Rein et grossesse

Cours des internes 7 avril 2014Charlotte Laurent

Philippe Thorel

Rappels Grossesse modifications multiples

Modifications anatomiques

• Augmentation • de la vascularisation • du volume interstitiel

• Nb de néphrons identique

Up to date

• + 1 à 1.5 cm • + 30%

Augmentation de la taille des reins

Modifications anatomiques

0

5

10

15

20

Terme

Diam

ètre

+0,5 mm/semaine

+0,3 mm/semaine

24 SA32 SA

15 mm

19 mm

Faúndes et al. American Journal of Obstetrics and gynecology. Volume 178, Issue 5, May 1998, 1082-1086

Dilatation des cavités pyélocalicielles• Compression des uretères (D>G) par utérus gravide• Changement intrinsèque de l’uretère par progestérone (réduction tonus et

péristaltisme)

A ne pas confondre avec dilatation pathologique !

Modifications de l’hémodynamique rénale

Up to date

Augmentation compliance artérielle

Diminution des résistances artérielles

Augmentation de la perfusion rénaleDès 1 mois Max 50% début 2èT puis retour à la normal progressif

Augmentation du débit cardiaque

Réduction de la réponse aux vasopresseurs ?Angiotensine 2/ Vasopressine/ Norépinéphrine

Augmentation de la synthèse de NO ?

PlacentaRelaxine ?Reproduit sur modèle murin

Attention : une petite augmentation de la créatinine sérique peut refléter une réduction marquée du DFG

Modifications de la pression artérielle

American Society of Hypertension 2009

Autres Modifications

Women, kidney disease, and pregnancy.Smyth A, Radovic M, Garovic VD.Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Sep;20(5):402-10. doi: 10.1053/j.ackd.2013.06.004.

Dysfonction tubulaire proximaleRéduction de la réabsorption du glucose/phosphate/A. urique..

Diminution uricémieNadir 119-178 µmol/L à 22-24 SA (hémodilution +augmentation du DFG)

Nouveau pt d’équilibre du Na• Diminution de la

natrémie de 4 à 5 méq

• Diminution de l’osmolalité = 270 mosm/kg

Immunitédiminution de la voie TH1 pour tolérer le fœtus et Augmentation de l’activité TH2 (risque poussée maladie médiée par TH2 => lupus)

Augmentation de la Pu physiologiqueMax 300 mg/j

En résumé

The kidney and hypertension in pregnancy. THE KIDNEY BRENNER RECTOR 8th edition

Situations multiples

Grossesse en coursHTA

Apparition d’une protéinurieInsuffisance rénale aigue

Post partumBilan pré éclampsie

Persistance protéinurie ou HTA

Gestion d’une grossesse en cours ou à venirNéphropathie connue

DialyseTransplantation rénale

Maladies rénales décompensées par la grossesse

• Lupus • Diabète• SAPL• MAT• Sclérodermie

Lupus : risque maternel

Des risques +++• de poussée

– ATCD de nbreuses poussées– Signes d’activité de la maladie dans les 6

mois précédant la grossesse– Arrêt du PLAQUENIL

• de PE – de 15 à 35 % (30%++) vs pop générale

• de complications materno foetales– diminué si pas de poussée depuis 12 à 18

mois (min 6 mois)• de progression de l’insuffisance rénale

Stanhope et al. Clin JASN 2012 Dec;7(12):2089-99.Smyth et al. Clin JASN 2010 Nov;5(11):2060-8.

Fécondité normale sauf si SAPL associéinsuffisance rénale > 3 mg/Ltraitement antérieur par agent alkylant

Lupsu : risque maternel

Fréquence

Poussée lupique 25,6%HTA 16,1%Prééclampsie 7,6%Eclampsie 0,8%

37 études 2751 grossesses

Néphropathie lupique associée àPrématuritéHTAPrééclampsie

Risque PE x 37,1 si Classe 3 ou 4 vs 11,1%PBR non recommandée avant grossesse mais à discuter

Stanhope et al. Clin JASN 2012 Dec;7(12):2089-99.

