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Page 1: Rupture utérine spontanée après myomectomie. À propos d’un cas et revue de la littérature

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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 162—165

AS CLINIQUE

upture utérine spontanée après myomectomie.propos d’un cas et revue de la littérature

pontaneous uterine rupture after myomectomy. Case report and reviewf the literature

. Hagneréa,∗, I. Denouala, A. Souissi b, S. Deswartea

Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier d’Abbeville, 43, rue de l’Isle, 80100 Abbeville, FranceDépartement d’anesthésie, centre hospitalier d’Abbeville, 43, rue de l’Isle, 80100 Abbeville, France

ecu le 30 mai 2010 ; avis du comité de lecture le 5 aout 2010 ; définitivement accepté le 17 aout 2010isponible sur Internet le 17 septembre 2010

MOTS CLÉSRupture utérine ;Myomectomie ;Grossesse

Résumé La rupture utérine après myomectomie est rare mais grave. Elle peut survenir avanttout travail et met en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. À partir d’un cas personnel de rup-ture utérine survenant à 25 SA chez une primipare de 38 ans aux antécédents de myomectomie,nous présentons une revue de la littérature du devenir obstétrical après myomectomie.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSUterine rupture ;

Summary Uterine rupture after myomectomy is rare but serious. It can occur before onset oflabor and compromise vital maternofoetal outcome. We report the case of a uterine rupture at25-week gestation in a 38-year-old primiparous woman after myomectomy and we will present

once. All

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Myomectomy ;Pregnancy

a review of the literature c© 2010 Elsevier Masson SAS

ntroduction

a rupture utérine est l’une des complications obstétricaleses plus graves et les plus redoutées mettant en jeu le pro-

ostic vital maternel et fœtal et le pronostic obstétricalutur de la patiente. La rupture utérine survient en majoritén cours de travail chez des patientes ayant un antécédente césarienne.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : hagnere [email protected] (P. Hagneré).

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368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.jgyn.2010.08.006

rning obstetric outcome after myomectomy.rights reserved.

Nous rapportons un cas de rupture utérine survenue à5 SA chez une primigeste aux antécédents de myomectomiet nous présentons une revue de la littérature concernante devenir obstétrical des myomectomies.

bservation

l s’agit de Mme B., patiente de 38 ans, primigeste nullipare.Elle présente comme principal antécédent une myomec-

omie par laparotomie de type Pfannenstiel. L’interventionst décidée pour utérus polymyomateux responsable’algies pelviennes associées à une dyspareunie et une

éservés.

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Rupture utérine spontanée après myomectomie

pollakiurie. En peropératoire, un myome sous-séreuxpédiculé de 4 cm de diamètre est retiré après incisionutérine, hémostase à la pince Biclamp et fermeture en unplan au niveau musculaire par des points séparés en U,absence de fermeture de la séreuse ; deux autres myomesde 1 et 2 cm de diamètre sont également retirés au bistouriélectrique.

Le chirurgien recommande une césarienne en cas degrossesse, même s’il n’y a pas eu d’ouverture de lacavité. Les suites postopératoires sont simples, absencede contrôle de l’intégrité de la cavité endométriale. Unegrossesse est autorisée par le chirurgien six mois après lamyomectomie.

La patiente débute spontanément une première gros-sesse neuf mois après la myomectomie.

