ORL-1

OBSTRUCTIE CU CORPI STRAINI

Corpii straini sunt o cauza frecventa de obstructie acuta a cailor respiratorii, in special la copii, care pot aspira accidental diferite obiecte mici, boabe de fasole, seminte, bomboane. La adulti obstructia acuta a cailor aeriene prin corpi straini este cauzata de obicei de un bol alimentar sau os si mai rar de obiecte. Daca nu se intervine prompt obstructia acuta de cai respiratorii poate duce la deces.Obstructia poate fi partiala, caz in care victima poate sa tuseasca si sa vorbeasca. In obstructia completa, victima nu mai vorbeste, nu mai poate respira (se sufoca), tegumentele devin cianotice(albastre), iar daca obstructia persista se va produce pierderea constientei.

Primul ajutor la adult constient

In caz de obstructie partiala victima va fi indrumata sa adopte o pozitie aplecata in fata si sa tuseasca, pana ce corpul strain va fi eliminat. Aceeasi atitudine trebuie adoptata si in cazul in care victima este singura si nu exista alta persoana care s-o ajute; in acest caz victima isi poate aplica singura o compresiune la nivelul abdomenului, aplecandu-se peste spatarul unui scaun si apasand puternic pana ce corpul strain este eliminat. In caz de obstructie completa, cand victima nu poate tusi si se sufoca, dar este constienta, se aplica 5 lovituri interscapulare (in spate, intre omoplati). Daca acestea sunt ineficiente se va efectua manevra Heimlich.

Manevra Heimlich la adult

- salvatorul se aseaza in spatele victimei si-i cuprinde talia cu bratele- pozitioneaza un pumn la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid si-l apuca cu celalalt pumn- comprima abdomenul, tragand brusc si cu putere in sus, manevra ce poate determina corpul strain sa sara afara.Manevra Heimlich se repeta pana cand corpul strain se elimina sau pana cand victima devine inconstienta.

Primul ajutor la adult inconstient

Daca victima este inconstienta:- se aseaza in decubit dorsal si se apeleaza 112- se aseaza podul palmei la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, si asezand mana opusa peste aceasta se efectueaza compresii abdominale, bruste si orientate inspre extermitatea cefalica (cap)- dupa aproximativ 5 compresii, se intoarce capul victimei pe o parte, verificand prezenta in cavitatea bucala a unor corpi straini care pot fi eliminati- se evalueaza respiratia si se tenteaza respiratia artificiala- daca ventilatia artificiala e ineficienta se repeta compresia abdominala pana la sosirea echipei medicale.

ORL-2

Primul ajutor la sugar

In cazul in care sugarul poate respira si tusi, acesta va fi lasat sa tuseasca fara a se incepe manevrele de dezobstructie. Daca obstructia persista si tusea devine insuficienta se va adopta aceeasi atitudine ca si in cazul obstructiei complete:- se aseaza sugarul pe antebrat, culcat cu fata in jos, astfel incat cu mana sa se sustina mandibula (cu atentie pentru a nu-l sufoca: nu se acopera gura si nasul si nu se strange de gat) - se inclina usor, astfel incat capul sa fie pozitionat mai jos decat toracele si se aplica 4 lovituri cu palma opusa la nivelul spatelui, intre omoplati- daca sunt ineficiente, se va intoarce sugarul cu fata in sus si se va aseza pe genunchi sau pe antebratul opus, cu capul pozitionat mai jos decat trunchiul si cu 2 degete se vor aplica 5 compresii la 2 degete sub linia care uneste mameloanele, apasand de jos in sus (dinspre abdomen spre torace)- se va cauta corpul strain in cavitatea bucala.Daca aceste manevre sunt ineficiente si sugarul nu respira, se vor incepe manevrele de resuscitare cardiorespiratorie.

