Download - Proses Persalinan Normal
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Persalinan
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya
bayi dan plasenta dari rahim ibu. Secara normal persalinan dimulai ketika janin
sudah cukup mature untuk dapat mempertahankan dirinya dari kehidupan
intrauterine kepada kehidupan ekstrauterine (Viable). Sejak itu maka kehidupan
seorang wanita hamil yang usia kehamilannya aterm (37‐42 minggu) harus mampu
melahirkan janin secara spontan dari rahim melalui jalan lahir tanpa membahayakan
ibu maupun janin. Namun demikian pada masa persalinan dan kelahiran ini
merupakan saat yang berisiko baik terhadap ibu maupun janinnya (Bobak, 2000;
Pilliteri, 2003).
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu kala I disebut juga kala
pembukaan, dimana terjadinya pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap
10 cm, kala II disebut juga kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan
kekuatan ibu mengedan janin didorong keluar sampai lahir, kala III atau kala uri
dimana plasenta lepas dari dinding uterus dan dilahirkan, kala IV dimulai setelah
lahirnya plasenta dan lamanya 1‐2 jam (Mochtar, 1998).
Universitas Sumatera Utara
Kala I persalinan berlangsung sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur
sampai dilatasi serviks lengkap. Secara klinis dapat dinyatakan persalinan dimulai
bila timbul his dan keluar lendir bercampur darah. Lendir bercampur darah berasal
dari pembuluh‐pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah
karena pergeseran‐pergeseran ketika serviks membuka. Mekanisme membukanya
serviks berbeda antara primigravida dan multigravida.
Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu
sehingga serviks akan mendatar dan menipis kemudian ostium uteri eksternum
membuka. Pada multigravida, ostium uteri internum dan eksternum sudah sedikit
terbuka. Penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama pada
pembukaan. Ketuban akan pecah sendiri ataupun harus dipecahkan ketika
pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap, bila ketuban pecah sebelum
mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila
pembukaan serviks uteri lengkap, yang pada primigravida berlangsung selama
kurang lebih 13 jam sedangkan pada multigravida kurang lebih 7 jam
(Prawirohardjo, 2002)
Menurut Auvenshine dan Enriquez (1990), faktor‐faktor yang terlibat
didalam mulainya persalinan adalah faktor hormonal dan faktor distensi uterus.
Faktor hormonal yaitu hormon progesteron yang dihasilkan oleh plasenta. Oksitosin
yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitari posterior dari ibu, juga oleh janin, estrogen,
11
Universitas Sumatera Utara
kortisol dihasilkan oleh bagian korteks adrenal janin, prostaglandin yang dihasilkan
dari desidua uteri dan selaput janin. Seperti halnya menurut Gorrie Mc Kinney, dan
Murray (1998), faktor‐faktor yang berperan di dalam mulainya persalinan adalah
meningkatnya produksi glukokortikoid dan androgen dari kelenjar adrenal janin
sehingga menurunkan sekresi progesteron dan meningkatnya produksi
prostaglandin yang menstimulasi kontraksi uterus, perubahan rasio estrogen dan
progesteron serta peregangan atau tekanan dari uterus dan serviks.
Dua sampai tiga minggu sebelum permulaan persalinan, segmen bawah dari
uterus akan merenggang dan membiarkan janin turun lebih jauh kebawah, kepala
tersebut bisa saja turun dan mengunci (engaged). Fundus tidak lagi mendesak paru‐
paru, pernafasan menjadi lebih lega. Jantung dan paru dapat berfungsi lebih baik
dan wanita tersebut mengalami kelegaan yang dikenal dengan sebutan peringanan.
Symphisis pubis akan melebar dan dasar panggul menjadi lebih rileks dan melembut,
yang memungkinkan uterus turun lebih jauh kedalam panggul. Sebelum peringanan,
fundus mendesak diafragma, segmen uterus bagian bawah tidak lembek dan belum
merenggang untuk menampung kepala janin yang oleh karenanya tetap tinggi.
Pada wanita primigravida, otot‐otot abdominal berada dalam tonus yang
baik, sehingga dapat memegang uterus dalam posisi tegak serta membantu dalam
penguncian kepala janin, Pada wanita otot‐otot abdomen cenderung lebih rileks dan
karena itu abdomen akan menjadi sedikit lebih berayun sehingga kepala janin
Universitas Sumatera Utara
mungkin tidak akan mengunci. Berjalan menjadi sedikit sulit oleh karena symphisis
pubis lebih mobile dan relaksasi dari sendi sakro‐iliaca bisa menimbulkan rasa sakit
di punggung. Tekanan pada fundus akan berakibat pada peningkatan tekanan
didalam panggul, yang bisa dijelaskan dengan adanya kepala janin, kongesti
pembuluh vena diseluruh daerah tersebut serta relaksasi sendi‐sendi panggul.
Sekresi vagina juga paling banyak pada periode ini (Bobak, 2000; Pilliteri, 2003).
