1

I. PENDAHULUAN

Spondyloarthritis atau spondyloarthropathy adalah nama untuk sekumpulan dari peradangan rehumatik yang menyebabkan arthritis, jenis yang tersering ialah ankylosing spondylitis, yang dominan meyerang tulang belakang, diantara lain adalah, axial spondyloarthrits, yang sering menyerang tulang belakang dan pelvis, peripheral spondyloarthritis yang sering menyerang kaki dan tangan, reaktif arthritis ( reiter’s syndrom), psoriatic arthritis dan enteropathic arthritis ( yang diasosiasikan dengan irritable bowel dissease ).

Spondyloarthritis merupakan penyakit inflamasi kronik, bersifat sistemik, ditandai dengan kekakuan progresif, dan terutama menyerang sendi tulang belakang (vertebra) dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyakit ini dapat melibatkan sendi-sendi perifer, sinovia, dan rawan sendi, serta terjadi osifikasi tendon dan ligamen yang akan mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Terserangnya sendi sakroiliaka merupakan tanda khas penyakit ini. Ankilosis vertebra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan jarang terjadi pada penderita yang gejalanya ringan.

Dalam sepuluh tahun terakhir penelitan spondyloathritis mengalami banyak perkembangan, terutama mengenai pengobatan, diagnosa awal, dan pemeriksaan penunjang.

insidensnya sebanding dengan artritis rematoid. Sekitar 20% donor darah dengan HLA-B27 menderita kelainan sakroilitis. Manifestasi biasanya dimulai pada masa remaja dan jarang di atas 40 tahun, lebih banyak pada pria daripada wanita (5 : 1). Angka kekerapan bervariasi antara 1,0--4,7%.3-7. Dalam referat ini, akan dibahas dari mulai spondyloarthtis itu sendiri sanmpai dengan penanganan spondyloarthritis.

Ada dua perberdaan mendasar antara spondyloarthritis dengan rheumatoid arthritis. Perbedaan untamanya adalah antibodi yang dinamakan rheumatoid faktor. Rheumatoid arthrits merupakan tipe peradangan arthritis dan penderita memilika faktor rheumatoid dan dinamakan seropositif, sedangkan spondyloarthritis adalah tipe peradangan arthritis yang tidak memiliki antibodi rheumatoid faktor sehingga dinamakan seronegatif spondyloarthropathy, atau seronegatif arthritis.

Keseluruhan prevalensi dari AS adalah 0,25 persen, dan lebih sering terjadi pada

pria, tiga laki-laki yang didiagnosis dengan AS untuk setiap satu

2

perempuan. Namun, banyak rheumatologists percaya jumlah wanita dengan AS

adalah kurang terdiagnosis, karena kebanyakan wanita cenderung mengalami

gejala ringan. [ 31 ]Sebagian besar pasien, termasuk 95 persen pasien putih, AS

mengekspresikan HLA-B27 antigen [ 32 ] dan tinggi tingkat immunoglobulin

A (IgA) dalam darah. Timbulnya penyakit ini biasanya antara 15 dan 25

tahun. [ 32 ]

HLA-B27 antigen juga diungkapkan oleh Klebsiella bakteri, yang

ditemukan dalam kadar tinggi dalam tinja dari pasien AS. Sebuah teori

menunjukkan adanya bakteri dapat menjadi pemicu penyakit, dan mengurangi

jumlah pati dalam diet (yang bakteri ini perlu tumbuh) dapat bermanfaat bagi

pasien AS. Sebuah tes diet ini mengakibatkan gejala berkurang

dan peradangan pada pasien dengan AS serta tingkat IgA pada individu dengan

dan tanpa AS. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah

perubahan diet mungkin memiliki efek klinis pada perjalanan penyakit .

II. Tinjauan Pustaka

A. Anatomi Vertebra

Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri atas

korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus intervebra dan ditahan

satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak

begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan

pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament

interspinal, ligament intertansversa dan ligament flavum. Pada prosesus spinosus

dan transverses melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum

vertebra.1

Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai

penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas

tulang belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang

servikal (vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas

3

tulang lumbal (vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra

sakral), dan 4 ruas tulang ekor (vertebra koksigea).2

Gambar 1. Anatomi vertebra servikalvikalis.2

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena

adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada

pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau

lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun

masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah

merupakan satu struktur yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang

kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang

belakang.3

Vertebra servikalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1

1. Processus transversus mempunyai foramen trnsversum untuk tempat lewatnya

artri vertebralis dan vena vertebralis.

2. Spina kecil dan bifida.

3. Corpus kecil dan lebar dari sisi ke sisi.

4. Foramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga.

4

5. Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap ke belakang

dan atas; procesus articularis inferior mempunyai fascies yang menghadap ke

bawah dan depan.

