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Page 1: Presentacion de Sindrome Insuficiencia Respiratoria
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Universidad autónoma de santo domingo (UASD)

Segundo ciclo del preinternadoPerinatologia

Hospital de la Mujer Dominicana(IDSS)

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién Nacidos (SDR-EMH)Recién Nacidos (SDR-EMH)

12/04/2011

Page 3: Presentacion de Sindrome Insuficiencia Respiratoria

Objetivos• Concepto:• Frecuencia:• signos y síntomas:• Etiología:• Fisiopatología:• Diagnostico: • Tratamiento:• Prevención:

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• Para efectuar el intercambio de gases y sangre después del nacimiento, los pulmones del recién nacido, deben llenarse rápidamente de aire y al mismo tiempo deshacerse del liquido que contienen, además es necesario que el volumen de sangre que contienen que los irriga aumente de manera notable.

• parte del liquido se expulsa al comprimirse el tórax a su paso por el conducto vaginal y el resto lo absorben los linfáticos pulmonares.

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién NacidosSíndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién Nacidos

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Chantal Abreu Rodríguez

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• Es necesario la presencia suficiente del factor surfactante sintetizados por neumocitos tipo 2 para evitar la alveolo espancion,para disminuir su tensión superficial y de esta modo prevenir el colapso pulmonar durante la espiración.

• Si el agente tensoactivo es inadecuado en cantidad y calidad se desarrolla insuficiencia respiratoria que se caracteriza por formación de membrana hialina en los bronquios dístales y alveolares.

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• El factor surfactante es una proteína que disminuye la tensión superficial evitando el colapso alveolar.

• El SRD por inmadures de las vías de producción del mismo(prematuridad) tanbien por lesión de las células tipo 2. Ante la situaciones de hipoxia, shock y acidosis severa.

• Células tipo 1:revestimiento alveolar.• Células tipo 2:producción de surfactante.(neumocitos tipo

2).

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién NacidosSíndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién Nacidos

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Es un trastorno del desarrollo de los neonato prematuros.

Si no se trata adecuadamente, el SIR puede provocar complicaciones, como una infección del torrente sanguíneo y sangrado en el cerebro. En casos severos, el SIR puede conllevar a convulsiones e incluso, la muerte.

• Se trata de un estado patológico por déficit de l factor surfactante a nivel del epitelio alveolar.

• Presente en el 1-2% de los R.N. a termino.• 10-20% en prematuro.• Provoca alteraciones en el 30% de las muertes neonatales.

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién NacidosSíndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién Nacidos

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• Causa más importante de morbimortalidad en el • período neonatal,• Afecta entre 2 y 3% de los RN que requieren • hospitalización,• Su incidencia es inversamente proporcional a la • edad gestacional: 60% de los nacidos antes de las 28 semanas, 15% de los nacidos entre las semanas 32 y 36, y menos del 5% de los nacidos después de las 37 semanas.

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién NacidosSíndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recién Nacidos

Con relación al peso la frecuencia en neonatos de 1000-1500 gramos es de 20%.

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José Alberto Almonte

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Fisiopatología:• 1- Hipoperfucion pulmonar consecutiva a la hipoxia y ala 1- Hipoperfucion pulmonar consecutiva a la hipoxia y ala

acidosis.acidosis.• 2- Atelectasia alveolar, originado por la ausencia o 2- Atelectasia alveolar, originado por la ausencia o

disminución del agente surfactante alveolar (tensoactivo).disminución del agente surfactante alveolar (tensoactivo).• La atelectasia espirativa progresiva:La atelectasia espirativa progresiva: constituye la constituye la

patología esencial del SIR. Y es causa de una proporción patología esencial del SIR. Y es causa de una proporción desigual de ventilación/perfusión (V/Q) con hipo-desigual de ventilación/perfusión (V/Q) con hipo-ventilación.ventilación.

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Prematures

atelectacia

fisiopatología

Alteración V/Q hipoventiolacion.

De la tensión superficial de los alvéolos

Disminución de la sintesis,almacenamiento y liberación del surfactante

Hipoxemia con retención de CO2

acidosis

Vasoconstricción pulmonar

Hipoperfucion pulmonar

Lesión endotelial

Escape de plasma fibrinógeno en el intersticio fibrina(menb.hialina)

Gradiente de presión

ventilación/perfusión (V/Q)

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• Factores de riesgo:• Un factor de riesgo es aquello que incrementa su

probabilidad de contraer una enfermedad o condición.• Para los niños que nacen antes de la semana 37; esta

afección es más común y será más severa entre más prematuro sea el niño.