Kongesti pada panggul akan membatasi kapasitas bladder (kandung kemih)
yang akan memerlukan agar dikosongkan lebih sering. Kelemahan otot dasar
panggul bisa menimbulkan pengendalian yang buruk atas otot sphincter serta
timbulnya sedikit inkontinensia stress. Banyak wanita mengalami kontraksi sebelum
datangnya permulaan persalinan yang sesungguhnya, yang bisa terasa sakit dan bisa
terjadi secara teratur untuk sementara dan menyebabkan wanita tersebut berpikir
bahwa persalinan sudah mulai. Kedua ciri‐ciri persalinan yang sesungguhnya yang
tidak terdapat adalah retraksi dan pembukaan serviks.
Cerviks (leher rahim) akan keatas dan secara perlahan menyatu dengan
segmen bagian bawah uterus. Pada wanita primigravida hal ini bisa menimbulkan
penipisan sepenuhnya, tetapi pada wanita multigravida suatu kanal akan tetap bisa
teraba. Selama periode pra‐persalinan banyak mengalami perasaan kaku, canggung
dan letih. Perubahan mood (keadaan jiwa) merupakan peristiwa biasa dan suatu
gelombang energi bisa saja dialami oleh wanita tersebut. Kerisauan bisa
Universitas Sumatera Utara
meningkatkan produksi adrenalin yang akan menghambat kegiatan uterus dan bisa
pada gilirannya memperlama persalinan. Sikap bidan, nasihat dan bimbingan yang
diberikan selama kehamilan akan mempengaruhi bukan hanya kemajuan persalinan
tetapi juga hubungan antara kedua pasangan satu sama lain dan terhadap bayinya
setelah ia lahir kelak.
Secara fisiologis, ketika usia kehamilan sudah cukup matur, timbul
serangkaian gejala yang menandakan dimulainya persalinan. Menurut Pilliteri (2003)
ada berbagai faktor yang menyebabkan persalinan dimulai. Faktor‐faktor tersebut
saling bekerjasama menghasilkan kontraksi uterus yang sangat kuat, teratur, ritmik
yang berakhir dengan lahirnya janin dan plasenta. Faktor‐faktor yang dimaksud
adalah:
1. Peregangan otot uterus, dengan bertambahnya usia kehamilan, kapasitas uterus
bertambah dan otot‐otot dinding uterus semakin tegang. Kondisi ini
menyebabkan perangsangan mekanik berupa kontraksi uterus.
2. Tekanan pada serviks. Kondisi tersebut merangsang pelepasan oksitosin dan
menyebabkan kontraksi uterus.
3. Stimulasi oksitosin. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin meningkat dan otot‐
otot uterus sangat peka terhadap pengaruh oksitosin. Oksitosin bekerjasama
dengan prostaglandin untuk menimbulkan kontraksi.
Universitas Sumatera Utara
4. Perubahan rasio antara hormon estrogen dan progesteron berangsur‐angsur
menurun pada akhir kehamilan dibandingkan dengan kadar estrogen, hal ini
merangsang kontraksi uterus.
5. Usia plasenta. Dengan tuanya kehamilan maka usia plasenta menjadi tua. Proses
tersebut menyebabkan vili khorialis mengalami perubahan‐perubahan sehingga
kadar progesteron dan estrogen menurun. Hal ini merangsang kontraksi uterus.
6. Peningkatan kadar kortisol janin. Hal ini menyebabkan menurunnya
pembentukan progesteron dan meningkatnya prostaglandin yang merangsang
timbulnya kontraksi uterus.
7. Selaput janin memproduksi prostaglandin. Kondisi tersebut merangsang
kontraksi uterus.
Menurut Bobak (2004), kala I persalinan dibagi dalam 3 bagian yaitu :
1. Fase Persiapan / Laten
Fase persiapan/Laten, merupakan fase pertama yaitu terjadinya pembukaan
(dilatasi) dan penipisan leher rahim dengan pembukaan leher rahim mencapai 3 cm,
selain itu ibu mulai merasakan kontraksi yang jelas, berlangsung selama 30‐50 detik
dengan jarak 5‐20 menit. Semakin bertambah pembukaan leher rahim, maka
kontraksi akan makin sering. Beberapa ibu khususnya yang sensitif mulai merasa
sakit, namun beberapa ibu lainnya tidak merasa sakit sama sekali.
Universitas Sumatera Utara
Gejala‐gejala pada fase persiapan yaitu sakit punggung yang dapat menetap
atau hanya saat kontraksi, kejang perut seperti haid, gangguan pencernaan, diare,
perasaan hangat diperut, pengeluaran lendir dengan bercak darah dan kemungkinan
membran (ketuban) pecah diikuti keluarnya cairan ketuban baik secara mengalir,
merembes, maupun menyemprot. Secara emosional ibu merasa cemas, tidak pasti,
takut, gembira, lega atau siap dan beberapa ibu merasa santai dan banyak bicara
namun ada juga yang tegang sehingga enggan membuka mulut.
2. Fase Aktif
Biasanya fase ini berlangsung lebih pendek dari fase persiapan. Kegiatan
rahim mulai lebih aktif dan banyak kemajuan yang terjadi dalam waktu singkat.
Kontraksi semakin lama (berlangsung 40‐60 detik) kuat dan sering (3‐4 menit sekali)
pembukaan leher rahim mencapai 7 cm.