Lupus : risque foetalEtude saoudienne rétrospective entre 1980 et 2006396 grossesses lupiques vs pop générale

Al Arfaj et al. Lupus 2010 Dec;19(14):1665-73..

Smyth et al. Clin JASN 2010 Nov;5(11):2060-8.

• Mort foetale in utero : 29,7% vs 14,7 % Néphropathie lupique OR = 7,3 SAPL OR = 3,9 Poussée lupique pendant la grossesse

OR = 1,9• Prématurité 26,7% vs 5,8%

Néphropathie lupique(OR, 18.9), Ac anti-Ro (OR, 13.9), hypertension (OR, 15.7), poussée lupique(OR, 2.5)

• RCIU

Lupus et grossesse : contre indications

Nathalie Costedoat-ChalumeauCHU Pitié-SalpétrièreCentre référence pour le lupus/SAPLSoc néphrologie 2007

• Poussée lupique récente ou actuelle (plus de 6 mois, idéalement 12 mois)

• Corticodépendance > 0,5 mg/kg/j ?• Insuffisance rénale DFG < 40 mL/min ?• Protéinurie abondante• HTA sévère• HTAP• Valvulopathie mal tolérée• Traitements incompatibles

Surveillance chez patiente lupique

Smyth et al. Clin JASN 2010 Nov;5(11):2060-8.

Lupus : traitement

LED + SAPL vraiAnticoagulation curative par HNF ou HBPM

LED + SAPL • obstetrical (3 FCP ou 1 PCT)• biologiqueAspirineDiscuter anticoagulation préventive

Poursuite PLAQUENIL ++++

Immunosuppresseurs si poussée lupique ou découverte de maladie• CTC (poussée ou entretien si présent avant grossesse)• Imurel (entretien, ne pas nécessairement l’arrêter si maladie équilibrée)• ACN (induction)• Ig IV se discutent si maladie réfractaire aux autres traitements

Smyth et al. Clin JASN 2010 Nov;5(11):2060-8.

Risque thombotique augmenté par la grossesse

En pratique, avant la grossesse, devant toute néphropathie

S’assurer de la quiescence de la maladieHTA contrôléePu contrôléeAvec médicaments non tératogènesDiscuter aspirineS’assurer de la prise du plaquenilPrévenir la patiente des risques encourus

HTA et grossesse : comment mesurer la PA pendant la grossesse ?

ISSH guidelines

Brassard automatisé pour automesure non validé pdt la grossesse mais automesure semble pratique acceptable et même à privilégier ?

Mesures de consultationBrassard manuel non automatisé = gold standard pendant la grossessePosition assise ou DLG

Ishikuro et al. AJH 2013 Jan;26(1):141-8.

530 nulli ou multiparesMesure PA dans clinique japonaise à chaque visite médicaleMesure PA tous les matins à domicilePAS et PAD en clinique plus élevée chez nullipares (P = 0.02/P <0.0001)Mais pas de différence sur automesures à domicile

Définition de l’HTA pendant la grossesse

ISSH guidelines American Society of Hypertension 2009

PAS ≥ 140 mm Hg ou PAD ≥ 90 mm Hg en consultation•A n’importe quel terme de la grossesse•Confirmée à deux occasions ≠

Spécifiques à la femme enceinte:•HTA modérée: 140-159/90-109 mm Hg•HTA sévère: ≥ 160/110 mm Hg

Sfhta 2011

6 à 8% des grossesses10-15% mortalité maternelle (pays riches) jusqu’à 25% en Amérique du sud

Denolle T et al. American journal of hypertension 2005; 18 : 1178-1180

Limites supérieures chez la femme enceinte:118/73 mm Hg (T1)117/73 mm Hg (T2)121/80 mm Hg (T3)

Sfhta 2011

Si PA élevée en consultationConfirmer le diagnostic par des mesures ambulatoires.Indispensable avant de traiter.=> Réalisation d’automesures tensionnelles à domicile sur 3 jours selon la règle des 3.

multicentrique française. Automesures à domicile45 femmes enceintes sans comorbidité• Avant 15 SA• Entre 15 et 27 SA• Après 28 SA

Intérêt de la MAPA ?• Intérêt diagnostique: Quelque soit le terme de la grossesse car réaction d’alarme fréquente! Aide à la décision de mise en route du traitement ou à son arrêt dans l’HTA chronique.

