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Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adicción a benzodiacePinas

Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adicción a benzodiacepinas

Margoth Aguirre1, Claudia Sifri2

Resumen: Paciente sexo femenino de 67 años de edad, Hipertensión ar-terial, Dislipidemia, EPOC tabáquico, consumo de benzodiace-pinas. Actualmente vive sola, recibe una pensión asistencial mínima y mantiene una relación más bien distante con sus hijos, autovalente, participa en grupo comunitario de adultos mayores.

El consumo de benzodiacepinas lo inicia en el año 2004, cuando fallece su hijo con el que mantenía una relación muy estrecha; en junio del mismo año se le diagnostica un duelo, se agrega el diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado.

Se mantiene en tratamiento farmacológico y se agrega psico-terapia de apoyo.

En septiembre del 2015 la paciente decide por su cuenta sus-pender el fármaco y acude al servicio de urgencia con síndrome de abstinencia.

En el último control, octubre 2015, luego de realizar una con-sejería amplia donde se abordó los efectos secundarios del uso prolongado de benzodiacepinas, evaluando la motivación y la etapa de Prochaska en la que se encontraba la paciente, se acuerda realizar un tratamiento acorde al diagnóstico.

Palabras clave: Síndrome de abstinencia, duelo, rasgos depen-dientes de personalidad.

Elderly female patient, autonomous, addiction to benzodiazepines Summary:Female patient 67 years old, hypertension, dyslipidemia, COPD, smoking, consumption of benzodiazepines. She now lives alone, receives a minimum pension and healthcare, has a rather dis-tant relationship with their children; autonomous, participates in a community group of older adults.

She begins benzodiazepine in 2004, when his son -with whom she had a close relationship-, dies. In June, the same year, he was diagnosed as living a duel, and then is added Moderate Depressive Episode.

It remains in drug treatment, and supportive psychotherapy is added.

In September 2015 the patient decides on its own to suspend the drug, and go to the emergency department with with-drawal.

At the last, in October 2015, after conducting an extensive counseling where the side effects of prolonged use of benzo-diazepines was addressed, assessing motivation and stage of Prochaska where the patient was, he agrees to a treatment ac-cording to diagnosis.

Keywords: Withdrawal, mourning, dependent personality traits

Caso clínico:L.P.T, es una paciente sexo femenino de 67 años de edad, en control en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Dr. Carlos Lor-ca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropoli-tano Sur.

Dentro de sus antecedentes mórbidos destaca: Hipertensión ar-terial, Dislipidemia, EPOC tabáquico, Gonartrosis, intolerancia a la glucosa, trastorno ansioso crónico y dependencia al consumo de benzodiacepinas. No destaca alergia a ningún fármaco.

Antecedentes familiares: Madre (HTA y depresión) padre (EPOC e IAM) ambos fallecidos.

Antecedentes gineco-obstétricos: 3 gestas, 3 partos, 0 abortos, menarquia a los 12 años y menopausia a los 40 años.

Los fármacos que usa en la actualidad son losartan, aspirina, salbutamol SOS, paracetamol SOS, metformina, sertralina y al-prazolam.

En su historia familiar, se destaca una paciente adulto mayor, viuda desde el año 2014, su marido aquejado de una DM in-sulinorequiriente, Hipertensión arterial y accidente vascular secuelado, estuvo a su cuidado alrededor de 13 años, desde el año 2001 al 2014, año en que fallece, tuvo 3 hijos, 2 varones y

1. Médico Familiar. Tutor Clínico Universidad Finis Terrae. Médico Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar. Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.

2. Médico Familiar. Tutor Clínico Universidad Finis Terrae. Médico Hospital Félix Bulnes, Consultorio Adosado de Especialidades. Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.

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1 mujer. Su segundo hijo fallecido en el año 2004 a los 32 años de edad, producto de un accidente de tránsito.