Gejala‐gejala pada fase aktif adalah sebagai berikut, bertambahnya rasa tidak
nyaman bersamaan dengan kontraksi, bertambah sakit pungung, rasa tidak nyaman
pada kaki, keletihan, bertambahnya pengeluaran lendir dan darah. Jika sebelumnya
membran (ketuban) belum pecah, mungkin akan pecah saat ini. Secara emosional
ibu gelisah, makin sulit tenang maupun santai, makin tegang, tidak dapat
berkonsentrasi, makin terpengaruh dengan kondisi yang sedang terjadi, rasa percaya
diri mulai goyah sepertinya persalinan tidak akan selesai namun mungkin juga
terjadi sebaliknya ibu gembira dan bersemangat karena persalinan mulai terjadi.
Universitas Sumatera Utara
3. Fase Transisi
Fase ini merupakan fase yang paling melelahkan dan berat, dimana banyak
ibu merasa sakit hebat. Hal ini dikarenakan kontraksi meningkat dan menjadi sangat
kuat 2‐3 menit sekali selama 60‐90 detik. Puncak kontraksi yang sangat kuat dan
lamanya hampir sama dengan kontraksi itu sendiri. Ibu merasa seolah‐olah kontraksi
tidak pernah berhenti dan tidak ada waktu istirahatnya. Pembukaan rahim mencapai
10 cm, 3 cm terakhir sangat cepat rata‐rata 15 menit hingga 1 jam.
Gejala‐gejala pada fase transisi antara lain adalah tekanan kuat dibagian
bawah pungung atau perineum, tekanan pada anus membuat ibu ingin mengejan
tanpa terasa, panas dan berkeringat atau dingin dan gemetar atau bergantian,
pengeluaran lendir dan darah bertambah karena banyak pembuluh darah kapiler
pecah, kaki kejang, dingin dan gemetar tidak terkendali, rasa mengantuk karena
oksigen berpindah dari otak kedaerah persalinan, mual, muntah, dan kehabisan
tenaga.
Menurut Varney (1997), keadaan yang dianggap fisiologis pada persalinan
kala I adalah sebagai berikut:
1. Durasi
Lamanya persalinan sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh paritas ibu, keadaan
psikologis, bentuk dan ukuran pangul, serta karakter dari kontraksi uterus
Universitas Sumatera Utara
tersebut. Sebagian besar dari seluruh tahapan persalinan adalah merupakan
proses dari kala I, dan pada umumnya diharapkan bahwa fase aktif akan berakhir
dalam waktu 12 jam.
2. Aksi Uterus
Setiap kontraksi uterus selalu bermula dari fundus didekat salah satu
kornunya dan merembet sampai kebawah. Kontraksi tersebut berlangsung
paling lama disana dan sekaligus juga paling kuat dibagian fundus tetapi
mencapai puncaknya secara bersamaan diseluruh bagian secara bersamaan. Pola
semacam ini memungkinkan serviks membuka dan fundus yang berkontraksi
kuat tersebut mampu mengeluarkan janin.
Polaris dipakai untuk menyatakan keharmonisan neuro‐muskular yang
menonjol antara kedua kutub atau segmen uterus selama persalinan. Selama
setiap kontraksi uterus tersebut kedua kutub ini beraksi secara harmonis. Kutub
yang diatas berkontraksi dengan kuat dan ber‐retraksi untuk mendorong keluar
sijanin; sedangkan kutub yang dibawah berkontraksi sedikit dan membuka untuk
membiarkan proses pengeluaran janin berjalan, jika polarisasinya tidak teratur
maka kemajuan persalinan akan terganggu.
Universitas Sumatera Utara
4. Kontraksi dan retraksi
Otot‐otot uterus memiliki satu sifat yang unik. Selama proses persalinan
kontraksi tidak sepenuhnya berlanjut tetapi serabut otot menahan sebagian dari
pemendekan kontraksi dan tidak sepenuhnya ini disebut retraksi. Aksi ini
membantu pengeluaran secara progresif dari janin, segmen atas dari uterus
berubah secara perlahan menjadi pendek dan lebih tebal dan rongganya
mengecil.
Pada awal persalinan kontraksi uterus terjadi setiap 15‐20 menit dan bisa
berlangsung kira‐kira 30 detik. Kontraksi‐kontraksi ini sedikit lemah dan bahkan
bisa tidak terasa oleh ibu yang bersangkutan. Kontraksi‐kontraksi ini biasanya
terjadi dengan keteraturan yang berirama dan interval (selang antar waktu)
diantara kontraksi secara berlangsung menjadi lebih pendek, sementara lamanya
kontraksi semakin panjang. Pada akhir kala I kontraksi bisa terjadi 2‐3 menit
selang waktunya dan berlangsung selama 50‐60 detik dan sangat kuat.
5. Pembentukan segmen atas dan bawah uterus
Pada akhir kehamilan badan rahim terbagi menjadi dua segmen yang secara
anatomis berbeda. Segmen uterus bagian atas terutama dikaitkan dengan
kontraksi dan tebal serta berotot sedangkan segmen bagian bawah disiapkan
untuk menggembungkan dan pembukaan serta lebih tipis. Segmen bagian
bawah telah berkembang dari isthmus dan panjangnya kira‐kira 8‐10 cm. Pada
Universitas Sumatera Utara
waktu persalinan dimulai, serat longitudinal yang ber‐retraksi di segmen bagian
atas akan menarik segmen bagian bawah yang menyebabkannya melebar. Hal ini
dibantu lagi oleh gaya yang dikenakan oleh kepala atau bagian sungsang yang
menurun.