Vertebra servikalis yang atipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1

1. Tidak mempunyai corpus.

2. Tidak mempunyai processus spinosus.

3. Mempunyai arcus anterior dan posterior.

4. Meempunyai massa lateralis pada masing-masing sisi dengan fasis articularis

pada permukaan atas dan bawah.

Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra

torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk

toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih

besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.3

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus

intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale

anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,

kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat

otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae

antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

5

Gambar 2. Vertebra Servikalis C1 dan C2.2

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang

rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang

dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan

ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat

panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan

lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi

sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila

terjadi trauma.2

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena

adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada

6

pandangan dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau

lordosis di daerah servikal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-

masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya merupakan satu

kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus

ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang

terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk

yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup

gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya

semakin kecil.3

Vertebra thorakalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1

1. Corpus berukuran besar dan berbentuk jantung.

2. Foramen vertebrale kecil dan bulat.

3. Processus spinosus panjang dan miring ke bawah.

4. Fovea costalis terdapat pada ssii-sisi corpus untuk bersendi dengan capitulum

costae.

5. Fovea costalis terdapat pada processus transversalis untuk bersendi dengan

tuberculum costae.

6. Processus articularis superior mempunyai fascies yang menghadap ke

belakang dan lateral, sedangkan fascies pada procesus articularis inferior

menghadap ke depan dan medial.

Gambar 3. Vertebra yang Tipikal.2

7

Vertebra lumbalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1

1. Corpus besar dan berbentuk ginjal.

2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang.

3. Lamina tebal.

4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga.

5. Processus transversum panjang dan langsing.

6. Processus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan mengarah ke

belakang.

7. Fascies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan

yang inferior menghadap ke lateral.

Gambar 4. Vertebra Lumbalis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari

segmen anterior dan posterior.3

a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga

badan. Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang

diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan

limentum longitudinale posterior di bagian belakang. Sejak dari oksiput,

ligament ini menutup seluruh bagian belakang diskus. Mulai L1 gamen ini

menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligament hanya tinggal separuh

asalnya.

8

b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus

spinosus. Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan

diperkuat oleh ligament serta otot.

Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di

belakang yang di situ terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina,

dua pedikel, satu prosesus spinosus, serta dua prosesus transversus. Beberapa ruas

tulang belakang mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servikal pertama

yang disebut atlas dan ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis

terbentuk antara korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang.2

Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan di

daerah torakal berbentuk bulat dan kecil. Bagian lain yang menyokong

kekompakan ruas tulang belakang adalah komponen jaringan lunak yaitu

ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum

flavum, ligamentum interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.3

Gambar 5. Perbedaan Anatomis Vertebra.3

Stabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang

dan komponen jaringan lunak yang membentuk satu struktur dengan tiga pilar.

Pertama yaitu satu tiang atau kolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus

intervertebralis. Kedua dan ketiga yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang

terdiri atas rangkaian sendi intervertebralis lateralis. Secara keseluruhan tulang

belakang dapat diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang

utama, satu kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai

yang terdiri atas lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transversus dan prosesus

spinosus.3

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang

diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini

dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh

9

pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah

leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit

kehilangan fungsi.3

Gambar 6. Os Sacrum dan Os Coccyx.2

Hubungan antara corpus vertebra servikal (dan juga corpus vertebra lainnya)

dimungkinkan oleh adanya sendi,umumnya disebut sendi faset, biasa juga disebut

sendi apofiseal atau zygapofiseal, memungkinkan adanya pergerakan

(fleksi,ekstensi ataupun rotasi), menyerupai engsel, terletak langsung di belakang

kanalis spinalis. Sendi faset merupakan sendi sinovial,dikelilingi oleh jaringan

ikat dan menghasilkan cairan untuk memelihara dan melicinkan sendi. Pada

permukaan superior dan inferior prosessus uncinate terdapat pula sendi faset,lebih

dikenal dengan nama sendi uncovertebral dari Luschka (joint of Luschka) yang

juga penting dalam biomekanikal dan stabilitas tulang vertebra.3

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),

nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus

pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit

10

kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna

vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus

pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri.3

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan

berperan menahan tekanan/beban. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus

pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut,

diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen

longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering

terjadi di bagian postero lateral. Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal

posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal

separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan

didaerah ini.3

----

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang

ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya

kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik.

