Caso clınico
Pustulosis exantematica generalizada aguda debidaa hidroxicloroquina
Acute generalized exanthematous pustulosis due tohydroxychloroquine
Marıa Mercedes Otero Rivas *, Pedro Sanchez Sambucety, Luis Miguel Valladares Narganesy Manuel Angel Rodrıguez Prieto
Servicio de Dermatologıa, Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 1 0 ) : 5 4 9 – 5 5 1
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
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Introduccion
La pustulosis exantematica generalizada aguda (PEGA) es una
entidad infrecuente, caracterizada por una erupcion de
pu stulas puntiformes no foliculares sobre una base eritema-
toedematosa. El rash se inicia de forma su bita y se acompana
de fiebre, leucocitosis y en ocasiones eosinofilia. Beylot et al.
en 1980 introducen el termino de PEGA para sustituir a los
antiguos pustulosis toxicodermica, rash medicamentoso
pustuloso o erupcion pustular psoriasiforme con leucocitosis1.
Caso clınico
Presentamos el caso de una paciente de 44 anos, alergica a b-
lactamicos y macrolidos, sin antecedentes de patologıa
dermatologica, diagnosticada de lupus eritematoso sistemico
en base a criterios clınicos y analıticos. La paciente estaba a
tratamiento con 200 mg de hidroxicloroquina, 40 mg de
omeprazol y 16 mg de metilprednisolona diarios, desde hacıa
2 semanas.
La paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro
hospital refiriendo una erupcion de 7 dıas de evolucion
acompanada de picos febriles y artralgias en medianas y
pequenas articulaciones.
Se constata una temperatura de 38,38 con el resto de
constantes vitales dentro de los parametros habituales. En las
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected], [email protected] (M.M. Otero R
0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.04.014
analıticas de sangre y bioquımica practicadas en urgencias se
observo una intensa leucocitosis con desviacion izquierda
(24.200 leucocitos con 89% de neutrofilos), con elevacion de los
reactantes de fase aguda.
Al explorar a la paciente observamos numerosas pu stulas
no foliculares, sobre una base eritematoedematosa, de
distribucion por cara, tronco y extremidades. La erupcion se
acompana de descamacion de predominio en grandes
pliegues. La paciente no presenta compromiso mucoso y el
signo de Nikolsky es negativo en las lesiones pustulosas y en la
piel circundante (figs. 1 y 2).
Con la sospecha de reaccion medicamentosa pustulosa,
realizamos una biopsia punch de una de las lesiones. En su
estudio histopatologico observamos la presencia de agregados
de neutrofilos entremezclados con detritus celulares y
restos paraqueratosicos en la capa subcornea. Dichos agre-
gados descansan sobre un epitelio permeado por neutrofilos y
a nivel de la dermis superficial llama la atencion un intenso
edema con infiltrado inflamatorio perivascular y la presencia
de eosinofilos en la dermis (fig. 3).
Con los datos clınicos e histopatologicos obtenidos y,
siguiendo la escala del grupo Europeo para el estudio de
reacciones cutaneas adversas graves (EuroSCAR) realizamos el
diagnostico de PEGA, probablemente debida a hidroxicloro-
quina (tabla 1)2.
Se decide la suspension de la hidroxicloroquina y
la instauracion de un tratamiento de soporte con dexclor-
feniramina 5 mg/12 h y metilprednisolona 40 mg/12 h,
ivas). derechos reservados.
Figura 1 – Intenso edema y eritema cutaneo con
descamacion en miembros inferiores.
Figura 2 – Lesiones eritematodescamativas en brazo y
tronco.
Figura 3 – Imagen histologica que muestra agregados
neutrofılicos subcorneales conformando una pustula. Se
observa edema en la dermis ası como un leve infiltrado
linfocitario perivascular.
Tabla 1 – Escala para el diagnostico de la pustulosisexantematica generalizada aguda propuesta por laEuroSCAR(2)
Score
Morfologıa
Pu stulas
Tıpicas +2
Compatibles +1
Insuficientes 0
Eritema
Tıpico +2
Compatible +1
Insuficiente 0
Patron de Distribucion
Tıpico +2
Compatible +1
Insuficiente 0
Descamacion postpustular
Si +1
No / insuficiente 0
Curso clınico
Compromiso mucoso
Si -2
No 0
Inicio agudo (menos de 10 dıas)
Si 0
No -2
Resolucion en menos de 2 semanas
Si 0
No +4
Fiebre (mas de 388)Si +1
No 0
PMN (mas de 7000/mm3)
Si +1
No 0
Histologıa
Otra enfermedad -10
No representativa / No disponible 0
Exocitosis de PMN +1
Pu stulas subcorneales y/o intraepidermicas
o no especificas no espongiformes
con edema papilar o subcorneal
y/o intraepidermicas o no especificas
espongiformes sin edema papilar.
