Download - PAAF de Nódulo Tiroideo Dr Monteros Alvi
PAAF de nódulo tiroideo PAAF de nódulo tiroideo
DR MARCELO MONTEROS ALVIHOSPITAL OÑATIVIA
SALTA
Nódulo tiroideoNódulo tiroideo
Los nódulos tiroides pueden ser Los nódulos tiroides pueden ser palpables o clínicos y no palpables o palpables o clínicos y no palpables o incidentales incidentales
Los Los nódulos palpablesnódulos palpables en tiroides en tiroides afectan al afectan al 4 a 7 % de la población4 a 7 % de la población en en países desarrollados con una incidencia países desarrollados con una incidencia del del 4 a 10 % de malignidad4 a 10 % de malignidad
Los nódulos no palpables : 50 % en Los nódulos no palpables : 50 % en autopsias. 60 %autopsias. 60 % por ecografíapor ecografía
Nódulo tiroideoNódulo tiroideo
Durante la Durante la época endémica en la Capital época endémica en la Capital de la Provincia de Salta de la Provincia de Salta (Argentina)la (Argentina)la incidenciaincidencia de Bocios Nodulares llego a de Bocios Nodulares llego a afectar al afectar al 41 ,3% de la población escolar41 ,3% de la población escolar
Luego de Luego de 20 años de profilaxis con sal 20 años de profilaxis con sal iodadaiodada descendió significativamente al descendió significativamente al 1,5 % en la misma población1,5 % en la misma población
Nódulo tiroideoNódulo tiroideo
Incremento se debe al uso diagnostico de Incremento se debe al uso diagnostico de métodos de imágenes que detectan métodos de imágenes que detectan enfermedad cuyo valor clínico es incierto enfermedad cuyo valor clínico es incierto
El hallazgo incidental de nódulos la El hallazgo incidental de nódulos la mayoría benignos y la probabilidad de mayoría benignos y la probabilidad de detección de cánceres clínicamente sin detección de cánceres clínicamente sin importancia refuerza la necesidad de importancia refuerza la necesidad de incorporar métodos no intervensionistas incorporar métodos no intervensionistas para diferenciar bajo y alto riesgo de para diferenciar bajo y alto riesgo de cánceres cánceres
Nódulo tiroideoNódulo tiroideo
Los mLos métodos de diagnostico en nódulo étodos de diagnostico en nódulo tiroideotiroideo tienen por objeto tienen por objeto definirdefinir la la coconnducta a seguir en cuanto a su ducta a seguir en cuanto a su tratamiento medico o quirúrgicotratamiento medico o quirúrgico. .
La La punción aspirativapunción aspirativa demostró ser demostró ser el de el de elección en el estudio del nódulo tiroideo elección en el estudio del nódulo tiroideo
IIncrementóncrementó significativamente la significativamente la pesquisa de carcinomas en pesquisa de carcinomas en tiroidectomías tiroidectomías y disminuyo el numero de y disminuyo el numero de cirugías por patología benignacirugías por patología benigna
Incidencia de CarcinomasIncidencia de Carcinomas
PERIODO PRE PERIODO PRE PUNCION: 1973-PUNCION: 1973-1982 1982
CA = 4,85 %CA = 4,85 %
PERIODO POST PERIODO POST PUNCION 1984-PUNCION 1984-
CA = 29,73 %CA = 29,73 %
BN-PAAFBN-PAAF
Hospital Oñativia-Salta
PAAF DE TIROIDESPAAF DE TIROIDESCORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICASCORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICAS
FALSOS NEGATIVOSFALSOS NEGATIVOS 1,6 %1,6 % 9/561 Correlaciones9/561 Correlaciones SENSIBILIDAD SENSIBILIDAD
-2% -2% Papanicolaou Papanicolaou Society of Society of CytopathologyCytopathology-1996-1996
B N QuísticoB N Quístico
FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOS 0,98 %0,98 % 4/403 Correlaciones4/403 Correlaciones ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Hiperplasia papilarHiperplasia papilar
Tiroiditis de núcleos clarosTiroiditis de núcleos claros
PAAF DE TIROIDES PAAF DE TIROIDES (142 CC-H)(142 CC-H)
SENSIBILIDAD : 97, 5 %. SENSIBILIDAD : 97, 5 %.