B. Spondyloarthritis

1. Definisi

Spondyloarthropathies (SpA) adalah kelompok arthritis inflamasi yang terdiri dari ankylosing spondylitis (AS), reaktif arthritis, arthritis / spondylitis berhubungan dengan psoriasis (PSA) dan arthritis / spondylitis terkait dengan penyakit radang usus (IBD).  Hubungan dengan antgen leukosit manusia ( HLA) – b27, keterlibatan perifer terutama dari ekstremitas bawah, sakroiliitis, spondilitis, enthesitis, dactylitis, uveitis, lesi mukosa usus dan lesi kulit adalah manifestasi bersama dari penyakit tersebut. Kategorisasi seorang pasien individu menjadi subset dari SpA bisa sulit karena kurangnya kriteria yang jelas untuk diagnosis [ 3 ]. Yang baru dikembangkan Penilaian spondyloarthritis International Society

11

(ASAS) mengusulkan kriteria klasifikasi untuk mengklasifikasikan SpA sesuai dengan manifestasi klinis terkemuka, terutama aksial atau didominasi perifer, dengan atau tanpa psoriasis terkait, IBD atau infeksi sebelumnya.

2. Etiologi

Masih belum diketahui secara pasti etiologi dari spondyloarthritis tapi diduga karena dipengatuhi oleh faktor genetik yaitu adanya HLA – B27, HLA –B27 terdapat pada permukaan sel darah putih ditemukan terutama pada jenis ankylosing spondylitis.

Faktor genetik sangat mempengaruhi dari etiologi spondyloartritis, karena

gen HLA – B27. Antigen leukosit manusia B27-B merupakan alel HLA dari MHC

kelas I molekul dan merupakan penanda genetik kerentanan didirikan paling

untuk AS. HLA-B27 gen menunjuk sebuah keluarga paling sedikit 31 terkait erat

alel, yang dikenal sebagai subtipe. Tidak semua subtipe yang terkait dengan AS,

HLA-B * 2705 ditemukan dalam semua populasi, seperti induk HLA B27-

molekul. Sebagian besar subtipe adalah hasil dari satu atau lebih substitusi asam

amino sebagian besar akibat dari perubahan dalam ekson 2 dan 3 yang menyandi-

alpha 1 dan alpha-2 domain dari rantai berat dan sepanjang pola geografis

tertentu. Subtipe yang paling umum (HLA-B * 2705, B * 2702, B * 2704, dan B *

2707) berhubungan dengan AS. Subtipe HLA-B * 2706 dan B * 2709, yang

ditemukan di Asia Tenggara dan Sardinia, masing-masing, tidak berhubungan

dengan AS.

Fungsi utama dari molekul HLA Kelas I adalah untuk menyajikan antigen

peptida ke αß reseptor pada sel T-sitotoksik (CD8 +) T limfosit. HLA Kelas I

molekul terdiri dari rantai 45-kD berat polimorfik, noncovalently dikomplekskan

dengan rantai cahaya larut nonpolymorphic, 12-kD unit monomorfik, ß2m. Rantai

berat itu sendiri terdiri dari 3 domain, α1, α2, α3. Yang 2 pertama domain

bersama-sama membentuk 2 heliks antiparalel beristirahat pada platform lembar

lipit 8-terdampar, yang itu sendiri bertumpu pada struktur 2 gentong berasal dari

domain ketiga dan ß2m. Beristirahat di dalam platform merupakan peptida

antigenik yang biasanya 8-11 asam amino panjang. Peptida ini berasal dari protein

12

endogen dan dari protein dari virus dan bakteri yang telah menginvasi sel. Peptida

antigenik yang bersentuhan dengan rantai berat di beberapa lokasi yang dikenal

sebagai "kantong." Saku ini ditujukan AF sepanjang platform. Fitur yang

membedakan HLA-B27 dari HLA Kelas lain yang paling aku alel adalah residu

dari saku yang disebut B-jadi dari rantai berat. Ini saku B menampung residu

kedua peptida antigenik. Residu asam glutamat lapisan ini saku HLA-B27 B

sangat penting, mendiktekan bahwa saku B HLA-B27 dapat menampung hanya

residu arginin dari peptida. Sebagai akibatnya, residu peptida yang paling cocok

adalah arginin. Memang, urutan peptide HLA-B27 endogen menujukkan bahwa

peptide antigenik paling terkait dengan HLA-B27 memiliki arginin sebagai residu

kedua.

Dalam sel-antigen penyajian, molekul MHC menyajikan peptida yang

berasal dari antigen ke sel T CD8. Para peptida terbentuk dari degradasi protein

dalam sitoplasma oleh proteasomes. Peptida pendek ini diangkut ke ER di mana

mereka bertemu MHC kelas I molekul. Molekul MHC kelas I melipat dengan

peptida yang kemudian diangkut ke permukaan sel melalui aparatus Golgi.

