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ASMA BRONQUIAL

Autor: Profesor Ricardo Jorge Gené

Profesor Adjunto de Medicina Interna, UBA.Jefe de la División Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.Director de la Residencia Universitaria y de la Carrera de Médico Especialista Universitario enNeumonología, sede Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.Encargado docente de la Materia Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.Encargado de la sección Enfermedades Obstructivas de la Asociación Argentina de MedicinaRespiratoria, (AAMR).

“Los conceptos que se expresan en esta publicación son exclusiva responsabilidadde su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor”

SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Química Montpellier S.A. - Virrey Liniers 673 - Buenos Aires - Director: Dr. Héctor Ascierto

Separata Asma Bronquial.qxd 12/2/04 10:15 AM

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INTRODUCCIÓN

Tanto los médicos especialistas, como los mé-dicos clínicos y pediatras generales siendo és-tos últimos hacia los que está destinada prin-cipalmente esta monografía, conocemos la im-portancia de esta enfermedad con indicado-res epidemiológicos en aumento y preocu-pantes. En efecto sus impactos a muy diferen-tes niveles, producen morbilidad semejante aotras importantes enfermedades crónicas co-mo la diabetes y la esquizofrenia.Se han realizado en los últimos 10 años tras-cendentes consensos, guías de manejo, avala-das por expertos y los más importantes entesde salud del mundo como la OMS, NIH, GINApero el control adecuado de este serio pro-blema de salud como la definió la OMS,está lejos de ser resuelto, aún en los países yregiones que cuentan con los mayores recur-sos económicos y más desarrollados sistemasde salud.Las razones son muy diversas, diferentes fac-tores entre países pero con muchos aspectoscomunes a todos ellos.Como toda enfermedad crónica la educaciónes una herramienta esencial y subutilizada entodo el mundo. La diseminación de las guías escompleja, y los médicos no especializados es-tán sometidos a reconocer las pautas de mu-chas enfermedades por lo que no resulta fácilsu asimilación y utilización.También se adole-ce en muchos casos de guías sencillas que fa-ciliten su aplicación en gran número de pa-cientes por médicos no especialistas. Las pau-tas basadas en el reconocimiento por partede los enfermos de peorías y mejorías conajuste de la medicación, requiere de pacientesentrenados, con mucha dedicación por partede los profesionales y buen nivel de educación

general y sobre la enfermedad. Otra dificultadpara un adecuado control deriva del hecho depresentar muchos de los pacientes una pobrepercepción de la enfermedad por una progre-siva adaptación a las limitaciones que la mismale impone.Como en todas las enfermedades crónicasel cumplimiento del tratamiento tiene unpapel destacado en el éxito o fracaso de suevolución.En esta introducción no puedo soslayar el im-portante aspecto que representa el acceso auna adecuada atención médica y la posibilidadreal de poder administrarse las medicacionesacordes con la severidad de su enfermedad.Esto que parece tan sencillo, leyendo las pau-tas de tratamiento realizadas por expertos yque representan en su mayoría al primermundo desarrollado, en nuestros países, conlas dificultades de un mundo cada vez más de-sigual e injusto para muchas personas, consti-tuye un hecho lamentablemente central paragran número de pacientes.Por lo tanto, el objetivo es acercar a los mé-dicos no especialistas algunas de las principa-les recomendaciones que en los distintos as-pectos de esta enfermedad, proponen los or-ganismos de salud y las más recientes publica-ciones de la especialidad. El empleo de esaspautas por un gran número de médicos pue-de contribuir a un mejor control de la enfer-medad mediante un más adecuado manejo dela afección por parte de los médicos clínicos,pediatras generales y de atención primaria.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOSDE INTERÉS

En este aspecto voy a incluir el informe re-ciente desarrollado por la Iniciativa Global


para el Asma (GINA) cuya página web pa-ra los que deseen completar los datos que ad-juntaré es: www.ginasthma.com y que fue di-fundido en ocasión de conmemorar otro díaMundial del Asma (4 de mayo). Ese día ha sidocreado para aumentar el estado de alerta delas autoridades de los países, de los responsa-bles de Salud, de los profesionales, y del públi-co general y en especial de los pacientes conasma bronquial. Este año el mensaje ha sido:The Global Burden of Asthma (La carga o im-pactos del Asma) tendiente a enfatizar mu-chos aspectos epidemiológicos y clínicos quea continuación resumo:

1) El asma es una de las enfermedades cró-nicas más comunes del mundo.Se estima que hay actualmente unos 300millones de asmáticos. Estimaciones aúnmayores podrían hacerse de incluirse en-fermos con criterios menos estrictos dediagnóstico de asma.2) Los patrones actuales de prevalencia deasma no se pueden explicar, con los cono-cimientos que disponemos. Los mecanis-mos causales de asma y las estrategias deprevención primarias y secundarias, sonconsiderados como aspectos importantesde investigación.3) El asma ha sido más frecuente en las úl-timas décadas, tanto en niños como enadultos. Este aumento se asoció con el in-cremento de la sensibilización atópica yfue paralela al aumento de otras enferme-dades alérgicas como la rinitis y eczema.4) La tasa de aumento de la prevalencia seobservó en especial por el cambio hacia elestilo de vida “occidental” y urbana. Con laproyectada predominancia de vida enáreas urbanizadas, (estimada en aumentodel 45% al 59% para el 2025) se condicio-

naría un aumento de la prevalencia deasma en las dos próximas décadas pu-diendo agregarse unos 100 millones másde asmáticos.5) En muchas áreas del mundo las perso-nas con asma no tienen un acceso a lasmedicaciones o cuidados médicos básicos.Se requiere entonces un aumento de losrecursos de salud y una mejoría en la dis-tribución de recursos entre y dentro delos países para proveer un mejor cuidadode la salud.6) El número de días perdidos de la activi-dad, con ajustes acorde a la edad (DALYs)por el asma y en todo el mundo se estimóen 15 millones por año. Constituye un 1 %de todos los DALYs lo que refleja la altaprevalencia y severidad del asma bronquial.El número de días perdidos por incapaci-dad debido al asma se considera similar alocasionado por la diabetes, la cirrosis he-pática y la esquizofrenia.7) Los impactos del asma en muchos paí-ses son de suficiente magnitud como paraser reconocidos como prioritarios por lasautoridades de salud. Se requieren de re-cursos especiales para el cuidado de gru-pos en desventajas socioeconómicas conalta morbilidad incluyendo ciertos gruposraciales, escasamente educados, que vivenen ciudades grandes y que son pobres (unejemplo de esto se observa en comunida-des negras e hispano parlantes en USA queviven en Manhatan y en los alrededores deChicago, zonas que se acompañan del 50%de la mortalidad total del país entero). Serequieren medidas adicionales para corre-gir aspectos modificables como la poluciónque exacerba la enfermedad.8) Se estima que el asma ocasiona 1 de ca-

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da 250 muertes en el mundo. Muchas deesas muertes se consideran evitables oprevenibles y ocurren por un manejo mé-dico sub-óptimo y retardo en la atenciónadecuada de emergencia en el ataque final.9) Los costos médicos debidos al asma sonimportantes tanto los directos (internacio-nes y medicamento) como los indirectos(pérdida de días de asistencia escolar y la-boral y muertes prematuras).10) Hasta tanto no se conozcan mejor lascausas del asma y la toma de medidas parareducir su prevalencia la prioridad es ase-gurar tácticas de manejo costo-efectivasque prueben reducir la morbilidad y lamortalidad a tantas personas como seafactible en el mundo entero.

A continuación incluyo la Figura 1 donde seobserva la prevalencia de asma en niños porpaíses según el estudio ISAAC realizado en 65países, donde se observa que en la Argentinaes intermedia con cifras de 12% .Finalmente incluyo entre las conclusiones delinforme GINA 2004 las recomendaciones pa-ra reducir los impactos del asma bronquial:

1) Reconocer al asma bronquial como unacausa importante de: morbilidad, costoseconómicos y mortalidad, en todo el mun-do.

2) Medir y monitorear la prevalencia de as-ma y la morbi-mortalidad relacionada, entodo el mundo.

3) Identificar y evaluar los distintos facto-res económicos y políticos que limiten ladisponibilidad de los cuidados de salud.

4) Mejorar el acceso a las drogas esencia-les para el manejo del asma en países deingresos bajos y medianos.

5) Identificar factores ambientales que in-cluyan contaminantes del interior y exte-rior de las casas que afecten la morbilidadrespiratoria incluyendo el asma.

6) Promover e implementar políticas desalud antitabaco para reducir su consumo.

7) Adaptar en los países en vías de desa-rrollo las guías para asegurar que seanprácticas y realistas en relación a los siste-mas de salud. Esto incluye la diseminaciónde las estrategias para su implementación.

8) Integrar la Guía GINA con otras de ni-ños y adultos y facilitar el acceso a los ser-vicios de salud.

9) Promover manejos costos-efectivos quehayan demostrado reducción de la morbi-mortalidad asegurando un tratamiento óp-timo a tantas personas como sea factible.

10) Investigar sobre las causas de asma, lasestrategias de prevención primarias y se-cundarias y sobre los programas de mane-jo en los países en desarrollo.

En la figura 2 se observa un ranking de preva-lencia de síntomas de asma en adultos porpaíses según sibilancias auto-reportadas enlos últimos 12 meses por adultos de 20 a 44años.