6. Cincin Retraksi
Sebuah garis akan terbentuk diantara segmen bagian atas dan bagian
bawah yang dikenal dengan nama cincin retraksi atau cincin bandl. Biasanya kita
menggunakan istilah yang pertama untuk menggambarkan cincin retraksi
fisiologis dan hanya mengunakan istilah cincin bandl untuk tingkat gejala
tertentu yang berlebihan yang akan terlihat diatas symphisis pubis pada
persalinan yang lambat.
Cincin retraksi yang normal akan secara perlahan naik saat segmen uterus
bagian atas berkontraksi dan retraksi sedangkan segmen uterus bagian bawah
akan menipis untuk mengakomodasikan janin yang menurun setelah serviks
sepenuhnya membuka dan janin bisa meninggalkan uterus maka cincin retraksi
tidak akan naik lagi.
7. Penipisan serviks
Jika serviks belum terisi selama hari‐hari terakhir dari kehamilan maka
proses ini akan terjadi pada saat persalinan. Serabut‐serabut otot yang
Universitas Sumatera Utara
mengelilingi lobang dalam leher serviks akan tertarik keatas oleh segmen atas
yang retraksi dan serviks menyatu kedalam segmen uterus yang bawah. Saluran
serviks akan melebar dan mendatar. Pada wanita primigravida, lobang luar leher
rahim akan tetap tertutup hingga serviks menjadi rata diatas bagian janin yang
menyodor dan seluruhnya akan menipis, sedangkan pada wanita multigravida
lobang luar serviks akan mulai membuka sebelum penipisan selesai. Pada wanita
yang tinggi paritasnya, serviksnya mungkin tidak akan pernah menipis dengan
sepenuhnya.
8. Pembukaan serviks
Pembukaan serviks ialah proses pembesaran lubang luar dari serviks dari
keadaan yang tertutup rapat menjadi lobang yang cukup besar untuk
memungkinkan lewatnya kepala janin. Pembukaan diukur dalam centimeter dan
pembukaan penuh kira‐kira 10 cm. Pembukaan akan terjadi sebagai akibat dari
tekanan pada uterus oleh janin. Tekanan pada rahim akan menyebabkan fundus
uteri bereaksi dengan jalan berkontraksi.
9. Perdarahan
Sebagai akibat dari pembukaan serviks, maka operculum yang membentuk
sumbat serviks selama kehamilan, akan menjadi lenyap. Wanita tersebut akan
melihat pengeluaran lendir campur darah beberapa jam sebelum atau dalam
waktu beberapa jam setelah persalinan dimulai. Darah tersebut datang dari
Universitas Sumatera Utara
pembuluh‐pembuluh halus yang pecah didalam parietal decidua dimana chorion
telah terlepas dan juga dari serviks yang sedang membuka. Jumlah darah ini
seharusnya tidak boleh lebih dari hanya noda darah saja. Jika perdarahan aktif
terjadi, hal itu dianggap tidak normal.
Tabel 2.1 Arti Penting Dari Perubahan‐Perubahan Fisiologis Ibu Yang Terjadi Selama Persalinan
Perubahan Fisiologis Arti Penting
Tekanan Darah
Meninggi selama kontraksi dengan kenaikan sistolik rata‐rata sebesar 15 (10‐20) mmHg dan kenaikan diastolik rata‐rata sebesar 5‐10 mmHg.
Diantara kontraksi‐kontraksi, tekanan darah tersebut kembali ketingkat pra‐persalinan
Perubahan posisi ibu dari terlentang menjadi miring kesamping akan menghilangkan perubahan dalam tekanan darah ini selama satu kontraksi
Rasa nyeri, rasa takut dan kekawatiran bisa menaikkan tekanan darah ini lebih lanjut
Untuk memastikan tekanan darah yang sesungguhnya, ukurlah dengan benar diantara dua kontraksi
Jika seorang ibu dalam keadaan sangat takut atau sangat khawatir, pertimbangkan kemungkinan bahwa rasa takutlah (dan bukan pre‐eklampsia) yang menyebabkan kenaikan tekanan tersebut.
Periksalah parameter lainnya untuk bisa mengesampingkan pre‐eklampsia. Berilah asuhan pendukung dan pengobatan yang akan bisa membuatnya santai sebelum membuat diagnosa akhir jika pre‐eklapsia benar tidak ada.
Universitas Sumatera Utara
Metabolisme
Selama pengobatan, baik metabolisme karbohidrat aerobik maupun anaerobik akan naik secara perlahan dan terus. Kenaikan ini sebagian besar disebabkan oleh kecemasan serta oleh kegiatan otot kerangka tubuh.
Kegiatan metabolisme yang meningkat tercermin dengan kenaikan suhu badan, denyut jantung, pernapasan, output kardiak, dan kehilangan cairan
Suhu
Akan sedikit naik selama persalinan; tertingi selama dan segera setelah kelahiran. Untuk bisa dianggap normal, kenaikan ini tidak boleh melampaui 1 sampai 2° F (0,5 sampai 1° C). Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan
Denyut Jantung
Angka denyut antara kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode segera sebelum pra‐persalinan. Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan.
