NEUROLOGI DAN NEUROSURGERY:

PENDEKATAN MENYELURUH RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN

SERTA INVESTIGASI SISTEM SARAF PUSAT DAN PERIFER

 

RESUME

Oleh :Reschita Adityanti G9911112121Sofina Kusnadi G9911112132Asih Novea K. G9911112024Dyah Listyorini G9911112059Evander Aloysius R. D. G9911112067

Evan Nugroho S. G99121015  

Pembimbing:dr. Hanis Setyono, Sp.BS

 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDIS U R A K A R T A

2013

LOGORIWAYAT PENYAKITRIWAYAT PENYAKIT

Sakit kepala

• onset (mendadak, hilang timbul), frekuensi, durasi• lokasi• sifat• gejala penyerta (muntah, gangguan penglihatan)

Gangguan penglihatan

• onset, frekuensi, durasi• kerusakan : salah satu/kedua bola mata, kehilangan penglihatan total/sebagian, kehilangan lapang pandang

keseluruhan/sebagian• diplopia, halusinasi

Kehilangan kesadaran

• onset, frekuensi, durasi• faktor memperberat• lidah tergigit, inkontinesia, kejang• penyalahgunaan obat/alkohol• cedera kepala• gejala kardiovaskuler maupun respiratorik

Gangguan berbicara

• onset, frekuensi, durasi• kesulitan dalam artikulasi, ekspresi, maupun pemahaman

Gangguan motorik :

• onset, frekuensi, durasi• faktor memperberat (ex : berjalan), faktor memperingan (ex : istirahat)• kurangnya koordinasi – keseimbangan• kelemahan – pergerakan, canggung, kesulitan berjalan, ekstremitas kaku• gerakan involunter

Gangguan sensorik :

• onset, frekuensi, durasi, lokasi• faktor memperberat (ex : berjalan, gerakan leher), faktor memperingan (ex : istirahat)• nyeri, mati rasa, kesemutan

Gangguan otot sphincter :

• onset, frekuensi, durasi• kandung kemih, anal• tidak dapat dikontrol (inkontinesia, retensi)

Gangguan saraf bawah kranial :

• onset, frekuensi, durasi• faktor memperberat (ex : gerakan leher, posisi kepala)• tuli/tinitus – satu sisi/kedua sisi• vertigo – sekitarnya terasa berputar • keseimbangan/goyang - arah• susah menelan• perubahan suara

Gangguan mental :

• onset, frekuensi, durasi• penurunan daya ingat/kepandaian• perubahan kepribadian/tingkah laku

LOGOPEMERIKSAANPEMERIKSAAN

Sistem saraf pusat dijabarkan secara sistematis dari kepala hingga bawah serta mencakup:•Nervus kranialis 1-12•Tingkat kesadaran dan fungsi luhur (kemampuan kognitif, daya ingat, kemampuan berpikir, status emosional)•Tubuh (sensasi, refleks)•Sphincter•Ekstremitas atas :

sistem motorik (kelemahan otot, tonus, kekuatan), sistem sensorik (sensasi nyeri, sentuh, suhu, propiosepsi, stereognosis), reflek, koordinasi

•Ekstremitas bawah : sistem motorik (kelemahan otot, tonus, kekuatan), sistem sensorik (sensasi nyeri, sentuh, suhu, propiosepsi), reflek, koordinasi, gaya berjalan, cara berdiri

Cara lainnya, pemeriksa dapat memilih memeriksa sesuai masing-masing sistem untuk keseluruhan tubuh (ex : sistem motorik sistem, sistem sensorik)

Gangguan intrakranial dan sistemik yang luas → penurunan tingkat kesadaran.Sistem penilaian tingkat kesadaran dengan pembagian seperti stupor, semicoma, dan deepcoma, dan tingkat kesadaran dijelaskan dalam pembagian seperti membuka mata, respon verbal, dan respon motorik.Membuka Mata – 4 Kategori

PENILAIAN TINGKAT KESADARAN

Respon Verbal – 5 Kategori(i) Terorientasi : mengetahui lokasi dan waktu(ii) Bingung : berbicara dalam kalimat namun disorientasi lokasi dan waktu(iii) Kata : dapat mengucapkan kata-kata namun tidak berupa kalimat(iv) Suara : mengerang, tidak mengucapkan kata(v) Tidak sama sekali

Respon Motorik – 6 Kategori(i) Mengikuti perintah(ii) Melokalisir nyeri : memberikan stimulus nyeri pada nervus supraorbital, jika pasien bereaksi dengan menggerakan tangan ke atas hingga ke dagu = melokalisir nyeri.