CORPII STRĂINI NAZALI Sunt întîlniţi cu precădere la copii şi sunt introduşi pe cale narinară, fiide obicei, unilaterali. Natura corpilor străini este variată, începând de la boabe deporumb, fasole, jucării - bile, mărgele, fragmente din plastic, până la nasturi, gumă, burete, hârtie. Aceşti corpi străini nazali sunt introduşi din joacă (curiozitate, inventivitate). O altă cale de pătrundere este cea coanală -când sunt proiectate din gură,timpul alimentaţiei, diverse fragmente, când apare un acces de tuse, strănut, râs. Cutotul excepţional, pătrund corpi străini nazali pe cale externă, în cursul traumatismelor(accidente de muncă, circulaţie) sau se formează prin depunere de săruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aşa-zişii corpi străini endogeni sau rinoliţi.Simptomele se caracterizează prin obstrucţie nazală, unilaterală, senzaţie de gâdilătură, strănut, hidroree.Dacă existenţa corpului străin este ascunsa sau este ignorată, apare rinoreea purulentă fetidă.Diagnosticul este uşor de stabilit din anameză, iar rinoscopia anterioara certifică existenţa corpului străin nazal.Corpii străini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepţie fac corpii străini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepţia întăreşte regula.Pentru extracţia lor se foloseşte un cârlig bont, care depăşeşte limitelerpului străin, trăgându-l dinapoi către vestibulul narinar. Se va evita folosirea penselor care pot să introducă mai înapoi sau să împingă corpul străin către cavum, pentrutransforma într-un corp străin al căilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii.Rinoliţii se extrag cu instrumentar adecvat de către specialistul ORL-ist

CORPII STRĂINI FARINGIENI-Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex şi astfel poate reţine o serie de corpi străini.Aceştia se pot localiza în oricare dintre cele trei etaje ale faringelui: rino- , oro- , hipofaringe.De oprirea corpilor străini în faringe sunt responsabile accesele de tuse, strănut , rîs care survin în timpul alimentaţiei;de asemenea mîncatul în grabă cu masticnsuficientă

ORL-3

şi greşitul obicei de a ţine în gură materialele cu care lucrează(tapiţeri , t, croitori , cizmari).Corpii străini ascuţiţi se inclavează în ţesutul amigdalian (amigdalele palatinlinguală) iar restul corpilor străini se opresc în valecule , sinusuri piriforme.În cavum , corpii străini ajung prin proiectarea lor în timpul alimentaţiei prin tuse , rîs , strănut sau vomă.Simptomatologia este neplăcută şi este reprezentată de înţepături , jenă la deg, durere , disfagie , sialoree.Sediul corpului străin este stabilit prin buco-faringoscopie , rinoscopie posterioară şi laringoscopie directă sau indirectă.Extragerea corpilor străini se face cu pense adecvate, după anestezie locala.

CORPII STRĂINI LARINGIENILocalizarea corpilor străini laringieni reprezintă între 5 şi 14% din corpii străini ai căilor aeriene inferioare (majoritatea corpilor străini pătrund în arborele traheobronşic, în laringe se opresc cei voluminoşi sau cei ascuţiţi). Ca şi în cazulrlalţi corpi străini, copiii furnizează procentul cel mai mare de cazuri, eiducând totul la gură în timpul jocului. Bătrânii edentaţi şi cu hiporeflexie faringo-larană urmează în ordinea frecvenţei.Cei mai frecvenţi corpi străini sunt exogeni, inerţi organici (oase, pâine, carne, seminţe) sau anorganici (proteze dentare, cuie, ace). Corpii endogeni sunt reprezentaţi de false membrane şi cruste. Localizarea se face prin mecanismul de aspiraţie, la copii în timpul jocului, la alienaţii mintali şi nevropaţi, în soml fiziologic şi anestezic, în intervenţiile chirurgicale pe cavităţile supralaringiene, la profesioniştii care ţin în gură ace, cuie. Unii corpi străini pot ajunge în laringe în cl unui accident de vomă, în stare de ebrietate. Un corp străin nazal poate fi împins, prin coane, şi cade în laringe.Sediul lor poate fi regiunea supraglotică sau glotică, unde sunt aşezaţi în plan sagital, paralel cu corzile vocale. Corpii străini voluminoşi blochează vestibulul sau tot laringele şi hipofaringele şi determină moartea prin asfixie.DIAGNOSTICUL POZITIV se stabileşte cu uşurinţă atunci când sunt comemorative sigure cu simptomatologie dramatic şi violentă. Dacă corpul străin nu obstruează complet laringele, bolnavul prezintă sufocaţie, accese de tuse, teamă, apnee, greaţă şi văi, cianoza feţei, după care rămâne o respiraţie striduloasă, însoţită de tuse iritativă.Disfonia apare atunci când corpul străin ocupă glota, iar disfagia esteprezentă în corpii vestibulului laringian. Treptat, semnele de debut se estompează saudispar, corpul străin devenind tolerat. Ca semne permanente rămân uşoară dispnee de tiplaringian, cornaj, mai rar tiraj, voce răguşită şi durere locală.Confirmarea diagnosticului o dă examenul laringoscopic. La copiii mici se practică laringoscopia directă, iar la cei mari şi la adulţi indirectoscopia.Radiografia laringiană este utilă în corpii străini radioopaci (metalici, osoşi).TRATAMENTUL corpilor străini laringieni este reprezentat de extragerea lor, fie prin indirectoscopie laringiană, după prealabila anestezie, cu pense adecvate.