ESPECIFICIDAD : 79,4 % ESPECIFICIDAD : 79,4 %
EXACTITUD : 83 ,8 %EXACTITUD : 83 ,8 %
Harach
PAAF DE TIROIDES (561CC-H)
SENSIBILDAD = 94,61%
ESPECIFICIDAD = 74,11%-*98,6%
EXACTITUD= 80,21%
*EXCLUSION DE LF III
Monteros Alvi,Virgili, Soler
Cuando la paaf es Cuando la paaf es satisfactoria?satisfactoria?
Representativa de la lesiónRepresentativa de la lesión Punción Aspiración correctaPunción Aspiración correcta Cito preparación optimaCito preparación optima Adecuada en calidad celularAdecuada en calidad celular Interpretada en el contexto clínicoInterpretada en el contexto clínico
Representativa de la lesiónRepresentativa de la lesión
La muestra debe corresponder al sitio de La muestra debe corresponder al sitio de lesión.lesión.
DudasDudas del sitio de muestra recurrir a del sitio de muestra recurrir a paaf paaf bajo guía ecografica.bajo guía ecografica.
Una sola aspiración puede ser insuficiente.Una sola aspiración puede ser insuficiente.
Punción aspiraciónPunción aspiración
Punción con aguja fina, calibre 23 a 25 gPunción con aguja fina, calibre 23 a 25 g Aspirador CAMECO mediante una jeringa Aspirador CAMECO mediante una jeringa
descartable de 10 ml. descartable de 10 ml. Ambulatoria, no requiere de preparación Ambulatoria, no requiere de preparación
previa, ni anestesia previa, ni anestesia Técnica : punción -aspiración-presión cero-Técnica : punción -aspiración-presión cero-
extracciónextracción
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
Rol diagnósticoRol diagnóstico
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
15 % de extendidos no diagnósticos -15 % de extendidos no diagnósticos -dilemadilema
Extendido inadecuado causa mas Extendido inadecuado causa mas común de falsos negativos común de falsos negativos
Paaf bajo guía ecográfica Paaf bajo guía ecográfica reduce reduce extendidos no diagnósticosextendidos no diagnósticos del 15 % a 3 del 15 % a 3 %%
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
Útil en Útil en nódulos pequeños < de 1,5 cmnódulos pequeños < de 1,5 cm Esencial en Esencial en nódulos no palpables nódulos no palpables
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
15 a 25 % de nódulos solitarios son 15 a 25 % de nódulos solitarios son quísticos o mixtos por ecografíaquísticos o mixtos por ecografía
8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son 8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son quísticosquísticos
Quistes simples son benignosQuistes simples son benignos Quistes mixtos o complejos igual riesgo de Quistes mixtos o complejos igual riesgo de
malignidad que nódulos sólidos 5%malignidad que nódulos sólidos 5%
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
Paaf de nódulo quístico es una causa Paaf de nódulo quístico es una causa comúncomún de extendidos no diagnósticos que de extendidos no diagnósticos que resultan en resultan en falsos negativosfalsos negativos
Paaf bajo guía ecográfica mejoró la Paaf bajo guía ecográfica mejoró la precisión de los resultados al explorar precisión de los resultados al explorar pared y componente sólido del nódulo pared y componente sólido del nódulo quístico quístico
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica Nódulos quísticos mixtos o complejos. Nódulos quísticos mixtos o complejos.
