna, con la intencin de informar del estudio y la intencin del mismo. Todos los das (Lunes Viernes, y turnos de fines de Semana), se revisarn papeletas, y se interrogar a los residentes del servicio de UCIA, para captar a los pacientes. Adems los das en que no se pueda recoger datos por algn motivo, se instruir a los residentes del servicio o de turno para que ellos puedan realizar la labor de recoleccin de datos. Si un paciente no es captado en da hbil, o solo estuvo pocas horas, se revisara el libro de egresos de la UCIA, para poder revisar la papeleta posteriormente. Procedimiento de la Informacin. Manual: Se utilizara papel y lpiz y / o lapicero para recabar la informacin. Electrnico: Se utilizara impresora y computadora, uso del internet; para recabar la informacin Proyecto piloto: Se proceder a validar la boleta recolectora con el Asesor y con el Departamento de Medicina Interna Control de Proyecto: Grfica de Gantt adjunta. (Por tener una mejor conocimiento de esta)

CAPTULO IVANLISIS Y PRESENTACIN DE RESULTADOS4.1 CUADROSCuadro No. 1Gnero EdadFrecuencia

13-202

21-306

31-404

41-505

51-602

61-703

71-802

81-900

>900

TOTAL24

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 2Inicio de esteroidesHora InicioFrecuencia

< 6 horas9

>6 horas15

TOTAL24

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 3Resolucin de Choque SpticoResolvi choqueFrecuencia

SI7

NO17

TOTAL24

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 4Esteroide Utilizado EsteroidesFrecuencia

Metilprednisolona8

Dexametasona16

TOTAL24

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 5Comorbilidades PresentesComorbilidadFrecuencia

Diabetes Mellitus 7

Insuficiencia Renal5

Acidosis Metablica5

Edad >605

SIRA4

Cncer4

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 6Destete de AminasDestete Frecuencia

Si 7

No17

Total24

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 7Das de tratamiento de AminasDas de tratamientoFrecuencia

< 1 2

1 3 4

3 52

Total 7

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 8Mejora de la morbilidad Medidor Frecuencia

Paciente vivo a los 28 das6

Egresado de UCIA7

Egresado vivo del HNSM6

Paciente sin Dao reurolgico u otro 5

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

Cuadro No. 9 Tipo de Egreso Tipo de EgresoFrecuencia

Vivo 6

Fallecido 1

Contraindicado0

Total7

FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos)

4.2 Anlisis y Discusin de ResultadosComo podemos ver el choque sptico es una patologa que representa ms del 25% de las morbilidades en la unidad de UCIA (unidad de cuidados intensivos de adultos). Llama mucho la atencin que hay un gran porcentaje de adultos jvenes (17/24 = 70.83%) que presentan choque sptico. Esto probablemente asociado a la presencia de otras comorbilidades, entre las cuales pudimos encontrar la Diabetes mellitus tipo II, Insuficiencia renal, acidosis Metablica, Edad >60 aos, SIRA, y cncer, siendo los de ms frecuencia. Es muy importante ver que al identificar el choque sptico se tuvo una pronta medida de colocacin de aminas vasoactivas, o incluso del cambio a la amina de eleccin como lo es la Norepinefrina. Ms sin embargo la administracin del esteroide no se realizo en el tiempo estipulado por las guas internacionales, el cal es de < 6 horas; que segn estos estudios el tiempo en que se ha demostrado que mejora la mortalidad de los pacientes (28 das). Slo en un 37.5% de los casos se inicio antes de las 6 horas, y en el resto de pacientes (62.5%) que representan casi el doble, no se instituyo el uso de esteroides luego de detectar el choque refractario.Esto tiene mucho que analizar. Podemos ver que esto puede causar sesgo en la presente investigacin, ya que no hubo un criterio unificado para el inicio de esteroides, ya sea por falta de coordinacin, no conocimiento de las nuevas guas de sepsis, la espera de toma de decisiones por jefes de servicio, o jefes de grupo. Todos estos factores llevaron a que solo siete pacientes (29.16%) resolvieran el choque. Esto significa que un 70.84% fallecieran, no podemos decir a ciencia cierta que el inicio temprano de esteroides como lo estipulan las nuevas guas mejora este porcentaje. Adems de todo lo mencionado, los esteroides utilizados (dexametasona y metilprednisolona) no son los que han demostrado tener significancia estadstica en la modificacin de la morbilidad y mortalidad del choque sptico refractario a aminas. As mismo se pudo comprobar que las dosis utilizadas al inicio no fueron las ptimas. En el caso de la dexametasona, se ha descrito que las dosis son de 8mg de carga y 6 mg cada 6 horas. En algunos casos (50%) no se utilizo la dosis de carga, y en el caso de la metilprednisolona que esta descrita su uso a 30mg/ kg, fue utilizada a dosis subptimas. (125 mg cada 8 horas) y que fue utilizada en menor porcentaje que la dexametasona (33.33%).Todo esto impidi que se obtuvieran mejores resultados, ya que solo un 29.16% de los pacientes resolvi el choque, y fueron los mismos pacientes a los que se les inici antes de las 6 horas. Esto no hace ms que confirmar los resultados de estudios internacionales acerca del punto de cohorte de inicio de esteroides. A esto agregamos que en nuestro centro hospitalario no contamos con la hidrocortisona, que es el esteroide mejor estudiado, y del que se han obtenido mejores resultados. En resumen, creemos que la utilizacin de un protocolo autorizado por los jefes de servicio de de UCIA, debera ser creado para el manejo de esteroide en el choque sptico, para iniciarlos antes de las 6 horas. Y adems de esto sera extremadamente pertinente gestionar ante las autoridades correspondientes la hidrocortisona, ya que esto no solo mejorara la morbilidad y mortalidad de nuestro hospital, sino que reducira costos en uso de aminas, estancia en UCIA e intrahospitalaria.