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Figura 1

ScotlandJersey

GuernseyWales

Isle of ManEngland

New ZealandAustralia

Republic of IrelandCanada

PerúTrinidad & Tobago

Costa RícaBrazil

United States of AmericaFiji

ParaguayUruguay

IsraelBarbados

PanamaKuwait

UkraineEcuador

South AfricaFinland

MaltaCzech Republic

Ivory CoastColombia

TurkeyLebanon

KenyaGermany

FranceJapan

NorwayThailandSweden

Hong KongUnited Arab Emirates

PhilippinesBelgiumAustria

Saudi ArabiaArgentina

IranEstoniaNigeria

SpainChile

SingaporeMalaysiaPortugal

UzbekistanFYR Macedonia

ItalyOman

PakistanTunisiaLatvia

Cape VerdePolandAlgeria

South KoreaBangladesh

MoroccoOccupied Territory of Palestine

MéxicoEthiopia

DenmarkIndia

TaiwanCyprus

SwitzerlandRussiaChina

GreeceGeorgiaRomania

NepalAlbania

IndonesiaMacau

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Prevalece of asthma symptoms (%)

Ranking of the Prevalenceof Current Asthma Sympotoms

in Childhood by Country (I)(Written Questionnaire:

Self-reported wheezing in theprevious 12 month period,

in 13 to 14 year old children.See section on Methodological Issues)

Co

un

try


En la denominada Figura 3 se observa un ma-pa de la prevalencia de asma clínica en el mun-do donde a nuestro país se lo ubica con 5,5%de la población.Finalmente debemos tener presente el peorde los marcadores epidemiológicos: la morta-lidad por asma. En relación con la elevada pre-valencia, la mortalidad por la afección es baja.Sin embargo, gran parte de las mismas comose dijera son muertes evitables y ocurren enpersonas en etapa productiva de la vida. LaArgentina tuvo cifras considerables en la dé-cada de 1980 tanto en muertes totales comoen el grupo de mayor valor epidemiológico(5-35 años) pues es el grupo etáreo con me-

nos probabilidad de confusión diagnóstica.En el cuadro 1 se observan las cifras de mor-talidad decreciente en la última década. Es in-teresante destacar que el descenso de la mor-talidad desde el año 1994 en adelante coinci-dió con una exitosa y difundida campaña edu-cativa de la Guía GINA y, como ocurrió enotros países, con un incremento significativode las prescripciones de corticoides inhaladoscomo puede advertirse en el Cuadro 2 dondese grafica el incremento evidente del consu-mo de corticoides inhalados y el descenso dela mortalidad que en términos absolutos bajóde 1000 casos a 700 por año.

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Figura 2

WalesAustraliaScotland

Republic of IrelandCanadaEstonia

New ZeelandUnited States of

AmericaEngland

MaltaNorway

DenmarkSpain

PolandSwedenFinland

NetherlandsPortugalIceland

GermanySwitzerland

TurkeyBelgiumGreeceFranceAustria

ArgentinaCosta Rica

ThailandRomania

ItalyHong Kong

ColombiaAlbania

BangladeshAlgeria

IndiaEthiopiaTaiwan

GambiaTunisia

Figure 3:Ranking pf the Prevalence

of Current AsthmaSymptoms in Adultos

by Country(Written Questionaire:

Self-reported wheezing in theprevious 12 month period, in20 to 44 year old adults. SeeSection on Methodological

Issues.)

Coun

try

0 5 10 15 20 25 30Prevalence of asthma symptoms (%)

Scotland 18,4Jersey 17,6Guemsey 17,5Wales 16,8Isle of Man 16,7England 15,3New Zeland 15,1Australia 14,7Republic of Ireland 14,6Canada 14,1Peru 13,0Trinidad y Tobago 12,6Costa Rica 11,9Brazil 11,4United Statesof America 10,9Fiji 10,5Paraguay 9,7Uruguay 9,5Israel 9,0Barbados 8,9Panama 8,8Kuwait 8,5Ukraine 8,3Ecuador 8,2South Africa 8,1Czech Republic 8,0Finland 8,0Malta 8,0

Ivory Coasa 7,8Colombia 7,4Turkey 7,4Lebanon 7,2Kenya 7,0Germany 6,9France 6,8Norway 6,8Japan 6,7Sweden 6,5Thailand 6,5Hong Kong 6,2Phlippines 6,2United Arab Emirates 6,2Belgium 6,0Austria 5,8Spain 5,7Saudi Arabia 5,6Argentina 5,5Iran 5,5Estonia 5,4Nigeria 5,4Chile 5,1Singapore 4,9Malaysia 4,8Portugal 4,8Uzbekinstan 4,6FYR Macedonia 4,5Italy 4,5

Oman 4,5Pakistan 4,3Tunisia 4,3Capa Verde 4,2Laivia 4,2Poland 4,1Algeria 3,9Sotuh Korea 3,9Bangladesh 3,8Morocco 3,8Occupied Teritoryof Palestine 3,6Mexico 3,3Athiopia 3,1Denmark 3,0India 3,0Taiwan 2,6Cyprus 2,4Switzerland 2,3Russia 2,2China 2,1Greece 1,9Georgia 1,8Nepal 1,5Romania 1,5Albania 1,3Indonesia 1,1Macau 0,7

≥ 10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 No standardiseddata available

See section on Methodological Issues

Figure 3:World Map of the Prevalence of Clinical Asthma

Figure 3:World Map of the Prevalence of Clinical Asthma


Cuadro 1 (ver texto).

Mortalidad por Asma en Argentina 1990-1999

Global

1990

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

01991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Cuadro 2: Relación inversa entre aumento de ventas de corticoides inhalados y descensode la mortalidad.

Neffen H. ACTMA-ASTHMA Journal, 2001:2(1) 38-39

5-34

Mortalidad por Asma en Argentina 1990-1999

GlobalX=2.58 X=0.38

1990

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

01991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

GINA

1000

800

600

400

200

0

Units + 000

5-34

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FACTORES DE RIESGO PARAEL DESARROLLO DE ASMA

Estudios recientes como el previamente men-cionado y graficado (ISAAC) realizado con lamisma metodología en 65 países demostraronuna mayor prevalencia de asma en países oc-cidentales e industrializados en comparacióncon países en vías de desarrollo con una ma-yor población rural. Así las tasas mayores seencontraron en el Reino Unido, Nueva Zelan-da y Australia comparados con países como elnuestro que estando en igual latitud que losdos últimos tenemos cifras significativamentemenores. No siempre a mayor asma mayorfrecuencia de otras enfermedades atópicascomo eczema y rinitis lo que sugiere que exis-ten otros factores de riesgo para el desarro-llo de asma.

1) FACTORES GENÉTICOSHoy es clara su participación aunque los me-canismos involucrados están aún sin dilucidarpero se han identificado muchos genes queprobablemente participen de una patogeniainteractiva genética-ambiental.

2) INTERACCIÓNGENÉTICA-AMBIENTAL:La caída del muro de Berlín permitió compa-rar dos poblaciones genéticamente similarescon un medio ambiente muy disímil entre am-bas Alemanias, habiendo sido encontrado unaprevalencia muy superior en la Alemania Oc-cidental versus la Oriental. Otros ejemplos si-milares surgieron en otras naciones europeasy muy llamativo fue el aumento de la sensibi-lización alérgica luego de unos años de cam-bio de vida occidentalizada.

3) FACTORES NUTRICIONALESOtro de los factores que se atribuyen comocausales del aumento observado en los últi-mos 30 años de las enfermedades alérgicas,atópicas y del asma en particular ha sido elcambio en el tipo de hábitos alimentarios. Seredujo el consumo en el mundo occidental yen países en desarrollo de frutas y vegetalesfrescos y de leche con aumento de alimentosprocesados.También este cambio se observóen el Reino Unido en pacientes con asma muyinestable donde los antioxidantes naturales dela dieta y los niveles séricos de Vit. C y betacarotenos eran menores que en pacientescon asma más estable.

4) LACTANCIA MATERNALa lactancia materna brindó un efecto pro-

tector para el desarrollo de eczema, alergiaalimentaria y sibilancias durante los primeros3 años de vida en algunos estudios aunque enotros estudios no se comprobó tal efectoprotector. Más recientemente también se en-contraron efectos protectores de asma enmás de 2.000 niños en Australia que recibie-ron lactancia maternal por lo menos 4 meses,aunque en Tucson (USA) lo relacionaron máscon la historia familiar.

5) OBESIDADEn diversos estudios, desde hace años se ob-servó relación entre el sobrepeso y la obesi-dad y el desarrollo de asma. Esto se observómás claramente o exclusivamente en niñas, noasí en varones. Se lo ha relacionado con el co-mienzo más precoz de la menarca en niñasobesas y a efectos hormonales sobre el au-mento de peso y sibilancia.

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5) ESTADO INMUNE, VACUNACIÓNY ANTIBIÓTICOSSe han relacionado en diversos estudios la va-cunación con BCG u otras vacunas con unamenor prevalencia de asma en los años si-guientes y se especuló sobre el papel que esasinfecciones subclínicas pueden tener en el sis-tema inmune y el disbalance de linfocitoshelpers Th1/ Th2. Los números son pequeñosy otros estudios fallaron en demostrar asocia-ciones significativas entre asma y el estado in-munitario.