Pengakuan kompleks MHC-peptida oleh reseptor T-sel dari limfosit T antigen-

spesifik melengkapi presentasi antigen.

3. Patogenesis

Berbeda dengan rheumatoid arthritis yang menyerang membran sinovial,

ankylosing spondylitis menyerang bagian dari insersi tendon, ligamen, fascia dan

jaringan fibrosa kapsul sendi dan dinamakan "entheses". Proses patologis adalah

salah satu proses fibrosis progresif dan pengerasan dalam jaringan lunak

periarticular: yang dinamakan proses "enthesopathy".

Penyakit ini secara perlahan menyebar sepanjang tulang belakang yang

mempengaruhi capsul posterior facet join. Lumbal vertebra mungkin dapat

terkena pada stadium dini. Tulang vertebra juga dapat menjadi rigid atau kaku.

Elemen sistemik yang terlibat meliputi mata, paru, jantung dan kelenjar prostat.

13

Psoriatic arthritis telah lama diketahui terjadi dalam keluarga. Kemungkinan

peran faktor genetik diilustrasikan oleh pengamatan.

Sekitar 40 persen pasien dengan psoriasis atau PSA memiliki riwayat

keluarga gangguan ini pada keluarga tingkat pertama

Studi keluarga di PSA telah menunjukkan bahwa penyakit ini adalah 55

kali lebih mungkin terjadi di antara kerabat tingkat pertama dibandingkan

kelompok kontrol yang tidak berhubungan. Sebuah peningkatan yang

signifikan risiko PSA antara tingkat pertama kerabat pasien dengan PSA

juga telah dijelaskan [ Tingkat kesesuaian untuk PSA jauh lebih tinggi dari

itu untuk psoriasis (30 versus 7 persen) [ 8 ].

Ada konkordansi besar untuk psoriasis antara kembar monozigot daripada

di antara kembar dizigot [ 6 ].

HLA antigen - Penemuan major histocompatibility complex pada kromosom

enam diizinkan studi lebih lanjut faktor genetik dalam PSA. Sejumlah asosiasi

telah diidentifikasi:

Antigen leukosit manusia (HLA)-B13, HLA-B17, HLA-B57, dan HLA-

Cw * 0602 terjadi dengan peningkatan frekuensi pada pasien dengan PSA

bila dibandingkan dengan populasi umum

HLA berikut alel secara signifikan terkait dengan PSA dibandingkan

dengan psoriasis dalam analisis regresi multivariat yang membandingkan

712 pasien PSA dengan 335 pasien psoriasis dan 713 kontrol yang sehat:

B * 8, B * 27 * 38 B, dan C * 06. Haplotipe independen terkait dengan

PSA dibandingkan dengan psoriasis termasuk HLA-B * 18, HLA-C * 07,

HLA-B * 27, HLA-B38, dan HLA-B * 8. Nilai tertinggi prediksi positif

tercatat dengan HLA-B27 (dengan asumsi prevalensi 30 persen PSA pada

pasien dengan psoriasis, PPV = 0,64)

Pasien dengan PSA, bila dibandingkan dengan mereka dengan psoriasis

tidak rumit, menunjukkan peningkatan frekuensi HLA antigen B7 dan B27

dan frekuensi yang lebih rendah dari HLA-DR7 dan HLA-CW7 .Namun,

frekuensi HLA-B27 dalam PSA tidak setinggi seperti di ankylosing

spondylitis atau artritis reaktif, dan sejumlah pasien dengan psoriasis dan

spondyloarthropathy adalah HLA-B27 negatif. Selain itu, banyak pasien

dengan PSA dan HLA-B27 tidak memiliki manifestasi tulang belakang.

Beberapa, tetapi tidak semua, penelitian telah menunjukkan hubungan

antara PSA dan HLA-DR4, antigen yang telah terbukti berhubungan

14

dengan rheumatoid arthritis. Namun, asosiasi ini dapat ditunjukkan hanya

pada pasien dengan PSA yang memiliki polyarthritis.