Material inadecuado centro líquido Material inadecuado centro líquido necrótico. necrótico. Material representativo Material representativo marginal sólido marginal sólido
CARCINOMA PAPILAR QUISTICO
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
Múltiples nódulos o BMN: selección de Múltiples nódulos o BMN: selección de nódulosnódulos de acuerdo a de acuerdo a características características ecográficas de riesgo de malignidadecográficas de riesgo de malignidad
- - hipoecoicos hipoecoicos
- microcalcificaciones - microcalcificaciones - bordes irregulares - bordes irregulares -halo incompleto -halo incompleto -vascularización central -vascularización central
Paaf bajo guia ecograficaPaaf bajo guia ecografica
Disminuye material no representativoDisminuye material no representativo Disminuye falsos negativos ( N quístico)Disminuye falsos negativos ( N quístico) Acceso a nódulos no palpables Acceso a nódulos no palpables Muestreo representativo de un BMNMuestreo representativo de un BMN
Cito preparación optimaCito preparación optima
Extendido finoExtendido fino Fijación inmediata (ol 96 o en seco)Fijación inmediata (ol 96 o en seco) Coloración de papanicolaou modificada y Coloración de papanicolaou modificada y
diff quik ( tincion 15) diff quik ( tincion 15) Inclusión de coagulo o block celular en Inclusión de coagulo o block celular en
parafinaparafina Contenido liquido centrifugadoContenido liquido centrifugado
EXTENDIDO
BLOCK CELULAR
Adecuada en calidad celularAdecuada en calidad celular
Variable de acuerdo a la celularidad nodular Variable de acuerdo a la celularidad nodular -Nódulo coloide/quístico o -Nódulo coloide/quístico o
hipervascularizado /hemorragico= hipervascularizado /hemorragico= hipocelular o nula.hipocelular o nula.
-Nódulo neoplásico : hipercelular-Nódulo neoplásico : hipercelular (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o
mas células x grupos-Goellner et al )mas células x grupos-Goellner et al ) NINGUN NUMERO MAGICONINGUN NUMERO MAGICO Papanicolaou Society of CytopathologyPapanicolaou Society of Cytopathology
InterpretaciónInterpretación
Tamaño de la lesiónTamaño de la lesión ConsistenciaConsistencia Fijación a estructuras vecinasFijación a estructuras vecinas AdenopatíasAdenopatías Respuesta a supresión hormonalRespuesta a supresión hormonal Función hormonalFunción hormonal AcAc Edad, sexo , historia de ca familiarEdad, sexo , historia de ca familiar Características ecograficasCaracterísticas ecograficas
Informe citopatologicoInforme citopatologico
Informe con proyección clínica que defina Informe con proyección clínica que defina el tratamiento o seguimiento del pacienteel tratamiento o seguimiento del paciente
-claro, conciso y clínicamente relevante-claro, conciso y clínicamente relevante
-incluir : sitio de toma ,cito preparación -incluir : sitio de toma ,cito preparación calidad de material, descripción e calidad de material, descripción e interpretación citologica ,diagnostico final interpretación citologica ,diagnostico final y eventual comentario o recomendacióny eventual comentario o recomendación
ConclusionesConclusiones
Diagnostico concluyente solo con material Diagnostico concluyente solo con material representativo de la lesión representativo de la lesión
La celularidad depende de la naturaleza La celularidad depende de la naturaleza del nódulodel nódulo
El patólogo debe conocer quien punzo El patólogo debe conocer quien punzo pero mas importante es conocer que se pero mas importante es conocer que se punzopunzo
Informe con proyección clínica Informe con proyección clínica
Citología benignaCitología benignaIndeterminadaIndeterminada
y malignay maligna
PAAF DE TIROIDESPAAF DE TIROIDESINTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON INTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON
TENDENCIA HISTOLÓGICATENDENCIA HISTOLÓGICA
NEGATIVOSNEGATIVOS BOCIOS NODULARES BOCIOS NODULARES
(COLOIDE - QUÍSTICO - (COLOIDE - QUÍSTICO - HEMORRÁGICO)HEMORRÁGICO)
TIROIDITIS (AGUDA TIROIDITIS (AGUDA SUPURADA, HASHIMOTO SUPURADA, HASHIMOTO DE QUERVAIN, DE QUERVAIN, LINFOCÍTICA CRÓNICALINFOCÍTICA CRÓNICA
POSITIVOSPOSITIVOS CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR CARCINOMA CARCINOMA
INDIFERENCIADOINDIFERENCIADO OTROS INCLASIFICABLESOTROS INCLASIFICABLES
Exactitud diagnostica elevada
BOCIO COLOIDE NODULAR
T HASHIMOTO T SUBAGUDA
CARCINOMA PAPILAR
CA MEDULAR CA INDIFERENCIADO
Lesiones foliculares
Los nódulos tiroideos con PAAF de origen Los nódulos tiroideos con PAAF de origen folicular abarcan tanto procesos no folicular abarcan tanto procesos no neoplásicos como neoplásicos. neoplásicos como neoplásicos.