2.6. CORPII STRĂINI TRAHEOBRONŞICIPrin corpi străini se înţeleg toate obiectele solide, exogene sau endogene, susceptibile să obstrueze complet sau parţial lumenul unuia din elementele arborelui traheobronşic.Se manifestă ca şi corpii străini laringieni la copii, la alienaţi, beţivi.Natura corpilor străini este similară celor laringieni.Odată ajunşi în căile aeriene traheobronşice, corpii străini determină reacţii reflexe vioapoi sunt, puţin câte puţin, mai bine toleraţi şi determină o reacţie ionflamatorie care ajunge la abces; secundar se produce o scleroză care încapsulează organul şi provoacă pede o parte bronşiectazii, iar pe de altă parte, stenoze.SIMPTOME

o fază de inhalare care este, în general, foarte dramatică putând ajunge la stareală şi moarte subită;o fază de toleranţă, cu dispnee importantă, cornaj, şuierat. Radiografia permite lea corpului străin, dacă acesta este opac. Încet, încet, se instalează o hiperventilaţie aegmentului pulmonar corespunzător.

ORL-4

Dacă corpul străin este necunoscut, ignorat, afecţiunea intră în cea de-a treia faste faza complicaţiilor, fie complicaţii laringo-traheale (edem laringo-traheal), fie complicaţii pulmonare (traheobronşite, pneumopatie acută) sau, pe termen lung - pseudoastm, falsa tuberculoză, cancer bronşic.La sugari, afecţiunea este extrem de gravă.Endoscopia afirmă diagnosticul şi permite vizualizarea obiectului. Atunci când corpulstrăin este recunoscut, diagnosticul diferenţial cu o rinolaringo-tarheită acută sau o pneumopatie acută dispneizantă este dificil.TRATAMENTDacă localizarea este înaltă, trebuie făcută o traheotomie imediat, aceasta permiţând respşi aspiraţia şi, uneori, extracţia corpului străin. Dacă nu, trebuie făcută o bronhoscopio medicaţie antiinfecţioasă, antispastică, tonicardiacă şi antiinflamatorie. Este vorba den accident care rămâne încă grav, în ciuda progresului endoscopiei : mortalitatea postoperatorie este minimă la adult, ajungând la 5% la copil.