HLA-DRB1 * 04 alel pada pasien dengan PSA berbeda dengan pada

pasien dengan rheumatoid arthritis (RA). HLA-DRB1 * 0401 alel hadir

lebih jarang di antara HLA-DRB1 * 04 pasien positif dengan PSA

dibandingkan mereka dengan RA, sedangkan HLA-DRB1 * 0402 lebih

sering pada mereka dengan PSA dibandingkan pada mereka dengan

RA].Prevalensi satu atau lebih dari ansambel HLA-DRB1 alel yang terkait

dengan RA, secara kolektif disebut sebagai pengkodean "bersama epitop"

(SE), tidak secara signifikan lebih besar pada pasien PSA daripada

kelompok kontrol yang sehat, tetapi kehadiran salah satu ini alel SE

meningkat pada orang dengan penyakit erosif.  HLA-B27 antigen di

hadapan HLA-DR7, HLA-DQ3 dalam ketiadaan HLA-DR7, dan HLA-

B39 adalah prediktor untuk perkembangan penyakit, sedangkan HLA-B22

adalah pelindung

Gen PSORS1, dilaporkan HLA-Cw * 06:02, adalah wilayah kerentanan

terkuat untuk psoriasis. Dalam sebuah penelitian terhadap 909 pasien PSA,

TNF-857T *, sebuah gen yang meningkatkan transkripsi tumor necrosis

factor (TNF), adalah alel risiko PSA independen PSORS1

Dalam perbandingan kasus PSA dengan pasien psoriasis dan tidak ada

penyakit muskuloskeletal yang ditentukan oleh rheumatologist, frekuensi

HLA-C * 0602 secara signifikan lebih rendah di PSA. HLA-C * 06

dikaitkan dengan interval yang lebih panjang antara timbulnya kulit dan

penyakit sendi, sedangkan B * 27 alel secara signifikan meningkat

frekuensinya dalam PSA dan dikaitkan dengan interval pendek antara

waktu onset kulit dan penyakit sendi

Sementara pathogenesis dari sindrom reiter adalah Genetik ditentukan HLA-

B27 terkait pola reaktivitas terhadap infeksi tertentu memainkan peran kunci

dalam patogenesis sindrom Reiter dan arthritides terkait. Sejauh ini patogen

enterik Shigella, Salmonella, Yersinia dan Campylobacter serta Chlamydia

diperoleh seksual secara serius telah dicurigai sebagai agen memicu. Namun

infeksi oleh mikroba ini tidak menjelaskan semua kasus, menyiratkan bahwa

lainnya, sampai sekarang tidak diketahui faktor etiologi yang terlibat. Patogen

enterik atas berbagi fitur keterlibatan mukosa, sedangkan invasi kelenjar getah

bening dan bakteremia tidak terjadi pada infeksi shigella. Jadi fitur terakhir adalah

15

penentu hampir penting dalam patogenesis arthritis. Mikroba milik flora mikroba

asli manusia, seperti yang umum patogen saluran kemih, belum dikaitkan dengan

arthritis reaktif. Studi telah dilakukan pada respon imun humoral dan seluler di

Yersinia dan infeksi klamidia ditemani dan tidak disertai dengan radang sendi,

tetapi mereka tidak menunjukkan adanya fitur pemersatu yang bisa menjelaskan

patogenesis arthritis. Ada kemungkinan bahwa subjek HLA-B27-positif terlalu

sensitif terhadap beberapa mediator peradangan.

4. Gejala klinis

Peradangan ringan sampai menengah biasanya bergantian dengan periode

tanpa gejala. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri punggung, yang

intensitasnya bervariasi dari satu episode ke episode lainnya dan bervariasi pada

setiap penderita. Nyeri sering memburuk di malam hari.

Kekakuan di pagi hari yang akan hilang jika penderita melakukan

aktivitas,juga sering ditemukan. Nyeri punggung dan kejang otot-ototnya

seringkali bisa berkurang jika penderita membungkukkan badannya ke depan.

Karena itu penderita sering mengambil posisi membungkuk, yang bisa

menyebabkan bungkuk menetap bila tidak diobati.

Pasien dengan ankylosing spondylitis

mempengaruhi tulang belakang leher

dan dada atas. Tulang punggung pasien

telah menyatu dalam posisi tertekuk.

16

Pada penderita lainnya, tulang belakang dengan jelas tampak lurus dan

kaku. Nyeri punggung bisa disertai dengan hilangnya nafsu makan, penurunan

berat badan, kelemahan dan anemia.

Jika sendi yang menghubungkan tulang iga dan tulang belakang meradang,

rasa nyeri akan membatasi kemampuan dada untuk mengembang dan untuk

menarik nafas dalam. Kadang-kadang nyeri dimulai di sendi yang besar, seperti

panggul, lutut dan bahu.

Sepertiga penderita mengalami serangan berulang dari peradangan mata

(iritisakut),yang biasanya tidak mengganggu penglihatan.

Pada penderita lainnya, peradangan bisa menyerang katup jantung. Jika

kerusakan tulang belakang menekan saraf atau urat saraf tulang belakang, bisa

timbul mati rasa, kelemahan atau nyeri di daerah yang dipersarafinya.Sindroma

kauda equina (Sindroma Ekor Kuda) merupakan komplikasi yang jarang, berupa

gejala yang timbul jika kolumna tulang belakang yang meradang, menekan

sejumlah saraf yang berjalan dibawah ujung urat saraf tulang belakang. Gejalanya

berupa impotensi, inkontinensia uri di malamhari, sensasi yang berkurang pada

kandung kemih dan rektum dan hilangnya refleks mata kaki.

