UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA REA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALFRANCISCO DE MIRANDAREA CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA DE MEDICINA

PRESENTACIN PODLICA Y TRANSVERSABACHILLERES:MUOZ MARIELYSNAVARRO LUISANANAVAS BETSYPREZ ROSANA

1PRESENTACION PELVIANA.Se denomina as cuando el polo caudal del feto esta en relacin directa con el estrecho superior de la pelvis.

VARIEDADES Y MODALIDADESCompleta: el feto se presenta por la extremidad podlica con los miembros inferiores apelotonados, muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, en general cruzadas.

Variedades: VARIEDADES Y MODALIDADESIncompleta:

Modalidad de Nalgas: muslos flexionados, pero las piernas se encuentran en extensin completa por delante del tronco.

VARIEDADES Y MODALIDADESIncompleta:

Modalidad de rodillas: muslos extendidos en relacin con la pelvis y las piernas en flexin completa sobre los muslos.

Modalidad de pie: extensin completa de miembros inferiores. Los pies constituyen el punto mas declive.

PRESENTACION PELVIANA.Frecuencia:

Constituyen el 2% de todos los partos de termino.Es mas frecuente en fetos de bajo peso.Embarazos gemelares.Se observa con mayor frecuencia la variedad incompleta, modalidad de nalgas.Excepcionales variedades de rodillas y de pies.PRESENTACION PELVIANA.Etiologa:

Causa Materna: - Multiparidad. - Anomalas Uterinas. - Estrechez pelvica.

Causas fetales: - Prematurez. - Hidrocefalia. - Embarazo gemelar.

PRESENTACION PELVIANA.Etiologa:

Causas Ovulares: - Hidramnios. - Oligoamnios. - Placenta Previa.

DiagnsticoAnamnesis: Molestias localizadas en hipocondrio derecho.Movimientos fetales intensos en la region infraumbilical.

Inspeccin: - La pared abdominal configura una tumoracin uterina en forma de ovoide, permite precisar la situacin longitudinal, mas no la presentacion.

DiagnsticoPalpacin:Maniobras de Leopold.

Permite apreciar un polo de contorno redondeado, duro, doloroso a la presin, que pelotea, en el fondo uterino.

Permite apreciar un polo de contorno irregular, voluminoso, consistencia blanda, no doloroso, que no pelotea que define la presentacion podalica.

DiagnosticoAuscultacion: Por lo comn el foco de auscultacin mxima se encuentra en el cuadrante superior del abdomen materno un poco por arriba de una lnea horizontal que pasa por el ombligo mas a la izquierda de tratarse de una posicin izquierda y viceversa. DiagnsticoTacto vaginal: Durante el parto con dilatacin suficiente y bolsas amnitica rota, se tacta una tumoracin blanda y depresible, pliegue interglteo y una depresin central (orificio anal).

Se identifica una eminencia sea y triangular (coccix Punto de reparo) y por encima las irregularidades del sacro y cresta sacra (punto de referencia de la posicin).

DiagnsticoTacto vaginal: Se determina la variedad de posicin: S.I.IA. S.I.D.A. S.I.I.T. S.I. D.T.S.I.I.P. S.I.D.P.S.P. S.S.

Se evalan los planos de Hodge : Mvil, Insinuada, Fija, Encajada, Profundamente encajada.DiagnsticoTacto vaginal:

Se consideran dos eventualidades:

Sinclitismo: cuando el surco interglteo se encuentra equidistante del pubis y del sacro.

Asinclitismo: cuando se encuentra mas cerca del pubis (asinclitismo posterior) y cuando se acerca al sacro (asinclitismo anterior).

MECANISMO DE PARTO Primer tiempo: Acomodacin al estrecho superior.El polo pelviano debe reducir su volumen y elegir el dimetro que le sea mas til para franquearlo.

- Reduccin: Las primeras contracciones uterinas comprimen los miembros plvicos contra las nalgas, hiperflexionando los diferentes segmentos de estos miembros unos sobre otros.La reduccin ser obtiene mediante acortamiento de dimetro por apelotonamiento y compresin de las paredes de las partes fetales.MECANISMO DE PARTO-Orientacin: El dimetro bitrocanterio se orienta eligiendo un dimetro oblicuo de la pelvis.

La inclinacin uterina obliga al bitrocanterio a colocarse coincidiendo con el oblicuo derecho de la pelvis.

Las nalgas fetales con el surco intergluteo se ofrecen por lo general en forma sincltica.MECANISMO DE PARTOSEGUNDO TIEMPO (encaje y descenso)

Por efecto de las contracciones uterinas el polo pelviano se encaja siguiendo el eje del E.S. y manteniendo el bitrocantereo paralelo al oblicuo de la pelvis.