Corpii străini auriculariPrin corpi străini auriculari se înţeleg corpii străini introduşi accidental sau voluntarconductul auditiv extern (corpi străini exogeni) sau formaţi în interiorul conductului (corpi străini endogeni) prin acumularea secreţiilor glandelor ceruminoase (dopulde cerumen) sau a lamelelor de epiteliu descuamat (dopul epidermic).a) Corpii străini exogeniCorpii străini exogeni se întâlnesc atât la copii cât şi la adult într-o gamă foarte variaoabe de vegetale, bile, fragmente de plastic. Hârtie, gumă, fragmente metalice - ceea ce realizează corpii străini inerţi sau insecte vii pătrunse accidental în conduct, larve depuse de insecte (la bolnavii cu supuraţie auriculară cronică) - constituind corpiistrăini animaţi.Corpii străini din conductul auditiv extern se comportă variabil în funcţie de natura lor. Astfel, corpii străini vegetali, fiind higroscopici, se pot umfla, îşi măresc volumul, obstruează în totalitate conductul, se pot suprainfecta generând otite externe difuze.Simptomatologia pe care o acuză bolnavii cu corpi străini animaţi (purici, ţânţari, musculfluturi) constă din semne puternic subiective : vâjâituri intense şi crize de vertij.În cazul corpilor străini inerţi, simptomatologia este sub formă de jenă auriculară, uşoara acuzie.Unii corpi străini pot fi ascuţiţi (fire de iarbă) şi generează durere auriculară, otoragiDiagnosticul se stabileşte uşor, pe baza anamnezei şi a examenului obiectiv.Copiii îşi introduc din joacă, din curiozitate, diverşi corpi străini - boabe de fasole sau porumb, fragmente de jucării.La adulţi, corpii străini ajung în ureche în mod voit, cu scopul de a calma durerile dentare (sunt introduse în ureche fragmente de usturoi, care conţin arsenic). Aceste fragmente ulterior nu mai pot fi extrase şi, dacă bolnavul întârzie 2-3 zile, datorită usturoiului care irită tegumentul vor apărea otite externe, foarte dureroase.Tratamentul acestor corpi străini exogeni este relativ uşor - în principiu, se extragprin spălătură auriculară. Corpii străini vegetali higroscopici întâi se deshidratează pririculare cu alcool 600, timp de 1-2 zile şi apoi se extrag prin spălătură auriculară.Corpii atrăini auriculari inclavaţi sau care depăşesc istmul conductului auditiv se extrag numai de către specialistul ORL, sub anestezie locală sau generală şi sub microscopuloperator cu instrumentar de cofochirurgie.La copii, extragerea corpilor străini se face după o imobilizare bună sau sub anestezie generala pentru a evita lezarea conductului auditiv extern, a timpanului şi a structurilor urechii medii.b) Corpii străini endogeniDopul de cerumen este cel mai frecvent corp străin auricular. Poate fi unilateralsau bilateral.El se formează din secreţia glandelor ceruminoase din conductul auditiv extern, pe un conduct auditiv cu configuraţie anormală ca mărime, cu hipersecreţie ceruminoasă.Bolnavii cu dopuri de cerumen sunt “abonaţi” la cabinetul ORL.Simptomatologia constă din hipoacuzie, acufene sau vertij. Hipoacuzia se accentuează după baie, în urma pătrunderii apei în conduct, aceasta favorizând umflarea cerumenuluiobstrucţia completă a conductului.Obiectiv, se constată prezenţa dopului de cerumen care este de culoare maroniu-închis.Dopul epidermic este foarte rar, apare din descuamarea epidermei conductului subformă de lamele care se depun concentric şi duc la formarea unui dop.Simptomul pe care îl determină este hipoacuzia.La examenul otoscopic se prezintă de culoare albicioasă, aderent de pereţii conductului.Tratamentul corpilor străini endogeni se rezumă, în majoritatea cazurilor, la spălătură auculară. Atunci când dopul de cerumen este deshidratat şi lipit de

ORL-5

pereţii conductului auditiv se încearcă ramolirea dopului de cerumen cu băi auriculare cu apă oxigenată sau substanţe uleioase (ulei de bucătărie, glicerină) timp de 1-2 zile, după care se practică spălauriculară.Pentru dopul epidermic prima tentativă constă din ramolirea cu substanţe keratolitice(alcool salicilic 1-2%) după care se extrage, fie prin spălătură auriculară, fie cu ajutorul instrumentelor.Este bine ca medicul generalist să ştie să efectueze spălătura auriculară dar să nu se aveeze în extragerea corpilor străini auriculari cu instrumente ascuţite pentru că pot apăreacomplicaţii neplăcute (sfâşierea conductului, ruptura timpanului).

CORPII STRĂINI ESOFAGIENIToate substanţele ce parcurg accidental sau normal esofagul, dar se oprescla acest nivel sunt considerate corpi străini. Acest accident este mai frecvent între 2 şi 12 ani datorită obiceiului copiilor de a duce totul la gură.La adult este vorba, în general, de alienaţi sau de bolnavi cu psihic retardat.Aceşti corpi străini sunt localizaţi, de obicei, în punctele îngustate normal aleesofagului, gura esofagului, regiunea bronho-aortică, regiunea inferioară frenică.Unii corpi străini bine toleraţi persistă mult timp şi din această cauză, antreneaeacţii patologice la nivelul peretelui cu o periesofagită plastică considerabilă.Dacă obiectul este ascuţit, este prost tolerat, antrenează inocularea mucoaseişi determină abcese şi perforaţii: esofagite acute; esofagite cronice, mediastinite şi excepţional, perforaţie aortică.SIMPTOME