(iii) Reaksi fleksi : jika pasien tidak mampu melokalisir rangsang nyeri supraorbita, berikan tekanan dengan pena atau benda keras pada kuku. Lihat gerakan fleksi lengan sebagai reaksi menghindar terhadap nyeri.

(iv) Reaksi ekstensi : jika dengan respon yang sama, gerakan ekstensi lengan terlihat. Anggap sebagai reaksi bertahan terhadap nyeri.

(v) Tidak ada reaksi : sebelum menilai respon pada tingkat ini, yakinkan bahwa rangsangan nyeri sudah adekuat.

Kemampuan Kognitif Gangguan hemisfer dominan

Mendengarkan pola bahasa - bimbang - fasih

Disfasia ekspresifDisfasia reseptif

Apakah pasien mengerti perintah simple/komplek pembicara? Ex : angkat kedua tangan, sentuh telinga kanan dengan jari kelima tangan kiri

Disfasia reseptif

Meminta pasien menyebutkan nama benda Disfasia normalApakah pasien membaca dengan tepat? DisleksiaApakah pasien menulis dengan benar? DisgrafiaMeminta pasien untuk menghitung angka-angka

Diskalkulia

Dapatkah pasien mengingat sebuah benda? Agnosia

Gangguan hemisfer tidak dominan

PENILAIAN FUNGSI LUHUR

Kemampuan Kognitif Gangguan hemisfer tidak dominan

Melihat kemampuan pasien untuk menentukan jalan pulang di sekitar tempat inap atau rumahnya

Agnosia geografikal

Mampukah pasien berpakaian sendiri?

Apraxia pakaian

Melihat kemampuan pasien untuk meniru sebuah bentuk geometri

Apraxia konstruksi

Tes Memori (Daya Ingat)- memerlukan konsentrasi - Ingatan jangka menegah – berhitung, meminta pasien mengulang sebuah

kalimat yang berisikan 5, 6, atau 7 nomor acak- Ingatan jangka sekarang – meminta pasien untuk menjelaskan sakit yang

dirasakan saat ini, lamanya menginap di rumah sakit, atau suatu kejadian di berita akhir-akhir ini

- Ingatan jangka lama – menanyakan tentang suatu kejadian dan sekitarnya terjadi lebih dari 5 tahun yang lalu

- Ingatan verbal – meminta pasien untuk mengingat sebuah kalimat atau sebuah cerita pendek kemudian di tes 15 menit setelahnya

- Ingatan visual – meminta pasien untuk mengingat sebuah obyek di atas suatu tempat kemudian di tes 15 menit setelahnya

Catatan:Retrograde amnesia – kehilangan daya ingat suatu kejadian yang mengarah pada cedera otak Post-traumatic amnesia – kehilangan daya ingat suatu kejadian yang menetap dalam suatu jangka waktu setelah terjadi cidera kepala

Kemampuan Pikir dan Penyelesaian MasalahMenguji pasien dengan perhitungan satu-dua, ex: saya ingin membeli permen sebanyak 5 buah dengan harga tiap permen Rp 100,00, berapa banyak kembalian yang saya terima jika membayar dengan uang Rp 1.000,00•Meminta pasien untuk membalik 3 atau 4 nomer acak•Meminta pasien untuk menjelaskan peribahasa•Meminta pasien mengambil beberapa kartu dan menyusunnyaPemeriksa harus membandingkan kemampuan pertimbangan pasien saat ini dengan kemampuan yang diharapkan berdasarkan riwayat pekerjaan dan pendidikan

Status EmosionalCatatan : - cemas atau gembira

- depresi atau apatis- perilaku emosional- perilaku hiperaktif- keterlambatan gerak maupun respon- tipe kepribadian dan perubahannya

NERVUS OLFAKTORIUS (I) Uji persepsi dan identifikasi menggunakan bahan berbau

non iritatif yang mencegah stimulasi serabut saraf trigeminus pada mukosa nasal, ex: soap, tembakau. Satu lubang hidung ditutup ketika pasien sedang mecium bau dengan lubang hidung lainnya.