Presentacin pelviana encajada cuando el dimetro bitrocantereo a franqueado el plano de las angustias.

MECANISMO DE PARTOTERCER TIEMPO: (acomodacin en el estrecho inferior, rotacin interna)

Al alcanzar el codo del canal del parto, la presentacion rota 45 hasta colocar la nalga anterior en contacto con el pubis.

El dimetro bitrocantereo es puesto en relacin con el anteroposterior del estrecho inferior.MECANISMO DE PARTOCUARTO TIEMPO (desprendimiento)

Por efecto de la rotacin interna, la nalga gira convirtiendose en nalga anterior y se liga del pubis, sitio en el cual hace hipomoclion.

La nalga posterior debido a una acentuada inflexin lateral de la columna a la snfisis pubiana , recorre el sacro y vence la resistencia del coccix para aparacer en la horquilla vulvar.

MECANISMO DE PARTOQUINTO TIEMPO ( Acomodacin de los hombros en el estrecho superior)

Los hombros se ponen en contacto con el estrecho superior y se acomoda por reduccin y orientacin.

Reduccin simple compresin de las partes blandas de manera tal que el dimetro biacromial se reduce 12cm a 9cm

MECANISMO DE PARTOQUINTO TIEMPO ( Acomodacin de los hombros en el estrecho superior)

Orientacion al biacromial se le obliga a orientarse en el mismo diametro oblicuo materno que eligio primitivamente el bitrocantereo.MECANISMO DE PARTOSEXTO TIEMPO (encaje y descenso de los hombros)

El encaje de los hombros se produce al atravesar el biacromial en el plano de las angustias, siguiendo el mismo dimetro oblicuo pelviano inicial. MECANISMO DE PARTOSEPTIMO TIEM PO ( acomodacin de los hombros al E.I, rotacin interna, acomodacin ceflica al E.S )

Los hombros realizan una rotacin interna de 45, para orientar el biacromial en el dimetro antero posterior del estrecho inferior ( SubsacroSubpubiano).

MECANISMO DE PARTOSEPTIMO TIEM PO ( acomodacin de los hombros al E.I, rotacin interna, acomodacin ceflica al E.S )

El polo ceflico efecta la acomodacin al estrecho superior, reduciendo sus dimetros por un movimiento de flexin acercando el mentn al esternn y orientando el dimetro Suboccipitofrontal en el oblicuo opuesto, utilizado por los segmentos que lo precedieron.MECANISMO DE PARTOOCTAVO TIEMPO ( desprendimiento de los hombros, descenso y encaje ceflico )

El hombro anterior se fija debajo del pubis, el posterior recorre la excavacin del sacro, atravesando el cccix y perineo, para desprenderse por la comisura posterior de la vulva.MECANISMO DE PARTONOVENO TIEMPO ( acomodacin ceflica al estrecho inferior )

El occipital rota hacia adelante, situndose detrs de la snfisis pubiana y en relacin con el Subsacrosubpubiano.

La rotacin ceflica intrapelviana corresponde a un movimiento de rotacin externa de los hombros.

MECANISMO DE PARTODECIMO TIEMPO ( Desprendimiento ceflico )

Mientras que la columna cervical se coloca por debajo del pubis haciendo Hipomoclion, la cabeza fetal se flexiona y progresa, expulsando a travs de la comisura vulvar, el mentn, la boca, la nariz, la frente y por ultimo el occipital.

ANOMALIAS DEL TRABAJO DE PARTODEFLEXION Y EXTENSION DE LOS MIEMBROS SUPERIORES: dificulta seriamente el desprendimiento del segmento acromial y cefalico. CAUSAS: - Rotura precoz de las bolsas de las aguas. - Estrechez Pelvica. - Conducta medica desacertada.ANOMALIAS DEL TRABAJO DE PARTOFENOMENOS PLASTICOS: Infiltracin edematosa: aparece preferentemente sobre la nalga anterior, pero puede aparecer sobre la nalga posterior incluso el sacro.Feto masculino: Infiltracin del escroto.Feto Femenino: tumefaccin y equimosis de los labios mayores.ANOMALIAS DEL TRABAJO DE PARTO Morbilidad: - Rotura Prematura de Membrana.- Trabajo de parto prolongado.- Mayor posibilidad de intervenciones quirrgicas.- Lesiones de partes blandas.Mortalidad:

- No esta absoluto comprometida.PRONOSTICO: ANOMALIAS DEL TRABAJO DE PARTOMorbilidad:

- Fractura de fmur, humero, clavcula.Parlisis del plexo Braquial.Hemorragias Menngeas.Mortalidad:

Asfixia Intrauterina.Lesiones Cerebro menngeas.

CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZOSe establecer lo mas exactamente posible tamao fetal (circunferencia abdominal, altura uterina, cefalometria, radiologa). La relacin cfalo pelviana no solo es elemento pronstico sino que establece la conducta del parto. El parto de prueba en la presentacin pelviana se contraindica en absoluto.

32CONDUCTA DURANTE EL PERIODO DE DILATACINEl gobierno y la direccin deben prevenir y corregir anomalas dinmicas y controlar la potencia del motor uterino, por lo que se utilizaran los medicamentos apropiadas a cada uno. La bolsa de las aguas deber respetarse hasta la dilatacin completa, procedindose solo en ese momento a su rotura artificial. De esta maniobra se evitan las procedencias de cordn, complicacin frecuente de la presentacin pelviana.PARTO PELVIANO ESPONTANEO

Evoluciona espontneamente, influida solo por las contracciones uterinas y pujos maternos.CONDUCTA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO

Parto pelviano con ayuda manual

Conducta expectante durante el periodo expulsivo:

Desprendimiento espontaneo de las nalgas

Se visualiza el ombligo se practica asa de cordn.

Sin traccionar el tronco, y slo sosteniendo las nalgas (con objeto de evitar la deflexin de los brazos)

Se observa el descenso de los hombros. Una vez fijado el hombro anterior en el subpubis, pueden seguirse dos conductas distintas:TCNICA CLSICA: PEQUEA EXTRACCIN PELVIANATCNICA CLSICA: PEQUEA EXTRACCIN PELVIANASe deja desprender espontneamente el hombro anterior y luego se eleva el extremo fetal, lo cual facilita el desprendimiento espontaneo del hombro posterior

Ayuda de manera sistmica al desprendimiento sucesivo de los dos brazos ,apoyando los dedos ndice y medio a lo largo del humero

Desprendimiento de la cabeza maniobra de Mauriceau

INDICACIONES PARA LA OPERACIN CESAREAEstrechez pelvianaMacrosomia fetalMalformacion fetalPrimegestacion tardia o aosaRigidez exagerada del canal blandoPresentacion pelviana y patologia asociada.PRESENTACION DE HOMBROEs aquella en la cual el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis las diferentes regiones del tronco y este adopta en consecuencia una situacin transversa.POSICION Y VARIEDAD DE POSICION.La situacin de la cabeza fetal a la derecha o a la izquierda de la madre, indica la posicin fetal, mientras que la ubicacin del dorso del feto hacia adelante o hacia atrs indica la variedad e posicin ( dorso anterior o dorso posterior).POSICION Y VARIEDAD DE POSICION.ETIOLOGIA: MATERNA :malformaciones uterinas ( congenitas y adquiridas ).Multiparidad.Hipotonia uterina (utero pendulo ) .Estrechez pelvica.Obstruccion del canal del parto.FETALES :Prematuridad o gigantismo .Embarazo multiples . Fetos muertos Tumor sacro- coxigeo.Brevedad del cordon OVULAR: placenta previa Polihidramnios Oligohidramnios

POSICION Y VARIEDAD DE POSICION. FRECUENCIA.-Es un 0,4 0,5% la mas frecuente despus de la ceflica y la pelviana.-El 75% de las situaciones transversas se observa en multparas.POSICION Y VARIEDAD DE POSICION. SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO.A.- Inspeccin: Permite comprobar un alargamiento transversal del abdomen y se observan dos tumoraciones ubicadas en los flancos maternos.B.- Palpacin: Permite efectuar el diagnostico de presentacin y posicin fetal a travs de las maniobras de Leopold.Triada: tero de forma oval Estrecho superior sin correspondencia Extremidad ceflica desviada a una fosa ilaca.POSICION Y VARIEDAD DE POSICION.POSICION.El punto de reparo de la posicin por palpacin es el polo ceflico con respecto a los flancos maternos.Polo ceflico a la derecha: A.I.D.Polo ceflico a la izquierda: A.I.I.VARIEDAD DE POSICION.Se indica por la orientacin del dorso fetal.Dorso anterior: Superficie dura, regular y lisa.Dorso posterior: Superficie irregular. D D.A. D.P. A.I. I D.A. D.P.POSICION Y VARIEDAD DE POSICION.C.- Tacto vaginal: Permite realizar con precisin el diagnostico y establecer la nomenclatura pertinente: A.I.I; D.A. o D.P. - A.I.D; D.A. o D.P.