* Stadiul de debut se caracterizează prin durere, care este uneori extremde vie, este accentuată de deglutiţie şi iradiază în diferite regiuni ale toracelui şi gât; crize de sufocare, tuse.* Stadiul de toleranţă - puţin câte puţin, fenomenul diminuă, durerea este mai puţie, disfagia este minimă, iar bolnavul se acomodează cu corpul străin.* Stadiul de complicaţii - pot surveni hemoragii, infecţii, tulburări mecanice, perforaţie esofago-traheală, cu ocazia crizelor de sufocare.Examenul radiologic este foarte important: va evidenţia un corp străin opacla razele X.Radiocinematografia este utilă pentru studierea fixităţii pereţilor.Endoscopia este absolut necesară pentru punerea în evidenţă a corpului străn.TRATAMENTUL - este medical: trebuie tratată starea generală prin calmante, tonicardiace, antiinflamatorii (cortizon), antibiotice.Chirurgical: extracţia trebuie efectuată cât mai devreme posibil, de preferinţă pecăi naturale, prin endoscopie. În cazurile în care aceasta nu este posibilă, se face extracţia pe cale externă: esofagotomie externă cervicală sau mediastinală

ADENOIDITA

reprezinta o afectiune frecventa mai ales la sugar si copilul mic (putand aparea exceptional si la adulti) si este provocata de o infectie microbiana sau virotica a tesutului glandular din regiunea nazo-faringiana.

Forma acuta a bolii debuteaza cu un episod febril, dificultate in respiratie, sforait. Evolutia bolii duce in timp la adenoidita cronica, cunoscuta in randul populatiei generale cu termenul de polipi nazali (formatiuni vegetative) . Caracteristic acestei forme de boala este pacientul care respira frecvent pe gura si sforaie mereu in timpul somnului.

Adenoidita cunoaste urmatoarea clasificare: a) Adenoidita acuta; b) Adenoidita subacuta; c) Adenoidita recidivanta cronica.

ORL-6

Adenoidita acuta

Adenoidita acuta este inflamatia, uneori supurata a amigdalei faringiene Lushka ce poate aparea izolat sau asociat unei rinite si/ sau angine. Debutul bolii este brusc sau rapid progresiv si asociaza frecvent un episod febril (valori ridicate de 39-40 C), convulsii febrile, inapetenta (sacderea poftei de mancare), uneori diaree.

SIMPTOMATOLOGIE:

Perioada de stare cuprinde ca simptomatologie o curba febrila de tip invers, cu valori mari materiale, obstructie nazala si secretie muco-purulenta vizibila in orofaringe. Caracteristicile febrei sunt urmatoarele: crosete dimineata, fiind de tip invers si inregistreaza ascensiuni mari cu durata de cateva ore. Se asociaza agitatie si polipnee.

Obtructie nazala va determina aparitia semnului tipic – respiratia de tip oral (copilul sta cu gura deschisa) in special in timpul somnului si in pozitie de decubit dorsal care favorizeaza si respiratia zgomotoasa (in somn sforaie) . Astfel este impiedicata si alimentatia.

Secretie purulenta denumita rinoree poate fi anterioara sau posterioara, vizualizata la examenul fundului de gat (prin examen de specialitate ORL exudat faringian) .

DIAGNOSTIC POZITIV:

Diagnosticul bolii se pune cu ajutorul tabloului clinic si a examenului de specialitate ORL al cavumului prin care se va evidentia amigdala faringiana hipertrofiata (marita de volum datorita cresterii marimii celulelor continute de tesutul respectiv) .

TRATAMENT:

Sindromul febril va fi inlaturat prin administrarea de antitermice precum PARACETAMOL in doza de 40-60mg/kgc/zi.

Convulsiile febrile se vor preveni cu ajutorul sedativelor, gen FENOBARBITAL in doza de 4 mg/kgc/zi.

Se recurge si la dezobstructie nazala cu solutie efedrinata 0, 5-1% in ser fiziologic, instilata intranazal inaintea meselor pentru ameliorarea respiratiei si redobandirea apetitului alimentar.

ORL-7

Tratamentul infectiei acute bacteriane a tesutului adenoidian se face medicamentos cu ajutorul antibioticelor: AMPICILINA si CEFALOCOR pe parcursul a 5-7 zile.

Antibioterapia in adenoidita se face energic si prelungit, pentru a preveni complicatiile frecvente, se face si examen otoscopic pentru complicatiile otice (antibioterapia mascheaza otita) .