PEMERIKSAAN NERVI CRANIALIS

NERVUS OPTIKUS (II)• Ketajaman penglihatan :• Defisit berat Mampukah pasien melihat cahaya atau

gerakan lambaian tangan• Defisit ringan Menilai tajam penglihatan dengan snellen

chart atau kartu baca• Pemeriksaan lapang pandang dengan uji konfrontasi• Pemeriksaan lapang pandang sentral dan perifer dengan

perimeter Goldmann• Pemeriksaan ophalmoscopy• Pemeriksaan pupil

NERVUS OKULOMOTORIUS (III), TROKLEARIS (IV), DAN ABDUCENS (VI)

• Lesi pada nervus ke III menyebabkan ketidaksamaan pada pergerakan mata begitupula gangguan pada resspon pupil, pupil dilatasi dan menjadi terfiksir pada cahaya

• Ptosis terjadi akibat kelopak mata jatuh menutupi sebagian pupil pada saat mata terbuka akibat dari lesi pada saraf ke III atau lesi saraf simpatis yang mengganggu M. levator palpebra

• Pergerakan okuler• Nistagmus

NERVUS TRIGEMINAL (V) Lakukan tes nyeri, tes temperature, dan sentuhan ringan pada

seluruh permukaan wajah. Bandingkan tiap sisinya. Catatlah bagian yang mengalami defisit sensorik. Tes dari bagian yang abnormal ke normal.

Periksa reflek corneal Periksa motorik,obsevcasi m. temporalis

Jaw jerk examination

NERVUS FACIALIS (VII)• Observasi pasiensaat berbicara dan tersenyum. Nilai penutupan mata,

asimetris dari ujung mulut, pendataran dari nasolabial. • Kemudian pasien diintruksikan untuk mengerutkan dahi (frontalis)• menutup mata sedang pemeriksa berusaha membuka (orbiculais oculi)• Mengerutkan bibir sedang pemeriksa menekan pipi (bucinator)• menunjukan gigi (orbicularis orris). Uji sensorik pada lidah dapat

menggunakan gula dan NaCl. Bahan uji diletakkan di bagian anterior pada sisi yang tepat pada lidah yang dijulurkan.

NERVUS AUDITORIUS (VIII)

Komponen cochlearis • Tes menggunakan bisikan angka. Sedangkan pada sisi telinga

sebaliknya ditutupi. Jika pendengaran lemah periksa meatus eksternal dan membrane tympani dengan auroskope untuk menyingkiran infeksi atau sumbatan.

Perbedaan tuli konduktif dan tuli perspektif menggunakan :

1. Weber test• Jika terdapat tuli konduktif suara terdengar lebih jelas pada yang

terdapat kelainan. Pada tuli perspetif suara lebih terdengar pada telinga yang normal.

2. Rinne test• Pada tuli konduktif, konduksi tulang lebih baik daripada konduksi

udara. Pada tuli perspektif konduksi tulang dan udara sama-sama lemah.

NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS (IX) DAN NERVUS VAGUS (X)

Perhatikan suara pasien. (N.X)Perhatikan ada tidaknya gangguan menelan.

Perhatikan ada tidaknya pergerakan dinding palatum yang asimetris (parese N.X)

Periksa reflek muntah.

NERVUS ACCESSORIUS (XI)Periksa M. sternomastoideus.

Periksa M. trapezius.

NERVUS HIPOGLOSUS (XII)

Minta pasien untuk membuka mulut. Lihat ada tidaknya atrofi lidah dan fibrilasi. Kemudian minta pasien menjulurkan lidah. Periksa ada tidaknya deviasi. Jika ada, maka lidah akan tertarik ke sisi yang lemah. Disartria dan disfagia dapat terjadi tetapi minimal.

www.themegallery.com

Company Logo

LOGO

Pemeriksaan Ekstremitas AtasPemeriksaan Ekstremitas Atas

Motorik

• Melihat adanya asimetri atau deformitas, muscle wasting, hipertrofi otot, maupun fasikulasi otot.Inspeksi

• Menilai adanya penurunan maupun peningkatan tonus otot (clasp knife, lead pipe, cog-wheel)Tonus

•Mintalah pasien untuk merentangkan lengan dengan posisi supinasi selama 1 menit. Mata pasien dalam kondisi tertutup (jika tidak, akan terjadi kompensasi visual). Lengan yang lemah secara bertahap akan berubah posisi menjadi pronasi dan bergerak ke bawah.

Kekuatan

Sensasi

Nyeri

Cek apakah pasien dapat merasakan jarum sebagai benda tajam (terasa sakit), lalu ulang pemeriksaan pada setiap dermatom.

