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PREMATUREZ
Concepto
RECIEN NACIDO PRETERMINO
• La OMS considera pretérmino a los recién nacidos con < de 37 semanas.
SUBCLASIFICACION:
PREMATURO EXTREMO:
- 28-32 SEMANAS.
INMADURO:
< DE 28 SEMANAS.
Dr. Alejandro Pérez Silva, Especialista Pediatra.
Epidemiología
• El 90% de las muertes neonatales ocurre entre los RNP y más del 75% <32 EG.
• En las últimas décadas, 5-6% de los RN vivos en los países desarrollados, son prematuros.
Evaluación de la edad gestacional
Peso es adecuado para su edad gestacional
1. Adecuados para la edad gestacional (AEG): cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI).
2. Pequeños para la edad gestacional (PEG): cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.
3. Grandes para la edad gestacional (GEG): cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
Referente al Peso
• Recién nacido de bajo peso • < 2500
• Recién nacido de muy bajo peso • <1.500 g.
• Recién nacido de peso extremadamente bajo• < 1.000 g.
LA SUPERVIVENCIA DE LOS NIÑOS CON MBPN ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PESO EN EL NACIMIENTO, ES DECIR:
20% 500 Y 600 g.
90% 1 250 y 1 500 g.
TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17ª Edición
Prematuridad y bajo peso de nacimiento
• Biológicamente el feto requiere que su organismo esté maduro para adaptarse a la vida extrauterina.
• Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduración decimos que ha nacido prematuramente por lo que puede presentar problemas en su adaptación.
• Principales determinantes de mortalidad y morbilidad:
• Prematurez• Bajo peso
Condicionantes de la prematurez y bajo peso de nacimiento
• El antecedente de un parto prematuro previo. • Rotura prematura de membranas.• Incompetencia cervical.• Bajo peso preconcepcional.• Insuficiente aumento de peso en el embarazo.• Embarazo múltiple.
CUADRO DE CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETERMINO
TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17ª Edición
Condicionantes de la prematurez y bajo peso de nacimiento
Complicaciones
• El recién nacido de pretérmino tiene problemas de adaptación a la vida extra- uterina debido a la inmadurez de órganos y sistemas, lo cual constituye una de las mayores causas de morbi – mortalidad en el periodo neonatal.
• 1- Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I).• 2- Hemorragia intraventricular.• 3- Enterocolitis necrotizante.• 4- Asfixia perinatal.
Esquema de Prevención, SDR
Corticoesteroides• A nivel pulmonar fetal Induce cambios morfológicos y
fisiológicos-bioquímicos (reversibles): síntesis de surfactante, acelera el desarrollo de neumocitos(I y II)
• A nivel cerebral fetal Induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.
• Betametazona 12 mg IM c/24hrs, 2 dosis• Dexametasona 6mg IM c/12 hrs, 4 dosis• 24hrs 7 días• No repetir esquema
Beneficios• Reduce el riesgo de mortalidad, SDR y hemorragia
intraventricular.
• Secuelas: Hidrocefalia, Parálisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera
• Retinopatía del prematuro
• Asfixia
• Leucomalacia
• Hemorragia intraventricular
III. NEUROLÓGICOS, AUDICIÓN Y VISIÓN
• Enfermedad metabólica ósea (Osteopenia del prematuro)
• Acidosis metabólica
• Deshidratación y sobrehidratación
• Hiperkalemia
• Hipo e hipernatremia
• Hipocalcemia
• Hipoglicemia e hiperglicemia
II. METABÓLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE
• Alteración de la coagulación
• Anemia del prematuro
• Hiperbilirrubinemia
• Termorregulación
I. GENERALES
PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ
• Extravasación de infusión endovenosas.
• Neumotorax
• Catéteres
• Anemia
VIII. IATROGENIA
VII. INFECCIONES
• Desnutrición
• Enterocolitis necrotizante
• Intolerancia a la alimentación enteral
VI. GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES
• Hipertensión
• Ductus arterioso persistente
• Inestabilidad Cardiovascular
V. CARDIOVASCULARES
• Enfermedad pulmonar crónica
• Apneas
• Enfermedad de la membrana hialina
IV. RESPIRATORIOS
Problemas frecuentes y gravedad variable
Termorregulación• Uno de los primeros avances importantes en el
cuidado del prematuro fueron las observaciones sobre las dificultades que este tiene para mantener su temperatura y la relación de esto con la mortalidad.
NutriciónLa nutrición del prematuro presenta desafíos tanto desde
el punto de vista de tener requerimientos más altos de algunos nutrientes comparado con el niño a término, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez anatómico funcional de su tubo digestivo.