No existen rasgos citológicos específicos No existen rasgos citológicos específicos que los puedan diferenciar que los puedan diferenciar
CConstituyen un dilema y son diagnosticadonstituyen un dilema y son diagnosticadoos s por citología como proliferaciones o lesiones por citología como proliferaciones o lesiones foliculares , indeterminadas, estirpe folicular o foliculares , indeterminadas, estirpe folicular o neoplasia folicular neoplasia folicular
PAAF DE TIROIDESPAAF DE TIROIDESLESIONES FOLICULARESLESIONES FOLICULARES
L.F.I L.F. II L.F. IIICELULARIDAD ESCASA MODERADA ABUNDANTE
FONDO COLOIDE COLOIDE -HEMÁTICO
HEMÁTICO
NUCLEOS HIPERTRÓFI-COS
DISCRETAANISONU-CLEOSIS
ANISONU-CLEOSIS
NUCLEOLOS INCONSPI-CUOS
CONSPICUOS MACRONU-CLEOLOS
PATRÓN PLANCHAS MIXTO ROSETOIDE
GROOVES AUSENTE OCASIONAL FRECUENTES
LF I
LF II
LF III N HURTHLE
Harach
LESIÓN FOLICULAR I
LESIONES FOLICULARES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BN ADEN Q TIR CA
BNADENQ TIRCA
LESIÓN FOLICULAR II
LESIONES FOLICULARES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
BNH adenoma tiroiditis CA PAP CA FOLIC
BNHadenomatiroiditisCA PAPCA FOLIC
LESIÓN FOLICULAR III
LESIONES FOLICULARES
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
BN Adenoma Tiroiditis Ca Pap Ca Fol C F H Ca Ins Ca Med Ca ind
BN Adenoma Tiroiditis
Ca Pap Ca Fol C F H
Ca Ins Ca Med Ca ind
LESIONES FOLICULARES
LESIONES FOLICULARES
Riesgo de malignidad ( RM ):
• Tipo I = 0%• Tipo II = 4%• Tipo III = 39,2% (34 % 15% cf 19% cpvf Risk markers of follicular neoplasms in thyroid nodules. MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 6
Riesgo de neoplasia( RN) :
• Tipo I =4,3 %• Tipo II=26.6 %• Tipo III =68.3% Monteros Alvi,Virgili, Soler
PAAF origen folicular
Proliferación folicular de Proliferación folicular de bajo gradobajo grado
-Lesión folicular I y II-Lesión folicular I y II
-Inconclusive, indeterminate
Cellular adenomatoid nodule vs. follicular neoplasm
Cellular follicular lesion, favor neoplastic nodule
Hyperplastic oxyphilic (Hu rthle) cell nodule
Proliferación folicular de Proliferación folicular de alto gradoalto grado
-lesión folicular III-lesión folicular III
--Follicular neoplasm (adenoma=carcinoma)
PAAF DE TIROIDES
NODULO
TIROIDEO
P.A.A.F.
Sólido Quístico
PAAF DE TIROIDES
SÓLIDO
Centellograma
Ca. Capilar
Ca. Medular
Ca. Indifer.
Linfoma
NegativoL. OncocíticoPositivo L. Folicular
B.C.NTipo I
Benignas
Tipo II
Intermedias
Tipo III
Sospechosos
Cirugía
PAAF DE TIROIDES
CENTELLOGRAMA
FríoCaliente
Tipo IIITipo I-Tipo II- Tipo III- B.C.N Tipo I-Tipo II-B.C.N
Seguimiento con
supresión hormonal
CirugíaControl
PAAF DE TIROIDES
SUPRESIÓN HORMONAL
Tamaño
Ecografía
3 a 6 meses
Tamaño = Tamaño
T4
6 meses
PAAF
LF II
PAAF
LF III
Eco. Igual tamaño
Cirugía
T4
PAAF DE TIROIDES
QUISTICO
POSITIVO NEGATIVO
CIRUGIA
DESAPARECE RECIDIVA
CONTROL
INDETERMINADO
PAAF GUIAECOGRAFICA
POSITIVO NEGATIVO
RECIDIVA
LESIONES FOLICULARES
NODULO TIROIDEO
PAAF
LESION FOLICULAR
Desafío
HIPERPLASIA VS NEOPLASIA
ObjetivoObjetivo
DDeterminar si existe asociación entre eterminar si existe asociación entre las variables clínicas y métodos de las variables clínicas y métodos de diagnóstico preoperatorios de nódulos diagnóstico preoperatorios de nódulos de estirpede estirpe folicular . folicular .