En la actualidad vive sola, recibe una pensión asistencial mínima y mantiene una relación más bien distante con sus hijos; au-tovalente, participa en grupo comunitario de adultos mayores, acude a gimnasia y baile entretenido una vez por semana, estos tres últimos constituyen su red de apoyo junto al CESFAM que le brinda los cuidados en salud. Con respecto a su familia extensa tampoco mantiene contacto con hermanos o sobrinos. (Fig. 1)

El consumo de benzodiacepinas lo inicia en el año 2004, cuando fallece su hijo con el que mantenía una relación muy estrecha. En junio del mismo año se le diagnostica un duelo e ingresa al Programa de Salud Mental del CESFAM, en septiembre se agre-ga el diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado y se prescri-be fluoxetina 40mg al día y Diazepam 10 mg ½ comprimido en la noche, se aumenta progresivamente la dosificación del dia-zepam hasta llegar a 15 mg al día en diciembre del mismo año.

Se mantiene en tratamiento farmacológico y se agrega psicote-rapia de apoyo; en mayo del 2005 se indica inicio de deshabi-tuación progresiva del diazepam y se agrega amitriptilina a su terapia, 12,5 mg en la noche.

Sin embargo paciente no acoge la indicación y mantiene el consumo de diazepam en la misma cantidad hasta julio del año 2010 en que se cierra el caso por depresión por remisión de síntomas depresivos y se cambia el diagnóstico a Trastor-no Ansioso Crónico, Duelo Patológico, Rasgos dependientes de Personalidad y Dependencia al consumo de Benzodiacepinas manteniendo tratamiento con amitriptilina 50mg en la noche y diazepam 10 mg en la noche, en este momento paciente recha-za el uso de fluoxetina o sertralina y la psicoterapia de apoyo.

En febrero del 2014 se indica nuevamente a la paciente el inicio de la suspensión progresiva del diazepam a lo que accede, se indica disminuir ¼ cada 2 semanas, sin embargo, su marido fallece en el intertanto y la paciente no se ve capaz de conti-nuar con el objetivo planteado, por lo que nuevamente vuelve a la dosis habitual de consumo. En marzo del 2015 se presenta un desabastecimiento de diazepam por parte del Servicio de Salud y se cambia terapia a alprazolam 0,50 mg, 1 en la noche, paciente nota el cambio y por su cuenta compra alprazolam en la feria y toma 1-1/2 comprimidos.

En septiembre del 2015 la paciente decide por su cuenta sus-pender el fármaco y acude al servicio de urgencia con síndrome de abstinencia (sudoración, palpitaciones, taquicardia, angustia, insomnio y temblores) siendo estabilizada y en las indicaciones al alta se indica continuar uso de alprazolam 0,50mg 2 compri-midos en la noche.

En el último control, octubre 2015, luego de realizar una consejería amplia donde se abordó los efectos secundarios del uso prolongado de benzodiacepinas, evaluando la motivación y la etapa de Prochaska en la que se encontraba la paciente, se acuerda realizar un tratamiento acorde al diagnóstico de trastorno ansioso crónico, con Sertralina, partiendo con dosis bajas y aumentar progresivamente según tolerancia, e iniciar el retiro progresivo del alprazolam de ¼ del comprimido cada mes, con apoyo de psicoterapia y controles periódicos por el equipo tratante.

Antecedentes teórico-empíricos:El trabajo a continuación consiste en la presentación de un caso clínico en relación a fármaco-dependencia de Benzodiacepinas. A partir de esto, se expone en primera instancia un recabo de información respecto a la temática, para finalmente relacionar con el caso.

Figura Nº1Genograma familiar

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Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adicción a benzodiacePinas

En cuanto al concepto de farmacodependencia.7 la define como: “una forma especial de adicción derivada del consumo reitera-do de fármacos de cualquier sustancia que sirva para prevenir, curar, aliviar la enfermedad o para reparar sus consecuencias. Es un trastorno conductual en el cual como resultado de los efectos biológicos de una determinada sustancia una persona tiene disminuido el control sobre el consumo” 7.