+2
Pu stulas espongiformes subcorneales
y/o intraepidermicas con edema papilar
+3
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documentandose una rapida mejorıa en los dıas siguientes.
Confirmamos ası la causalidad de la hidroxicloroquina, pues la
erupcion se resuelve a pesar de mantener el tratamiento con
omeprazol y la corticoterapia.
No se le han practicado a la paciente las pruebas
epicutaneas por el posible riesgo de recidiva, aunque se
presentan como una alternativa valida3. Tampoco se realizo el
test de transformacion linfocitaria in vitro, que presenta una
alta especificidad pero una escasa sensibilidad.
Discusion
La piel es una diana frecuente en las reacciones adversas
medicamentosas, representando entre el 1 y el 8% de los casos.
Se ha estimado la incidencia de PEGA entre 1 y 5 casos por
millon y ano, con un discreto predominio femenino. El
desencadenante farmacologico esta presente en mas del
90% de las ocasiones. En la revision que realizan Saissi
et al.4 de los casos de PEGA en los centros franceses de
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farmacovigilancia encuentran que el farmaco mas frecuente-
mente asociado con este patron es la pristinamicina, seguida
de la amoxicilina y la hidroxicloroquina (7 de los 97 casos).
La PEGA se caracteriza por el inicio agudo, habitualmente en
horas o pocos dıas tras la toma del farmaco causante, de una
erupcion con mu ltiples pu stulas no foliculares sobre sustrato
eritematoedematoso, acompanada de fiebre, leucocitosis con
neutrofilia y resolucion espontanea en menos de 2 semanas tras
la supresion del farmaco. Los hallazgos tıpicos en la histopa-
tologıa son la formacion de pu stulas subcorneales y/o intrae-
pidermicas, el edema de la dermis papilar, la presencia de
infiltrado perivascular neutrofılico con algu n eosinofilo y datos
de vasculitis leucocitoclastica5.
En su diagnostico diferencial se incluye un amplio espectro
de reacciones adversas y enfermedades cutaneas tales como
la foliculitis bacteriana, el sındrome de la piel escaldada
estafilococcica, la necrolisis epidermica toxica, la reaccion a
farmacos con eosinofilia y sıntomas sistemicos y la psoriasis
pustulosa tipo von Zumbusch (que tambien puede ser
inducida tras la toma de medicamentos).
En casos de diagnostico diferencial dudoso los datos que
apoyan el diagnostico de PEGA son: la ausencia de ante-
cedentes de psoriasis, el inicio precoz de la erupcion tras la
toma del farmaco (en ocasiones en horas) y su resolucion en
pocos dıas tras la supresion del mismo6. Actualmente el grupo
de estudio europeo de reacciones cutaneas adversas medica-
mentosas (EuroSCAR) propone un score diagnostico basado en
la morfologıa lesional, el curso de la enfermedad y las
caracterısticas anatomopatologicas. (tabla 1).
La hidroxicloroquina es un derivado 4-amino-quinoleico de
la quinina y ha sido empleado originariamente como anti-
palu dico. Tiene ademas efectos antiinflamatorios e inmuno-
supresores, atribuidos a la inhibicion de los neutrofilos y de la
funcion fagocıtica de los monocitos7.
Existen 2 patrones de presentacion temporal distintos desde
el comienzo de toma del farmaco, uno de comienzo temprano
(en aproximadamente 24 horas) provocado principalmente por
antibioticos y otro de comienzo mas tardıo (hasta 11 dıas) entre
los que se encuentra la hidroxicloroquina6.
Los linfocitos T juegan un papel clave en la patogenia de la
enfermedad ya que son los responsables del reclutamiento de
neutrofilos mediante la sobreexpresion de citoquinas como la
IL8. Ademas, tanto los linfocitos T CD4+ como los CD8+
especıficos de farmaco provocan la apoptosis de los querati-
nocitos por medio de la activacion de las vıas Fas-FasL y
Perforina-Granzima8.
El tratamiento radica en la suspension del farmaco
causante, pudiendose asociar antihistamınicos o corticotera-
pia topica o sistemica.
Como conclusion, presentamos un caso de pustulosis
exantematica generalizada aguda por hidroxicloroquina, un
farmaco de extenso uso en nuestra especialidad con un amplio
espectro de reacciones adversas cutaneas.
b i b l i o g r a f i a
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