Manifestasi pada Tulang.

Keluhan yang umum dan karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang

dan sering menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih dari 3 bulan, disertai

dengan kaku pinggang pada pagi hari, dan membaik dengan aktivitas fisik atau

bila dikompres air panas. Nyeri pinggang biasanya tumpul dan sukar ditentukan

lokasinya, dapat unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral biasanya menetap,

beberapa bulan kemudian daerah pinggang bawah menjadi kaku dan nyeri. Nyeri

ini lebih terasa seperti nyeri bokong dan bertambah hebat bila batuk, bersin, atau

pinggang mendadak terpuntir. Inaktivitas lama akan menambah gejala nyeri dan

kaku. Keluhan nyeri dan kaku pinggang merupakan keluhan dari 75% kasus di

klinik. Nyeri tulang juksta-artikular dapat menjadi keluhan utama, misalnya

17

entesis yang dapat menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus

spinosus, krista iliaka, trokanter mayor, tuberositas tibia atau tumit. Keluhan lain

dapat berasal dari sendi kostovertebra dan manubriosternal yang menyebabkan

keluhan nyeri dada, sering disalahdiagnosiskan sebagai angina.

Manifestasi di Luar Tulang

Manifestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan sindroma

kauda ekuina. Manifestasi di luar tulang yang paling sering adalah uveitis anterior

akut, biasanya unilateral, dan ditemukan 25--30% pada penderita SA dengan

gejala nyeri, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan kabur. Manifestasi pada jantung

dapat berupa aorta insufisiensi, dilatasi pangkal aorta, jantung membesar, dan

gangguan konduksi. Pada paru dapat terjadi fibrosis, umumnya setelah 20 tahun

menderita SA, dengan lokasi pada bagian atas, biasanya bilateral, dan tampak

bercak-bercak linier pada pemeriksaan radiologis, menyerupai tuberculosis.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pola gejala-gejalanya dan foto rontgen

dari tulang belakang dan sendi yang terkena, dimana bisa dilihat adanya erosi

pada persendian antara tulang belakang dan tulang panggul (sendi sakroiliaka)

dan pembentukan jembatan antara tulang belakang, yang menyebabkan kekakuan

pada tulang belakang. Laju endap darah cenderung meningkat. Pada 90%

penderita ditemukan gen spesifik HLA-B27

Clinical symptoms or past history:

Lumbar or dorsal pain during the night, or morning stiffness of lumbar ordorsal spine

1

Asymmetric oligoarthritis 2

Buttock pain 2

Sausage-like toe or digit (dactylitis ) 2

Heel pain or any other well defined enthesiopathy (enthesitis)* 2

Iritis 2

Non-gonococcal urethritis or cervicitis accompanying, or within 1 monthbefore, the onset of arthritis

1

18

Acute diarrhoea accompanying, or within 1 month before, the onset ofArthritis

1

Presence or history of psoriasis, balanitis, or inflammatory bowel disease(ulcerative colitis or Crohn disease)

2

Radiological finding:Sacroiliitis (grade >2 if bilateral; grade >3 if unilateral

3

Genetic background:Presence of HLA-B27, or familial history of ankylosing spondylitis, Reitersyndrome, uveitis, psoriasis, or chronic enterocolopathies

2

Response to treatment:Good response to NSAIDs in less than 48 h, or relapse of the pain in lessthan 48 h if NSAIDs discontinued

2

Kriteria diagnosa untuk spondyloarthritis

Kriteria klinik

1. Nyeri pinggang dan kekakuan > 3 bulan, yang tidak reda dengan istirahat

2. Nyeri dan kekaknan pada regio thorax

3. Gerak terbatas pada vertebra lumbalis

4. Expansi dada terbatas

5. Riwayat atau adanya bukti dari iritis atau akibatnya

5. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada uji diagnostik yang spesifik. Terdapat anemia normositik ringan

dan laju endap darah ynag meninggi. Faktor reuma negatif. HLA-B27 pada

keadaan tertentu dapat membantu diagnosis.

2. Pemeriksaan radiologi

Perubahan yang karakteristik terlihat pada sendi aksial, terutama pada

sendi sakroiliaka. Pada bulan-bulan pertama perubahan hanya dapat dideteksi

dengan tomografi komputer. Perubahan yang terjadi bersifat bilateral dan simetris,

dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkondral diikuti erosi. Selanjutnya

19

terjadi penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osifikasi.