Elle consulte en urgence à 25 SA pour syndrome doulou-reux abdominal aigu associé à des vomissements. La tensionartérielle est à 12/6. L’utérus est hypertonique à l’examenavec une longueur cervicale fonctionnelle diminuée à24 mm en échographie. Pas de métrorragies objectivées.L’échographie met en évidence une bonne vitalité fœtale, laquantité de liquide amniotique est normale, le placenta estnon inséré bas, absence de signes en faveur d’un hématomerétroplacentaire. La numération formule sanguine retrouveune hémoglobine à 12 g/dL, bilan de coagulation normal.Le diagnostic de menace d’accouchement prématuré sévèreest alors porté. La patiente est alors conditionnée pourtocolyse. Au cours de son installation en chambre, lapatiente présente deux malaises, la tension artérielle està 12/7, pouls à 120 par minute. Un avis chirurgical éli-mine une occlusion sur bride, en raison de l’antécédent delaparotomie. On relève une contracture abdominale géné-ralisée, la patiente fait un troisième malaise avec miseen évidence d’une pâleur cutanéomuqueuse diffuse. Unedeuxième échographie réalisée en extrême urgence posele diagnostic de rupture utérine avec mort fœtale in utero(MFIU) (le fœtus semble « à fleur de peau ») et hémopéri-toine massif. Une laparotomie avec reprise de l’anciennecicatrice est réalisée en urgence sous anesthésie géné-rale, trois heures après son admission. On constate unerupture complète corporéale fundique étendue à la corneutérine droite. L’exploration met en évidence une grossessecomplètement extériorisée dans une poche des eaux nonrompue, au sein de la cavité péritonéale avec extractiond’un enfant de sexe féminin mort-né frais pesant 805 g.La rétraction utérine est bonne. Un hémopéritoine massifavec caillots importants est retrouvé, la perte sanguine estestimée à 2 L. L’âge de la patiente et son souhait de gros-sesse ultérieure nous ont amené à réaliser un traitementconservateur avec suture de la brèche par points sépa-rés en trois plans, l’un par points inversants au ras de lamuqueuse, les deux autres au niveau du muscle et de laséreuse, aspiration-lavage et mise en place d’un drain dansle cul-de-sac de Douglas. En peropératoire, le bilan montreune anémie à 6 g/dL et une coagulation intravasculairedisséminée (CIVD) débutante corrigées par la transfusionde quatre culots globulaires et deux plasma frais conge-lés.

Les suites opératoires immédiates ont été marquées parun syndrome sub-occlusif avec iléus reflexe, résolutif paraspiration naso-gastrique. La patiente a pu quitter le serviceaprès huit jours d’hospitalisation. Un délai de conception de

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8 mois lui a été recommandé avec césarienne prophylac-ique à la prochaine grossesse.

iscussion

a rupture utérine peut survenir de manière spontanée ouraumatique.

Les ruptures spontanées surviennent soit sur un antécé-ent chirurgical soit sur utérus sain.

Les ruptures traumatiques peuvent être d’origine instru-entale (curetage, délivrance artificielle), après manœuvre

bstétricale ou suite à un choc direct ou indirect.Nous nous intéresserons plus particulièrement aux rup-

ures spontanées après myomectomie.L’incidence de la rupture utérine en France varie selon

es séries entre 1/1000 et 1/2000 naissances dont 25 % deuptures spontanées [1,2]. Elle est aussi très variable selona zone géographique puisque estimée à 1/93 en Ouganda,/44 au Burkina Faso ou 1/51 au Sénégal [1,3,4]. Cette dis-arité est le reflet de conditions socioéconomiques et desiveaux de surveillance médicale différents et inégaux.

Parmi les ruptures spontanées, seules 17 % apparaissentvant le début du travail. Pour mémoire, sur utérus nonicatriciel, sa fréquence est estimée entre 1/17 000 et/20 000 accouchements [2,5].

La topographie peut être segmentaire, généralementnférieure lorsqu’elle apparaît pendant le travail, ou cor-oréale pour les ruptures survenant avant le travail.

Tout geste chirurgical de type myomectomie peut être à’origine d’une rupture utérine en cours de grossesse, quelue soit le type de myome.

Un autre facteur concerne la multiparité avec unearité moyenne de 2,8 enfants. Néanmoins, les patientesullipares ne sont pas exemptes de ruptures. Les autres fac-eurs de risque sont les dystocies mécaniques, l’utilisation’agents pharmacologiques (ocytocine, prostaglandines),es manœuvres obstétricales (version, extraction), lesraumatismes externes, les malformations utérines congéni-ales, les anomalies d’insertion placentaire, un travail long,es mauvaises conditions socioéconomiques.