Kenaikan output kardiak serta kehilangan cairan akan mempengaruhi fungsi renal dan akan menimbulkan kekhawatiran dan langkah‐langkah untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
Suhu yang naik sedikit ini bisa dianggap normal. Akan tetapi, bila persalinan berlangsung lama, kenaikan suhu bisa berindikasi adanya dehidrasi, dan parameter lainnya harus dicek. Juga, jika selaput ketuban pecah secara premature, suhu yang naik bisa merupakan indikasi infeksi dan tidak bisa dianggap normal dalam keadaan seperti ini
Denyut yang sedikit naik bisa dianggap normal. Periksa parameter lainnya untuk bisa mengesampingkan adanya proses infeksi.
Universitas Sumatera Utara
Pernafasan
Kenaikan pernafasan sedikit normal selama persalinan dan hal ini mencerminkan kenaikan metabolisme.
Hyperventilasi yang lama adalah tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis.
Sedikit sulit untuk mendapatkan penemuan angka yang akurat mengenai pernafasan oleh karena angkanya dan iramanya dipengaruhi oleh rasa tegang, rasa nyeri, kekhawatiran, serta penggunaan tehnik‐tehnik bernafas.
Observasi pernafasan ibu dan bantu dalam mengendalikan pernafasan tersebut untuk menghindari hiperventilasi yang terlalu lama, yang dibuktikan dengan adanya perasaan geli pada tungkai serta perasaan pusing.
Perubahan renal
Polyuria sering terjadi selama persalinan. Mungkin diakibatkan oleh output kardiak yang naik selama persalinan dan kemungkinan besar kenaikan dalam angka filtrasi glomerular serta aliran plasma renal. Polyuria tidak begitu kentara dalam posisi terlentang, yang mempunyai efek mengurangi aliran urine selama kehamilan
Sedikit proteinuria (trace, 1+) biasanya sepertiga sampai separuh jumlah wanita dalam persalinan
Proteinuria 2+ dan diatasnya sudah jelas tidak normal
Kantung kemih harus sering‐sering dievaluasi (setiap 2 jam) untuk melihat apakah ada penggelembungan dan harus dikosongkan untuk mencegah trauma kandung kemih serta retensi urine selama masa segera setelah pasca bersalin
Hal ini lebih sering pada wanita primipara, atau mengalami anemia, atau persalinan lama berindikasi pre eklampsi
Universitas Sumatera Utara
Perubahan Gastrointestinal
Kemampuan pergerakan gastrik serta penyerapan makanan padat sangat berkurang, ini dikombinasikan dengan pengurangan selanjutnya dari sekresi gastrik selama persalinan akan membuat pencernaan hampir terhenti dan menghasilkan waktu pengosongan usus menjadi sangat lambat .
Makanan yang masuk kedalam lambung selama atau segera sebelum persalinan atau selama fase laten dari persalinan kemungkinan besar akan berada didalam lambung selama persalinan.
Rasa mual dan muntah‐muntah bukanlah hal yang jarang selama fase transisi yang menandai berakhirnya kala satu persalinan
Lambung yang penuh bisa menimbulkan ketidaknyamanan, oleh karena itu para wanita diinstruksikan jangan makan terlalu banyak atau minum berlebihan tetapi makan dan minumlah secukupnya untuk mempertahankan energi dan hidrasi.
Medikasi oral dianggap kurang efektif selama persalinan. Perubahan gastro‐intestinal mungkin adalah merupakan reaksi terhadap salah satu atau kombinasi dari faktor‐faktor berikut: kontraki uterus, rasa nyeri, rasa takut, cemas, medikasi atau komplikasi.
2.2. Kecemasan
Kecemasan adalah gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan
ketakutan dan kekuatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak mengalami
gangguan dalam menilai realitas, kepribadian masih tetap utuh, perilaku dapat
terganggu tetapi masih dalam batas‐batas normal (Hawari, 2001).
Universitas Sumatera Utara
Kecemasan berbeda dengan rasa takut, cemas adalah respon emosi tanpa
objek yang spesifik yang secara subjektif dialami dan dikomunikasikan interpersonal
secara langsung. Kecemasan dapat diekspresikan melalui respon fisiologis dan
psikologis (Suliswati, dkk, 2003).
Secara fisiologis respon tubuh terhadap kecemasan adalah dengan
mengaktifkan system saraf otonom (simpatis dan parasimpatis). System saraf
simpatis akan mengaktivasi proses tubuh, sedangkan system saraf parasimpatis akan
menimbulkan respon tubuh. Bila korteks otak menerima rangsang, akan dikirim
melalui saraf simpatis ke kelenjar adrenal yang akan melepaskan adrenal/epineprin
sehingga efeknya antara lain: nafas menjadi lebih dalam, nadi meningkat dan
tekanan darah meningkat. Darah akan tercurahkan terutama ke jantung, susunan
saraf pusat dan otak, dengan peningkatan glikogenolisis maka gula darah akan
meningkat. Secara psikologis kecemasan akan mempengaruhi aspek interpersonal
maupun kecemasan yang meningkat akan mempengaruhi koordinasi atau gerak
reflek. Kesulitan mendengar, atau mengganggu hubungan dengan orang lain.
Kecemasan dapat membuat individu menarik diri dan menurunkan keterlibatan
dengan orang lain (Suliswati, dkk, 2003).