Fibroplastía Retrolental • Inmadurez Vasos Retinarios al O2
Ductus Persistente - Insuficiencia Cardíaca
Inmadurez Control Vasomotor del Ductus
Circulación Fetal Persistente Hipertensión Pulmonar
3. Sistema Circulatorio
Insuficiencia Respiratoria del Prematuro
Inmadurez Anatómica
Distress Transitorio Reabsorción Líquido Pulmonar
Apnea del Prematuro Inmadurez Centro Respiratorio
Membrana Hialina Falta de Surfactante
2. Sistema Respiratorio
Hemorragia Intraventricular Inmadurez anatómica y funcional de vasos cerebrales
1. Sistema Nervioso Central
PATOLOGÍAORGANO O SISTEMA AFECTADO
PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL
EdemaDificultad en Equilibrio
Hidroelectrolítico
10. Inmadurez Renal
Diseminación de Infecciones 9. Inmadurez del Sistema Inmunitario
Dificultades de Alimentación y Enterocolitis Necrotizante
8. Inmadurez del Tubo Digestivo
HipoglicemiaHipocalcemia
7. Problemas de Adaptación Química
Enfriamiento Neonatal 6. Inmadurez Sistema Termorregulador
Hiperbilirrubinemia Neonatal 5. Inmadurez hepática
Anemia del Prematuro Deficiencia Fierro y Producción G.R.
Anemia Hemolítica Deficiencia Vitamina E
Coagulación Basal Intradiseminada Factores Coagulación
Sindrome Hemorrágico del Recién Nacido
Deficiencia producción Vitamina K
4. Sistema Coagulación y Hematopoyético
Nutrición
• La Nutrición del prematuro es uno de los aspectos más importantes en su cuidado, ya que influye directamente en la disminución de la morbilidad (enfermedad) y la mortalidad de estos niños.
Nutricion del RNPR
3 períodos de crecimiento en el RN prematuro:• Transición (nacimiento hasta los 7 días): prevenir
deficiencias nutricionales y catabolismo de sustratos.
• Crecimiento estable (estabilización hasta el alta): crecimiento y retención de nutrientes semejantes a los alcanzados in utero ( + 15 gr/kg/día).
• Post-alta: Aporte nutricional adecuado para crecimiento recuperacional.
Inicio de la alimentación
• En general, se puede alimentar precozmente (2 a 4 horas de vida) a prematuros sanos de más de 1.500 gramos de peso de nacimiento.
• A niños más pequeños, aún en ausencia de enfermedad es preferible dejarlos en ayuno por 12 a 24 horas.
• Si el prematuro tiene factores de riesgo diferir por 48 horas ó más según el caso
Tipo de alimentación
• Indicada en todos los menores de 32 SDG• Iniciar alimentación al SM de forma inmediata por
propiedades inmunológicas
Leche materna
• Específicos para RNP, cuentan con mayor aporte calórico-proteico así como calcio y fósforo
Sucedáneo de leche humana
• En RNP alimentados con LM. Usar hasta que pese entre 1800-2000g o 40-44 SDG
• Usar un sobre de fortificador por cada 25 ml de leche.
Fortificadores
<1000 g 10 ml/kg/día 10-15 ml/kg/día
No superar 20-30ml/kg/d
ía150ml/kg/día
>1500 g 20-25ml/kg/día
No superar 20 ml/kg/día
• Si vomito <30ml se administra cada 3 hrs. X 7-8 veces al dia.
• Si vomito >30ml cada 4 hrs. X 6 veces al dia.• Se aumenta hasta 150 ml/kg/día • Despues del 10ºy 15º día de vida 200 – 220
ml/kg/día
Requerimientos energéticos
El recién nacido debe recibir:• 100 a 120 kcal/kg/día, de las cuales una gran
parte corresponde a su gasto calórico en reposo (50kcal/kg/día).
La distribución de necesidades energéticas mínimas diarias se establece de la siguiente manera:
Gasto calórico: 50 kcal/kg/díaActividad 15 kcal/kg/díaEstrés por el frío 10 kcal/kg/díaAcción dinámica específica 8 kcal/kg/díaPérdidas fecales 12 kcal/kg/díaCrecimiento 25 kcal/kg/día
Total 120 kcal/kg/día
American Academy of pediatrics. Committeeon Nutrition: Nutritional need of low-birthweightinfants. Pediatrics 1977; 60: 519-530.
Requerimientos de agua
• En un niño prematuro de 28 semanas su agua total constituye 85 % de su peso corporal, mientras que en el niño de término el agua total representa un 70-75 %.
• Prematuro pierde alrededor del 10-12 % de su peso corporal en forma de agua los primeros 3-5 días.
• Los requerimientos basales de agua en el recien nacido varían entre 48 – 92 ml/kg/día.
• Tomar en cuenta las perdidas insensibles.
Requerimientos de nutrientes
Los requerimientos se estiman:• Proteínas: 2-3 gramos/kg/día • Grasas: 3 a 4 g/kg/día • Carbohidratos de 7 – 12 g/kg/día
William McGuire y col, “Feeding the preterm infant”, Clinical Review BMJ, Noviembre 2004.
Cuándo suspender aporte enteral
• Residuos biliosos, hemáticos o porráceos en cualquier volumen (>1ml).
• Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentación, recibiendo más de 10 ml por vez.