Du point de vue clinique, on retrouve de facon courantene violente douleur pelvienne associée à des métrorragies.n note une altération du rythme cardiaque fœtal à type de

alentissements tardifs et de bradycardie dans 80 % des cas,vec au maximum une mort fœtale in utero. Il est courante retrouver un hémopéritoine avec un état de choc.

La réalisation d’examens complémentaires ne doit pasetarder le diagnostic. L’échographie, d’accès facile, arouvé son utilité mais sa normalité ne doit pas exclure leiagnostic.

Le diagnostic différentiel principal à évoquer est’hématome rétroplacentaire. Seule la laparotomie’urgence apportera une certitude diagnostique.

Le traitement des ruptures utérines repose sur laaparotomie d’urgence après mesures de réanimation et sta-ilisation hémodynamique. Le geste chirurgical doit prendre

ure, l’âge de la patiente, la parité, son désir de grossesseltérieure, son origine ethnique [1,2].

Le traitement consiste en un traitement conservateurar hystérorraphie, ce qui permet de préserver la fonction

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e reproduction chez les patientes n’ayant jamais accou-hé.

Dans les situations où la reconstruction paraît impos-ible, une hystérectomie totale ou subtotale sera réalisée.ne hémostase par ligature des artères utérines et/ouypogastriques peut être nécessaire. La rétraction uté-ine sera stimulée par l’injection intramurale d’ocytocine6].

Le pronostic maternel et fœtal peut être fatal, le plusouvent lié à un retard de prise en charge adaptée par défaut’action conjointe et urgente de tous les intervenants duystème hospitalier. La prise en charge doit être multidisci-linaire incluant obstétricien, anesthésiste et pédiatre.

Le risque de rupture utérine après myomectomie eststimé entre 1 et 3 % [7]. Ce risque semble faible lorsquea cavité n’a pas été ouverte. Un délai classique d’un anvant conception est recommandé avec prescription d’uneontraception efficace.

La question de la qualité obstétricale de la suture uté-ine est discutée dans la littérature, il est très difficilee répondre en raison de cohortes insuffisantes, popula-ion témoin à définir : utérus sain non cicatriciel ou porteure fibromes non opérés, âges, nombre de fibromes, taillet localisation peu comparables. Concernant les rupturestérines, complication rare, obtenir une réponse statis-iquement significative nécessiterait une population delusieurs milliers de cas similaires avec des techniques com-arables (myomectomies) et des témoins.

La laparotomie pour myomectomie conserve toutes sesndications en cas d’utérus polymyomateux. Il s’agit de laechnique de référence permettant de mieux contrôler laualité de la suture utérine. La péritonisation est souhai-able chez les femmes désireuses de grossesse. Même si lauture utérine peut être réalisée dans les meilleures condi-ions, la laparotomie ne protège pas du risque de rupturen cours de grossesse [8]. Il n’existe pas de série récenteermettant d’évaluer le risque de rupture utérine aprèsaparotomie [9].

Le devenir obstétrical des patientes enceintes aprèsyomectomie par cœlioscopie ne semble pas différer de

elui observé après myomectomie par laparotomie. La seuletude randomisée de Seracchioli et al. en 2000 a comparé leevenir obstétrical de 65 patientes opérées par laparotomiet 66 patientes opérées par cœlioscopie. Aucune rupturetérine n’a été observée [10]. Le risque de rupture utérineprès myomectomie cœlioscopique est mal évalué. La majo-ité des séries publiées ne retrouve aucun cas de rupturetérine. Toutefois, plusieurs case report de rupture uté-ine ont été rapportés [11—18]. L’analyse des cas publiésontre une utilisation excessive de l’électrocoagulation ou

n défaut de suture utérine. Avec un recul de plus de5 ans, les données semblent rassurantes, le taux de rup-ure utérine en cours de grossesse se situe entre 0 et 1 %9].

Le risque de récurrence en cas de nouvelle gros-esse varie de 4 à 19 % selon les séries [1,2,5,6]. Certainsuteurs estiment que le risque de récurrence est plus

levé sur cicatrice corporéale (4 à 9 %) que sur cica-rice du segment inférieur (0,2 à 1,5 %) [2]. Il estécessaire d’informer la patiente et d’instaurer uneontraception efficace afin d’éviter toute grossesse nonésirée.