• Madre con diabetes insulinodependiente.• Parto múltiple.• Parto por cesárea.• Estrés por baja temperatura.• Asfixia.• Parto precipitado.• Bebé con afección previa.• Hombres.(XY).

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César Almanza

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• Los alvéolos pulmonares puedes considerarse como esferas microscópicas conectadas entre si.

• Están sujetas a la ley de Laplace que dice:• La presión en el interior de una esfera es directamente

proporcional a la tensión superficial e inversamente proporcional al radio de la esfera.

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ley de laplaceley de laplace

En ausencia de surfactante pulmonar,el alveolo A Que tiene un radio menortendrá una presión Mayor que el B según la ley.En la espiración el gas fluirá del alveolo BEl alveolo A colapsara.

A

B

A

B

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• SíntomasSíntomas• El síndrome se muestra obviamente de 6 a 12 horas

de edad, En prematuros de 2000g. Los siguientes síntomas comienzan, generalmente,

de inmediato o a las pocas horas después del parto:* -Dificultad para respirar, apnea.* -Respiración rápida, poco profunda.* -Llanto retardado o repentino.* -Sonido como de gruñido en cada respiración.* -Taquipnea.* -Retracción torácica.* -Aleteo nasal.* -Cianosis central.

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* -Ensanchamiento de las fosas nasales (aleteo nasal).* -Espuma en los labios.* -Coloración azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uñas ( cianosis).* -Inflamación de las extremidades.* -Disminución de la diuresis.* -Quejidos espiratorios.* -Retracción ínter y subcostal.

Cont.

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Fanny Agramonte

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• El quejido:El quejido: En el recién nacido normal no debe existir.En el recién nacido normal no debe existir. Se bebe a una abducción de las cuerdas Se bebe a una abducción de las cuerdas

vocales cuyo objetivo primordial es vocales cuyo objetivo primordial es aumentar la capacidad funcional residual y aumentar la capacidad funcional residual y poder combatir así la atelectasia o el colapso poder combatir así la atelectasia o el colapso alveolares. Es el signo mas destacado de esta alveolares. Es el signo mas destacado de esta enfermedad y es el primero que aparece.enfermedad y es el primero que aparece.

• La hipotensiónLa hipotensión: Es un signo muy estable por la disminución Es un signo muy estable por la disminución

de la perfusión.(puede aparecer edema).de la perfusión.(puede aparecer edema).

• La eliminación urinaria:La eliminación urinaria: Puede ser un factor pronostico en las Puede ser un factor pronostico en las

primeras 12-24 horas. Si un niño con EMH primeras 12-24 horas. Si un niño con EMH no ha eliminado es menos favorable para la no ha eliminado es menos favorable para la hipoxia, hay vasoconstricción con hipoxia, hay vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo disminución del flujo sanguíneo renal,aumento de la frecuencia cardiaca con renal,aumento de la frecuencia cardiaca con la consiguiente oliguria.la consiguiente oliguria.

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Diagnóstico:Diagnóstico:El doctor preguntará el historial clínico de la El doctor preguntará el historial clínico de la madre y del embarazo. El bebé también será madre y del embarazo. El bebé también será evaluado, como a continuación se señala:evaluado, como a continuación se señala:

-Antes del nacimiento:-Antes del nacimiento:

-Después de haber Nacido:-Después de haber Nacido:

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Antes del Antes del nacimiento:nacimiento:

• El líquido amniótico puede ser El líquido amniótico puede ser examinado para indicadores de examinado para indicadores de la maduración de los pulmones la maduración de los pulmones del feto, como:del feto, como:

• SurfactanteSurfactante• Lecitina: proporción de Lecitina: proporción de

esfingomielinaesfingomielina• Glicerol fosfatidil.Glicerol fosfatidil.

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AmniocenteAmniocentesis:sis:

Es un examen que se realiza durante el embarazo, en el cual se extrae una pequeña cantidad de líquido del saco que rodea el feto para buscar anomalías congénitas y problemas cromosómicos. existen 3 tipos de amniocentesis1-AMNIOCENTESIS PRECOZAMNIOCENTESIS PRECOZSe realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser un diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias.

2-AMNIOCENTESIS 2-AMNIOCENTESIS INTERMEDIAINTERMEDIAEntre las semanas 20 a 35, justificada, sobre todo, por un problema de inmunización Rh.

3-AMNIOCENTESIS TARDÍA3-AMNIOCENTESIS TARDÍADespués de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la gestación y del posible sufrimiento fetal.