Beberapa tahun kemudian terjadi ankilosis komplit. Pemeriksaan anteroposterior

sederhana sudah cukup untuk mandeteksi sakroilitis yang merupakan awal

perubahan. Terlihat pengapuran ligamen-ligamen spina anterior dan posterior

disertai demineralisasi korpus vertebra membentuk gambaran bamboo spine.

Tampak adanya perubahan sacroiliac bilateral merupakan ciri SA

Diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan:

1. Gambaran radiografi sakmiliitis bilateral derajat 3-4 ditambah 1 atau lebih

kriteria di atas, atau

2. Gambaran radiografi sakroiliitis unilateral derajat 3-4 atau sakroilitis

bilateral derajat 2 dtambah kriteria 1 atau kriteria 2+3.

20

Diagnosis kemungkman SA (probable) ditegakkan berdasarkan: Gambaran

radiografi sakroiliitis derajat 3-4, tanpa disertai kriteria tersebut di atas.

MRI

Studi MRI dari sendi-sendi sacroiliac dan tulang belakang pada pasien dengan

SpA telah membuat kontribusi besar dalam dekade terakhir dengan pemahaman

yang lebih baik tentang perjalanan penyakit , untuk awal diagnosis dan telah

digunakan sebagai ukuran hasil obyektif untuk uji klinis . Perubahan inflamasi

aktif divisualisasikan terbaik dengan fatsaturated T2 - tertimbang turbo urutan

spin-echo atau tau singkat inversi pemulihan ( Sospol ) urutan dengan resolusi

tinggi ( gambar matriks 512 piksel , ketebalan irisan 3 mm atau 4 mm ) , yang

dapat mendeteksi bahkan koleksi cairan kecil seperti tulang edema sumsum . Atau

, administrasi paramagnetik sebuah media kontras ( gadolinium ) mendeteksi

peningkatan perfusi ( osteitis ) dalam urutan T1 - tertimbang dengan kejenuhan

lemak. Ini dua urutan memberi sebagian besar tumpang tindih informasi ,

meskipun sesekali menerapkan kedua metode dapat memberikan nilai tambah .

Perubahan kronis seperti degenerasi lemak dan erosi adalah

terbaik dilihat dengan menggunakan turbo urutan spin-echo T1. MRI kerangka

aksial dilakukan dengan seluruh tubuh dengan ketebalan irisan 4 mm . Seluruh

tulang sakral harus tertutup dari anterior untuk batas posterior , yang biasanya

membutuhkan setidaknya 10-12 potong . Administrasi paramagnetik sebuah

media kontras ( gadolinium ) , biasanya diikuti dengan pencitraan dengan T1 -

tertimbang turbo urutan spin-echo lemak jenuh , mungkin memberikan Informasi

21

tambahan pada peradangan aktif. Sebuah protokol pencitraan tulang belakang

yang efisien terdiri dari T1 – sagital tertimbang turbo urutan spin-echo dan sagital

lemak jenuh T2 - tertimbang turbo urutan spin-echo , atau Sospol urutan dengan

resolusi tinggi . Jika media kontras paramagnetik diberikan ,urutan T1 -

tertimbang dengan kejenuhan lemak harus digunakan dalam orientasi sagital .

Irisan melintang berguna untuk penilaian bagian posterior tulang belakang .

Namun, untuk pencitraan rutin urutan transversal tulang belakang adalah

memakan waktu dan karena itu kurang layak . Irisan koronal. seluruh tulang

belakang dapat digunakan untuk penilaian yang lebih baik dari costovertebral dan

sendi costotransverse dan sendi facet. Pada bagian berikut , penjelasan rinci aktif

lesi inflamasi dan kronis dari sendi-sendi sacroiliac dan tulang khas untuk SpA

diberikan , dengan banyak contoh gambar. Karena peradangan aktif sendi SI telah

menjadi. parameter penting untuk diagnosis awal aksial SpA , khusus penekanan

telah diberikan untuk mendefinisikan '' positif '' lesi. Selanjutnya , perangkap

dalam diagnosis MRI Spondyloarthritis khusus Temuan dibahas dan ditampilkan .