4.3 Conclusiones La eficacia de los esteroides con los que se cuentan en el Hospital Nacional de San marcos apenas son del 29.16% La dexametasona fue la ms eficaz (85.71), fue utilizada en seis de los siete pacientes que resolvieron el choque sptico. No se pudo concluir si el uso de esteroides modifico la mortalidad ya que solo se iniciaron esteroides antes de las 6 horas en solo siete pacientes (29.16%), aunque de los siete pacientes en los que se inicio segn las guas el 100% logro resolver el choque refractario. las comorbilidades ms comunes fueron la Diabetes mellitus II, Insuficiencia renal, acidosis Metablica, Edad >60 aos, SIRA, y cncer.

4.4 Recomendaciones

Realizar un protocolo de manejo que sea conocido por personal mdico y paramdico, para que al identificar un choque refractario a aminas, se instituyan los esteroides antes de las seis horas, a las dosis plenas estudiadas, para poder as modificar la mortalidad

Gestionar antes las autoridades pertinentes la adquisicin de hidrocortisona

V. Resumen SIRS se defini como la presencia de dos o ms de los siguientes: (1) Temperatura por encima de 38? o por debajo de 36 C? (2) la frecuencia cardiaca superior a 90 latidos / min, (3) las vas respiratoria tasa superior a 20 respiraciones / min (32 Torr o PaCO2!), y (4) recuento de glbulos blancos (WBC) contar con ms de 12,000 / mm3 o menos de 4000/mm3, o mayor que las formas inmaduras de la banda del 10%. La presencia de Choque sptico se define como aquel choque que no resuelve a la administracin de soluciones isotnicas y de la institucin de aminas a dosis plenas. La evidencia ms importante a favor del uso de corticosteroides fue reportada por Schumer en su estudio randomizado prospectivo que indicaba que la metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As como en el estudio CORTICUS donde se demostr que la utilizacin de la hidrocortisona a 200mg dosis de carga y 100mg cada 12 horas. Este estudio reporto una mortalidad de 70.4%, en aquellos pacientes en los que se encontr el choque refractario. Sin embargo solo en siete pacientes de los 24 fueron iniciados los esteroides antes de las seis horas. Algo notorio fue que estos siete pacientes resolvieron el choque sptico, en los cuales en seis se utilizo dexametasona y solo en uno la metilprednisolona. Es de suma importancia la estandarizacin del uso de esteroides, y mientras no se cuente con la hidrocortisona se debe de utilizar la dexametasona para el choque refractario en todos los pacientes con esta morbilidad.