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• La leticina (dipalmitol-La leticina (dipalmitol-fodfatidilcolina) además del fodfatidilcolina) además del fodfatidillinoditol y el fodfatidillinoditol y el fosfatidilgliserol para la fosfatidilgliserol para la formación y estabilización de la formación y estabilización de la capa tensoactiva que impide el capa tensoactiva que impide el colapso alveolar y las infecciones colapso alveolar y las infecciones respiratorias.respiratorias.

• Antes de la semana #34 la Antes de la semana #34 la leticina y la esfingomielina están leticina y la esfingomielina están en concentraciones similares en en concentraciones similares en el liquido amniótico.el liquido amniótico.

•Relación entre Leticina y esfingomielina (L/S).Relación entre Leticina y esfingomielina (L/S).

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El riesgo de insuficiencia respiratoria neonatal es muy ligero en todos los casos en que la concentración de L duplica por lo menos L de S.Ala inversa se eleva el riesgo de este problema cuando la relación L/S es menor de 2.L y la S se encuentran en sangre y meconeo la contaminación con ellos puede confundir los resultados. La sangre tiene una concentración de 1.3 a 1.5 y por ese motivo puede aumentar o disminuir el valor verdadero.El meconeo puede disminuir el valor.

Cont.

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Venecia alba Gómez

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Fosfatidilglicerol(PG)

• Significado clínicoSignificado clínico• El fosfatidilglicerol es un

fosfolípidos con capacidad tensoactiva presente en el surfactante pulmonar que aparece en la semana 35 de gestación, el momento de elevación del índice L/S. indica el final de la madurez pulmonar.

• Se ha demostrado que el surfactante que contiene fosfatidilglicerol tiene mejores propiedades tensoactivas que el que aún no lo ha adquirido.

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• Valores de referenciaValores de referencia• La presencia de este fosfolípidos en líquidos

amnióticos indica el final de la madurez pulmonar fetal y facilita la interpretación del índice L/S.

• Valores mayores de 2,1 mg/l o cuando el total de fosfatidilglicerol es igual o excede del 3% del total de fosfolípidos, están bien correlacionados con la madurez pulmonar fetal.

• Se dice que la PG aumenta la propiedad tensoactiva de la L/S.

• Su identificación en el liquido amniótico ofrece mas seguridad pero no una garantía absoluta del desarrollo de la enfermedad.

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TDX-FLM:TDX-FLM:• Es un estudio automatizado de la madures pulmonar fetal.Es un estudio automatizado de la madures pulmonar fetal.• Mide la relación entre el agente tensoactivo y la albúmina y Mide la relación entre el agente tensoactivo y la albúmina y

proporciona los resultados en 30 minutos.proporciona los resultados en 30 minutos.• Sea informado que el valor de TDX-FLM de 50 o mas produce Sea informado que el valor de TDX-FLM de 50 o mas produce

madures pulmonar en prácticamente 100% de los casos.madures pulmonar en prácticamente 100% de los casos.• La TDX-FLM es de primera elección seguida por L/S.La TDX-FLM es de primera elección seguida por L/S.

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Prueba de espuma o de agitación:Prueba de espuma o de agitación:

• Precauciones:• 1-la contaminación puede alterar los resultados (del liquido amniótico,

reactivos o vidrios de los recipientes asimismo los errores de la medición).

• 2-son bastante frecuentes los falso negativos.

- análisis cualitativoanálisis cualitativo- - Fundamento:Fundamento: propiedad del propiedad del surfactante de formar espuma surfactante de formar espuma estable cuando se estable cuando se agita en presencia de metanol o agita en presencia de metanol o etanol.etanol.- - Método:Método: mezclar partes iguales mezclar partes iguales de líquido amniótico sin de líquido amniótico sin centrifugar y etanol al centrifugar y etanol al 95%, agitar 15´veses´,dejar en 95%, agitar 15´veses´,dejar en reposo 15 minutos.reposo 15 minutos.- - Si aparece un anillo completo Si aparece un anillo completo de espuma con burbujas: de espuma con burbujas: madurez pulmonar.madurez pulmonar.

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•  Frecuencia de TDX-FLM II, los resultados basados

en el diagnóstico respiratorio infantil.

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•Heidy Alcántara

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DX.• Después de haber NacidoDespués de haber Nacido1-Análisis de laboratorio: para descartar una infección

2-Examen físico: incluye un control de la respiración del bebé y de la aparición de un color azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uñas.

3-Prueba de gases sanguíneos: para revisar los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre

4-Radiografía torácica: un examen que usa radiación para tomar una imagen de las estructuras internas del cuerpo, en este caso, del torso.