Dentro de esto, se considera tres constantes que siempre coinciden:

1. Existencia de un producto o compuesto psicoactivo (si altera alguna función del SNC, si provoca cambios per-ceptuales en el humor, en la cognición o en la conducta) cuyos efectos son considerados merecedores de ser reex-perimentados;

2. la instauración de un condicionamiento de tipo operan-te, el cual el fármaco actúa como elemento reforzador; y

3. la presencia de diversos estímulos que se presentan si-multáneamente en la administración de la sustancia, y pueden quedar asociadas a ellas o sus efectos.

Dichos estímulos pueden ser internos (tristeza, estrés) o ex-ternos, (encuentro con amigos). Los efectos reforzadores son los responsables de la actividad de gran parte de las sustancias adictivas y están relacionadas con sistemas dopaminérgicos originados en el área Tegmental Ventral y se conectan con el Núcleo Acumbens, de forma directa o indirecta, con la corteza límbica, el pálido Ventral y la corteza pre frontal, lo que consti-tuye el haz pro encefálico medial.

Respecto a las Benzodiacepinas [BZD], se diferencian en su far-macocinética, lo cual constituye la característica clínica más relevante para su elección. Así, pueden clasificarse según su se-mivida de eliminación plasmática en 4 grupos7. :

• Compuestos de duración ultracorta (semivida menor a 6 horas)• Compuestos de duración corta (semivida menor a 12 horas)• Compuestos intermedios (semivida entre 12 a 24 horas)

• Compuestos de acción larga (semivida mayor a 24 horas)

Tabla Nº1Riesgo de dependencia en relación con la duración del tratamiento

(López, 2010)

Los compuestos de acción corta tienen mejores resultados como hipnóticos, mientras que los de larga duración se prefie-ren por sus efectos ansiolíticos. Si tiene como objetivo usar un efecto ansiolítico se puede recomendar una BZD de vida media intermedia a larga en dosis única. Cuando se busca un efecto hipnótico se puede emplear una absorción rápida y eliminación lenta (diazepam) una o dos horas antes de dormir7.

“Tanto el clonazepam como el diazepam son drogas con una semivida de eliminación prolongada (más de 24 horas). La larga permanencia de las BZD en nuestro sistema puede representar un problema. El diazepam por ejemplo, puede alcanzar semi-vidas de eliminación superiores a las 100 horas [...] Con el fin de evitar o reducir la dependencia provocadas por las BZD se deben indicar en dosis mínimas eficaces, así como cursos cortos e intermitentes de tratamiento. Se debe informar al paciente que de 2-3 semanas de tratamiento se debe conseguir la eli-minación total de los síntomas, pues no se reciben beneficios adicionales al prolongar el tratamiento7. (Tabla 1)

Como refiere Bustos (2000), las BZD producen una serie de efectos farmacológicos activando receptores muy específicos del cerebro, receptores que forman parte del principal sistema receptor/ neurotransmisor que es inhibidor del SNC el ácido amino butírico (GABA). Hay factores de riego que Dependen de la Droga (propiedades intrínsecas del fármaco, factores ciné-ticos, disponibilidad) y factores que Dependen del Individuo (biológicos, edad, comorbilidad)12.

También, el uso inapropiado de BZD se relaciona a cuadros de abuso y dependencia; tal como están descritos para otras sus-tancias adictivas existe el riesgo que con una prescripción in-adecuada los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al médico, entre otras razones por la tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto), que estas generan.

En Chile, la auto medicación el abuso y la dependencia de las BZD se identificaron como un problema de salud pública des-