6) TAMAÑO FAMILIARSe trata del fenómeno, no claro ni probado ensus causales, que en la familias numerosas conmuchos hijos se observa una menor inciden-cia de asma. Es independiente del estado eco-nómico y de la edad materna aunque se ob-servó más atopia en hijos de mujeres con au-mento progresivo de la edad. Se relacionótambién con mayor exposición a infecciones ysu efecto en el desarrollo del sistema inmunehacia un estado no atópico (ver punto 8).

7) INFECCIONESDurante años se mencionó el riesgo que im-plicaba el desarrollo precoz de infecciones, enespecial virales, para el desarrollo de asma. Enla actualidad algunas evidencias epidemiológi-cas relacionan las infecciones con un efectoprotector.En el primer año de vida son frecuentes las in-fecciones virales y en especial por virus sinci-cial respiratorio. O bien por una mayor seve-ridad de la infección o bien porque el huéspedtiene condiciones subyacentes indetermina-das o ambas cosas, una pequeña proporciónde ellos luego continúa con síntomas sibilan-tes recurrentes y finalmente algunos desarro-

llan asma clínica. Luego en el seguimiento deestos últimos se encuentra el antecedente dela infección y del cuadro de bronquiolitis, pe-ro que no descarta que esos niños hayan te-nido un factor predisponente previo para talevolución hacia el desarrollo de asma.Con otras infecciones respiratorias se obser-vó una menor prevalencia de asma entre losque tuvieron mayores infecciones. No se de-mostró aún qué sucede con un eventual efec-to protector de infecciones parasitarias.

8) ESTADO SOCIO-ECONÓMICOEl estado socio económico se relaciona con eldesarrollo de asma más por el estilo de vida ylas condiciones ambientales que por un factorde riesgo propio. Se observó mayor prevalen-cia en países desarrollados pero también den-tro de los mismos un aumento de asma engrupos particulares con mayor pobreza y, porconsecuencia, menor acceso a cuidados de sa-lud, adecuada nutrición y ejercicios físicos,condiciones ambientales contaminadas, expo-sición a alergenos y tamaño familiar.

9) RESIDENCIA URBANA O RURAL En África la prevalencia de hiperreactividadbronquial en áreas rurales es muy baja y tam-bién se observaron datos de menor prevalen-cia de enfermedades atópicas en áreas ruralesde Suiza, Austria y Alemania que se atribuye-ron a factores protectores en los medios ru-rales más que a factores desencadenantes enlas ciudades como anteriormente se atribuyóa los gases tóxicos del tráfico vehicular. Ac-tualmente se asigna mayor importancia a lacontaminación dentro de los domicilios, comoveremos a continuación.

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10) EXPOSICIÓN A ALERGENOSEl nivel de exposición a alergenos parece ser elfactor de riesgo mayor para el desarrollode la sensibilización atópica en niños.En estudios realizados se encontró relacióndirecta entre el grado de exposición, porejemplo a ácaros domésticos y alergenos degato, y el nivel de sensibilización en niños pe-ro que fue muy superior en aquellos portado-res de historia familiar de atopia que en losque no la poseían. Entre estos últimos, paraproducir igual nivel de sensibilización, habíaque exponerlos a concentraciones marcada-mente mayores de alergenos.Dicho fenómeno se extiende a la exposiciónen mayores, a nivel escolar.También es de des-tacar que se observó que a mayor exposiciónmás duradera es la sensibilización, por ejem-plo a los 11 años. Finalmente hay otros aler-genos, no ácaros, capaces de desarrollar asma.

11) POLUCIÓN AÉREAEs de destacar que en oposición a la creenciapopular, la polución aérea tiene muy pocaparticipación en el desarrollo de asma aun-que puede empeorar un asma preexistente. Elejemplo más claro se publicó en varios traba-jos luego de la unificación de ambas Alemaniasdonde entre la Alemania Oriental, con muchamayor contaminación industrial con dióxidode sulfuro y partículas sólidas, respecto de laAlemania Occidental, con más contaminaciónderivada del tráfico, era esta última la quemostraba mayor prevalencia de asma. Se debeconsignar que el humo de motores diesel sonmás severos contaminantes pues generan ma-yores niveles de IgE y citokinas en individuospredispuestos.

12) HUMO DE TABACO El embarazo con madre fumadora acti-va y la exposición pasiva temprana delrecién nacido se asoció a disminucióndel crecimiento pulmonar y función pul-monar reducida. El fumar maternal se aso-ció también a una suma de consecuencias ne-gativas: menor peso al nacer, sibilancias y per-sistencia de sibilancias con los años, menorduración de lactancia materna y más alta pre-valencia de síntomas asmáticos a los 2 años deedad, con un Odd ratio de 2,2, disminuida lue-go a los 4 años.

14) TIPO DE VIVIENDA:La calidad de la vivienda relacionada con los ingresosfamiliares tiene influencia. En ocasiones significa-tivas, a través de los factores anunciados pre-cedentemente, sobre la prevalencia de asma, lossíntomas y su severidad.Ejemplos cotidianos nos re-velan empeoramientos de pacientes al ser expues-tos a arreglos de sus viviendas con polvo ambiente,aberturas, bajas temperaturas, humedad, hongos ypintura. Pueden relacionarse con aumento de laHRB y con exacerbaciones de asma.

Resumiendo esta larga lista de factores quepueden contribuir al inicio, persistencia oagravamiento de la enfermedad podemosconcluir que esta compleja afección está muyrelacionada con la predisposición genética eimportantemente de la relación genes-medioambiente.Conociendo esto, igualmente no es-tamos en condiciones de ejercer una positivaprevención primaria de la enfermedad. Es de-cir, que ante un hipotético caso de embarazoen una pareja con uno o dos progenitores as-máticos podamos tomando algunas medidas,evitar la enfermedad en el hijo por nacer. Pe-ro obviamente de lo expuesto surge que le

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aconsejaremos a la madre no fumar duranteel embarazo, a sus progenitores no exponeral hijo al humo pasivo y tenerlo en sus prime-ros años en un ambiente con control del pol-vo ambiental con la menor exposición a áca-ros, hongos, humos y es dudoso el papel delos animales domésticos, de la lactancia ma-terna prolongada y de las infecciones.

FISIOPATOLOGÍA

Es, este aspecto de la enfermedad, el que pro-bablemente ha tenido los cambios más impor-tantes en los últimos 25 años y que llevaron areconocer en el asma a una enfermedad muydiferente de lo que hasta entonces creíamosentender. Fueron precisamente los hallazgosde lavados broncoalveolares en enfermos am-bulatorios y en la década del 1990 las biopsiasbronquiales en esos enfermos que cambiaronsustancialmente el concepto de la enferme-dad y como claro exponente de ese cambiose la redefinió, se la clasificó desde el punto devista práctico clínico-asistencial y se consen-suaron pautas de tratamiento.No es motivo de esta monografía describirdetalladamente los aspectos fisiopalógicos delasma para dar lugar a aspectos de mayor uti-lidad asistencial por médicos no especialistascomo el diagnóstico, la clasificación por seve-ridad y pautas generales de manejo.Igualmente deseo comentar que en esos lava-dos broncoalveolares se comprobó el enroje-cimiento de la vía aérea junto al edema de lamucosa, expresión ambas de la inflamaciónsubyacente. En esos lavados se encontraroncantidades aumentadas de linfocitos, célulascebadas y eosinófilos, como así también demacrófagos activados en comparación concontroles normales. Las biopsias luego encon-

traron la infiltración y activación de esas mis-mas células con un papel central atribuido alos linfocitos T y eosinófilos activados.

Estos cambios inflamatorios en asma alér-gica se caracterizan por desencadenarse antela exposición a alergenos y mediante un me-canismo mediado por IgE se produce un tipoespecial de inflamación caracterizada por lainfiltración eosinofílica como en las reaccio-nes ante parásitos. Sin embargo, esta respues-ta inflamatoria del huésped en lugar de defen-derlo es más perjudicial que beneficiosa puesante la persistencia de los estímulos se trans-forma en una inflamación crónica con conse-cuencias estructurales de la pared bronquial (cambios cicatrizales con fibrogénesis) que le-sionan las paredes bronquiales y hacen a laobstrucción más persistente y menos reversi-ble al tratamiento.A esto se denomina remo-delamiento bronquial.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL ASMABRONQUIAL

La frecuencia alta de esta enfermedad en au-mento y con frecuente inicio en las primeradécada de la vida, con un número grande depacientes que pasan a tener formas persisten-tes, requieren entonces que los médicos pe-diatras, médicos internistas y de medicina ge-neral y de atención primaria estén actualiza-dos y procedan adecuadamente para el diag-nóstico y tratamiento de un número grandede pacientes que recurrirán a ellos, al menosinicialmente. En efecto se estima que más del60% de los enfermos presentan asma intermi-tente y persistente leve, como enseguida ve-remos, y son los médicos mencionados los

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Figura 4: Interrelación de los fenómenos centrales en la patogenia del asma

DEFINICIÓN ACTUAL DEL ASMA Cuadro 3

GINA:GINA: Definición de Definición de AsmaAsma“Asma es un trastorno inflamatorio crónico de“Asma es un trastorno inflamatorio crónico delas vías aérlas vías aéreas en el que meas en el que muchas células desempeuchas células desempe--ñan un rñan un rol imporol importantetante,, en paren particular los mastociticular los mastoci--tos,tos, los eosinófilos,los eosinófilos, y los linfy los linfocitos ocitos TT.. Esta inflamaEsta inflama--ción causa episodios rción causa episodios recurecurrrentes de sibilancia,entes de sibilancia, falfal--ta de airta de airee,, opropresión torácica y tos,esión torácica y tos, en especial poren especial porla noche y/o por la mañana tempranola noche y/o por la mañana temprano,, en los indien los indi--viduos susceptibviduos susceptibles.les. Estos síntomas se asocian haEstos síntomas se asocian ha--bitualmente con limitación del flujo de airbitualmente con limitación del flujo de airee,, eexx--tensa pertensa pero variabo variablele,, que es rque es reevversibersiblele,, por lo mepor lo me--nos en parnos en partete,, yya sea espontáneamente o con traa sea espontáneamente o con tra--tamientotamiento.. La inflamación también prLa inflamación también proovvoca un auoca un au--mento asociado de la rmento asociado de la reactividad de las vías aéeactividad de las vías aé--rreas a una variedad de estímeas a una variedad de estímulos.ulos.””