Sentuhan ringan

• Tes ini hampir sama dengan tes nyeri hanya saja menggunakan benang wol.

Suhu

• Pemeriksaan suhu jarang didapatkan informasi, jika pun perlu, bisa menggunakan benda dingin atau panas.

Joint position sense

• Tahan jari pasien atau jempol dan lakukan gerakan ke atas dan ke bawah. Ulangi dengan mata pasien tertutup. Minta pasien untuk menebak arah gerakan. Minta pasien dengan mata tertutup untuk menyentuh hidung dengan jarinya.

Getaran

REFLEKS

M

TES KOORDINASI

LOGO

Pemeriksaan Ekstremitas BawahPemeriksaan Ekstremitas Bawah

Motorik

Inspeksi

• Melihat adakah deformitas, muscle wasting, muscle hipertropi, muscle fasciculation

Tonus

• Cobalah untuk merelaksasikan pasien lalu memfleksikan dan mengektensikan sendi lutut pasien secara bergantian. Putar kaki pasien dari satu sisi ke sisi lain. Naikkan secara tiba-tiba dan lihat respon pada kaki bagian bawah.

Klonus

• Pastikan pasien dalam keadaan relaks. Fleksikan sendi ankle secara tiba-tiba.

Kekuatan

Kekuatan

Sensasi

•Nyeri, raba dan suhu (ikuti distribusi dermatom seperti di upper limb)Tes

•Pertama, gerakan fleksi dan ekstensi i jempol,lalu minta pasien untuk menebak arah gerakan jempol dengan mata tertutup.

Joint position sense

•Meletakkan garputala pada malleolus

Vibrasi

Refleks

Lutut: L2, L3, L4

Pastikan kaki pasien dalam keadaan relaks dengan mengistirahatkan kaki pada tangan pemeriksa atau ujung bed. Ketuk tendon patella dengan hammer

dan observasi kontraksi quadriceps.

Ankle: S1, S2

Putar kaki pasien. Tahan kaki pada posisi dorsifleksi.

Pastikan kaki relaks dengan mempalpasi tendo tibialis anterior.

Ketuk tendon Achilles dan lihat kontraksi dan plantar fleksi dari otot

Koordinasi

Minta pasien untuk menggerakan tumit dari lutut ke jempol kaki berlawan secara berulang.

Lihat adakah ataxia.

Minta pasien untuk menjejak lantai dengan kaki. Catat jika ada disdiadochokinesia.

Romberg’s tes

Minta pasien untuk berdiri dengan tumit

merapat

Pertama dengan mata terbuka lalu

dengan mata tertutup.

Gait

Pemeriksaan pasien tidak sadar

Alloanamnesis:

Cedera kepala? Kapan?

Tiba-tiba pingsan?

Kedutan pada ekstremitas?

Gejala beberapa minggu terakhir?

Penyakit sebelumnya?

Sudah berobat?

Pemeriksaan fisik

Periksa tanda dari trauma kepala

tanda jarum pada lengan

sebab tergigitnya lidah

adanya bau alcohol

PASIEN TIDAK SADAR

RIWAYAT (aloanamnesis)Apakah pasien mengalami cedera kepala baik baru saja ataupun

beberapa minggu terakhir?Apakah pasien tiba-tiba

pingsan?Apakah terjadi gerakan-gerakan kaki yang tidak

disadari?Apakah gejala terjadi dalam beberapa minggu terakhir?Apakah pasien menderita

penyakit sebelumnya?

Apakah pasien sudah berobat?

PEMERIKSAAN UMUM

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN PASIEN TIDAK SADAR

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Buka mata Respon verbal Respon motorik

Spontan

4

Rangsangan suara 3

Rangsangan nyeri 2

Tidak ada respon

1

 

Orientasi 5

Bingung 4

Kata-kata 3

Suara 2

Tidak ada respon

1

 

Mematuhi perintah 5

Melokalisir 4

Fleksi 3

Ekstensi

2

Tidak ada respon

1

 

1. TINGKAT KESADARAN

2. PERGERAKAN MATA UNTUK PENILAIAN MIDBRAIN DAN PONS

Observasi adanya gerakan mata spontan

Dapatkan adanya reflex oculocephalis (dolls eye): rotasi kepala pada pasien koma menghasilkan pergerakan mata kea rah berlawanan dari pergerakan kepala

Perhatikan adakah conjugate (mata bergerak secara parallel) ata disconjugate (mata tidak dapat bergerak parallel)

3. PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG

4. PEMERIKSAAN KELEMAHAN WAJAH

mendeteksi adanya hemianopsia lapang pandang apabila mata tidak mengedip meskipun sudah dilakukan manuver yang harusnya menimbulkan kedipan mata.

kegagalan untuk menyeringai pada salah satu sisi wajah akibat nyeri supraorbita bilateral mengindikasikan adanya kelemahan wajah.