Majoriatea cazurilor au o evolutie favorabila.

Complicatiile bolii pot fi: - otita medie; - rinobronsita; - laringite; - adenite regionale cervicale; - tulburari digestive precum diaree parenterala.

Adenoidita subacuta

Adenoidita subacuta este repetitiva si trenanta (2-3 saptamani) .

SIMPTOMATOLOGIE:

Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin febra ce dureza 2-3 saptamani; se manifesta in puseuri prezentand epsisoade de subfebrilitate sau continuu, prelungita. Este tenace, refractara la tratament si este de tip invers.

Curba ponderala este stationara sau poate ajunge chiar la distrofie.

Apare hipoacuzia (scaderea acuitatii auditive) si otalgia (la copii mai mari, care vorbesc) .

TRATAMENT:

Antibioterapia este similar celei din forma acuta; in plus fata de aceasta se mai administreaza UNASIN (contine AMPICILINA si SULBACTAM 250mg/5) – in doza de 25-50ml/kgc/zi.

ORL-8

Adenoidita cronica - vegetatiile adenoide (polipi nazali)

Adenoidita cronica reprezinta subclasa de adenoidite in care apar vegetatiile adenoide (polipii nazali) . Aceasta este o hipertrofie cronica favorizata de constitutia limfatica.

Se poate reface dupa ablatia chirurgicala.

SIMPTOMATOLGIE:

Caracteristice bolii sunt : - respiratia respiratie de tip bucal care duce, in timp, la o bolta palatina ogivala si respiratie zgomotoasa (sforait) ; - rinita persistenta; - infectii de vecinatate; - voce nazonata insotita de tuse nocturna, chinuitoare datorita iritatiei faringelui si laringelui de catre aerul inspirit pe care orala; - scaderea acuitatii gustative si olfactive (pacientul isi pierde gustul si mirosul) . Afectarea auzului se manifesta prin hipoacuzie.

Diagnosticul pozitiv:

Forma cronica de boala se diagnosticheaza prin rinoscopie posterioara si prin palpare digitala, evidentiindu-se dimensiunile tesutului adenoidian. Se face astfel excluderea unui posibil corp strain in fosele nazale, care ar putea fi agent cauzator al obstructiei nazale.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie facut cu hipertrifia tesutului adenoidian din hipersensibilitatea la laptele de vaca, obezitatea accentuata, macroglosia, malformatia Pierre-Robin (limba jos implantata), tumora de cavum.

TRATAMENT:

Tratamentul hipertrofiei adenoidiene cornice (vegetatii adenoide) este chirurgical constand in adenoidectomie si amigdalectomie (tonsilectomie) .

Indicatiile adenoidectomiei sunt:. - obstructie nazala caracterizata prin voce nazonata, stertor; - tulburari de dezvoltare: facies adenoidian, torace aplatizat, intarziere in dezvoltarea staturo-

ORL-9

ponderala, hipoacuzie de transmisie; - sleep-apnee; - sforait permanent, respiratie stertoroasa; - otita medie recurenta; - infectii de vecinatate recurente, persistente dupa antibioterapie.

Contraindicatiile : - palat scurt; - despicatura submucoasa si subdeschisa a palatului; - lueta bifida.

O alta metoda terapeutica este supravegherea pacientilor prin afectuare de gimnastica respiratorie si cura heliomarina avand un effect favorabil.

POLIPOZA

Polipii nazali sunt mase pseudotumorale, cu originea in membranele mucoase ale cavitatii nazale si ale sinusurilor paranazale, si sunt cele mai frecvent diagnosticate tumori ale cavitatii nazale. Pot fi considerate excrescente saciforme, necanceroase, care apar intr-o varietate larga de boli cu localizare nazala. Daca au dimensiuni relativ mici, polipii pot trece neobservati, nu determina simptome clinice si nu necesita tratament de specialitate. Polipii de dimensiuni mai mari pot pune insa probleme, in sensul ca pot obstrua fluxul aerian, atat la nivelul narinelor cat si la nivelul sinusurilor si pot determina, printre altele, importante probleme respiratorii, pierderea sensibilitatii olfactive (pierderea mirosului), sinuzite frecvente (infectii ale sinusurilor).