• Vómitos • Deposiciones con sangre o enterocólicas. • Sospecha de Enterocolitis necrotizante. • Niño enfermo con alimentación con chupete o
pecho que rechaza inesperadamente la alimentación
Líquidos y electrolitos
• Desempeña un papel importante en el desarrollo de patologías como hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, conducto arterioso persistente y la displasia broncopulmonar.
Requerimientos hídricos
* Entre menor peso se necesita mas líquidos debido a que la piel es mal delgada y por lo tanto es ,mas factible las perdida insensibles , como el trasudado.
Necesidades de electrólitos y oligoelementos.
Sodio 2-5 mEq/kg/díaPotasio 1-4 mEq/kg/díaCloro 1-5 mEq/kg/díaCalcio 3-4 mEq/kg/díaFósforo 1-2 mmol/kg/díaMagnesio 0,3-0,5 mEq/kg/díaZinc 0,4 mg/kg/díaCobre 20,0 mg/kg/díaSelenio 2,0 mg/kg/díaCromo 0,2 mg/kg/díaManganeso 1,0 mg/kg/díaMolibdeno 0,25 mg/kg/díaYodo 1,0 mg/kg/día
ESPGAN. Committee on Nutrition of the Preterm Infant. Nutrition and feeding of premature infants. Acta Paediatr. Scand 1987; suppl. 336: 1-14.
Fluidoterapia inicial
120-16080-12060-8010> 1.5
120-160100-12080-100101- 1.5
140-190120-150100-1505-10<1.0
>48hr24-48hr<24hGlucosa g/100ml
Peso Kg.
a) Prematuros en incubadoras con humidificación. Los RN bajo fuentes de calor suelen requerir inicialmente unos ritmos más elevados de administración de líquidos
b) Con frecuencia en los RN de peso muy bajo al nacer es necesario administrar inicialmente los líquidos a un ritmo aún más elevado, así como realizar comprobaciones frecuentes de los electrólitos séricos, la diuresis y el peso corporal
Causas de pérdidas hidroelectroliticas
• Pérdidas insensibles: cunas térmicas, fototerapia, pérdida de integridad de la piel o la prematuridad extrema.
Otras pérdidas: LEC (drenaje ventricular o punciones lumbares repetidas), heces (diarrea o drenaje por ostomías) y drenaje por sonda naso gástrica o tubo de toracotomía, se deben cuantificar definir y reemplazar.
Perdidas insensibles
• RNP muy inmaduros (<1 kg)• 2-3 ml/kg/hora• RNP de mayor peso (2-2.5kg) en
incubadora• 0.6-0.7ml/kg/hora
Vitaminas
• Niños alimentados con SM o sucedaneos, hasta que alcance los 2 kg
• Vit. A 700-1500 UI/kg/día• Vit. D 400 UI/díaA y D• Dosis: 30mg/día durante los 3 primeros meses• Se recomienda usar la presentación que contiene A C y D• Iniciar cuando tega más de 7 días de VEU, peso ≥ 1.5kg y
tolerancia enteral › 120ml/kg/día• 0.3 cc/día (6 gotas/día)
C • Profiláctico • A partir de la 6-8 semanas de VEU y suspenderlo a las 12• Dosis 2-3mg/kg/díaHierro
Valoración del crecimiento
Talla cada semana se espera
crecimiento de 0.8-1 cm por semana
Peso diario
25gr/kg/día
PC
Crecimiento de 0.5-0.8 por
semana
Usar curvas de Ehrenkranz hasta
las 50 SDG
Termorregulación
En <30 SDG deben ser colocados en
incubadora cerrada con humedad al 50%
durante los 1° 21 días VEU
Usar cuna de calor radiante por periodos
cortos
Técnica de la madre canguro
PATOLOGÍAS FRECUENTES DEL RNP
• Cambios de posición • Elevación de la cabeza• Modificación de la fórmula
Refujo gastroesofagico
fisiológico
• Concentrados eritrocitarios • No hay indicaciones absolutas para el uso de
eritropoyetinaAnemia
• Si es < 32 SDG o < de 1500g evaluar entre la 4-6 semana de VEU cada 15 días hasta que la retina este completamente formada
• En >32 SDG solo si tienen factores de riesgo
Retinopatía del prematuro
• Aminofilina y teofilina • Impregnación 5mg/kg/dosis• Mantenimiento de 1mg/kg/dosis, con monitoreo de
concentraciones séricas del fármaco
Apnea del prematuro
Egreso hospitalario
Patrón de crecimiento constante
Tener cubiertos los requerimientos
hídricos y calóricos por VO
Función metabólica y SV
normales y estable
Reflejos de succión y deglución
coordinados
Regulación en cuna bacinete
durante 24h antes del egreso
Estabilidad respiratoria sin haber recibido xantinas una
semana antes del egreso
Capacitación materna sobre el cuidado del RNP
Capacitación materna sobre
alimentación al SM
Egreso con un peso mayor de 1900
gramos