Puntos de reparo para el Dx de presentacin: Parrilla costal.Puntos de reparo para el Dx de posicin: Hueco de la axila.Puntos de reparo para el Dx de la variedad de posicin: Apfisis espinosa de la columna vertebral.Punto de referencia para la nomenclatura obsttrica: Acromion.POSICION Y VARIEDAD DE POSICION.D- Auscultacin:El foco mximo de auscultacin se encuentra en la regin subumbilical, pero no constituye un elemento de Dx cierto. En las variedades dorsoposteriores la auscultacin puede ser dificultosa.MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO.Mecanismo habitual (hombro enclavado):- Primer tiempo: El feto aproxima el hombro al estrecho superior doblndose de manera que aproxima el estrecho ceflico al pelviano.- Segundo tiempo: El hombro desciende y se encaja ( presentacin e hombro encajada) por efecto de contracciones uterinas enrgicas.Ante la incompatibilidad de dimetro el parto se detiene, sin posibilidades de progresin ( presentacin hombro encajada).MECANISMOS DE PARTO CON EVOLUCION ESPONTANEA.Mecanismo de Douglas: - Primer tiempo: Bajo la influencia de las contracciones uterinas, la extremidad ceflica se aproxima al tronco, reduciendo dimetros por apelotonamiento, el hombro se acomoda al estrecho superior con elongamiento del cuello.

- Segundo tiempo: El hombro desciende en la excavacin siguiendo el dimetro transverso, el cuello acompaa el descenso y ocupa la cara lateral de la pelvis y se produce el encaje del hombro mientras que el polo ceflico persiste por encima del estrecho superior.MECANISMOS DE PARTO CON EVOLUCION ESPONTANEA.- Tercer tiempo: Se produce la acomodacin del hombro al estrecho inferior por rotacin; la cabeza rota a su vez por la snfisis del pubis.

- Cuarto tiempo: Se logra el desprendimiento del tronco y aparecen por la vulva, la axila, el trax, el abdomen, el polo pelviano y los miembros inferiores.

- Quinto tiempo: La cabeza, ultima es expulsada de la misma manera que en la presentacin pelviana.MECANISMO DE DENMAN.Consiste en un cambio de presentacin como consecuencia del cual la cabeza o las nalgas ocupan en el estrecho superior en lugar de los hombros.La cabeza o la extremidad podlica desplazan el hombro del estrecho superior por la energa de las contracciones uterinas.MECANISMO DE RDERER.Se realiza al igual que en la primera fase del mecanismo de Douglas, se dobla primero el cuerpo fetal, esta actitud persiste adosndose las dos partes del cuerpo fetal doblado.El desprendimiento se efecta con el cuerpo plegado en dos, este mecanismo es imposible con feto vivo de tamao normalPRONOSTICO.Es de pronostico grave tanto para el feto como para la madre.Constituye de por si tarde o temprano una indicacin para intervenir.No es posible el parto sin asistencia tocolgica.La mortalidad fetal es de un 14%.El riesgo mayor surge de la procidencia de cordn, a la RPM y de la anoxia.El feto puede morir por hemorragia intracraneal.El riesgo materno aumenta, y se hace aun mayor en la presentacin enclavada.TRATAMIENTO DE LA SITUACION TRANSVERSA EN EL EMBARAZO.Maniobra reductora de mattei:Deben tomarse tres precauciones elementales:-Dx de la localizacin placentaria.-Dx de normalidad de la pelvis.-Descartar embarazo gemelar.MANIOBRA DE MATTEI-Debe tratar e obtener una situacin longitudinal con presentacin ceflica de preferencia.

-Se conduce el polo ceflico hacia el rea del estrecho superior en las dorsoanteriores, elevando el polo pelviano y en las dorsoposteriores apoyando hacia abajo la cabeza fetal.

-Esta indicado el uso de una faja abdominal en pacientes de pared abdominal flcidas, como las multparas, hasta obtener la fijacin de la situacin longitudinal fetal.TRATAMIENTO DE LA PRESENTACION DE HOMBRO.-Primer perodo: Corresponde al comienzo del trabajo de parto que se desarrolla con membranas integras, el peligro corresponde al feto y los riesgos maternos son de menor cuanta.

-Segundo periodo: Se caracteriza por la rotura de la bolsa amnitica y en consecuencia por la posibilidad de complicaciones y peligros maternos y fetales (enclavamiento el hombro, descenso del brazo, procidencia del cordn umbilical, sufrimiento feta).TRATAMIENTO DE LA PRESENTACION DE HOMBRO.-Tercer periodo: Comienza con la dilatacin cervical completa de los casos que evolucionan con membranas rotas y constituye el periodo irreductible de la situacin transversa, en el cual se observan la inminencia de rotura uterina y la muerte fetal.

Gracias

GRACIAS