• Intérêt pronostique vers 24 SA: Perte ou inversion du cycle nycthéméral, HTA nocturne. VPN: 90%. Corrélée à la PE (notamment précoce < 34 SA) , au RCIU, à la prématurité.

• Intérêt thérapeutique: Recherche d’hypotension iatrogène et adaptation de la chronothérapie +++.

Jour (6h-22h) Nuit (22h-6h)

1er trimestre (mmHg) 120/77 102/62

2è trimestre (mmHg) 121/77 100/64

3è trimestre (mmHg) 124/82 108/69

Data + 2DSESH 2007 - Sfhta 2011Denolle T et al. American journal of hypertension 2005; 18 : 1178-1180

HTA et grossesse : pourquoi ?

• Terrain: femmes en surpoids ou obèses, HTA gravidique, diabètegestationnel et symptômes évocateurs• Fréquent : 1 grossesse sur 5• SAS: Hypoxie chronique, activation du système nerveuxsympathique, activation du stress oxydatif et de l’inflammation,insulinorésistance accrue, synthèse d’adiponectine.• Dysfonction endothéliale avec ischémie vasculo-placentaire• Risque HTA X 4• Risque diabète gestationnel X 2

Olivarez SA et al. Am J Perinatol. 2011 Sep;28(8):651-8 Sfhta 2011

Pamidi et al. Am J Obs Gyn 2014 Jan;210(1):52.e1-52.e14.

Défaut de placentation (Cf cours Philippe)

SAS et grossesse: y penser !

HTA : cause importante de morbidité maternelle

Alexander et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Nov 28;111 Suppl 1:S78-87.

Shang et al. Hypertens pregnancy 2003;22(2):203-12.

2è cause de mortalité maternelle

HTA et grossesse : 4 types

Up to date

Al Khaja et al. Journal of hypertension 2014 Mar;32(3):454-63

< 20 SA > 20 SA

Pu < 0.3 g/j HTA pré existante

Présente avant 20 SA et persiste à 12 semaines du post partum.(1% des grosesses)

HTA gravidique

HTA après 20 SA sans autre signe de prééclampsie (5-6% des grossesses)

Pu > 0.3 g/j Néphropathie pré existante Pré éclampsie (cf Philippe) ou atteinte d’organes cibles

1-2% des grossesses

Prééclampsie qui s’ajoute à HTA chronique : qd déséquilbre tensionnel, apparition d’un protéinurie et de retentissement hémato ou viscéral.

hyperuricémie > 350 mmol/L HTA de la grossesse

Pré éclampsie : Philippe

PE et risque CV31 études entre 2006 et 2012Femmes avec ATCD pré éclampsie

Brown et al. Eur J Epidemiol 2013 Jan;28(1):1-19.

Mc Donald et al. AJKD 2010 Jun;55(6):1026-39.

• Intérêt de surveiller la microalbuminurie ?

• Surveillance régulière au long cours

• Contrôle des fdrCV ++++

Esh 2013

Risque évènement CV après PEOR = 2,28 IC 95%(1,87-2,78)

Risque HTA après PERR) = 3.13 (IC 95% 2.51, 3.89)

AVC : OR = 1.76 (IC 95% 1.43, 2.21)

HTA modérée et grossesse : Quand traiter ?

• Diminution de moitié du risque d’HTA sévère avec ttt– OR= 0.49; (95% confidence interval (CI) 0.40 to 0.60)– Or risque d’AVC hémorragique si HTA sévère

• Risque de prééclampsie : pas de différence vs placebo – RR 0.93; 95% CI 0.80 to 1.08),– En sous groupe, moins de Pu si BB- vs rien : RR 0.73; 95% CI 0.57 to 0.94)

Kuklina et al. Stroke 2011 Sep;42(9):2564-70.

Intérêt maternel modéré qd HTA modérée

Abalos et al. Cochrane Database syst review 2014 Feb 6;2:CD002252.