Menos de cuatro meses Ninguna

De 5 a 12 meses 5 a 10%

De 2 a 4 años 25 a 45%

De 6 a 8 años alrededor de 25%

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de la década de 1980-89, cuando se detectaron prevalencias alarmantes del consumo de estas sustancias sin indicación médica11. Las benzodiacepinas constituyen uno de los medica-mentos más prescritos en la práctica médica. La prevalencia del consumo de benzodiazepinas estimada en la población general presenta grandes variaciones entre los países, pero en general se mantiene en tasas elevadas. Entre el 10 y el 20% de la población de los países occidentales reconoce el consumo de benzodiace-pinas en el último año1. En Chile, un estudio poblacional en Santiago encontró una prevalencia anual en el uso de psico-fármacos de 31,4% siendo mayor en mujeres que en hombres (38,9% vs 22,8%). Un 42,9% de la población había consumido alguna vez en su vida BZD y un 4,1% podía considerarse como dependiente a las BZD, un porcentaje tres veces más alto que el promedio mundial2,11. En más de 60% de los casos la indicación de la duración del tratamiento era indefinida. El uso persisten-te, considerado como uso diario por más de un año, alcanzaba 5,9%, mientras 3,3% cumplía criterios de dependencia. Datos de esta índole condujeron a instaurar políticas para el control de la venta de benzodiacepinas, las cuales se iniciaron con la promulgación del Decreto Supremo Nº 15.069 del año 1993 del Ministerio de Salud, que instauró la Receta Médica Retenida, decreto que se hizo efectivo a partir de 1995 cuando comenzó el control del expendio de benzodiacepinas en todas las farma-cias del territorio nacional11.

Según datos del CONACE, el uso de tranquilizantes es siempre mayor en mujeres, y aumenta persistentemente con la edad: de cada 4 mujeres usa tranquilizantes entre 45 y 64 años; en la población escolar el consumo de tranquilizantes se triplica entre octavo básico y 4° Medio.

La dependencia a BZD no es un fenómeno inocuo2. Existen ra-zones para sospechar que el consumo crónico de altas dosis de estos fármacos se asocia un mayor riesgo de demencia en pacientes de la tercera edad, con las repercusiones obvias para la salud mental la calidad de vida y el grado de independencia de este grupo etario (Olivera, 2009).

El uso de psicofármacos en la atención primaria (APS) en todo el mundo está bien documentado. Una proporción importante de las BZD son indicadas por médicos de APS, siendo estos fár-macos depresores del sistema nervioso central con propiedades hipnóticas, ansiolíticas, relajantes musculares, anticonvulsivan-tes, anestésicas y anti pánico, deben ser usados apropiadamen-te, durante periodos breves y con información clara acerca de posibles efectos secundarios9,11,7. Los médicos suelen ser los que inician la prescripción de estos fármacos y luego el paciente continúa con patrones de uso y automedicación, olvidando que estos medicamentos poseen el riesgo de crear dependencia, tolerancia y posibilidad de inducir síntomas de abstinencia11,7,8.

Respecto al efecto Hipnótico las necesidades de sueño varían entre individuos y tienden a disminuir con la edad. Los adultos duermen menos que los niños y los hombres menos que las mu-jeres. Las BZD causan una sensación de sueño profundo y repa-rador. En general, disminuyen la latencia del sueño y el número de despertares por lo que aumentan el tiempo total de sueño.

Se puede decir que el insomnio vespertino es ansioso y el matu-tino depresivo. No se recomienda en insomnio crónico el uso de Hipnóticos, sino indicar Higiene del sueño. La abstinencia puede tener efectos más graves en los consumidores de fármacos de absorción rápida. La farmacodependencia es inversamente pro-porcional al tiempo de vida media. Las BZD son las sustancias de mayor uso en intentos suicidas8.

Las indicaciones principales de estos medicamentos son para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio, entre otras indica-ciones están el síndrome de agitación psicomotora, síndrome convulsivo, movimientos anormales y síndrome de deprivación de alcohol y drogas1,9,13,11,12. Los síntomas y signos de abstinencia de BZD en dosis elevadas, incluyen: ansiedad, temblores, insom-nio, pesadillas, anorexia, nauseas, vómitos hipotensión postural, convulsiones, síndrome confusional, hiperpirexia y muerte. El cuadro suele aparecer 24 a 48 horas después de cesar uso BZD de vida media corta o entre 3 a 8 días de uno de vida media larga. Se asume que la probabilidad de aparición de los efectos de retirada aumenten a dosis altas y además sugieren que hay un umbral desde el que los síntomas de retirada son mucho menos probables.

La mayor duración de los tratamientos con BZD predispone a la aparición de efectos de retirada. Respecto a la retirada podría ocurrir (Tabla 2)2.