5. PEMERIKSAAN KELEMAHAN ANGGOTA GERAK

Dinilai dengan membandingkan respon anggota gerak terhadap rangsag nyeri. •Jika nyeri menyebablan respon asimetris, maka terdapat kelemahan anggota gerak

Kedua pasien pada gambar berada dalam keadaan koma, masing-masing mempunyai respon asimeris terhadap nyeri yang mengindikasikan kelemahan lengan kanan dan kerusakan otak fokal.

Rangsangan nyeri diberikan pada kuku ibu jari kaki atau tendo Achilles

6. GRAFIK PENGAMATAN NEUROLOGIS

Grafik observasi neurologis dibuat oleh Jennett dan Teasdale dengan menilai hal klinis yang relevan, seperti

skala koma (buka mata, verbal, dan respon motorik), ukuran pupil dan reaksinya terhada cahaya, respon anggota gerak, dan vital sign. Frekuensi observasi

(normalnya setiap 2 jam)

FOTO RONTGEN KEPALA

Meskipun teknik pemeriksaan radiologi sudah berkembang cepat,

foto rontgen kepala masih merupakan teknik investigasi awal yang baik terutama pada pasien

dengan trauma kepalaPosisi standar: Lateral, postero-

anterior, towne’s (fronto-occipital)Berlatihlah untuk membedakan

tanda kepala yang normal dan letak kalsifikasi (pinel dan pleksus

koroidalis).Gambaran yang lebih spesifik

tergantung pada indikasi klinis dan tersedianya teknik

pencitraan yang lain

Cari adanya: fraktur, hiperostosis tulang,

kalsifikasi abnormal, tanda peningkatan TIK, Konfigurasi

Gambaran pada rontgen kepala

Posisi:1. LATERAL2. POSTERO-ANTERIOR3. TOWNE’S VIEW

CT-SCAN KEPALA

Gambaran CT-SCAN KEPALA NORMAL

GAMBARAN PADA BERBAGAI TINGKAT POTONGAN MELINTANG

JENIS-JENIS CT-SCAN KEPALA

Rekonstruksi koronal dan sagital • Dua dimensi rekonstruki dari potongan yang dipilih dapat memberikan

informasi lebih, namun membutuhkan slice dengan lebar 2-3 mm

CT scan coronal• Ekstensi leher maksimal dikombinasikan sengan sudut maksimal CT

sehingga menyebabkan scan coronal secara langsung dan dapat memberikan penjelasan yang lebih baik

CT scan dinamik• Melakukan scan selama infus kontras yang diikuti dengan rekonstruksi

dua dimensi yang menghasilkan metode non invasive ke pembuluh darah intracranial

Rekonstruksi 3 dimensi• Program komputer yang canggih menghasilkan pencitraam

rekonstruksi 3D yang dapat diputar dari layar monitor

CT scan spinal• CT scan spinal polos memberikan informasi yang baik tentang

penyakit pada diskus, terutama pada lumbosacral

INTERPRETASI CT SCAN KEPALAINTERPRETASISEBELUM KONTRAS MASUK

Sistem ventricular: ukuran, posisi, kompresi

Lebar sulcus korteks dan fissura sylvii

Basis cranii: hyperostosis, lesi osteolitik, remodellling, fraktur depresi

Lesi multipel: tumor, abses, granuloma, infark, trauma

Densitas jaringan abnormalPerhatikan adanya efek massa, yaitu pergeseran garis tengah, kompresi ventrikulus, dan oblitersi

cistern basal maupun sulci.