Cochrane 2014. études randomisées Femmes avec HTA modérée PAS = 140-159 mmHg et PAD = 90-109 mmHg49 études randomisées(4523 femmes).

HTA et grossesse : quand traiter ?

-10 mmHg de PAM = -145 à 176 g sur le poids de naissance indépendant du type d’HTA ou du traitement

Von dadelszen et al. J Obst Gyn Can 2002 Dec;24(12):941-5.

Abalos et al. Cochrane Database syst review 2014 Feb 6;2:CD002252.

Risque pour le fœtus : tératogénicité et diminution croissance intra utéro

• Mort fœtale : pas de différence RR 0.71; 95% CI 0.49 to 1.02), mais une tendance intéressante (-29% de réduction de risque)

Plus intéressant avec méthyl dopa RR 0.35; 95% CI 0.13 to 0.94)• Prématurité : pas de différence RR 0.96; 95% CI 0.85 to 1.10),• RCIU : pas de différence(RR 0.97; 95% CI 0.80 to1.17)

Sauf pour bb-, plus de risque RR 1.38; 95% CI 0.99 to 1.92),

HTA et grossesse : Quand traiter ?1- PAS ≥ 140/90 mm Hg: - HTA gravidique + PE - HTA chronique + PE - HTA symptomatique ou avec complications

2- Dans les autres cas de figure, si PA > 150/95 mm Hg

3- HTA chronique légère à modérée: - Programmer la grossesse si possible - Arrêt des IEC, ARA II, inhibiteurs de la rénine - Allègement voir arrêt du traitement (2ème trimestre)

4- PA ≥ 170/ 110 mm Hg: Urgence HTA- hospitaliser en milieu spécialisé

Sfhta 2011 ESH 2007- ESC 2011 Pondéré par esh 2013 mais sans nouvelle reco

Dans l’idéal: après un bilan en courte hospitalisation pour évaluer la sévérité de la situation! Le seuil d’intervention est discuté et discutable!

HTA modérée et grossesse : comment traiter ?

CUEN

PE non compliquée ou HTA modérée

Diurétiques oui si surcharge hydro sodée

LECRAT

Pas d’IEC/ARA2

HTA sévère : comment traiter ?

HTA chronique et grossesseEn pratique, anticiper les complications!

• Intérêt d’une consultation « pré conceptionnelle » chez la femmehypertendue chronique pour arrêter les traitements tératogènes

• Interrogatoire minutieux pour repérer la mère à risque:• ATCD personnel de PE?• Terrain familial d’HTA, de pré-éclampsie, de diabète?• ATCD d’HTA de la pilule?• FRCV : Tabac, hyper cholestérolémie connue, âge, SAS…?• Quel est l’environnement social et familial?

• Dépister l’HTA pour toutes!• Prescrire un bilan initial : créatininémie, uricémie, BU, BHC, NFS plaquettes• Informer et éduquer la mère : automesure PA, BU, MAF, SF…• Echo foetale et annexielle

ASPIRINE• Métaanalyse • Aspirine (50-150

mg/j) précoce vs tardif

• 42 études prospectives randomisées

• 27222 femmes

Roberge et al. Ultrasound obs gynecol 2013 May;41(5):491-9.

< 16 SA > 16 SA

Mort fœtale périnatale P = 0.02

RR = 0.41 (95% CI, 0.19-0.92)

0.93 (95% CI, 0.73-1.19)

Pré éclampsie P < 0.01

RR = 0.47 (95% CI, 0.36-0.62)

vs 0.78 (95% CI, 0.61-0.99)

Pré éclampsie sévère P < 0.01

RR = 0.18 (95% CI, 0.08-0.41)

0.65 (95% CI, 0.40-1.07)

RCIUP < 0.001

RR = 0.46 (95% CI, 0.33-0.64)

vs 0.98 (95% CI, 0.88-1.08)

PrématuritéP < 0.001

RR = 0.35 (95% CI, 0.22-0.57)

0.90 (95% CI, 0.83-0.97)

Aspirine précoce controversé mais dans le doute conseillé chez femme à haut risque de PE :• ATCD HTA, lupus, SAPL, diabétique• > 1 ATCD parmi nullipare, âge > 40 ans, intervalle entre 2 grossesses > 10 ans, BMI > 35

kg/m², ATCD PE

Aspirine 75mg/j de 12 SA jusqu’à la naissance

Esh 2013

Apparition d’une protéinurie pendant la grossesse

• Proteinurie physiologique pendant la grossesse = 300 mg/j

< 20 SA > 20 SA

Poussée ou révélation d’une néphropathie

Pré éclampsie

Poussée ou révélation tardive d’une néphropathie

D’où l’intérêt de surveiller la protéinurie dès le début de la grossesse !