Global Initiative for Asthma (GINA).WHO/NHLBI 1996.

IndividuosGenéticamente

Susceptibles

ALERGENOSSENSIBILIZANTES

VIRUSPOLUTANTES DEL AIRE

Obstrucción Bronquialy Síntomas:Disnea sibilante, tos,expect., pecho apretado.

DesencadenantesAlergenos, ejercicio,aire frío, emocionesviolentas, partículas, SO2,infecciones, etc.

HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL

INFLAMACIÓNBronquitis eosinófila

crónica


que harán el diagnóstico e iniciarán las prime-ras conductas terapéuticas. En todo el mundoel asma está subdiagnosticada y, por lo tanto,reveer las pautas diagnósticas tiene una grantrascendencia. En las experiencias de campoque he realizado en los últimos años, en su-permercados con encuestas y espirometrías yen ocasión de conmemorarse el día mundialdel asma siguiendo la misma metodología he-mos encontrado una gran cantidad de pacien-tes muy sintomáticos y obstruidos, sin diag-nóstico hecho por el médico y no tratados omuy deficientemente (Gené R y cols, resumendel Congreso de la AAMR, Córdoba 2003).Por lo expuesto voy a señalar las pautasdiagnósticas esenciales, simples y de fácilaplicación.

MANIFESTACIONES Y EVALUACIÓNCLÍNICA DEL ENFERMO AÚN NODIAGNOSTICADOLa evaluación inicial del enfermo se inicia conuna parte esencial de cualquier enfermo co-mo es la elaboración de una adecuada histo-ria clínica. Puede parecer esta aseveración unexceso, estando dirigido a médicos. Sin em-bargo, con mucha frecuencia se observan con-ductas equivocadas por haber obviado estepaso y en especial un riguroso interrogatorio.

Interrogatorio:Se deben obtener datos de todos los sínto-mas del paciente pero además de ello se losdeben relacionar con los factores que los pro-mueven, fecha de comienzo, agravamientos yfrecuencia de los mismos, predominancia desíntomas durante el sueño o al despertar porla mañana, otras manifestaciones atópicas (ec-zemas, rinitis), antecedentes familiares de tras-tornos similares, antecedentes de tabaquismo

activo y pasivo, calidad de vida, ausentismo la-boral o escolar, necesidad de consultas deemergencia, internaciones por horas, días oen UCE, si ha estado intubado en alguna oca-sión. Otro aspecto trascendente del interro-gatorio es la duración de los síntomas, conqué cosas empeoran y con qué medidas me-joran y si su enfermedad tiene intervalos li-bres de síntomas (es decir períodos de días,semanas o aún años de normalidad clínica).De todos los síntomas la asociación de disnea,sibilancias y tos son los más frecuentes, gene-ralmente juntos pero en ocasiones puede al-guno de ellos ser el único (la tos seca noctur-na puede ser el único síntoma y deberá dife-renciarse del goteo post-nasal y del reflujogastroesofágico entre otros diagnósticos dife-renciales). Son las consecuencias de la obstrucciónbronquial y de la HRB. Su preeminencia en lanoche y al despertar con empeoramiento conel ejercicio es muy sugestiva de asma. Los da-tos sobre tabaquismo son importantes de re-cabar pues no son mencionados espontánea-mente por el paciente.Finalmente el comienzo suele ser en los pri-meros 6 años de vida pero puede empezar acualquier edad. Cuanto más tardía su apari-ción clínica el componente alérgico es proba-blemente menor pero la persistencia de laobstrucción es más marcada.

Examen Físico:El primer aspecto a considerar es que el exa-men físico de un enfermo fuera de la crisis deasma no le permite al médico asegurar conprecisión el grado de obstrucción bronquial ypor ende la intensidad de la misma. Se puedenhallar signos indicativos de obstrucción al flu-jo aéreo, que la misma es espiratoria predomi-nante pero no su cuantía.

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Durante la exacerbación igualmente no sepuede decir la magnitud de la obstrucción pe-ro el examen sistemático permite hallar otrossignos de compromiso significativo y que sonvaliosos para las conductas a seguir:a) Estado de conciencia, lucidez, reactividad;b) Coloración de piel y mucosas (la cianosisdurante una crisis es un signo tardío de enor-me gravedad);c) Aleteo nasal;d) Contracción de los músculos esternoclei-domastoideos en cada ciclo (obst. Severa);e) Enfisema subcutáneo palpable en fosas su-praesternales: (compromiso serio por baro-trauma y paso de aire por espacios peribron-covasculares y neumomediastino o neumoto-rax asociado);f) Sibilancias en los dos tiempos pero en espe-cial disnea intensa con silencio auscultatorio,importante obstrucción;g) Taquipnea (> 30 r/min) o taquicardia (>130min) acompañan a crisis severas.La respiración alternante y la paradojal, ciano-sis intensa y silencio auscultatorio se ven ensituaciones de paro cardiorrespiratorio inmi-nente. Debe procederse a intubación y trasla-do con oxígeno puro a UCE.El resto de la información del examen físico seremite a evaluar signos de patologías asocia-das, factores agravantes (sinusitis, reflujo gas-troesofágico) y complicaciones excluyendootras enfermedades que simulen asma (TEP,disfunción de cuerdas vocales, estenosis de lavía aérea central, etc).

PRUEBAS DE FUNCIÓNPULMONAR

Si bien el diagnóstico de asma es factible derealizarse en buena aproximación, en las for-mas clásicas de presentación, mediante el in-terrogatorio y el examen físico, su confirma-ción, así como la severidad, no puede estable-cerse sólo con ellos. Es imprescindible la rea-lización de pruebas objetivas que muestren laexistencia de obstrucción bronquial e ideal-mente con reversibilidad a los broncodilata-dores.

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DEFUNCIÓN PULMONAR1) Confirmar el diagnóstico.2) Determinar la severidad de la obs-trucción al flujo aéreo.3) Monitorear el curso y la respuesta altratamiento instituido.

El FEV1 ( Volumen espiratorio forzado en unsegundo) y el Flujo Pico espiratorio (PEF) sonlos tests más utilizados. Este último con unarelativa facilidad de medición y equipamientono onerosos permite determinar variacionesa lo largo de los días, (Oscilación de los FlujosPico o coeficiente de fluctuación de los mis-mos) de gran utilidad para diagnosticar asmaen enfermos con leve obstrucción y para de-terminar la severidad, en especial en asma se-vera con síntomas nocturnos.Las oscilaciones mayores a 20% y las mejoríasde más de 60 l/min con el tratamiento sugie-ren el diagnóstico de asma. Las mediciones delflujo pico son muy útiles en los lugares de tra-bajo (asma ocupacional) en las escuelas y gim-nasios (broncoconstricción inducida por elejercicio) y también en las guardias para eva-

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luar correctamente la severidad de la exacer-bación y no dar altas prematuras

Figura 5: Monitoreo de flujos pico 10 días an-tes de cada visita durante 2 años de una en-ferma con asma casi fatal y construcción deuna curva continua que muestra las oscilacio-nes a lo largo del tiempo, con las modificacio-nes de tratamiento y con desencadenantespremenstruales.

La relación FEV1/FVC menor a 70% indicaobstrucción al flujo aéreo y el FEV1 en % delteórico (>80%; 80<60%; 60>50%; <50% suelenser grados de severidad utilizados).En general no se requieren otros estudiosmás complejos. En pacientes sospechosos detener asma pero que han fumado puede enocasiones ser de utilidad medir la difusión deCO: está descendida en el efisema siendo su

valor indicador de la severidad del mismo opor el contrario es normal o se encuentra au-mentado en el asma.

HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL (HRB)Es una respuesta anormal y exagerada de losbronquios ante múltiples desencadenantes denaturaleza muy variada (químicos, físicos, ejer-cicio, etc). No es exclusiva del asma pero nose da con su intensidad y frecuencia en ningu-na otra afección. Puede ser útil en la evalua-ción de un enfermo con síntomas compatiblespero con exámenes repetidos físicos y funcio-nales normales.También se está utilizando sumedición para caracterizar la severidad del as-ma. Las formas más severas clínicamente seacompañan de una marcada hiperreactividadbronquial y la inversa cuando el enfermo me-jora luego de un tratamiento prolongado con

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Figura 5: Esquema de registro espirométrico pre y post broncodilatadores.