DDefinir Marcadores que indiquen riesgo efinir Marcadores que indiquen riesgo de neoplasia de neoplasia folicularfolicular
Diagnóstico Citológico
Diagnóstico Histológico %Total
%Adenom
a
%Carcinom
a
% Hiperpl
asia nodular benign
a
PF bajo grado 44,6 0 83,3 43,5
PF alto grado 55,4 100 16,7 56,5
% Total 100 100 100 100
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Carcinoma Adenoma Hiperplasia
Bordeirregular
Borderegular
Gráfico 3 : Nódulos foliculares estudiados por el diagnóstico histológico, según la ecogenicidad.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hipoecoico
Isoecoico
Hiperecoico
Eco
geni
cida
d
Frecuencia
Carcinoma
Adenoma
Hiperplasia
Alto riesgo de Alto riesgo de neoplasia folicularneoplasia folicular
proliferación folicular de alto gradoproliferación folicular de alto grado iso iso oo hipoecogenicidad hipoecogenicidad nódulosnódulos hipocapt hipocaptantesantes
Bajo riesgo de neoplasia folicularBajo riesgo de neoplasia folicular
prproliferación folicular de bajo grado oliferación folicular de bajo grado hiperecogenicidadhiperecogenicidad nódulos isocaptantesnódulos isocaptantes
Nódulo benignoNódulo benigno
Macrocalcificaciones (0% de Ca)Macrocalcificaciones (0% de Ca) Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)
SSospecha de carcinomaospecha de carcinoma
proliferación folicular de alto grado proliferación folicular de alto grado nódulos hipoecogenicos nódulos hipoecogenicos hipocaptantes hipocaptantes bordes irregularesbordes irregulares microcalcificaciones microcalcificaciones pacientes varones o pacientes varones o menores 20 menores 20 años años
NODULO TIROIDEO SOLITARIO
PAAFPROLIFERACION FOLICULAR
PF BAJO GRADO PF ALTO GRADO
HIPERECOGENICO
NO NEOPLASICO NEOPLASICO
B REGULAR B IRREGULAR
ADENOMA CARCINOMA
ISO-HIPOECOGENICO
ConclusiónConclusión
Indicadores diagnósticos de riesgo de neoplasia nos permite poder definir la conducta a seguir en nódulos con PAAF de estirpe folicular
Implica evitar tiroidectomías como tratamiento inicial en nódulos de bajo riesgo y cirugías selectivas en nódulos de alto riesgo de neoplasia.
PAAF DE TIROIDES
ZONAS GRISES
P.A.A.F.
P Folicular
sospechosa de
Carcinoma
Primitivo
vs MTS
Folicular vs Parafolicular
ZONAS GRISES Tipificación de malignidad desconocidaTipificación de malignidad desconocida Marcadores de riesgo de malignidadMarcadores de riesgo de malignidad
inmunocitoquimicainmunocitoquimica
citometría de flujocitometría de flujo
FISHFISH
rearreglo genético, mutaciones , traslocacionesrearreglo genético, mutaciones , traslocaciones
TECNICAS AUXILIARES
Marcadores de riesgo de CarcinomaGalectin-3
INMUNOCITOQUIMICA
•carbohidrato ligado a proteínas•Implicado en el crecimiento , adhesión , diferenciación y progresión tumoral•Alta expresión en lesiones malignas(92%)•Baja expresión en lesiones benignas(14 %)
Marcadores de riesgo de CarcinomaCitoqueratina 19
INMUNOCITOQUIMICA
•Proteinas de filamentos intermedios de bajo peso molecular
•Alta expresión en PTC(85%)•Baja expresión en lesiones nódulos benignos(26%)•Pocos estudios en paaf
Marcadores de riesgo de CarcinomaHBME-1
INMUNOCITOQUIMICA
•Anticuerpo monoclonal a Ag de celulas mesoteliales
•Alta expresión en lesiones malignas(76%)•Baja expresión en lesiones lesiones benignas(29%)•Pocos estudios en paaf
Marcadores de riesgo de CarcinomaInmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
•HBME-1: sensible en carcinomas foliculares y papilares(100%). Especificidad 76%
•Galectin-3: sensible (100%)y específico(98%) en carcinomas foliculares y papilares •Citoqueratina 19:específico (100%) de ca papilares
HBME-1 inmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
DETERMINAR LA UTILIDAD DEL ANTICUERPO MONOCLONAL
HBME-1 EN P.A.A.F DE TIROIDES PARA LA PESQUISA DE
CARCINOMA POR INMUNOCITOQUIMICA.
Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
HBME-1 inmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
HBME-1 inmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
CARCINOMAS PAPILARES: 100% (16/16)
CARCINOMAS FOLICULARES:80% (4/5)
ADENOMAS FOLICULARES:33,33% (6/18)
BOCIO NODULAR CON HIPERPLASIA PSEUDOPAPILAR: 20%(1/5)
*SENSIBILIDAD:95,2%
*ESPECIFICIDAD:76,1%
*EXACTITUD DX:81,8% Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
HMB-1.Inmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
LA INMUNOREACTIVIDAD PARA H.B.M.E.1 EN EXTENDIDOS CITOLOGICOS DE NODULOS TIROIDEOS ES UNA FUERTE EVIDENCIA PARA EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA.
NO INDICA EXUSIVAMENTE DIFERENCIACION PAPILAR
SU NEGATIVIDAD NO EXCLUYE MALIGNIDAD.
EL ANTICUERPO HBME-1 ES DE VALOR EN LESIONES CON DIAGNOSTICO CITOLOGICO SOSPECHOSO.
Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
Marcadores de riesgo de CarcinomaInmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
-SENSIBLES EN LA DETECCION DE CARCINOMAS -ESPECIFICIDAD RELATIVA
-MAYOR EXPRESION EN CARCINOMAS PAPILARES
-EXACTITUD RELATIVA EN NEOPLASIAS FOLICULARES
-UTILES EN LA DIFERENCIACION DE CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A TLC VS ATIPICOS
Folicular vs Parafolicular.Inmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
- CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS -SOSPECHA DE CARCINOMA MEDULAR -LESIONES FOLICULARES CON COMPONENTE PARAFOLICULAR ASOCIADO
INMUNOCITOQUIMICA. calcitonina tiroglobulina C Medular + - N Folicular - + C Mixto + +
Inclasificables.Inmunocitoquimica
INMUNOCITOQUIMICA
-CARCINOMA VS LINFOMA-CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO TIROIDEO VS EXTRATIROIDEO
INMUNOCITOQUIMICA ACL Ckcoktel CK7/19 Linfoma + - -C tiroideo - + +C extratiroideo - + -
InmunocitoquimicaImplicancias diagnosticas
INMUNOCITOQUIMICA
PAAF YODO TRATAMIENTO
LESION FOLICULAR SENSIBLE TIROIDECTOMIA TOTAL o CASI TOTAL
LESION PARAFOLICULAR NO TIROIDECTOMIA TOTAL SENSIBLE V CERVICAL MEDIO
CA. INDIFERENCIADO MTS NO T ADYUVANTE LINFOMA SENSIBLE
InmunocitoquimicaAlcances
INMUNOCITOQUIMICA
•MARCADOR DE RIESGO DE CARCINOMA•CONFIRMA ESTIRPE FOLICULAR Y PARAFOLICULAR•DIFERENCIA PRIMITIVOS VS MTS
InmunocitoquimicaLimitaciones
INMUNOCITOQUIMICA
•MARCADORES DE RIESGO DE CARCINOMA CON ESPECIFICIDAD RELATIVA•TIPIFICACION DE CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS –INDIFERENCIADOS•MTS DE CARCINOMAS CON FENOTIPO CK7 COMUN.