Bilan immunologique s’imposeDiscuter PBR si signes de gravité et accessibilité à un traitement pendant la grossesse De nouveaux marqueurs biologiques ? (sflt1 PIGF)

PBR et grossesse

Piccoli et al. BLOG 2013 Mar;120(4):412-27

• 39 études• 197 PBR pendant grossesse

16/197 soit 7% de complications hémorragiques dont 4 graves entre 23 et 26 SA• 268 PBR post partum

3/268 soit 1% de complications hémorragiques• Chgt de thérapeutique dans 66% des cas

Avant 32 SA (faisabilité et complications)

IRA pendant la grossesse

• Définition ?– Du fait de la modification de l’hémodynamique

rénale au cours de la grossesse, il est difficile de fixer une valeur seuil

– Augmentation de 0,1 mg/dL ?– Créatinine > 80 µmol/L ?

• Important de prélever créatinine tôt dans la grossesse pour voir les variations.

IRA pendant la grossesse

Belenfant et al. Néphrologie et thérapeutique, nov 2010.

Pré rénales ou fonctionnelles : o DEC sur vomissement du 1er T (O,3% grossesse avant 12 SA)

Rénales ou parenchymateuses◦ Infection◦ NTA (choc septique, civd, embolie amniotique, risque nécrose corticale)◦ Toxique : indométacine et cocaïne◦ Pré éclampsie◦ HELLP ◦ Stéatose aigue gravidique◦ MAT◦ Exacerbation de néphropathie

Post rénales ou obstructives◦ Utérus gravide◦ Lithiase

Chronologie des IRA et grossesse

Obstetric Nephrology: AKI and Thrombotic Microangiopathies in PregnancyClin J Am Soc Nephrol 7: 2100–2106, 2012. doi: 10.221Fadi Fakhouri,* Caroline Vercel,* and Veronique Fremeaux-Bacchi

IRA et grossesse : Facteurs de risque

Acharya et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):215-22.

Hypertension artériellePré éclampsieProtéinurie abondanteDiabèteNéphropathie lupique (3-4+++)SAPL

Nécrose corticale bilatérale

Installation brutale d’IRA oligo anurique (hypoTA, lombalgies, hématurie macroscopique)Pas de récupération à 3 semaines => Angio IRM, TDM ou artériographie).

A n’importe quel moment de la grossesseEmbolie amniotiqueHémorragie sévère (décollement placentaire-placenta praevia

HTA

Maladie rénale préexistante

Prééclampsie

IRAStéatose aigue gravidique

HELLP 25%

IRA du 3 trimestre ou PériPartum

60 à 90%

0,8 à 7,4 % et si HELLP, HRP, CIVD : 8 à 31%

MATSHU typiqueSHU secondaire à la grossesseSHU atypique

Prééclampsie

• sd de fuite capillaire (œdème)

• vasoconstriction (aggravation de l’ischémie tissulaire)

• endothéliose glomérulaire (turgescence des cellules du flocculus)

• perte de fenestration des podocytes

• +/- dépôts sous endothéliaux d’IgM et C3

• NTA • possible HSF

•IRA fonctionnelle •IRA organique

99 % de récupération totale de la fonction rénale si pas de pathologie rénale préexistante, sinon 80 % de mise en dialyse.