En relación al tratamiento1, refiere tres etapas:

4. Desintoxicación: (en pacientes que siguen manteniendo dosis terapéuticas por largo tiempo, pacientes con dosis su-praterapeuticas y pacientes politoxicómanos).

La dosis debe disminuirse el primer 50% en forma relati-vamente rápida, el siguiente 25% en forma más lenta y el último 25% en forma muy lenta. Existen tratamientos psi-cológicos de apoyo para reducir los niveles de ansiedad. Los resultados han sido poco esperanzadores.

5. Prevención de recaídas: no existen datos fiables sobre la tasa de recaída. En general la tasa de abstinencia después de año bordea el 50% y un 15% usan BZD a dosis terapéuticas y sólo cuando es necesario.

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Tabla Nº2Efectos de la retirada del tratamiento de BZD

SINTOMA CARACTERISTICA TIEMPO APARICIÓN (DÍAS) TIEMPO DURACIÓN (DIAS)

Ausencia de efectos - - -

De rebote Síntomas parecidos a los premór-bidos, pero más intensos

1 a 2 (vida media corta)3 a 8 (vida media larga)

7 a 14

De abstinencia Síntomas de descarga simpática y síntomas premórbidos asociados

1 a 7 -

Recaída Implica la reaparición de los sínto-mas premórbidos

Emergen cuando cesa la administración

No mejoran con el tiempo

En general los pacientes que han sido dependientes de BZD, es difícil que se recuperen sin usar otros medicamentos, tienden a reemplazarlas por otros fármacos menos efecti-vos y más tóxicos.

El uso de técnicas de terapia cognitivo o estrategias con-ductuales diseñas especialmente para prevenir las recaídas pueden ayudar al paciente a evitar la recaída.

6. Prevención de abuso: este exige un estricto control de la prescripción, un plan terapéutico que incluya los objetivos a corto plazo y la evaluación periódica de la eficacia y la toxicidad asociada.

Se debe tratar de no prescribir BZD a pacientes que tengan his-toria de abuso o dependencia de otros medicamentos. Las BZD son particularmente útiles en pacientes que requieren de alivio sintomático inmediato10. Los efectos adversos de la BZD son: sedación, alteraciones psicomotoras (ataxia incoordinación, vértigo, y mayor riesgo de caídas) y trastornos cognitivos, al-teraciones de la memoria, déficit en el razonamiento verbal, el procesamiento sensorial (Ayuso, 2008).

En general, los hombres superan a las mujeres en el consumo de drogas legales e ilegales, excepto en el caso de las BZD6. Los distintos niveles de progesterona de la mujer desde la pubertad a la menopausia las hacen más sensibles a los efectos negativos de estas6.

El abuso potencial y el uso inapropiado de fármacos de prescrip-ción en adultos mayores de 65 años o más están en aumento. El uso prolongado de BZD, mayor a 4 semanas, se ha asociado al desarrollo de dependencia, aun en dosis terapéuticas. En adul-tos mayores el abuso y uso prolongado de BZD tiene un patrón de consumo distinto al de los adultos jóvenes, ya que su con-sumo no es con fines de experimentar, y su obtención es legal.

Hay varios factores de riesgo en relación con el consumo ina-propiado en adultos mayores, entre los más frecuentes están: género femenino, aislamiento social, historia de abuso de sus-tancias. El riego de presentar cuadro de dependencia en adultos mayores es multifactorial y tiene directa relación con variacio-nes metabólicas de los fármacos en el envejecimiento, el uso asociado de otros fármacos y con los cambios por neurosene-sencia de los sistemas de neurotransmisión.

Estos factores pueden aumentar la vida media de las BZD y por lo tanto una mayor permanencia de los metabolitos en el orga-nismo, así como una mayor susceptibilidad a los efectos de las BZD, aun en dosis bajas5. Los pacientes que mostraron depen-dencia, presentaban un patrón de consumo diferente, con inicio a edad más temprana, por lo tanto mayor tiempo de consumo (Minaya, 2009).