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P. Hagneré et al.

uel délai pour une prochaine grossesse aprèsyomectomie ?

elon Lim et al., il n’y a aucune raison de contre-ndiquer une nouvelle grossesse [19]. Un délai classique’un an avant conception est communément admis. Dansne étude francaise de 2003, Soriano et al. rapportent pour06 myomectomies, un délai de conception de 7,5 ± 2,6 moisn cas de laparoscopie et de 15,1 ± 2,4 mois, à ventre ouvert20]. L’étude ne rapporte aucune rupture utérine. On voitci que le délai « classique » d’une année avant conception’est pas respecté pour la cœliochirurgie, pourtant souventccusée de plus grandes difficultés à suturer la brèche com-arativement aux laparotomies. Landi en 2003 rapporte unélai de conception de moins d’un an chez 82 % des opé-ées et de moins de 6 mois chez 55 % [21]. Il semble logique’attendre au moins six mois. Des mesures de surveillanceoivent être entreprises. Les grossesses après myomecto-ie représentent des grossesses à « haut risque » au même

itre que les utérus cicatriciels. Il s’agit donc de bien poseres indications de myomectomie, en particulier chez lesatientes jeunes, désireuses de grossesse.

uelle voie d’accouchement après myomectomie ?

lus que l’ouverture ou non de la cavité, la décision du mode’accouchement dépend de la localisation interstitielle ouous-muqueuse du ou des fibromes, de leur nombre etaille, et, probablement aussi, de notions difficiles à prendren compte d’électrocoagulation du lit en peropératoire ete complication postopératoire (hématome) [9]. La qualitée la suture utérine semble sous réserve d’un opérateurntraîné maîtrisant les techniques opératoires. Il est primor-ial de récupérer le compte rendu opératoire. On relève unerande diversité de la prise en charge obstétricale selon lesquipes. Selon les séries, le taux d’accouchement par voieaginale varie entre 23 et 80 % [9,16,22—24]. La césarienneystématique après myomectomie ne semble pas protégeru risque de rupture utérine puisque la majorité des cas deuptures sont survenues avant la mise en travail. Les élé-ents de surveillance restent la clinique et l’étude du RCF,

es signes classiques de prérupture ne doivent pas être mini-isés dans le contexte d’une patiente avec un antécédente myomectomie.

Pour ce qui est du cas rapporté, on se trouve bien danse cadre d’une rupture utérine spontanée du deuxièmerimestre survenant avant le début de travail chez une nul-ipare aux antécédents de myomectomie. L’indication de layomectomie semble licite devant le contexte d’algies pel-

iennes. On note une suture en un plan avec absence deéritonisation. Le délai de conception est de neuf mois.ur le plan clinique, le tableau est brutal mais n’est pasypique, en effet, l’absence de métrorragies, l’âge gesta-ionnel nous ont d’abord fait porter à tort le diagnostic deenace d’accouchement prématuré. La normalité de la pre-ière échographie a trompé le clinicien, l’antécédent de

yomectomie aurait dû attirer la vigilance de l’obstétricien

fin de ne pas retarder le diagnostic et éviter les troubles deoagulation débutants et l’anémie aiguë. Concernant notrerise en charge, le traitement est conservateur par hysté-orraphie en trois plans.

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Rupture utérine spontanée après myomectomie

Conclusion

Malgré des facteurs de risque bien authentifiés, rien ne per-met de prédire l’évolution vers la rupture utérine aprèsmyomectomie. L’utérus doit être considéré comme cica-triciel. La vigilance de l’obstétricien doit être extrêmeafin de ne pas retarder le diagnostic. Il semble impor-tant d’évoquer de principe une rupture utérine devanttout syndrome douloureux abdominal aigu chez la femmeenceinte.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

[1] Bretones S, Cousin C, Gualandi M, Mellier G. Rupture utérine.J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:324—7.