Densitas tinggi: darah, kalsifikasi (tumor)

Densitas rendah: infark, tumor, abses, oedem, encephalitis, hematom

Densitas campuran: tumor, abses, malformai arterivena, contusion, infark

berdarah

SETELAH KONTRAS MASUKPembuluh darah di circulus willisi akan tampak di potongan

basal. perhatikan pada kontras yang mungkin masuk ke dalam daerah yang abnormal

Mempergunakan pemetaan kepedatan inti hidrogen (misalnya air) dan efeknya terhadap molekul di sekitarnya secara in vivo

Kepadatan tersebut berbeda dari jaringan yang satu dengan yang lain -> dapat menampilkan pencitraan yang mendetail

Keuntungan (dibandingkan CT scan) Dapat memilih potongan apapun misalnya koronal, sagittal, oblique Tidak ada radiasi ionisasi Lebih sensitif terhadap perubahan jaringan misalnya plak demyelinisasi Tidak ada artefak tulang 

Kerugian Ketebalan slice terbatas – 3 mm Pencitraan tulang terbatas hanya menunjukkan sumsum Claustrophobia Tidak dapat digunakan pada pasien dengan pacemaker atau implant

ferromagnetik

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Peningkatan paramagnetik Beberapa substansi seperti gadolinium, menginduksi

medan magnet lokal kuat—terutama memperpendek komponen T1

Setelah pemberian intravena, kebocoran gadolinium melalui regio blood-brain barrier yang mengalami kerusakan menghasilkan peningkatan yang tampak sinyal MRI

Gadolinium dapat pula membantu mendiferensiasi jaringan tumor dari oedema di sekitarnya.

MR Angiography (MRA)

Proton yang berjalan cepat dapat menghasilkan intensitas yang berbeda dari proton yang stasioner dan sinyal resultan yang ditangkap oleh sekuens tertentu dapat menunjukkan pembuluh darah, aneurisma, dan malformasi arteriovenosus.

Pembuluh-pembuluh darah yang ditampakkan secara simultan dapat menimbulkan kesulitan interpretasi, tetapi pemilihan sebuah potongan MR spesifik dapat menunjukkan pembuluh darah tunggal atau bifurkasio.

Dengan memilih kecepatan aliran yag spesifik, MRA dapat menunjukkan baik arteri maupun vena.

Ekstrakranial Ketika probe diletakkan di permukaan kulit, gelombang

ultrasonik diemisikan, dipantulkan kembali dari struktur di bawahnya, dan dideteksi dengan probe yang sama, dikonversi kembali menjadi energi listrik dan ditampilkan sebagai gambar dua dimensi (mode beta)

Ultrasound Doppler menggunakan gelombang kontinyu atau gelombang berdenyut

Pemindaian duplex mengombinasikan mode beta dengan Doppler, secara simultan menampilkan gambar dari pembuluh darah di mana kecepatan direkam.

Applikasi: penilaian arteri karotis ekstrakranial dan arteri di vertebra.

ULTRASOUND

Ultrasound Intrakranial—transkranial Doppler Mempergunakan frekuensi yang lebih rendah (2MHz),

ultrasound mampu penetrasi bagian tipis dari tulang tengkorak

Mengombinasikan teknik ini dengan teknik pulsed menghasilkan pengukuran yang terpercaya dan kecepatan aliran dari arteri cerebral anterior, mid, dan posterior dan di dalam arteri basillaris

Applikasi: penilaian hemodinamik pada penyakit vaskular oklusif/stenotik ekstrakranial. Deteksi vasospasme pada perdarahan subarachnoid.

Banyak kondisi neurologis atau bedah neurologis membutuhkan delineasi akurat pembuluh darah baik intra maupun ekstrakranial

Injeksi kontras intra-arteri masih menjadi teknik angiografi standar, baik diambil secara langsung dari film X ray atau dengan subtraksi digital (DSA)

Komplikasi Perkembangan media kontras non-ionik seperti ioheksol

telah menurunkan resiko komplikasi saat atau sesudah angiografi.

Iskemia serebral: disebabkan oleh emboli dari plak arteriosklerotik yang lepas karena ujung kateter, hipotensi atau spasme pembuluh darah yang menyertai injeksi kontras.

ANGIOGRAPHY

Angiografi IntervensionalEmbolisasi: Partikel diinjeksikan melalui kateter arteri

dapat menyumbat pembuluh darah kecil misalnya pembuluh darah yang memperdarahi meningioma, sehingga meminimalkan perdarahan operatif.

Lem dapat diinjeksikan ke dalam baik malformasi arteriovena aliran tinggi maupun rendah.