Alrededor del 12% de los médicos desarrollarán una enferme-dad mental o una patología adictiva durante su vida profesional (alrededor de 40 años). Debido al tipo de trabajo como por ejem-plo, jornadas prolongadas, turnos rotatorios, estrés, sobrecarga de trabajo, más la pérdida del miedo a estos medicamentos, por los conocimientos médicos, inducen a la auto medicación3.

Los estudios realizados en la ciudad de Concepción el año 1988, se ha encontrado que el género femenino es el que más utiliza estos fármacos, y los más prescriptores son, el médico general (45%), psiquiatras (23%), neurólogos (12%). Entre los fármacos más dispensados están: clonazepam, alprazolam y lorazepam. Su uso más importante es como ansiolítico e hipnótico.

El predominio del médico general como el mayor prescriptor se debería a que además trataría con estos fármacos como com-plementarios en otras dolencias no psiquiátricas. Además de ser el primer profesional al que recurren los pacientes cuando pre-sentan algún síntoma.

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Los psiquiatras generaron alrededor de un tercio de las prescrip-ciones. El diazepam, fue desplazado en estos últimos años por el alprazolam y clonazepam4.

Es importante determinar el grado de dependencia de cada paciente delimitando subgrupos de mayor a menor severidad, como dosis elevadas (3 o más comprimidos diarios), mayor du-ración del consumo (hasta 30 años en algunos casos), BZD de mayor potencia (alprazolam), de vida media más prolongada (clordiazepoxido, diazepam) y patología psiquiátrica asociada (depresión crónica, trastornos de ansiedad severos, trastornos de la personalidad).

En general, los pacientes de edad avanzada que consumen altas dosis de BZD durante décadas, tienen mal pronóstico al plan-tearse un tratamiento de desintoxicación gradual, en especial si se sospecha o se objetiva algún grado de deterioro cognitivo. En estos pacientes una dosis de mantención estable lo más baja posible pareciera ser el objetivo principal del seguimiento.

La desintoxicación debe hacerse en forma gradual cautelosa y controlada, pero decidida, reemplazando la BZD por algún otro Psicofármaco, para atenuar los síntomas de abstinencia. La re-comendación internacional es la disminución de 10 a 15% de la dosis diaria o equivalente a 2 mgs de Diazepam cada dos sema-nas, lo que puede tomarse hasta seis meses en algunos pacien-tes. Entre los medicamentos recomendados los antidepresivos de uso más difundido (fluoxetina y tricíclicos), de primera línea, otros antihistamínicos, antipsicóticos (fenotiazinas), sedantes e hipnóticos no benzodiacepinicos, fenobarbital y ansiolíticos naturales2.

Conclusiones:En el día a día de nuestro quehacer en atención primaria, e incluso en atención secundaria, vemos como existe un uso y abuso de sustancias BZD; en ocasiones con prescripción del profesional de la salud y otras sin esta, ya que en este último caso, el acceso a dichas sustancias es muy fácil, incluso se pue-den adquirir en ferias libres.

De todo lo anterior, se concluye lo difícil que es mantener un control importante y real del consumo de BDZ.

Nuestra población adulta mayor es la más demandante a este respecto, siendo su conducta la de exigir alguna BZD en la con-sulta habitual, argumentando la imposibilidad de dormir (in-somnio), refiriendo a que "la noche la hago día", por no contar con dicho medicamento.

Llama la atención el que en la gran mayoría de los casos, no hubo desde el inicio de la prescripción una fecha de término de ésta, por lo que los pacientes lo asumen como un tratamiento indefinido. La variedad de BZD usadas depende del stock del lugar donde se indican, aunque los datos nacionales hacen la más frecuente al diazepam.

Es recomendable, por lo tanto, al momento de prescribir una BZD, sopesar riesgo/beneficio, y caso de indicarla, usar la mínima dosis efectiva, por tiempos acotados y claramente explicados al paciente y manteniendo un monitoreo en el tiempo. Por otra parte, es imprescindible el entrenamiento en este tema a los médicos de atención primaria, que lidian permanentemente con este motivo de consulta y que a la larga terminan, muchas veces, cediendo a las reiteradas demandas y exigencias de sus usuarios.