[2] Fatfouta I, Villeroy de Galhau S, Dietsch J, Eicher E, Perrin D.Rupture spontanée sur uterus sain pendant le travail : à proposd’un cas et revue de la literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod2008;37:200—3.

[3] Lankoandé J, Ouédraogo CMR, Touré B, Ouédraogo A, Ako-tionga M, Sano D, et al. À propos de 80 cas de ruptures utérinesà la maternité du Centre Hospitalier National de Ouagadou-gou, Burkina Faso. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:715—9.

[4] Guèye SMK, Moreau JC, Moreira P, Faye EO, Cissé CT, De BernisL, et al. Rupture utérine au Sénégal. J Gynecol Obstet BiolReprod 2001;30:700—5.

[5] Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture:differences between a scarred and an unscarred uterus. Am JObstet Gynecol 2004;191:425—9.

[6] Wang YL, Su TH. Obstetric uterine rupture of the unscarreduterus: a twenty-year clinical analysis. Gynecol Obstet Invest2006;62:131—5.

[7] Lopes P, Thibaud S, Simonnet R, Boudineau M. Fibromes et gros-sesse : quels sont les risques ? J Gynecol Obstet Biol Reprod1999;28:772.

[8] Chapron C, Fernandez B, Fauconnier A, Dubuisson JB. Indi-cations et modalités du traitement chirurgical conservateurdes myomes interstitiels et sous-séreux. J Gynecol Obstet Biol

Reprod 1999;28:732—7.

[9] Malartic C, Morel O, Akerman G, Tulpin L, Clément D,Barranger E. La myomectomie par cœlioscopie en 2007 :état des lieux. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:567—76.

[

165

10] Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C,et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myo-mectomy of large myomata: a randomized comparison withabdominal myomectomy. Hum Reprod 2000;15:2663—8.

11] Dubuisson JB, Chavet X, Chapron C, Gregorakis SS, Morice P.Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomec-tomy. Hum Reprod 1995;10:1475—7.

12] Mecke H, Wallas F, Brocker A, Gertz HP. Pelviscopic myomaenucleation : technique, limits, complications. GeburtshilfeFrauenheilkd 1995;55(7):374—9.

13] Friedmann W, Maier RF, Luttkus A, Schafer AP, Dudenhausen JW.Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. Acta ObstetGynecol Scand 1996;75:683—4.

14] Pelosi MA, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopicmyomectomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1547—9.

15] Lieng M, Istre O, Langebrekke A. Uterine rupture afterlaparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc2004;11:92—3.

16] Asakura H, Oda T, Tsunoda Y, Matsushima T, Kaseki H, Take-shita T. A case report: change in fetal heart rate patternon spontaneous uterine rupture at 35 weeks gestation afterlaparoscopically assisted myomectomy. J Nippon Med Sch2004;71:69—72.

17] Foucher F, Leveque J, Le Bouar G, Grall J. Uterine ruptureduring pregnancy following myomectomy via cœlioscopy. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol 2000;2:279—81.

18] Ozgur O, Gokaslan H, Durmusoglu F. Spontaneous uterine rup-ture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy. JAm Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:618—20.

19] Lim AC, Kwee A, Bruinse HW. Pregnancy after rupture uterine: areport of 5 cases and a review of the literature. Obstet GynecolSurv 2005;60:613—7.

20] Soriano D, Dessolle L, Poncelet C, Benifla JL, Madelenat P,Darai E. Pregnancy outcome after laparoscopic and laparo-converted myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2003;108:194—8.

21] Landi S, Fiaccavento A, Zaccoletti R, Barbieri F, Syed R,Minelli L. Pregnancy outcomes and deliveries after laparo-scopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:177—81.

22] Seracchioli R, Manuzzi L, Vianello F, Gualerzi B, Savelli L,Paradisi R, et al. Obstetric and delivery outcome of pregnan-cies achieved after laparoscopic myomectomy. Fertil Steril2006;86:159—65.

23] Kumakiri J, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Shimanuki H, Itoh S,

et al. Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy.J Minim Invasive Gynecol 2005;12:241—6.

24] Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Krei-ker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries followinglaparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000;15:869—73.


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