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1-manifestaciones clínicas.2-radiografía de tórax.

Pulmón con poca alteración con un mateado fino o granular difuso y bilateral (imagen en vidrio esmerilado).los bronquio llenos de aire dibujados sobre la ateleptacia alveolar que constituyen el broncograma aéreo..

Dx.

En el pulmón normal los bronquios llenos de aire no contrastan con los alvéolos también llenos de aire. Si los alvéolos están ocupados por líquido o sólido, el aire de los bronquios se contrasta y se produce la

imagen llamada de broncograma aéreo.

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Grados de Grados de radiografía:radiografía:

• Graso 1: EHM moderado, el mateado es mas difuso, silueta cardiaca bien delimitada la herniacion pulmonar esta levemente disminuida.

• Graso 2: EHM moderado, el mateado es mas difuso, silueta cardiaca poco delimitada.

• Graso 3: EHM tiene mal pronostico, broncograma aéreo muy nítido, no hay delimitaciones de la silueta cardiaca.

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Exámenes de laboratorio:

• PH y gases arteriales:• Una PO2 inferior a 40-50 mmhg. Con niño respirando O2

al 100%. Es una indicación de ventilación asistida.• Con esta tensión de O2 la probabilidad de sobrevivir sin

ventilación asistida es de 10%.• Paco2 mayor de 60 mmhg. Es otra indicación de

ventilación.• Se solicita hemograma,Rx de torax,sonografia,glisemia

urinaria, volumen y densidad, urea y creatinina.

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Yves

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Dx Dx diferencial:diferencial:• Taquipnea transistoria(pulmon húmedo).• Aspiración de meconeo.• Neumonía.• Neumotórax. Dx Menos comunes.• Obstrucción de las vías respiratorias inferiores.• Anomalías de la reja costal.• Lesiones que ocupan espacios.• Hemorragias pulmonares.

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TratamientoTratamiento::

• A)-Pretermito: antes de las 34 semanas.• 1-un agente tocoliticos para inhibir las contracciones.• 2-inducir la maduración pulmonar fetal con

glucocorticooides (betametasona o dexametasona).

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Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)Evalúa el estado del pulmón

SIGNOS 2 1 0

Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con el fonendo Ausente

Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente

Retracción costal Marcada Débil Ausente

Retracción esternal Hundimiento del cuerpo Hundimiento de la punta Ausente

Concordancia toraco-abdominal Discordancia Hundimiento de tórax y

el abdomenExpansión de ambos en

la inspiración

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B)-post-termino: primeras horas después del nacimiento.Márgenes ambiente adecuado en UCIN para evitar complicaciones:1-uso de incubadoras con el cuerpo del neonato al desnudo y temperatura corporal de 37grados.2-oxigenoterapia con humidificación y mezclar con calor.a)-inicial con “oxihood” o si es necesario ventilación mecánica. mantener oxigeno en sangre entre 50 y 80 mmhg.b)- monitoreo de gases arteriales o asimetría de pulso.c)- monitorear frecuencia cardiaca y respiratoria,mantener en vigilancia los signos vitales.

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

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• 3-Terapia de líquidos:) canalizal vasos umbilicales o vía periférica.

• Inicial solución con dextrosa 10% de 70-80ml/kg/c/24 horas.

luego de 24 horas agregar electrolitos a la solución.

• Para el quinto día administración 130 a 150 ml/kg/24 horas de liquido.

• 4- detectar y corregir alteraciones metabólicas y otras.

El bicarbonato de sodio se usa en acidosis metabólicas con ventilación adecuada.

• 1-2mEq/kg diluidos en la misma cantidad de H2O destilada I.V. lento.

• 2-prevenir y tratar infecciones: determinar emograma,hemocultivo,proteina c reactiva.

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Si existe infección usar ampicilina 150mg/kg/dia/c-12 horas en pretermino y divide cada 12 horas en atermino y un aminoglucido.Gentamicina 5mg/kg/día/24 horas en pretermino y dividir c/12 horas para los términos y luego de una semana ajuste de dosis a c/8 horas para los aterminos.

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CPAP: Es la sigla en inglés de "presión positiva continua

en la vía aérea" • Método de administración de oxigeno a presión positiva

continua.

• Con ventilación espontánea en Px con Fio mayor de 50 para mantener una PO2 de 50-60% y una Paco2 menor de 50mmhg. De inicial la captación con flujo de 5-7/minutos mediante cánulas nasales con presión de 5-8cm de H2O.