InmunocitoquimicaConclusiones
INMUNOCITOQUIMICA
•TECNICA AUXILIAR •NO SUBSTITUYE EL DIAGNOSTICO CITOLOGICO•APLICABLE EN ZONAS GRISES •PERMITE TIPIFICAR EN CORRELACION A HALLAZGOS CITOLOGICO LESIONES DE DIFICIL INTERPRETACION .
MicronódulosMicronódulos
Microcarcinomas Microcarcinomas
Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas
AntesAntes en en nódulos no palpables< 15 mmnódulos no palpables< 15 mm la la conducta era conducta era seguimiento clínico sin paafseguimiento clínico sin paaf
El uso actual difundido de la El uso actual difundido de la paaf bajo paaf bajo ecografía permitió evaluar el riesgo de ecografía permitió evaluar el riesgo de malignidad en nódulos no palpablesmalignidad en nódulos no palpables
Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4 Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4
% cáncer = nódulos palpables% cáncer = nódulos palpables o o clínicosclínicos(Hagag P and col.Thyroid .1998)(Hagag P and col.Thyroid .1998)
75% de Ca en nódulos no palpables 75% de Ca en nódulos no palpables corresponden acorresponden a nódulos de 10 mm o mayores nódulos de 10 mm o mayores sólidos hipoecoicossólidos hipoecoicos (Marquesee and col Ann (Marquesee and col Ann Intern Med .2000)Intern Med .2000)
Solo el Solo el 30 % de los nódulos no palpables son 30 % de los nódulos no palpables son de 10 mm o mayoresde 10 mm o mayores. (Brander and col . (Brander and col Radiology 1991)Radiology 1991)
NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO DE CARCINOMADE CARCINOMA
Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas
40 %40 % de prevalencia de prevalencia de de nódulo tiroideos no nódulo tiroideos no palpables palpables
28 a 30 %28 a 30 % nódulos no palpables nódulos no palpables 10mm o mayor10mm o mayor 11-12 %11-12 % de la población en un screened de la población en un screened
requerirían requerirían Paaf Paaf Costo-beneficio ?Costo-beneficio ?
Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas
Incidentalomas Incidentalomas < de 1 cm sin características < de 1 cm sin características ecográficas de riesgo de malignidad = ecográficas de riesgo de malignidad = observación observación
Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores a 1 cma 1 cm
Paaf bajo guía ecográfica en nódulos entre 8 - Paaf bajo guía ecográfica en nódulos entre 8 - 15 mm con características ecográficas 15 mm con características ecográficas sospechosassospechosas :hipoecoicos con márgenes :hipoecoicos con márgenes irregulares,vascularización intanodal o irregulares,vascularización intanodal o microcalcificaciones (Papini and col J Clin microcalcificaciones (Papini and col J Clin Endocrinol Metab 2002)Endocrinol Metab 2002)
Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas
Incremento en el diagnóstico de Incremento en el diagnóstico de microcarcinomasmicrocarcinomas por uso de ecografía de alta por uso de ecografía de alta resolución en resolución en estadios tempranos T1 , No, Moestadios tempranos T1 , No, Mo
Reducción de lesiones metastásicas y Reducción de lesiones metastásicas y aumento de sobrevida a 5 años 96 %aumento de sobrevida a 5 años 96 %
Prevalencia de microcarcinomas en Prevalencia de microcarcinomas en autopsias autopsias 36 %-Microcarcinomas incidentales36 %-Microcarcinomas incidentales
Prevalencia clínicaPrevalencia clínica de de cáncer de tiroides 0,1 % cáncer de tiroides 0,1 % en adultos 50 a 70años en adultos 50 a 70años
0,3% muertes por Ca son de origen tiroideo 0,3% muertes por Ca son de origen tiroideo en EEUUen EEUU
Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas 1 de 151 de 15 carcinomas ocultos carcinomas ocultos progresan a progresan a
estadios clínicos estadios clínicos 1 de 4 recurrencia o persistencia1 de 4 recurrencia o persistencia
postiroidectomia total o casi totalpostiroidectomia total o casi total Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts
ganglionar , invasion capsular o vascular ganglionar , invasion capsular o vascular 162 pacientes con 162 pacientes con paaf de microca papilar paaf de microca papilar
observados sin cirugía en 5 años 70 % sin observados sin cirugía en 5 años 70 % sin cambios en tamañocambios en tamaño (Ito and col Thyroid 2003) (Ito and col Thyroid 2003)
Microcarcinomas papilaresMicrocarcinomas papilares tratados con tratados con tiroidectomá mas tiroidectomá mas v ganglionar profiláctico v ganglionar profiláctico mostraron 60 % metástasis ganglionaresmostraron 60 % metástasis ganglionares ( ( Wada and col Ann Surg 2003) Wada and col Ann Surg 2003)
ObjetivoObjetivo
DDeterminar las características clínicas , eterminar las características clínicas , patológicas y evolutivas de microcarcinonas patológicas y evolutivas de microcarcinonas papilares de tiroides no incidentales o con papilares de tiroides no incidentales o con expresión clínica.expresión clínica.