Coil platinum dimasukkan ke dalam fundus aneurisma melalui kateter angiografi dapat menyebabkan thrombosis dan obliterasi komplit atau parsial

teknik di atas membawa resiko infark serebral atau spinal dari embolisasi ketika dipergunakan sistem karotis internal atau spinal

Terdapat dua komponen dari pencitraan dengan tracer radioaktif, yaitu sistem pendeteksi dan bahan kimia pelabel. Masing-masing komponen saat ini semakin mengalami perkembangan.

Pemindaian gamma konvensionalPada center yang sudah memiliki fasilitas CT

scan, teknik ini sudah tidak dipergunakan

PENCITRAAN RADIONUKLEOTID

Tomografi emisi foton tunggal (SPECT)Teknik ini juga menggunakan compound yang

dilabeli dengan tracer yang mengemisi gamma (ligand), tetapi tidak seperti pemindaian konvensional, dapat diperoleh data beberapa area sekitar kepala.

Tomografi emisi positron (PET)Teknik baru ini mempergunakan isotope yang

mengemisi positronPemindaian PET memiliki nilai lebih saat menilai

hubungan antara aliran darah otak, utilisasi oksigen, dan ekstraksi fokal area iskemik dan infark.

Elektroensefalografi adalah pemeriksaan dengan menggunakan elektroda pada kulit kepala yang merekam aktivitas listrik spontan di otak. Potensial listrik kecil, yang mengukur beberapa juta volt, direkam, dikuatkan dan ditampilkan pada pen rekorder pada 8 atau 165 chanel. Filter frekuensi rendah dan tinggi menghilangkan sinyal yang tidak diinginkan seperti artefak otot dan interferensi

Ritme normal Ritme alpha (8-13 Hz – siklus/detik). Simetris dan muncul

posterior dengan mata tertutup—akan menghilang atau “blok” dengan pembukaan mata

Ritme beta (>13 Hz). Simetris dan muncul frontal. Tidak terpengaruh oleh terbukanya mata

Ritme theta (4-8 Hz) Ritme delta (< 4 Hz)

Elektroensephalografi (EEG)

terlihat pada anak-anak dan dewasa muda dengan predominan frontal dan temporal, menghilang ketika dewasa

Banyak teknik telah tersedia untuk mengukur tekanan intrakranial, termasuk suatu transducer serat optic yang diinsersikan ke permukaan otak, atau alat ekstra/intradural yang mengukur tekanan pada permukaan hemisfer, namun kateter yang dimasukkan ke dalam ventrikel lateralis tetap menjadi standar ketika dibandingkan dengan metode lain

Komplikasi Perdarahan intraserebral yang menyertai insersi kateter jarang

terjadi Ventrikulitis jarang terjadi karena monitoring tidak berlangsung

selama lebih dari tiga hari. Tekanan intrakranial normal < 10 mmHg Peningkatan TIK: > 20 mmHg (sedang), dan > 40 mmHg (berat).

Frekuensi 1/2-2/ menit dengan amplitudo bervariasi, seringkali terkait dengan pernafasan

Monitoring Tekanan Intrakranial

Pengunaan klinis monitoring tekanan intrakranial

Pemeriksaan apakah terdapat hidrosephalus dengan tekanan yang normal

Monitoring post-operasi Hematoma traumatis yang kecil Monitoring tekanan intrakranial dibutuhkan selama

pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi suatu peningkatan TIK dan memelihara tekanan perfusi serebral.

Metode perekaman

Stimulasi pada reseptor sensorik apapun mengakibatkan bangkitan sinyal elektris pada daerah tertentu pada korteks serebral.Potensial bangkitan visual(Visual Evoked

Potential/VEP)Suatu pancaran cahaya difus akan menstimulasi

retina. Sinyal visual yang dirangsang tersebut direkam di korteks oksipital. Gelombang positif pertama menunjukkan titik penting untuk mengukur konduksi melalui jaras visual.

Penggunaan: deteksi multipel sklerosis; monitoring perioperative

Potensial Bangkitan—Visual, Auditori, dan Somatosensori

Potensial bangkitan auditori batang otak (Brain Stem Auditory Evoked Potential/BAEP)

Aktifitas elektrik yang terpicu dalam 10 milidetik pertama setelah suatu stimulus “klik” menggambarkan suatu pola gelombang yang berhubungan dengan konduksi melalui jaras auditori di nervus VIII, nucleus, pons, dan midbrain.

Penggunaan: pemeriksaan pendengaran—terutama pada anak-anak; deteksi lesi batang otak intrinsik dan ekstrinsik dan sudut serebellopontin; pemeriksaan perioperative; penilaian fungsi batang otak pada pasien koma.