• No sobrepase los 10cm H2O alcanzando la mejoría y reduzca la FIO2 en decremento de 0.5(5%) y al llega menor de 0.4(40%) comenzando a reducir los niveles de CPAP de 1 a 2 cm H2O hasta un nivel de 2cm de H2O.

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Sol Arismendy

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Ventilación Ventilación mecánica:mecánica:

• Solo se utiliza en situaciones de máxima complejidad, usado por un personal con basto conocimiento en UCIN.

indicaciones:• Aumento de Paco2.• PAO2 de 50 o menor con FIO2 de 0.6 o 0.9(60-

90%).• Deterioro en CPAP,apnea. • parámetros para ventilación: (IMV=ventilación intermitente.)

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*- parámetros iniciales ventilatorios:

FIO2=fracción inspirada de O2 =0.5-1.0(50 a 100% FIO2=fracción inspirada de O2 =0.5-1.0(50 a 100% o2)o2)PIP=presión inspiratoria pico=20-25cm H2OPIP=presión inspiratoria pico=20-25cm H2OFR=frecuencia respiratoria=30-40/min.FR=frecuencia respiratoria=30-40/min.F=flujo de gas=5-10 L/min.F=flujo de gas=5-10 L/min.PEEP=presión positiva continua=4-6cm H2OPEEP=presión positiva continua=4-6cm H2OTI=tiempo inspirado=0.5seg.TI=tiempo inspirado=0.5seg.TE=tiempo expiatorio=2 o 3 veces mayor TITE=tiempo expiatorio=2 o 3 veces mayor TIRE=relación tiempo insp-exp=1:2 o 1:3RE=relación tiempo insp-exp=1:2 o 1:3

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• Gases arteriales durante la ventilación:

• PH:7.30-7.45• PA CO2 135-30mmhg, Pao2=55-80%• cuidados de las vías aéreas:• Asegurar bien el tubo intratraquial.• Mantener las vías aéreas limpias.• Aspiración y fisioterápica cada 4 horas.• Personal de enfermería capacitado en fisioterapia. uso de surfactantes mejora rápidamente al paciente

• Reduce la morbi mortalidad• Limita el curso de la enfermedad.• Reduce los costos• Deben usarse antes o durante la ventilación mecánica.

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•Yahaira Cab Cordero

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• Tipos de surfactantes:• Los de mayor uso son sorvantan y exosurf.• Dosis:4ml/kg.• Sarvantan c/6horas• Exosurf c/12 horas.• Destete del ventilador_• Reduce la PIP y PEEP progresivamente • Reducir Fio2 en decremento de 5 % cada ocasión• Bajar la FR de 5 en 5 hasta que se inicie la espontánea.

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ComplicacioComplicaciones:nes:• 1-neumotórax

• 2-falta de O2• 3-desconexión del circuito• 4-intubación• 5-obstrucción del tubo• 6-hemorragia pulmonar• 7-infecciones• 8-apertura del conducto arterioso• 9-retinopatía del recién nacido• 10- displacías broncolpurmonar

• Es un trastorno pulmonar crónico que afecta a bebés recién nacidos que han estado con un respirador al nacer o que nacieron muy prematuros.

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La Retinopatía del Prematuro (ROP), también conocida como Fibroplasia Retrolental, ocurre en algunos niños que nacen prematuramente. ROP es el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina y comúnmente comienza durante los primeros días de vida, pudiendo progresar rápidamente, causando ceguera en cuestión de semanas.

PESO DE NACIMIENTO ROP II ROP IV CEGUERA

menos de 1.000 gr. 38-54% 22-44% 5-11%

1.000 a 1.500 gr. 5-15% 0.7-3.7% 0.3-1.1%

más de 1.500 gr. 0.6-3% 0.2% 0%

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• PREVENCIÓN:PREVENCIÓN:• Es claro, como tantas cosas en medicina, que el mejor

tratamiento del SDR, es el preventivo. De tal forma que la vigilancia estrecha de todos los embarazos identificando y eliminando factores de riesgo de parto prematuro serán los más acertados. Sin embargo, cabe mencionar que aún en los países donde existe una adecuada vigilancia de la mujer embarazada no se ha podido lograr el que no se presenten partos prematuros y en consecuencia la posibilidad de aparición del SDR.

• Se recomienda el uso de glucocorticoides cuando se identifica el inicio de un parto prematuro en embarazos de menos de 34 semanas de gestación, lo que disminuye en un 30 a 40% el riesgo de aparición del SDR.

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Bibliografía:

Page 56: Presentacion de Sindrome Insuficiencia Respiratoria

Muchas

gracias


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