Secara umum kecemasan dipengaruhi oleh beberapa gejala yang mirip
dengan orang yang mengalami stress. Bedanya, bila stress didominasi oleh gejala
fisik, sedangkan kecemasan didominasi oleh gejala psikis. Adapun gejala‐gejala yang
Universitas Sumatera Utara
dialami oleh orang yang mengalami kecemasan adalah ; 1). Ketegangan motorik/alat
gerak, seperti gemetar, tegang, nyeri otot, letih, tidak dapat santai, gelisah, tidak
dapat diam, kening berkerut, mudah kaget. 2). Hiperaktifitas saraf otonom (simpatis
dan parasimpatis), seperti keringat berlebihan, jantung berdebar‐debar, rasa dingin
di telapak tangan dan kaki, mulut kering, pusing, rasa mual, sering buang air kecil,
diare, muka merah/pucat, denyut nadi dan nafas cepat. 3). Rasa khawatir yang
berlebihan tentang hal‐hal yang akan datang, seperti cemas, takut, khawatir,
membayangkan akan datangnya kemalangan terhadap dirinya. 4). Kewaspadaan
yang berlebihan, seperti perhatian mudah beralih, sukar konsentrasi, sukar tidur,
mudah tersinggung, tidak sabar (Hawari, 2004).
2.2.1. Faktor‐Faktor Kecemasan
1. Nyeri
Hampir semua wanita mengalami/merasakan nyeri selama persalinan, tetapi
respon setiap wanita terhadap nyeri persalinan berbeda‐beda. Nyeri adalah
pengalaman yang berbeda yang dirasakan seseorang (Reeder dan Martin, 1997).
Nyeri pada persalinan kala I adalah perasaan sakit dan tidak nyaman yang dialami
ibu sejak awal mulainya persalinan sampai servik berdilatasi maksimal (10 cm). Nyeri
ini disebabkan oleh proses dari dilatasi serviks, hipoksia otot uterus, ischemia korpus
uteri, peregangan segmen bawah uterus dan kompresi saraf di serviks (ganglionik
Universitas Sumatera Utara
servikalis). Subjektif nyeri ini dipengaruhi oleh paritas, ukuran dan posisi janin,
tindakan medis, kecemasan, kelelahan, budaya dan mekanisme koping dan
lingkungan (Reeder dan Martin, 1997). Nyeri mengakibatkan ketegangan (stress)
karena stress dapat melepaskan katekolamin yang mengakibatkan berkurangnya
aliran darah ke uterus sehingga uterus kekurangan oksigen (Iswani, 2002).
Rasa tidak nyaman selama persalinan disebabkan oleh dua hal, yaitu pada
tahap pertama persalinan, kontraksi rahim yang menyebabkan ; 1). Dilatasi dan
penipisan serviks. 2). Iskhemia rahim penurunan aliran darah sehingga oksigen lokal
mengalami defisit akibat konstriksi arteri miometrium. Impuls rasa nyeri pada tahap
pertama persalinan transmisi melalui segmen saraf spinalis T11‐T12 saraf sensori
torakal bawah serta saraf simpatik lumbal atas. Saraf ini berasal dari korpus uterus
dan serviks (Bobak, 2004).
Nyeri persalinan terbagi atas dua jenis yaitu : 1) Nyeri visceral, bersifat
lambat, dalam dan tidak terlokalisir. Nyeri ini mendominasi selama kala I persalinan
yang disebabkan oleh rasa tidak nyaman akibat kontraksi uterus dan pembukaan
serviks. 2). Nyeri somatik, bersifat lebih cepat, tajam atau menusuk dan lokasinya
jelas. Nyeri ini pada akhir kala I dan selama kala II merupakan akibat dari penurunan
kepala janin yang menekan jaringan‐jaringan maternal (Bobak, 2004).
Universitas Sumatera Utara
Nyeri melibatkan dua komponen yaitu fisiologis dan psikologis. Secara
fisiologis, seorang wanita yang bereaksi terhadap nyeri disertai rasa takut dan cemas
akan meningkatkan aktifitas saraf simpatis dan meningkatkan sekresi katekolamin
atau epineprin dan norepineprin yang mengakibatkan perangsangan reseptor alpa
dan beta. Kombinasi efek perangsang dari reseptor alpa dan beta akibat sekresi
katekolamin yang berlebihan akan menimbulkan penurunan aliran darah dari dan ke
plasenta sehingga membatasi suplai oksigen serta penurunan efektifitas dari
kontraksi uterus yang memperlambat proses persalinan, hambatan fisik lainnya yang
dapat menimbulkan rasa sakit atau nyeri adalah akibat dari persalinan yang
berlangsung lama, ibu mempunyai penyakit atau penyulit saat bersalin dan
pemeriksaan jalan lahir berulang‐ulang oleh tenaga medis (Kinney, 2002;
Danuatmaja, 2004).
Secara psikologis pengurangan nyeri akan menurunkan tekanan yang luar
biasa bagi ibu dan bayinya. Ibu mungkin akan menemukan kesulitan untuk
bertinteraksi dengan bayinya setelah lahir karena ia mengalami kelelahan saat
menghadapi nyeri persalinan. Peristiwa atau kesan yang tidak menyenangkan saat
melahirkan dapat mempengaruhi responnya terhadap aktifitas seksual atau untuk
melahirkan yang akan datang (Kinney et al, 2000).