MAT

MAT secondaire à une agression endothéliale possiblement en rapport avec

déficit en facteur H du complément (SHU)déficit en ADAMTS 13 (protéase du facteur von Willebrand)Ac anti ADAMTS 13 acquis ou constitutionnel (PTT) le plus souvent

MAT• 2 Pics :

– Pré partum : pic à 24 SA– Post partum : à partir de 48h en PP. Pic à 4 semaines

• Certaines formes sont favorisées par :– SAPL– Infection– Contraception orale, médicaments à toxicité endothéliale

(ciclosporine)

Néphrologie et thérapeutique, mars 2010. Rein et prééclampsie. B. Moulin et al.

Récidive au cours de grossesses suivantes possibleExploration du complément ++

Stéatose aigue gravidique• Clinique :

• Sd hépato-rénal• Ressemble à PE ou

HELLP• Hyperbilirubinémie

majeure• Hypoglycémie• CIVD• Diabète insipide • Hémorragie digestiveCUEN

Sd hépato rénal : Sd urinaire pauvre et excrétion de Na + basse.Histologie : NTA, vacuolisation lipidique des cellules tubulaires, occlusion capillaires par fibrine

Différencier HELLP/SAG/PTT/LED/MATT

Acharya et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):215-22

Prééclampsie/HELLP

IRA

Stéatose aigue gravidique

Critères atypiques

MAT HTA maligneExacerbation maladie rénale

Nécrose corticale bilatérale

Survenue précoce de signes de prééclampsie avant 21 semaines

Signes extra rénaux

Hémolyse et thrombopénie persistante

Aggravation clinique à 1 semaine du PP

IRA du 3 trimestre ou du PP

Persistance d’une protéinurie après la grossesse

• Persistance à 3 mois du post partum• Impose un bilan de néphropathie glomérulaire

Grossesse et dialyse : perturbations hormonales

• Dysfonction endocrines : – IRC dysfonction de la tige pituitaire et

hypothalamus. – LH augmenté mais pas de pic pour

l’ovulation – E2 et P sont diminués– Diminution clairance prolactine :

hyperprolactinémie et infertilité • Dysrégulation du cycle menstruel

– qd cl < 15 mL/min• Aménorrhée

– qd cl < 5 mL/min fréquente. • Si pas d’aménorhée, anovulation

fréquenteNadeau-Fredette End-stage renal disease and pregnancy.Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):246-52.

1ère grossesse en 1971 en Italie

Un diagnostic difficile

Des complications maternelles et fœtales fréquentes

Nadeau-Fredette End-stage renal disease and pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):246-52.

J Dehay. Le site du g4 oct 2011Nadeau-Fredette End-stage renal disease and pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):246-52.

DIALYSAT Surveillance hebdomadaire

Na+ Isonatrique

K+ 3 mmol/L

Ca2+ 1,75 mmol/L (squelette fœtal)

HCO3- 18-21 mmol/L (alcalose respiratoire)

Tampon Sans acétate

Température IsothermiqueADJUVANTS Surveillance mensuelle/bimensuelle

Fer VENOFER/dose charge si CST < 30%

EPO Majoration pour cible = 10g/dL

Vitamines B9/B6/B12/C/D

Nutrition 1,8 g protides /kg/j ou 3000 kcal/j

Traitement anti HTA < 140/90 mmHg. Adapter ttt

Phosphore Supplémentation si HypoP avec hyperdialyse

TECHNIQUE Prévenir hypotension

Mode HdFoL

Membrane Biocompatible

Durée > 20h/semaine (augmentation PN)

Dialyse et grossesse : Comment ?

Grossesse et transplantation

• 1958 1ère grossesse chez TR– DV. Pas d’IS car jumelle hétérozygotes

• TR restaure la fertilité, au maximum 1 an après la greffe– Prolactine LH E2 P se normalisent 3 à 4 mois après

la greffe– Fertilité 4 fois sup à dialyse

• Contraception rapide après la greffe– CO en priorité mais pas de molécule

recommandée

Deshpande et al. Am J Transplant.2011 Nov;11(11):2388-404.

Complications grossesse et TR

Deshpande et al. Am J Transplant.2011 Nov;11(11):2388-404.

TR et grossesse : quand ?

Marie Frimat le site du g4 oct 2011

Quelle IS ?

Traitement du rejet : CTC +/- Ig IV

Quel suivi clinique ?

Quel suivi biologique ?

Conclusion