Download - SEMINARIO Dolor toracico en urgencias
Sandra AcevedoMD Residente
Medicina Interna UNAB
Dolor torácico
• 5,5 millones de visitas USA
• 71% Riesgo bajo
• 0,2% Riesgo alto
• Aumento de consultas por riesgo bajo
• 5% IAM
• 2% Son egresados – SCA No fue detectado
Dolor torácico
ENFOQUE
• Hospitalario ?
• Observacion ?
• Egreso ?
Dolor torácico
Primer paso
- Condicion desencadenantede isquemia miocardica?
- Eventos recientes ?
- Condiciones comorbidas ?
- Inestabilidad hemodinamica?
- Otros ?
Dolor torácico
Baja probabilidad para origen coronario? IAM ST, IAMSST, AI
Descartar primero aquellas OTRAS causas cardiacas con riesgo vital
PERICARDITISDISECCION AORTICA
ESTENOSIS Y/O INSUFICIENCIA AORTICACARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
MIOCARDITISPROLAPSO VALVULAR MITRAL
Dolor torácico
Baja probabilidad para origen coronario?
Descartar primero aquellas OTRAS causas NO cardiacas con riesgo vital
Embolismo pulmonarNeumotoraxHemotorax
MediastinitisUlcera peptica perforada
Dolor torácico
Dolor torácico
Dolor torácico
DISECCION AORTICA
Soplo de insuficiencia aortica 32%Deficit de pulso 15%
Taponamiento cardiaco 8%Falla cardiaca Aguda 7%
ACV 5%Sintomas neurologicos 30%
Dolor torácico
• Inicio : subito o gradual
• Factores: agravantes y aliviadores (nitratos -34% mejoria con el dolor y SCA)
• Tipo de dolor : opresivo, pleuritico, quemante (ATIPICO no descarta SCA - 13% Pleuritico, 7% Palpacion)
• Irradiacion : espalda, hombros
• Localizacion : difuso, subesternal
• Duracion: Constante, episodico, duracion de los episodios
Dolor torácico
• Examen fisico y paraclinicos
– Biomarcadores cardiacos (<6 horas varias,>8 horas una suficiente, falsos positivos, mortalidadhospitalaria causas coronarias y no coronarias)
– Hemograma
– Dimero D
– Gases arteriales
– Electrocardiograma 10 min - 6% OK(cont: c/30-60 min, sin dolor: c/6-8 horas)
– Rx Torax (Anormal 85-90% Diseccion aortica, Normal SCA)
– Eco cardiograma , RMN, TAC torax
Dolor torácico
ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with symptoms
suggesting unstable angina
PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO
- ALTA PROBABILIDAD ( 85% - 99% )
HC: Antecedente de enfermedad coronaria, IAM. Dolor irradiado, angina previa documentada
EF: Hipotension, insuficiencia mitral, diaforesis, edema pumonar, estertores
EKG: Desviaciòn ST = + 1 mm. ò Inversion T =+ 2 mm.
ENZIMAS: Positivo
Dolor torácico
ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with
symptoms suggesting unstable angina
PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO
- INTERMEDIA ( 15 % - 84% )
HC: Dolor irradiado - + 70 AÑOS – Hombres - Diabetes
mellitus tipo 2
EF: Vasculopatia extracardiaca
Dolor torácico
ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with
symptoms suggesting unstable angina
PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO
- BAJA PROBABILIDAD ( 1 % - 14 % )
HC: Ausencia de sintomas como 2. USO RECIENTE DE COCAINA
EKG: Normal u onda T invertida menor a 1 mm. en derivaciones R dominantes
ENZIMAS: Normales
Dolor torácico
0 a 3 Bajo3 a 4 Intermedio5 a 7 Alto
TIMI SCOREScore 0/1 — 4.7 Score 2 — 8.3 Score 3 — 13.2 Score 4 — 19.9 Score 5 — 26.2 Score 6/7 — 40.9
Dolor torácico
Puntaje de Riesgo TIMI
Riesgo bajo
1,7 a 8,2 % probabilidad de IAM, muerte o revascularizacion a 30 dias
Protocolo Diagnostico Acelerado (24 a 72 horas): Prueba de estrés negativa - Salida !
Prueba de estrés con ejercicio: Requiere EKG normal y adecuada capacidad fisica
Dolor torácico
TRI = (Heart rate x [age/10] squared) ÷ systolic pressure
PARAMETRO INTERPRETACION
Indice de angina No angina 0Angina 1Angina que obliga parar 2
Depresion ST Depresion ST en mm
Duracion del ejercicio Minutos sobre la banda
Indice de DUKE= duracion ejercicio – (indice angina x 4) – (depresion del ST x 5)
Puntaje del riesgo con el indice de DUKE
Puntaje Riesgo
<-11 Alto
-10- +4 Intermedio
> +4 Bajo
Dolor torácico
• EKG seriados
• Troponinas cada 6 a 8 horas por 24 horas
• Otros biomarcadores como PCR, BNP, Hemograma
• Antes de dar alta – Pruebas no invasivas induccion isquemia
• Prueba estres ejercicio
• Prueba estres farmacologico
Dolor torácico
Gracias!