Volumen

FEV1

Individuo Normal

Asm�tico (despu�s del broncodilatador)

Asm�tico (antes del broncodilatador)

Nota: Cada curva FEV1 representa la mayor de tres mediciones consecutivas

Tiempo (seg)1 2 3 4 5

Trazados de una espirometría típica (FEV1)


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esteroides inhalados se reduce la HRB. Lostests más usados son la prueba de ejerciciocon observación de la caída del FEV1 a los 5minutos de finalizar un ejercicio intenso quese mantiene durante 15 a 20 minutos y recu-peración espontánea o con broncodilatado-res. La otra manera frecuente de medirla sonlos test de histamina y metacolina en que secalcula el grado de HRB de acuerdo con laconcentración necesaria para disminuir elFEV1 un 20% respecto del valor basal post so-lución salina. Se calcula así lo que se denomi-na PC20 que es la concentración de metaco-lina o histamina que produjo ese grado de caí-da en representaciones gráficas semilogarít-micas. Esto permite monitorear enfermos y surespuesta a los tratamientos instituidos.La PC20 para metacolina es, por lo general,menor o igual a 8 mg.ml. dentro del rango as-mático y desciende la HRB con esteroides inhalados. Su utilización no es de uso clínico

asistencial habitual, consume tiempo, pero sehan demostrado mejorías significativas clíni-cas, funcionales y reducción del remodela-miento bronquial tomando como guía para ladosificación de los esteroides el grado deHRB.

ATOPIALos aeroalergenos son importantes inducto-res de inflamación bronquial en una gran par-te de los asmáticos. Su exposición puede agra-var la HRB y su evitación la mejora. Los máscomunes son los ácaros domésticos, los hongos,los pólenes y las proteínas animales. Se ponenen evidencia por los test cutáneos o por mé-todos mas onerosos en suero (RAST, Elisa).Su reacción anormal se confirma cuando alexponerse el sujeto se obstruye la vía aérea.No son esenciales para el diagnóstico de as-ma pero son de valor para aumentar las me-didas de evitación de alergenos.

Figura 6

700

600

500

400

300

200

100

700

600

500

400

300

200

100

Bud. 1600Bud. 1600 Bud. 800Bud. 800 12001200 400400Prednis.Prednis. Formot. 18Formot. 18

tiempo 07-99 hasta 03-01tiempo 07-99 hasta 03-0128-07-9928-07-99FEP mFEP mFEP vFEP v

Monitoreo de Flujo Pico:Mediciones de 10 días antes de cada consulta


RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La radiografía debe solicitarse en la consultaantes del diagnóstico y si el enfermo no poseealguna previa. Se la utiliza para diferenciar elasma de otras enfermedades que pueden si-mular asma (anormalidades vasculares, bron-quiectasias, i. cardíaca, tumores). No se debenrepetir de no mediar empeoramientos o su-gerencias de complicaciones pero deben ha-

cerse durante las exacerbaciones severas ymás aún en aquellos casos que deben inter-narse, con el objetivo esencial de descartarcomplicaciones (atelectasias, neumonías, i. car-díaca, neumotórax, enfisema mediastinal, etc).Últimamente se ha usado en investigaciónTAC de alta resolución para estudiar el gro-sor de la pared bronquial (signo de remodela-miento bronquial) que se observan en enfer-mos con asma severa. En la izquierda de la Fi-gura 7 se observan imágenes de bronquiosnormales cortados a través de un fino grosorde la pared, en contraste con la imagen que seencuentra a la derecha (B) donde toman ima-gen en anillo de sello con marcado engrosa-miento de la pared secundaria al remodela-

miento bronquial de un paciente con asmapersistente moderada severa.En este otro caso de disnea sibilante la com-binación de la curva flujo-volumen y la radio-grafía y TAC permitieron diagnosticar otra en-fermedad que simuló asma durante 2 años.

Como una manera práctica y útil para el mé-dico en el proceso diagnóstico de la enferme-dad se pueden consignar las preguntas reco-

mendadas en el informe GINA:1) ¿Ha presentado el enfermo un acce-so o accesos recurrentes de sibilancias?2) ¿Tiene el enfermo una tos problemá-tica durante la noche?3) ¿Presenta sibilancias o tos luego delejercicio?4) ¿Presenta el paciente sibilancias, pe-cho apretado o tos después de exponer-se a alergenos o contaminantes am-bientales?5) ¿Presenta resfríos que “le bajan al pe-cho” o que duran más de 10 días en me-jorar?6) ¿Mejoran los síntomas con trata-miento adecuado para el asma?Con algunas de estas respuestas positivas se

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Figura 7: Acaro doméstico

Figura 8: Leer texto


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Figura 9: Enfermo adulto con asma de 2 años de evolución con disnea creciente sin respuestaal tratamiento adecuado. Se observa curva flujo volumen con curva inspiratoria con flujos nor-males y luego en la parte final de la inspiración enlentecidos. La Rx (Figura 10) mostró unaprobable opacidad redondeada hiliar derecha. La TAC (Figura 10) demostró la existencia de unvoluminoso adenoma bronquial en bronquio fuente derecho que simuló asma un largo tiempo.

Figuras 10 y 11: Justamente ese tumor producía un lleno normal del P. I y luego lento con bajosflujos al querer llenar el P.D. (observación Dr.Antuni).

Flow

Volumen

16

12

8

4

0

-4

-8

-12-2 0 2 4 6 8


deben realizar las otras medidas diagnósticasenunciadas precedentemente. Inicialmente laRx de tórax y la espirometría con respuesta alos broncodilatadores. En caso de tratarse deun paciente con asma bronquial se produceen la mayoría de los pacientes no tratados unarespuesta broncodilatadora significativa: seconsidera así a un aumento del FEV1 luego de20 minutos de inhalar un beta 2 adrenérgicode acción rápida de 12 % o más y como míni-mo ese aumento en valores absolutos debeser de 200 ml. Puede, en casos de exacerba-ción aguda o en un grupo menor pacientescon asma severa de larga evolución, no obte-nerse respuesta positiva. Por el contrario, lospacientes con EPOC muestran respuesta po-sitiva sólo el 30 % de los mismos.

MEDICIÓN DE MARCADORES NOINVASIVOS DE LA INFLAMACIÓNBRONQUIALSe utiliza en estudios de investigación el análi-sis del esputo inducido mediante nebulizacio-nes con solución salina hipertónica al 4 %. Seevalúa en el esputo la celularidad y se puedemedir la concentración de mediadores de lainflamación.También se utiliza con iguales fines la mediciónde gases espirados (NO: Óxido Nítrico y CO).Para el primero se requieren equipos muy one-rosos que le restan practicidad. Los medidoresde CO son accesibles pero personalmente nofue sensible su medición para diagnosticar em-peoramiento del asma consecutivo al descensode dosis de esteroides inhalados.Muy reciente-mente la medición de NO fue de utilidad y muysensible para diagnosticar asma de reciente co-mienzo en una experiencia con reducido nú-mero de pacientes.

FACTORES AGRAVANTES

Las dos afecciones más frecuentemente aso-ciadas al asma, que pueden simularla o agra-var el asma pre-existente son: a) la sinusitiscon goteo post-nasal: debe pesquisarse supresencia y tratarse pues puede empeorar elcontrol de las enfermedades por distintas ra-zones y constituye una afectación extra en lacalidad de vida del enfermo; b) La otra afec-ción que como la anterior puede simular as-ma o empeorarla es el reflujo gastroesofági-co (RGE). Es común para el especialista el serconsultado por tos recurrente y debemossiempre en primera instancia estudiar estastres posibilidades.La tos seca persistente de un enfermo conexamen físico normal, Rx normal y espirome-tría sin obstrucción es por orden de frecuen-cia producida por: 1) RGE; 2) Sinusitis con goteo posterior y 3) Asma oculta sólo eviden-ciada por tos.La asociación asma-RGE se ve hasta en 60-80% de los adultos. Suelen ser difíciles de con-trolar, pueden o no tener síntomas de pirosiso regurgitaciones y empeoramientos noctur-nos. Deben tratarse con medidas antirreflujoy de no mejorar, se hace tratamiento farmaco-lógico (antiácidos, antisecretores de ácido, es-timulantes del vaciamiento gástrico). Se recu-rre poco a la cirugía de la hernia para evitar elreflujo.Al examen laríngeo se observa enrojecimien-to de la comisura posterior que explica la dis-fonía, descarta patología primaria en laringe ycontribuye indirectamente al diagnóstico dereflujo gastroesofágico. El tránsito esofágicoen busca de hernia es de mayor sensibilidadque para encontrar RGE. El estudio de mayorsensibilidad diagnóstica del reflujo es el moni-

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toreo del pH esofágico. Los estudios endos-cópicos son útiles para evaluar lesiones esofá-gicas concomitantes.