**1684 tiroidectomías1684 tiroidectomías
* 363 * 363 ( 21%)( 21%) Carcinomas Papilares Carcinomas Papilares
*99 *99 (27%)(27%) Microcarcinomas 28 -MPT-NI Microcarcinomas 28 -MPT-NI (28%)(28%)
61 –MPT-I61 –MPT-I
CONCLUSIONCONCLUSION
MPT NO INCIDENTALES MPT NO INCIDENTALES
PRESENTACION CLINICA FRECUENTEPRESENTACION CLINICA FRECUENTE
Metástasis quística de nódulos tiroideosMetástasis quística de nódulos tiroideos
no encapsulados ocultosno encapsulados ocultos
Multicentricidad e infiltración extratiroideaMulticentricidad e infiltración extratiroidea
Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.
Microcarcinoma papilar- mts ganglionar
multicentricidad Infiltracion extratiroidea
Mts quisticaganglionar
CONCLUSIONCONCLUSION
MPT NO INCIDENTALESMPT NO INCIDENTALES RECURRENCIA/PERSISTENCIARECURRENCIA/PERSISTENCIA
Nódulos iguales o mayores a 4 mm Nódulos iguales o mayores a 4 mm Mitad de los casos con metástasis ganglionar Mitad de los casos con metástasis ganglionar o infiltración extratiroidea o infiltración extratiroidea
EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas diferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgodiferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgo
Grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales Grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales (MPT-NI): (MPT-NI):
-sin riesgo de evolución intratiroidea o -sin riesgo de evolución intratiroidea o N0 N0
-con riesgo de recurrencia extratiroideos o -con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1N1..
Nódulo no palpable = o<15mm
<7mm 7-10mm 10-15 mm
Eco en 6 meses Factores de riesgo Paaf bajo guia eco
Igual tamaño
Repetir eco en 2 años
Incremento tamaño Paaf bajo guia eco
Incremento tamaño Irradiacion
GravesCa familiarHombre>40aSintomasAdenopatias
Sin factores de riesgo
Reptir eco en 1 año
Incremento >10 mm
Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica
Rol terapéuticoRol terapéutico
o intervensionistao intervensionista
Terapia percutanea de inyeccion de etanol o Terapia percutanea de inyeccion de etanol o alcoholizacion (PEIT)alcoholizacion (PEIT)
Nódulos sólido coloide solitarioNódulos sólido coloide solitario
Nódulo quístico Nódulo quístico
Nódulos autónomosNódulos autónomos
Carcinoma diferenciado recurrente Carcinoma diferenciado recurrente
Considerablemente redujeron el diámetro medio de lesiones, de 9.9mm ( 5.5-25.0 mm) a 5.3mm ( 0.0-17.0 mm) por PEIT. Cuatro lesiones recurrentes desaparecieron
Laser fotocuagulacion (ILP)Laser fotocuagulacion (ILP)
Nódulo sólido coloide solitarioNódulo sólido coloide solitario Nódulo quísticoNódulo quístico Nódulo autónomo Nódulo autónomo
La reducción total media fue el 44 % y tuvo correlación con una disminución significativa en síntomas y quejas cosméticas.
Paaf y TgPaaf y Tg
BOCIO GRADO III 1958