VI. BIBLIOGRAFA1. Abraham E: The International Sepsis Forum's controversies in sepsis: how will sepsis be treated in 2051? Crit Care 2002, 6.2. Angus DC. Wax Rx: Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001,29 (suppl) S109-S116. S3-S93. Ball J et al.: International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, Belgium , 19-22 March 2002. Crit Care 2002,6:264-2704. Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001,345:1368-13775. Balk R: Sepsis and septic shock. Crit. Care Clinic 2000, vol 16. Num 2.6. Bennet l et al: The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963, 183:462-465.7. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987,317:659-6658. 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VII. ANEXOSBOLETA RECOLECTORA DE DATOS UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y DE LA SALUD

USO TEMPRANO DE ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICO

PROFESORES:Dra. Jorge Gutirrez HazbunASESORES:Dr. Juan Luis GutirrezDr. Jhony Fuentes

INVESTIGADORCarlos Gabriel Domnguez Polanco

El presente estudio identificar el beneficio del uso de los esteroides y los factores de riesgo pueden llegan a propiciar desarrollo Choque sptico en el Hospital Regional de San Marcos. Los resultados se manejarn con confidencialidad, el fin de la presente investigacin es exclusivamente acadmico.INSTRUCCIONES: Se llenara con la informacin recolectada en la ficha clnica del paciente. No. De Registro: ____________Fecha: _______1. Sexo: Masculino: ______Femenino: ________2. Edad: _______3. Presencia de Choque Sptico: Hipotensin: SiNo Leucocitosis: SiNo Valor: ________ Temperatura (>38 / < 36)SNo Dao rgano blanco: SiN Cul?___________________________________________________ Acidosis MetablicaSi No Nivel de Lactato: ________________ Estado de conciencia: Glasgow: __________4. Inicio de Esteroides antes de las 6 horasS NoSi la respuesta fue No, a las cuantas horas se inici: __________5. Esteroide que se utiliz: DexametasonaDosis: __________ Metilprednisolona: Dosis: __________6. Comorbilidades presentes: _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________7. Mejora del paciente: SiNo HORAS INICIO MEJORA: ______________8. Se pudo destetar de las aminas: Si No

Cuanto tiempo paso para destete de aminas: Si la respuesta fue No, describa por qu?:____________________________________________________________9. Das de tratamiento con esteroides: ____________

10. Mejora de la mortalidad y morbilidad del paciente:

Si Paciente vivo a los 28 das Egresado de UCI Egresado vivo del HRSM Paciente sin dao neurolgico u otro No uso de aminas y esteroides Sin criterios de choque sptico y / o sepsis / SRIS

No Falleci: ______ / Otros: Egreso contraindicado Traslado a otro centro

CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS HOSPITAL REGIONAL DE SAN MARCOS

USO TEMPRANO DE ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICOCOMPARACIN UTILIDAD DE DEXAMETASONA VRS METILPREDNISOLONA

Consentimiento Informado

Yo __________________________ con cdula de vecindad No. De Orden ______ y registro _____O documento de Identificacin Personal ___________________, autoriz por este medio a la Dr. Carlos Gabriel Domnguez Polanco, quien me indico ser residente de Medicina Interna , para que se realice el estudio y la prueba de los esteroides, y mis datos, y los datos recogidos se puedan incluir en el estudio titulado: Uso temprano de Esteroides en Choque Sptico, que servir para mejorar la calidad de atencin de este centro.

San Marcos, _______________ de _______________de 2013Firma de Paciente: ______________________________________Firma y Testigo Familiar: ____________________________________

Grfica de GantMARIANO GLVEZFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y DE LA SALUDUSO TEMPRANO DE ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICO HOSPITAL REGIONAL DE SAN MARCOSInvestigador: Dr. Carlos Gabriel Domnguez Asesor: Dr. Juan Luis GutirrezActividades 2012Ene FebMarzo Abril Mayo Junio Julio AgosSepOctNov

1.Seleccin del TemaP

R

E

2. Elaboracin del PrediseoP

R

E

3. Marco Conceptual P

R

E

4. Marco Terico P

R

E

5. Marco MetodolgicoP

R

E

6. Marco Operativo Y Administrativo P

R

E

7. Trabajo de Campo P

R

E

8. Anlisis de la Informacin P

R

E

9. Conclusiones y RecomendacionesP

R

E

10. Impresin P

R

E

11. Presentacin P

R

E

Programado: P / Reprogramado: R / Ejecutado: E58