CLASIFICACIÓN DEL ASMABRONQUIAL

El asma puede clasificarse en base a la etiolo-gía, la severidad y el patrón de limitación al flu-jo aéreo (ver Cuadros 4, 5, 6).ETIOLOGÍA. No es posible en muchas oca-siones encontrar un agente ambiental desen-cadenante. La búsqueda de agentes frente alos cuales el paciente responde como dijerapreviamente es útil para en lo posible evitar-los.SEVERIDAD: La clasificación por severidad esla que tiene en la actualidad la mayor utilidad.Se la recomienda para ubicar al enfermo enun determinado grado de severidad y para ca-da tipo se sugiere un esquema terapéutico.Merece señalarse que la severidad del asma y

cómo medirla se encuentra actualmente co-mo tema de profundo debate. Se ha conside-rado recientemente que es muy útil utilizarvarios parámetros de evaluación (medicionescompuestas) para una mejor caracterizaciónde la severidad del paciente. Durante años losespecialistas centramos el mayor valor a lamedición del FEV1; en la actualidad se conside-ra que la combinación de parámetros de inte-rrogatorio (frecuencia de síntomas diurnos ysíntomas nocturnos) más la utilización de be-ta adrenérgicos a demanda, más una medicióninstrumental FEV1 o FEP o mejor aún monito-reo de flujo pico varios días al despertar odos veces por día permiten una mejor carac-terización de la severidad del paciente. Comodijera y con criterios de investigación se pue-den agregar la medición de la HRB, el esputoinducido y la medición de gases espirados.Se ha propuesto entonces dividir el asma bá-sicamente en dos grupos diferentes: asma in-termitente y asma persistente. Esta división

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Figura 12: Observación por laringoscopia de la laringe y las alteraciones secundarias al RGE.


reubicarse como asma moderado y recibir eltratamiento aconsejado para un asma mode-rado.Un aspecto importante del tratamiento acor-de con la clasificación de la severidad y lo quela guía GINA recomienda es que una vez lo-grado controlar los síntomas y mantenersebajo control sin exacerbaciones ni asma noc-turna, sin usar broncodilatadores a demandapuede intentarse la reducción de las dosis yevaluar la respuesta.

PATRÓN DE OBSTRUCCIÓN: El tercer tipode clasificación se hace midiendo la obstruc-ción al flujo aéreo diariamente con medidorde flujo pico (FEP); a esto se lo denomina mo-nitoreo de flujo pico y permite encontrar pa-cientes con grandes variaciones a lo largo deldía y mas frecuentemente de la noche, en suobstrucción bronquial (oscilación del flujo pi-co; ver Figura 5). Una persona normal tienepequeñas oscilaciones debidas a cambios en eltono broncomotor del orden del 8%, general-mente más obstruido a las 4 horas y los ma-

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tiene implicancias terapéuticas pues todo pa-ciente con asma persistente debe recibir tra-tamiento preventivo con medicación antiinfla-matoria diaria a dosis crecientes según inten-sidad (ver Cuadro 4).A continuación se ve enlos Cuadros 5 y 6 la clasificación del consen-so GINA que es la que ha tenido la mayor di-fusión en el mundo, y también en nuestro país,y que resulta aplicable en forma práctica conlos enfermos.

Esta clasificación es la recomendada en la eva-luación inicial de un enfermo con asma reciéndiagnosticada o sin tratamiento pero cuandoel paciente está recibiendo tratamiento debe-rá reubicarse al paciente y la dosis según elcuadro clínico y la dosis que corresponde auna mayor severidad. Por ejemplo, si un enfer-mo tiene síntomas de asma persistente leve, apesar de recibir la medicación para ese esta-dío, se deberá considerar que entonces debe

Cuadro 4: Clasificación del asma

CLASIFICACIÓN DEL ASMA

A) SEGÚN FENOTIPOS CLÍNICOS:>.Atópica.>. No Atópica.>. Ocupacional.

B) SEGÚN SEVERIDAD:>. Intermitente.>. Persistente: a) leve; b) moderada; c) severa.>. 2 subclases: a) con crisis severas agudas.

b) con obstrucción crónicairreversible.


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Cuadro 5

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD EN BASE ACUADRO CLÍNICO PRE-TRATAMIENTO

ESCALÓN 1: INTERMITENTE.Síntomas: menos 1 vez/semana.Exacerbaciones breves.Síntomas nocturnos: menos 2/mes.FEV1 o PEF > o = 80% teórico.FEV1 o PEF variabilidad < 20%.

ESCALÓN 2: PERSISTENTE LEVE.Síntomas: más de 1/sem. pero menos de 1/día.Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.Síntomas nocturnos: > 2/mes.FEV1 o PEF > o = 80% teórico.FEV1 o PEF variabilidad 20-30%.

Cuadro 6

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD EN BASE ACUADRO CLÍNICO PRE-TRATAMIENTO

ESCALÓN 3: PERSISTENTE MODERADO.Síntomas diarios.Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.Los síntomas nocturnos son más de una vez por semana.Uso diario de beta 2 agonistas de acción corta.FEV1 > o = 60-80% teórico o PEF 60-80% mejor personal.PEF o FEV1 variabilidad > 30%.

ESCALÓN 4: PERSISTENTE SEVERO.Síntomas diarios con frecuentes exacerbaciones.Frecuentes síntomas nocturnos.Actividades físicas limitadas.FEV1 < o = 60% del teórico; PEF < o = 60% mejor valor personal.PEF o FEV1 variabilidad > 30%.


yores valores a las 16 horas, pero en el asmaesas oscilaciones pueden ser mucho mayores.Esto es de utilidad con pacientes moderadosy severos pues a mayor oscilación en la obs-trucción bronquial hay más frecuentes exa-cerbaciones, más asma nocturna, más frecuen-tes crisis de instalación rápida, mayor HRB y,muy importante, mayor mortalidad. A algu-nos de estos enfermos se los denomina en in-glés Brittle Asthma pacientes severos congran HRB y marcadas oscilaciones en los FEP.

MANEJO DEL PACIENTE CON AS-MA: Programa de seis partes

Si bien el asma es una enfermedad crónica,con exacerbaciones, y que no puede ser cu-rada, en la actualidad es posible lograr uncontrol adecuado en una proporción elevadade enfermos. Cuando decimos un “controladecuado” nos referimos a hechos muy con-

cretos y exigentes y que le permiten vivircon un mínimo grado de afectación en su ca-lidad de vida.Los organismos internacionales han puesto obje-tivos muy ambiciosos del tratamiento y está de-mostrado que son alcanzables. Sin embargo, lasexperiencias que determinaron el grado de afec-tación de la enfermedad con entrevistas o cues-tionarios realizados directamente a los enfer-mos, evidencian que esos logros son obtenidospor una minoría de pacientes.Las razones son diversas y no sólo de tipo eco-nómico pues tanto en Europa occidental comoen USA se obtuvieron resultados insatisfacto-rios.En nuestro país sucede lo mismo o en peorgrado con una alta tasa de internaciones yconsultas de emergencia como indicadoresimportantes del fracaso terapéutico.Los objetivos que el GINA sostiene se en-cuentran en la Cuadro 7.

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Cuadro 7

Metas de tratamientoLa meta del manejo de asma debe ser el control de la enfermedad

›. Mínimos (idealmente no) síntomas crónicos.incluyendo síntomas nocturnos.

›. Mínimas (infrecuentes) exacerbaciones.

›. No visitas a urgencias.

›. Mínimo (idealmente no) uso de Β2-agonistas p.r.n.

›. No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio.

›. Variación circadiana del FEP <20%.

›. FEP (casi) normal.

›. Mínimos (o no) efectos adversos de los medicamentos.

GINA, Global Initiative for Asthma, GINA 2002


El consenso GINA propone el manejo si-guiendo 6 tipos de medidas:1) Educar a los enfermos sobre la enfermedad.2) Evaluar y monitorear la evolución de la en-fermedad con reportes de síntomas y en loposible con mediciones objetivas de la obs-trucción bronquial.3) Evitar la exposición a factores de riesgo.4) Establecer planes de medicación crónicaacorde con la severidad del asma.5) Establecer y dar pautas escritas sobre elmanejo en las exacerbaciones.6) Proveer un seguimiento regular.

1) EDUCACIÓNLa educación de los enfermos con enfermeda-des crónicas es de suma importancia pues laparticipación activa del enfermo en su mane-jo resulta muy beneficiosa. La diabetes es unejemplo claro de lo positivo de tal actitud te-rapéutica. Los profesionales generalmente da-mos mayor peso al tratamiento farmacológicoque a las medidas no farmacológicas lo cual eserróneo (la hipertensión es un buen ejemplode cómo una adecuación del peso corporal, elejercicio y la dieta contribuyen a su control).El asma es una enfermedad que requiere deintensa actividad educativa por parte de losprofesionales y colaboradores y para ser em-pleado con el mayor número de pacientes po-sibles. La implementación de estas guías pro-duce beneficios y requiere de una adecuadaeducación de los profesionales (EVIDENCIA B)y las intervenciones con planes escritos de-mostraron reducir la morbilidad en adultos(EVIDENCIA A) y en niños (EVIDENCIA B).En efecto además de la reducción de la morbi-mortalidad se reducen las ausencias al trabajoy a la escuela por asma y se reducen los cos-tos de salud.