Universitas Sumatera Utara
2. Keadaan Fisik
Penyakit yang menyertai ibu dalam kehamilan adalah salah satu faktor yang
menyebabkan kecemasan. Seseorang yang menderita suatu penyakit akan lebih
mudah mengalami kecemasan dibandingkan dengan orang yang tidak sedang
menderita sakit (Carpenito, 2001). Seorang ibu yang hamil dengan suatu penyakit
yang menyertai kehamilannya maka ibu tersebut akan lebih cemas lagi karena
kehamilan dan persalinan meskipun dianggap fisiologis namun tetap beresiko terjadi
hal‐hal yang patologis.
3. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan.
Ibu hamil dapat memeriksakan kehamilannya pada dokter ahli kebidanan,
dokter umum dan bidan. Tujuan pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil adalah :
a. Mengenali dan menangani penyulit‐penyulit yang mungkin dijumpai dalam
kehamilan, persalinan dan nifas.
b. Mengenali dan mengobati penyakit‐penyakit yang mungkin diderita ibu sedini
mungkin.
c. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.
d. Memberikan nasehat‐nasehat tentang cara hidup sehari‐hari dan keluarga
berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi (Mochtar, 1998).
Universitas Sumatera Utara
Dalam setiap kunjungan pemeriksaan kehamilan ke petugas kesehatan, selain
pemeriksaan fisik, ibu akan mendapatkan informasi/pendidikan kesehatan tentang
perawatan kehamilan yang baik, persiapan menjelang persalinan baik fisik maupun
psikis, serta informasi mengenai proses persalinan yang akan dihadapi nanti. Dengan
demikian ibu diharapkan dapat lebih siap dan lebih percaya diri dalam menghadapi
proses persalinan. Untuk itu selama hamil hendaknya ibu memeriksakan
kehamilannya secara teratur ke petugas kesehatan.
Idealnya ibu hendaknya memeriksakan kehamilannya paling tidak sekali
dalam sebulan atau jika ada keluhan. Namun WHO menetapkan standar minimal
kunjungan ibu hamil ke petugas kesehatan adalah 4 x selama hamil, yakni 1 x pada
trismester pertama, 1 x pada trismester kedua dan 2 x pada trismester III (Saifudin,
2001).
4. Pengetahuan
Pengetahuan adalah apa yang diketahui oleh seseorang tentang suatu hal
secara formal maupun non formal. Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu
dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek
tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni indra penglihatan,
pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia
diperoleh melalui mata dan telinga (Notoadmodjo, 2005). Selanjutnya dikatakan
Universitas Sumatera Utara
bahwa prilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih permanen dianut
seseorang dibandingkan dengan prilaku yang biasa berlaku (Suharjo, 1996).
Pengetahuan yang rendah mengakibatkan seseorang mudah mengalami
kecemasan. Ketidaktahuan tentang suatu hal dianggap sebagai tekanan yang dapat
mengakibatkan krisi dan dapat menimbulkan kecemasan. Kecemasan dapat terjadi
pada ibu dengan pengetahuan yang rendah tentang proses persalianan, hal‐hal yang
akan dan harus dialami oleh ibu sebagai dampak dari kemajuan persalinan. Hal ini
disebabkan karena kurangnya informasi yang diperoleh (Suwandi, 1997).
5. Dukungan Lingkungan Sosial (Dukungan suami)
Dukungan suami kepada ibu saat bersalin merupakan bagian dari dukungan
sosial. Dukungan sosial secara psikologis dipandang sebagai hal yang kompleks.
Wortmen dan Dunkell scheffer (dalam Abraham, 1997) mengidentifikasi beberapa
jenis dukungan yang meliputi ekspresi peranan positif, termasuk menunjukkan
bahwa seseorang diperlakukan dengan penghargaan yang tinggi dan ekspresi
persetujuan atau pemberitahuan tentang ketepatan, keyakinan dan perasaan
seseorang.
Dukungan keluarga terlebih suami saat ibu melahirkan sangat dibutuhkan
seperti kehadiran keluarga /suami untuk mendampingi istri menjelang saat
melahirkan atau suami menyentuh tangan istri dengan penuh perasaan sehingga
Universitas Sumatera Utara
istri akan merasa lebih tenang untuk menghadapi proses persalinan, selain itu kata‐
kata yang mampu memotivasi dan memberikan keyakinan pada ibu bahwa proses
persalinan yang dijalani ibu akan berlangsung dengan baik sehingga ibu tidak perlu
merasa cemas, tegang atau ketakutan (Musbikin, 2005).
Pada kala I persalinan, reaksi psikososial ibu yang akan melahirkan, antara
lain adalah perasaan kecemasan, ketakutan dan meningkatnya sensitivitas nyeri.
Reaksi tersebut direspons sebagai stressor psikologis dan secara patofisiologis
terlepaslah hormon stress dan aktivasi dari system simpatis, selanjutnya
menimbulkan refleks otonom, akibatnya terjadilah vasokonstriksi sistemik, yang
akan menimbulkan berbagaigejala klinis seperti penurunan kontraksi otot rahim,
kakunya otot skelet sehingga proses persalinan berlangsung lebih lama (LeDoux,
1998; Niven, 1992).