Potensial bangkitan somatosensori (Somatosensory Evoked Potentials/SEP)

SEP direkam di atas korteks parietalis sebagai respon terhadap stimulasi dari nervus perifer. Elektroda lainnya diletakkan pada titik yang lain sepanjang jaras sensoris untuk merekam aktifitas asendens.

Penggunaan: Deteksi lesi pada jaras sensoris Perekaman perioperatif

Injeksi kontras larut air ke dalam theca lumbal dan melakukan pencitraan terhadap aliran kontras yang naik ke cervicomedullary junction menghasilkan suatu metode skrining yang (meskipun invasif) untuk menggambarkan seluruh medulla spinalis dan cauda equine terhadap adanya lesi kompresi. CT scan dan MRI secara bertahap menggantikan peran dari myelografi, tetapi pengenalan kontras larut air dosis rendah dapat memperjelas pencitraan CT scan aksial dari spinal kord dan akar saraf.

Permasalahan Nyeri kepala 30%, mual dan muntah 20%, dan kejang 0.5% Arakhnoiditis—jarang terjadi pada kontras yang larut air Injeksi subdural secara tidak sengaja Hematoma Impaksi tumor spinal — dapat mengikuti kehilangan cairan serebrospinal

dan meningkatkan efek kompresi serabut, mengakibatkan deteriorasi klinis.

Mielografi

Lumbal pungsi dapat dilakukan untuk Memperoleh LCS untuk analisis lebih lanjut Drainase LCS dan menurunkan tekanan intrakranial, contohnya

pada hidrosefalus

Teknik Posisi pasien yang benar sangatlah penting. Buka lamina vertebra

dengan menempelkan lutut di dada dan memfleksikan leher. Identifikasi lokasi pungsi. Yang paling sering digunakan adalah

jarak L3/4 Bersihkan area pungsi dan injeksikan beberapa mililiter anestesi

lokal Persiapkan stilet 20G jarum lumbal puncture dan masukkan

dengan sudut kecil mengarah ke kepala, sehingga menjadi paralel dengan prosesus spinosus

Tarik stilet dan kumpulkan LCS

Lumbal Pungsi

Hindari lumbal pungsi bila: Diperkirakan terdapat peningkatan TIK Bila angka trombosit kurang dari 400.000 dan

prothrombin time kurang dari 50% dari normal.

Pengumpulan Cairan Serebrospinal

Perdarahan subarachnoid atau tertusuknya pembuluh darah dengan jarum,dapat mengakibatkan cairan serebrospinal tercemar darah. Untuk membedakan, kumpulkan LCS dalam tiga botol. Bila ketiganya tercemar merata, kemungkinan perdarahan subarachnoid, jika bersih pada botol ketiga, kemungkinan traumatic tap

Cairan Serebrospinal

Pengukuran tekanan LCSPeriksa kepala pasien (foramen Munro) segaris

dengan tempat pungsi lumbal. Hubungan manometer lewat sebuah 3-way dan biarkan LCS mengalir ke atas. Bacalah ketinggiannya.

Nilai normal: 100-150 mm LCS.

Analisis LCS

Uji standar Bakteriologis

• Eritrosit dan leukosit diferensial (normal < 5 leukosit per mm3)

• Pengecatan Gram dan kultur• Munculnya supernatant. Xantokhromia (pengecatan

kuning) terjadi akibat sdvsvdssperdarahan subarachnoid dengan pemecahan sel darah merah, kadar protein LCS tinggi atau jaundice.

Biokimia• Protein (N= 0.15-0.45 g/dL)• Glukosa (N= 0.45-0.70 g/dL) 40-60% dari gula darah

yang diukur secara simultan

Uji khususKecurigaan: Tumor ganas : sitologi Tuberkel : pengecatan Ziehl-Nielsen, kultur

Lowenstein-Jensen Infeksi non-bakterial : uji virology, fungi, dan parasit Penyakit demyelinisasi : pita oligoklonal Neurosifilis : VDRL test

FTA-ABS test Uji imobilisasi Treponema pallidum

Kriptokokkus : kultur dan deteksi antigen HIV : kultur dan deteksi antibody dan

antibody viral (anti HIV IgG)Komplikasi• Herniasi tonsiler• Nyeri kepala transien (10%), nyeri radikuler (10%), atau palsi okuler (1%)• Perdarahan epidural sangat jarang

LOGO