Sebelum menilai lesi inflamasi atau kronis aktif MRI perlu untuk menentukan

urutan MRI . Hal ini biasanya dapat dilakukan dengan melihat cairan tulang

belakang ,diskus intervertebralis dan jaringan lemak subkutan. Beberapa metode

skoring untuk menilai aktivitas inflamasi, Di tulang belakang dan sendi sacroiliac

telah digunakan di masa lalu dan juga baru-baru ini dibandingkan dengan masing-

masing . Namun ,tidak satupun dari mereka telah terbukti sejauh ini lebih

unggul .Active inflammatory lesions (STIR/post-gadolinium T1):

– bone marrow oedema (osteitis)– capsulitis– synovitis– enthesitis

22

Chronic inflammatory lesions (normally T1):– sclerosis– erosions– fat deposition– bony bridges/ankylosis

Tujuan pengobatan Spondyloarthritis hampir sama dengan rheumatoid arthritis:

1. Pertimbangan psikologis

Perlu diinformasikan bahwa kurang dari sepertiga orang dewasa

muda akan berkembang ankilosis spondilitis (gambaran ankilosis

spondilitis).mereka juga membutuhkan dukungan psikologis dalam

menerima pentingnya perkembangan bentuk tubuh yang lebih baik dan

harus melakukan exercise setiap hari.

2. Terapi obat-obatan

Meskipun salisilat adalah obat paling aman dari golongan anti inflamasi

non-steroid (AINS), tetapi biasanya tidak begitu efektif pada ankilosis spondilitis.

Dari banyak NSAID yang tersedia, indometasin lebih tepat. Meskipun demikian

pada masa yang akan datang, dapat digantikan oleh obat yang lebih baru. Pada

pasien dimana indometasin tidak dapat ditolelir dengan baik, phenylbutazone

23

dapat digunakan. Perlu diwaspadai karena toksisitas jangka panjang

menyebabkan depresi sumsung tulang dan ulkus peptikum. Kortikosteroid efektif

pada penyakit ini.

3. Terapi radiasi

Terapi radiasi dapat mengurangi rasa sakit. Terapi terapi radiasi tidak lagi

direkomendasikan sejak terbukti berpotensial menginduksi anemia aplastik atau

leukemia.

4. Peralatan ortopedi

Contohnya : spinal braces untuk mencegah fleksi deformitas pada tulang

belakang.

24

5. Terapi fisik

Terapi fisik penting untuk melatih mengurangi rasa nyeri. Terapi ini dilakukan

selama hidupnya. berenang dapat bermanfaat sebagai terapi fisik.

6. Operasi bedah ortopedi

Tujuan utama terapi bedah adalah untuk mencegah deformitas tulang belakang

yang lebih berat.

Prognosis

Prognosis dari SA sangat bervariasi dan susah diprediksi. Secara umum,

penderita lebih cenderung dengan pergerakan yang normal daripada timbulnya

restriksi berat. Keterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan determinan

penting dalam menentukan prognosis. Beberapa survei epidemiologis

25

menunjukkan bahwa apabila penyakitnya ringan, berkurangnya pergerakan spinal

yang ringan, dan berlangsung dalam 10 tahun pertama maka perkembangan

penyakitnya tidak akan memberat. Keterlibatan sendi-sendi perifer yang berat

menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar penderita dengan SA

memperlihatkan keluhan serta perlangsungan yang ringan dan dapat dikontrol

sehingga dapat menjalankan tugas dan kehidupan sosial dengan baik.

Secara umum, wanita lebih ringan dan jarang progresif serta lebih banyak

memperlihatkan keterlibatan sendi-sendi perifer. Sebaliknya, bamboo spine lebih

sering terlihat pada pria. Terdapat dua gambaran yang secara langsung

berpengaruh terhadap morbiditas, mortalitas, dan prognosis. Keduanya dianggap

sebagai akibat dari trauma, baik yang tidak disadari maupun trauma berat.

Awalnya, terjadi lesi destruksi pada salah satu diskovertebra, biasa terjadi pada

segmen spinal yang bisa dilokalisir, dan ditandai dengan nyeri akut atau

berkurangnya tinggi badan yang mendadak. Skintigrafi dan tomografi tulang

memperlihatkan kelainan, baik elemen anterior maupun posterior. Imobilisasi

yang tepat dan diperpanjang dapat memberikan penyembuhan pada sebagian besar

kasus. Komplikasi kedua yang menyusul trauma berat maupun yang ringan

berupa fraktur yang dapat menyebabkan koropresi komplit atau inkomplit.

Daftar Pustaka

1. Snell, R.S., 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:

EGC.

26

2. Rizzo, D.C., 2001. Delmar’s Fundamental of Anatomy and Physiology. USA:

Thomson learning.

3. Premkumar, K., 2004. Anatomy and Physiology. USA: Lippincott Williams &

Wilkins.

4. Apley A Graham, Solomon Louis. Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures. 6th ed. London: English Book Society/Butterworths, 41-43

5. Robert Bruce Salter, Text Book Of Disorders And Injuries Of The

Musculoskeletal System, 1983. p 201

6. Sjamsjulhidayat R., Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC, Jakarta,

2004, Hlm 913

Supplement