Debe estar dirigida a profesionales, enferme-ras y estudiantes de medicina. Es útil la educa-ción de maestros y profesores de educaciónfísica y, por supuesto, de los enfermos y si esposible de su familia.El programa educativo debe contemplar la in-formación de las guías prácticas de manejo ysobre qué es el asma, qué sucede en los bron-quios cuando se siente con disnea, informa-ción sobre el diagnóstico de la enfermedad,sobre la prevención de las exacerbaciones y eldeterioro de la función pulmonar, entrenar alenfermo ante las señales iniciales de empeo-ramiento y a reconocer las mismas. El pacien-te y los médicos deben reconocer los princi-pales medicamentos, sus utilidades, la técnicade inhalación de los dispositivos en uso, cómoactúan y las diferencias entre medicamentoscontroladores (preventivos) y los aliviadores(broncodilatadores).Deben incorporar esas habilidades comotambién la del llenado de una tabla de segui-miento y la medición del flujo pico si fuera po-sible (más necesario cuanto mayor es la seve-ridad del enfermo).Es importante transmitir el concepto delcumplimiento del tratamiento pues conmucha frecuencia luego de mejorar los enfer-mos reducen o suspenden la administraciónde los fármacos con lo que se pierde rápida-mente el control de la enfermedad, se correnriesgos y aumentan los costos por las exacer-baciones con o sin internaciones.La educación es un proceso continuo, se debeenseñar en cada visita, evaluar los conoci-mientos mínimos durante la misma e ideal-mente el enfermo debiera inicialmente parti-cipar de un programa global de educación. Larealidad es que la educación es deficiente entodo el mundo. En nuestro país es muy poca

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la actividad educativa del paciente con asma.En los últimos años se ha mejorado en la di-fusión de los conocimientos de las guías enmúltiples reuniones con profesionales, en sumayoría organizadas por la industria farma-céutica, y obviamente en los congresos de es-pecialistas; pero es poca la tarea que llega alos pacientes como receptores directos deplanes de educación. He participado en múlti-ples reuniones en este aspecto con profesio-nales y con pacientes y comprobado cómo selogra modificar el conocimiento de los médi-cos por ejemplo en un taller, pero ello no sig-nifica que luego se transforme en un cambioen las acciones. A modo de ejemplo véase ladiferencia en las respuestas de los médicosantes y después de un taller sobre un aspectoesencial de la enfermedad (Figura 13) dondese comprueba que los médicos reconocieronque el asma es una enfermedad inflamatoriacrónica de los bronquios en el 97,2 % de los

presentes luego del taller, pero al inicio habíanrespondido positivamente sólo el 58,3% delos asistentes.

2) EVALUAR Y MONITOREAR LAEVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDADCON REPORTES DE SÍNTOMAS YEN LO POSIBLE CON MEDICIONESOBJETIVAS DE LA OBSTRUCCIÓNBRONQUIAL.Como ya dijera previamente en el capítulo dediagnóstico y evaluación es muy importanteuna minuciosa evaluación del enfermo con losmayores parámetros posibles pero mínima-mente con una detallado análisis de los sínto-mas y de las pruebas de función pulmonar. Lossíntomas bien registrados permiten detectarlos empeoramientos siendo importante reca-bar información sobre el uso y respuesta delos dilatadores a demanda como así tambiéndel uso de la medicación preventiva, dosis,

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Figura 13

100

80

60

40

20

0desac.

6 70,91 0

4,40

23,7

58,8

97,2

82,4

99,09

1,89

parcialdesac.

parcialacue.

parcial +acu.

acuerdoni si ni so

¿El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica?

Global 5-34


técnica de inhalación y cumplimiento. En ge-neral los enfermos creen sentirse mejor de loque realmente están y el uso de una escala dedisnea (de 1: peor hasta 10: lo mejor posible)es de utilidad para conocer como se autoeva-lúa el enfermo, comparar con nuestra evalua-ción y detectar los paciente muy pobres per-cibidores de su enfermedad.Como ya dijera la medición espirométrica esesencial para el diagnóstico del asma y debie-ra repetirse en el año en 2 ó 3 ocasiones pa-ra monitorear la respuesta al tratamiento. Laevaluación del FEP es útil (véase figura 5) don-de el seguimiento con mediciones periódicasdel FEP brinda información de utilidad en elseguimiento de pacientes severos detectandoprecozmente los empeoramientos y pudien-do así, por medidas auto administradas porlos propios pacientes educados o consultandomás precozmente, evitar exacerbaciones demayor severidad.

3) EVITAR LA EXPOSICIÓN A FACTORESDE RIESGOEl primer elemento a evitar es el humo del ci-garrillo pasivo de niños en los primeros añosde vida y durante su gestación evitando el ta-baquismo de la madre. Se ha comprobado elefecto causal de esos factores y los trastornosbronquiales y el desarrollo bronquial.Las exacerbaciones pueden ser causadas poruna variedad de desencadenantes incluyendoalergenos, contaminantes, alimentos y drogas.Las medidas de control del polvo ambientalpueden ser importantes y deben intentar apli-carse aunque no siempre es factible su con-trol total.

MEDIDAS PARA REDUCIR LA EXPOSI-CIÓN A ÁCAROS DOMÉSTICOSa) Envolver almohadas y colchones contelas impermeables.b) Lavar semanalmente la ropa de ca-ma incluyendo frazadas y si es posible a55 grados para eliminar los ácaros.c) Reemplazar las alfombras y moque-tes por pisos de más fácil limpieza.d) Reducir el mobiliario de dormitoriosque puedan juntar polvo (bibliotecas,estantes, etc.)e) Limpieza por aspiración y “trapo hú-medo” en lugar del barrido.f) Emplear cortinas de fácil lavado.g) Juguetes que puedan ser lavados conagua caliente (evitar “peluches”).

También es de importancia la evitación en li-ving y dormitorios de animales domésticos(gatos, perros); la desinfección para reducir almínimo o evitar cucarachas y el cuidado dehongos reduciendo la humedad ambiente y elarreglo de paredes con humedad.Es más problemático evitar la exposición apólenes del exterior y hongos ambientales.En relación con los alimentos, la alergia ali-mentaria es muy infrecuente como desenca-denante de asma y ocurre primariamente enniños. Se debe reexponer ante una presuntarelación causal y de repetirse se recomiendaevitar el alimento lo que puede disminuir lasexacerbaciones.

4) ESTABLECER PLANES DE MEDICA-CIÓN CRÓNICA ACORDE CON LASEVERIDAD DEL ASMAEl informe GINA, tomado como guía de mipresentación, recomienda un esquema de tra-tamiento escalonado basado en la clasificación

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mencionada de asma intermitente o persis-tente: leve, moderada o severa.Tiende a sim-plificar el tratamiento y los expertos que laconfeccionaron se basaron en estudios princi-palmente de clase A: gran número de pacien-tes, doble ciego, comparativos, randomizadosal azar y multicéntricos. A los resultados deestos trabajos se le asigna la categoría de “evidencias” y por ello se los recomienda.Obviamente que hay diferencias individuales yque el tratamiento final depende de la interac-ción individual de un paciente con sus dere-chos y preferencias y su médico que elige se-gún su mejor parecer y adaptando la decisióna las posibilidades de cumplimiento de cadaenfermo.En términos generales en la actualidad se hapreferido para el mayor número de medica-mentos la vía inhalada debido a las altas con-centraciones que se alcanzan en la vía aéreacon menos efectos colaterales.Los objetivos del tratamiento se han mostra-do en la tabla 12 y deben tratar de alcanzar-se y mantenerse en el tiempo con todos losenfermos.Para el asma intermitente no se recomiendaaún el uso de medicamentos controladores opreventivos. Para todos los otros grados deseveridad se recomienda su utilización. Es es-ta diferencia esencial y en la práctica encon-tramos muchos enfermos con asma persis-tente recibiendo sólo medicación aliviadora obroncodilatadora.Un esquema sencillo de determinar qué pa-cientes requieren medicación preventiva sedenomina la “regla del dos”:Un enfermo requiere medicación pre-ventiva o controladora si:1. Utiliza más de dos veces por semanamedicación de rescate (en total 4 inha-

laciones).2. Se despierta por el asma más de dosveces por mes y 3. Compra más de dos envases de betaadrenérgicos por año.

