Download - preskas jantung

STATUS PASIEN

A. Anamnesis

1. Identitas Penderita

Nama : Tn.S

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kerjo, Sragen

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

No. Rekam Medis : 435042

Tanggal Masuk : 24 Juli 2015 (20:00 WIB)

2. Keluhan Utama : Nyeri dada

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan nyeri dada yang

dirasakan 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) ketika pasien sedang

membersihkan halaman rumah. Rasanya seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada

dirasakan ± 30 menit, kumat-kumatan. Keluhan disertai mual dan perut sebah,

muntah(-), sesak (-). Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Bengkak di kaki (-), batuk

(-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) tidak terkontrol

b. Riwayat sakit gula : (+)

c. Riwayat sakit jantung : disangkal

d. Riwayat sakit ginjal : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

g. Riwayat stroke : (+)

1

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

b. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

e. Riwayat sakit jantung : disangkal

f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : (+) 10 tahun

b. Riwayat olahraga : jarang

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien sudah tidak bekerja. Dalam sehari, pasien makan 3 kali dengan nasi dan lauk.

Asupan gizi kesan baik.

8. Anamnesis Sistem

a. Keluhan utama : Nyeri dada

b. Sistem saraf pusat : pusing (+), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).

c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-).

d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).

e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan

(-), darah (-).

f. Mulut : sianosis (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi

berdarah (-), mulut kering (-).

g. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), tidur

mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat bekerja (-), berdebar-debar (-), nyeri

dada tertekan (+)

2

j. Sistem gastrointestinal : mual (+), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), susah

BAB (-), perut sebah (+), nyeri ulu hati (-), kembung

(-), tinja warna coklat kekuningan (-).

k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).

l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri

saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), kencing sedikit (-).

m.Ekstremitas atas : bengkak (-), luka (-), tremor (-), ujung jari dingin (-),

kesemutan (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-).

n. Ekstremitas bawah : bengkak (-) ,bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-).

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-),

menggigil (-).

p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 28 Juli 2015

1. Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak baik, compos mentis, gizi kesan

cukup

2. Tanda vital

Tensi : 130/80 mmHg

Respirasi : 22 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 °C.

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas

garukan (-), purpura (-), krusta (-).

4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).

3

5. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).

6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi

pendengaran (-).

7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

penghidung baik.

8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).

9. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

distensi vena leher (-)

10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga

melebar (-).

11. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Kesan : batas jantung tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

12. Pulmo

a. Depan

Inspeksi : Statis : normochest, simetris.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Kanan : sonor.

Kiri : sonor.

4

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-)

b. Belakang

Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,

retraksi (-).

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-).

Palpasi : Statis : simetris.

Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.

Perkusi : sonor

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-),


Kiri : suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-),


13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).

14. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : tymphani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

15. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

16. Ekstremitas

Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)

Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)

Inferior dekstra : pitting oedem (-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari

tabuh (-)

Inferior sinistra : pitting oedem(-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari

tabuh (-)

5

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil EKG (24 Juli 2015)

Heart rate : 83 x/menit

Irama : reguler

Axis : normoaxis

Kesan : STEMI Anteroseptal

(ST elevasi di V1-V4)

Iskemik lateral

(T inverse di V5-V6)

6

Hasil EKG (25 Juli 2015)

Heart rate : 85x/menit

Irama : reguler

Axis : LAD



Iskemik lateral



7


Irama : reguler

Axis : LAD



Iskemik lateral




Irama : reguler

Axis : LAD



Iskemik lateral


8

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24 Juli 2015)

Jenis pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 12,8 g/Dl

Eritrosit 3,68 juta/UL

Hematokrit 36,8 %

Indeks Eritrosit:

MCV

MCH

MCHC

100 fL

34,8 pg

34,8 g/dL

Leukosit 8,7 ribu/UL

Trombosit 333 ribu U/L

Hitung Jenis :

Neutrofil

Limfosit

72%

16,4 %

Kimia Klinik:

GDS

SGOT

SGPT

153 mg/dL

124 U/I

31 U/I

Ureum 27,7 mg/dL

Kreatinin

CKMB

1,03 mg/dL

258 U/I

3. Hasil echocardiography

Kesimpulan :

a. Katub dalam batas normal

b. Dimensi LA normal (LA 2,7)

9

c. Dimensi RV normal (RVOT 2,26, TAPSE 2,0)

d. Dimensi LV normal (EDD 4,88)

e. Fungsi sistolik LV menurun (EF : 43,57 %)

D. Resume

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan

4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) ketika pasien sedang membersihkan

halaman rumah. Rasanya seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada dirasakan ± 30

menit, kumat-kumatan. Keluhan disertai mual dan perut sebah, muntah(-), sesak (-).

Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Bengkak di kaki (-), batuk (-). BAB dan BAK

tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik di IGD, tekanan darah 140/90 mmHg,

respirasi 21 x/menit, Nadi 72 x/menit, suhu 36°C; batas jantung tidak melebar,

terdengar irama reguler, tidak terdengar adanya bising; tidak terdengar adanya suara

tambahan dengan suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru. Hasil baca EKG

ditemukan adanya STEMI Anteroseptsal dan Iskemik Lateral.

E. Diagnosis

Diagnosis etiologi : PJK, STEMI Anteroseptal, Iskemik Lateral

Diagnosis anatomi : Oklusi LAD

Diagnosis fungsional : ACS dengan ST Elevasi

F. Terapi

1. Non-medikamentosa

Bed rest,bila nyeri dada berkurang mobilisasi bertahap

O2 3 lpm

Diet rendah garam < 3 gram/hari, tinggi serat, tinggi kalium

2. Medikamentosa

a. Di IGD

Infus RL 20 tpm

O2 3 lpm

ISDN 1x5 mg

10

Simvastatin 1x20 mg

CPG 1x75 mg

b. Di ICU dan Bangsal

Infus RL 20 tpm

O2 3 lpm

Injeksi Invicloth 1000 IU/jam

Injeksi Ceftriaxone 1g/24jam

Injeksi Ranitidine 1amp/12jam

ISDN 3x5 mg

Farmasal 1x100 mg

CPG 1x75 mg

Captopril 3x12,5 mg

Spironolacton 1x25 mg

Simvastatin 1x20mg

Laxadyn 3xC1

G. Planning dan Evaluasi

1. Rawat ICU

2. Evaluasi tanda vital (terutama heart rate dan tekanan darah)

3. Evaluasi keluhan utama (nyeri dada)

4. Cek profil lipid

5. EKG ulang

6. Echo

H. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

11

Download - preskas jantung

Top Related