Dukungan suami pada kala 1 seperti :
1. Fase laten
a. Berlatih menghitung waktu kontraksi. Jarak antara kontraksi dihitung mulai
awal sebuah kontraksi sampai awal kontraksi berikutnya. Hitunglah secara
berkala dan buat catatan jika jarak antara kontraksi kurang dari 10 menit.
b. Memberi ketenangan dan rasa santai pada ibu dengan ketenangan diri
sendiri. Jangan cemas karena dapat berpengaruh pada ibu, lakukan latihan
Universitas Sumatera Utara
relaksasi bersama‐sama atau pijatlah ibu dengan lembut dan tidak tergesa‐
gesa. Jangan memulai latihan pernafasan karena terlalu dini.
c. Pertahankan rasa humor, baik bagi diri ibu maupun suami.
d. Membantu ibu mengalihkan perhatian, misalnya menonton TV dan berjalan‐
jalan.
e. Memberikan kenyamanan, keyakinan dan dukungan kepada ibu
f. Mempertahankan stamina. Makan dan minum secara berkala
g. Bantu ibu untuk menghubungi tim medis
2. Fase aktif
a. Menjaga pintu ruang bersalin agar tetap tertutup, lampu tidak terlalu terang
agar ibu dapat istrahat. Jika diijinkan pemasangan musik lembut dapat
membantu. Lanjutkan teknik relaksasi diantara waktu kontraksi, selain itu
tetap tenang.
b. Mengikuti perkembangan kontraksi.
c. Anjurkan ibu untuk menarik nafas jika kontraksi sulit.
d. Jika ibu menunjukkan tanda‐tanda hiperventilasi mintalah ibu
menghembuskan nafas dikantong kertas atau pada tangan yang dikatubkan
kemudian hirup kembali udara yang dihembuskan. Ulangi beberapa kali
sampai ibu merasa baik. Jika tidak segera beritahu dokter atau perawat.
Universitas Sumatera Utara
e. Terus memberikan kata‐kata yang meyakinkan ibu, pujian dan jangan
mengkritik.
f. Pijat ibu dengan teknik yang sudah dipelajari untuk membuatnya nyaman .
g. Jangan menganggap tidak ada sakit meskipun ibu tidak mengeluh sedikitpun.
h. Ingatkan ibu untuk rileks diantara kontraksi.
i. Ingatkan ibu untuk mencoba buang air kecil.
j. Jangan tersinggung jika ibu tidak bereaksi atau malah seperti terganggu
terhadap usaha yang dilakukan pendamping.
k. Jika diperbolehkan tawarkan ibu minum air melalui sedotan.
l. Gunakan lap basah untuk menyegarkan tubuh dan wajahnya.
m. Teruskan usaha mengalihkan perhatiannya, beri semangat dan dukungan
n. Usahakan perubahan posisi, jika mungkin berjalan‐jalanlah bersamanya.
o. Sedapat mungkin wakilli ibu saat berhubungan dengan petugas medis.
p. Jika ibu meminta obat pereda sakit sampaikan kepada perawat atau dokter
6. Pendidikan
Pendidikan adalah proses belajar, yang berarti didalam pendidikan terjadi
proses perkembangan atau perubahan kearah yang lebih baik dari individu,
kelompok dan masyarakat yang lebih luas. Pendidikan sejalan dengan pengetahuan
dimana pengetahuan adalah hasil tahu yang terjadi setelah penginderaan terhadap
Universitas Sumatera Utara
suatu objek tertentu dan pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat
penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2003)
Raystone (dalam Maria, 2005) tingkat pendidikan seseorang berpengaruh
dalam memberikan respon terhadap sesuatu yang datang baik dari dalam maupun
dari luar. Seseorang yang mempunyai pendidikan yang tinggi akan memberikan
respon yang lebih rasional dibandingkan mereka yang berpendidikan lebih rendah
atau mereka yang tidak mempunyai pendidikan. Kecemasan adalah respon yang
dapat dipelajari. Dengan demikian pendidikan yang rendah menjadi faktor
penunjang terjadinya kecemasan.
2.3. Landasan Teori
Berdasarkan pendapat para ahli (Maria, 2005; Prameswati,2004; Carpenito,
2001; dan Soewandi, 1997) dapat disimpulkan bahwa faktor‐faktor terjadinya
kecemasan pada ibu bersalin primigravida kala 1 dapat disebabkan oleh nyeri
persalinan, keadaan fisik ibu, riwayat pemeriksaan kehamilan, rasa takut, kurangnya
pengetahuan tentang proses persalinan, dukungan dari lingkungan sosial
(suami/keluarga atau teman) serta latar belakang psikologi dari wanita yang
bersangkutan seperti tingkat pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak
diinginkan, sosial ekonomi.
Universitas Sumatera Utara
2.4. Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan landasan teori, maka peneliti merumuskan kerangka konsep
penelitian sebagai berikut :
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 2.1. Kerangka Konsep Penelitian
Faktor‐faktor yang memengaruhi kecemasan ibu bersalin primigravida kala 1 :
1. Nyeri 2. Keadaan fisik 3. Riwayat pemeriksaan kehamilan 4. Pengetahuan 5. Dukungan lingkungan sosial 6. Pendidikan
Kecemasan ibu bersalin primigravida kala 1 :
1. Ringan 2. Sedang 3 Berat
Universitas Sumatera Utara