Medicamentos Controladores:Dentro de este grupo se encuentran las dro-gas antiinflamatorias y los beta–adrenérgicosde acción prolongada. Se administran en for-ma continua por largo tiempo para alcanzar elcontrol y mantener la enfermedad sin exacer-baciones. De las drogas antiinflamatorias quese recomiendan en la actualidad se recono-cen como las más eficaces a los corticoidesinhalados. Reducen en forma rápida los sig-nos inflamatorios en las biopsias bronquiales yprogresivamente disminuyen la HRB comouna respuesta que se determina en el labora-torio siendo mucho más rápida la disminuciónde los síntomas diurnos y nocturnos y la me-joría funcional. También han demostrado re-ducir las exacerbaciones y con un número deenvases usados al año se demostró que tam-bién reducen la mortalidad por asma.Los esteroides inhalados son entonces poten-tes, mucho más seguros que cuando se admi-nistran por vía oral o parenteral pero su res-puesta no es igual con todos y comparten elhecho de poseer una curva dosis respuestaaplanada. Esto significa que luego de 500 mcgde Beclometasona o sus equivalentes el au-mento de la dosis no produce un aumentoadicional en igual proporción aumentando elriesgo de los efectos colaterales. Por esta ra-zón cuando con esas dosis no se obtiene uncontrol adecuado y el paciente continúa es-tando sintomático y con empeoramientos seaconseja adicionar una segunda droga contro-ladora combinada con los esteroides para au-

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mentar la eficacia sin aumentar los efectos nodeseados de los esteroides. Los efectos cola-terales más temidos de los esteroides inhala-dos han sido el retardo del crecimiento en losniños (que se observa con el uso de la Beclo-metasona) pero no se han comprobado conlos nuevos esteroides que tienen un metabo-lismo hepático más rápido y los niveles séri-cos son muy bajos. (Ej: Budesonide y Flutica-sona muestran menos efectos colaterales quela Beclometasona y la Triamcinolona). En estu-dios a 8 años, con Budesonide por ejemplo,los niños con asma crecieron en igual medidaque sus hermanos no asmáticos y que no re-cibían esteroides. Los riesgos de osteoporosistampoco han sido clínicamente significativosincluso en pacientes añosos (con EPOC) y se-dentarios que los recibieron por 2 años endosis altas. Los efectos locales como la candi-diasis oral y la disfonía se reducen con el en-juague bucal post inhalación, las aerocámarasy las formas en polvo seco.Se observan efectos con el uso prolongado enla piel (equimosis en sitios de minitraumatis-mos: piernas y brazos) y adelgazamiento de lapiel. Las cataratas post capsulares no tiene aúnuna clara relación demostrada de complica-ción con su uso.Los Corticoides Orales son administradosen las formas severas para compensar a losenfermos y durante las exacerbaciones o cri-sis de asma que no mejoran con el aumentode los esteroides inhalados y broncodilatado-res. Deben usarse en dosis altas por pocosdías y suspenderlos al salir de la exacerbación.Los efectos sistémicos de los mismos luegode las administraciones prolongadas debenevitarse ajustando todas las otras medidas te-rapéuticas y en la actualidad es mucho menosfrecuente su utilización en forma sostenida.

La teofilina que se usó en nuestro país en susformas de acción prolongada frecuentementepor vía oral desde los principios del 80 puedeasociarse a los esteroides inhalados para au-mentar el control de síntomas persistentes.Sin embargo, en varios estudios y metanálisisrealizados se demostró que son menos efica-ces que los beta adrenérgicos de acción largay producen más síntomas colaterales. Sus ni-veles óptimos en sangre están cercanos a lostóxicos y con frecuencia producen intoleran-cia gástrica. Su uso ha disminuido considera-blemente.Los beta adrenérgicos de acción prolon-gada (Salmeterol y Formoterol) son ac-tualmente muy utilizados combinados con losesteroides inhalados. Mejoran los síntomas, enespecial nocturnos, incrementan los paráme-tros funcionales y reducen las exacerbacionesleves y severas.Actúan intracelularmente faci-litando el transporte del esteroide al núcleodonde ejercen la acción y a su vez los esteroi-des aumentan los receptores adrenérgicospor lo que su administración combinada esseguida de mejorías significativas en los enfer-mos. Actualmente, además, se pueden utilizaren un mismo dispositivo aumentando la efica-cia y el cumplimiento del tratamiento.No deben usarse solos pues no controlan lainflamación bronquial.Las cromonas (cromoglicato y nedocromil)son seguras, se usan preferentemente con ni-ños, por vía inhalatoria, son menos eficacesque los esteroides y en la actualidad se recu-rre poco frecuentemente a su uso.El grupo más nuevo para el tratamiento con-trolador del asma es el de los inhibidores delos Leucotrienos (el más usado el Montelu-kast inhibidor de la síntesis). Éstos impiden laacción de los leucotrienos sobre las células

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GINA: ENFOQUE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DELASMA-ADULTOS

cebadas y eosinófilas, por lo que tiene una ac-ción antiinflamatoria (menos potente que losesteroides por lo que el reemplazo de los es-teroides puede ser seguido de exacerbacio-nes.) y una acción broncodilatadora leve. Seusa por vía oral en una toma diaria que facili-ta su administración. Su efecto adicionado alos esteroides puede permitir la reducción delos esteroides pero su acción es menor que lade los beta adrenérgicos de acción prolonga-da. Son bien tolerados.Los Beta 2 adrenérgicos de acción rápida sonlos broncodilatadores de elección. Se reco-miendan para ser usados a demanda de lossíntomas, actúan en forma muy rápida (en unoo dos minutos empiezan a actuar), tienen unpico de acción entre 30 y 120 minutos y re-ducen su eficacia luego de la cuarta hora sien-

do inefectivos luego de la sexta hora. Son se-guros y durante las exacerbaciones se usan adosis mucho mayores que las habituales, enforma continua, en nebulización durante laprimera hora o cada 20 minutos en dosis in-haladas con presurizador mostrando pocosefectos sistémicos. Relajan el músculo liso, au-mentan el clearence mucociliar y disminuyenla permeabilidad capilar y el edema. Tambiénson de utilidad para ser usados antes de ini-ciar el ejercicio en pacientes con broncocons-tricción secundaria al mismo. Su utilizacióncrónica fue seguida de empeoramiento delcontrol del asma en algunos estudios y sonsuperados por los beta adrenérgicos de ac-ción larga.La inmunoterapia específica usando ex-tracto de alergenos es utilisada en nuestro

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Cuadro 8

GINA: ENFOQUE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DELASMA-ADULTOS

Pueden considerarse medicamentos controladores y aliviadores alternos.

Resultado: control del asma.

Controlador:Ninguno

Paso 1:Intermitente.

Paso 2:Persistente leve.

Paso 3:PersistenteModerada.

Paso 4:Persistente

Severa.

Reducciónescalonada.

Controlador:Corticosteroideinhalado diario.Beclometasona< 500 mcg día oequivalente.

Controlador:Corticosteroideinhalado diario.200-1000 mcg Becloo equivalente.ß2-agonista deacción prolongadadiario: salmeterol oformoterol.

Controlador:Corticosteroideinhalado diario >1000 mcg Beclo oequiv.ß2-agonista diarioinhalado de acciónprolongada.-más (si necesario).Teofilina.Anti Leucotrienos.ß2-agonista deacción prolongada.Corticosteroideoral.

Cuando el asmaesté controladareducir tratamiento.

Monitorizar

Resultado: mejor.Resultado posible.

Aliviador: ß2-agonista de acción rápida inhalada prn


país pero su eficacia es menor que la observa-da para el tratamiento de la rinitis alérgica.No debe ser usada en pacientes moderados yseveros con FEV1 menor al 60% del teórico ycuando el tratamiento médico controla la en-fermedad.Tampoco se recomienda su utiliza-ción cuando la respuesta anormal es a múlti-ples alergenos.Finalmente la Guía GINA utiliza un cuadro pa-ra mostrar una sugerencia práctica de cómoescalonar el tratamiento usando las distintasmedicaciones que disponemos (Cuadro 8).El descenso de las dosis se debe plantear lue-go de un período suficientemente largo y nomenor de 3 meses con un control cercanopara detectar empeoramientos.

4) ESTABLECER Y DAR PAUTAS ES-CRITAS SOBRE EL MANEJO EN LASEXACERBACIONES.Los planes escritos para el manejo de las exa-cerbaciones permiten, en especial al enfermoeducado, un más rápido inicio de acciones deutilidad y en especial evitar la demora en laconsulta de emergencia. La llegada tardía delos enfermos con un empeoramiento severo,con sobrecarga ventricular derecha, acidosisrespiratoria e hipoxemia son situaciones deextrema gravedad que deben evitarse. Si elenfermo entiende que ante un empeoramien-to que no mejora en una hora administrándo-se beta adrenérgicos (por ej. 4 inhalacionescada 20 minutos) y eventualmente aumentan-do sus medicamentos de control o usandouna dosis de corticoide oral debe solicitaratención de urgencia o trasladarse a un cen-tro asistencial podrá evitar complicaciones se-veras. La falta de reconocimiento de la severi-dad del episodio y el retardo en llegar al hos-pital fue seguido de mayor mortalidad.

El traslado de un enfermo desde la casa alhospital debiera hacerse nebulizándose conbeta adrenérgicos y respirando oxígeno.Los enfermos aprenden a manejarse siguiendopautas claras, escritas y empiezan a usarlas an-tes de consultar con su médico.

5) PROVEER UN SEGUIMIENTO REGULARSi hay una enfermedad que no puede mane-

jarse en forma exclusiva con atenciones deemergencia es el asma. Las crisis pueden y de-ben tratarse en muchas oportunidades enservicios de Guardia pero el seguimiento re-gular por un médico de cabecera con quiendebe establecer una adecuada relación médico–pa-ciente, elaborar un plan de manejo y educar-se, es indispensable.Tampoco la visita de con-trol debe quedar supeditada a la demanda delenfermo: se debe regir por la severidad del ca-so. Así hay pacientes que pueden controlarseadecuadamente con visitas muy espaciadas yotros que requieren visitas mensuales o aúnmás frecuentes por la severidad e inestabili-dad de su afección.A cuáles enfermos puede tratar un médico noespecialista y quiénes debieran estar bajoatención especializada no está consensuadoaún pero enfermos que requieran dosis mo-deradas o altas de medicación, inestables, conasma nocturna o exacerbaciones frecuentes,más aún si esas crisis son de instalación rápi-da o aquellos que han estado internados enCuidados Especiales o con Asistencia Mecáni-ca debieran estar bajo la atención o frecuentesupervisión de un médico especialista.

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