Polipii nazali pot afecta indivizii de orice varsta, insa apar mai frecvent la copii si adultii tineri, in mod particular la cei cu astm, alergii si istoric indelungat de sinuzite. Aproximativ 30% din pacienti au alergie la diversi factori din mediu. Fibroza chistica este una din cele mai importante boli care se poate complica cu polipoza nazala, in special la copii.

In ciuda faptului ca tratamentul medicamentos poate reduce dimensiunile polipilor, doar tratamentul chirurgical este cel care poate vindeca aceste afectiuni. Din pacate insa, vindecarea nu are intotdeauna caracter definitiv, in numeroase cazuri polipii avand caracter recurent, si dupa un interval de timp reaparand. Polipii nazali sunt clasificati de catre specialisti in antrocoanali si etmoidali, in functie de relatia cu sinusurile. Astfel, polipii antrocoanali sunt cei care au origine in sinusurile maxilare (sunt mai putin intalniti), si sunt unici, iar cei etmoidali au origine in sinusurile etmoidale si sunt multipli si chiar bilaterali. Polipii multipli (polipoza) apar mai ales in relatie cu sinuzitele cronice, rinitele alergice sau sinuzitele alergice.

Polipoza nazala apare ca rezultat al inflamatiei cronice a mucoaselor nazale si sinusale. Aceasta stare permanenta de inflamatie determina o hiperplazie reactiva a mucoasei, care in final va duce

ORL-10

la aparitia polipilor in sine. Desi pana in prezent au fost identificati foarte multi mediatori ai inflamatiei prezenti la locul de formare al polipilor, rolul lor exact in patogeneza acestor formatiuni nu a fost deocamdata stabilit. Specialistii sunt de parere ca polipii pot sa apara si ca urmare a unor disfunctii ale sistemului nervos vegetativ, dar si daca exista o predispozitie genetica in familie.

Specialistii nu au observat sa existe variatie la cele doua sexe, polipii fiind la fel de frecventi atat la femei cat si la barbati. Polipii apar la 5% din pacientii care nu au alergii, iar incidenta lor este mult mai crescuta in cazul pacientilor cu fibroza chistica si sensibilitate la aspirina. Polipii pot afecta calitatea vietii pacientului, chiar daca par destul de inofensivi la prima vedere. Cu cat ei sunt mai mari, cu atat si simptomele vor fi mai grave. Cu toate acestea, polipii nu sunt leziuni cu caracter premalign. Ei trebuie insa atent verificati, deoarece uneori pot fi confundati cu papiloame (sau mai grav, vice versa), iar acestea sunt leziuni ce pot degenera in cancere. Uneori polipii pot sa apara ca urmare a inflamatiei cronice pe care o sufera mucoasa nazala atunci cand undeva la nivelul ei sau al sinusurilor exista deja un proces malign subiacent. Deci, se poate afirma ca polipii in sine nu degenereaza in cancer, insa ei pot sa apara in cadrul fenomenelor paraneoplazice.

Cauze

Polipii au origine in sinusurile nazale si apoi cresc si se dezvolta, ajungand sa plonjeze in ariile deschise. Polipii pot creste atat de mult incat ajung sa blocheze efectiv caile respiratorii. Caile respiratorii si sinusurile sunt captusite cu o membrana ce secreta mucus, care are o serie de roluri foarte importante, printre care umectarea lumenului, purificarea si incalzirea aerului, retinerea particulelor straine. Membrana contine vase sangvine microscopice si cili, structuri similare firului de par, care faciliteaza oprirea fizica a particulelor straine si impingerea lor spre exterior.

Aceasta mucoasa este locul de origine al polipilor nazali. Daca la nivelul ei apare o inflamatie cronica, indiferent de cauzele acesteia, riscul de formare al polipilor este semnificativ cresut. Patogeneza exacta a polipozei nazale nu este deocamdata cunoscuta, insa specialistii au corelat aparitia polipilor cu o serie de afectiuni din sfera respiratorie, alergica si ORL, printre care:- Astmul bronsic: este prezent la 25 – 50% din pacientii cu polipi;- Fibroza chistica: este prezenta la 6 – 48% din pacienti;- Rinita alergica;- Rinosinuzita cronica;- Dischinezia ciliara primara;- Intoleranta (sensibilitatea) la aspirina: este prezenta la 30% dintre pacienti;- Sindromul Churg-Strauss: 50% din pacientii cu acest diagnostic au si polipi nazali;- Sindromul Young: consta in sinuzita cronica, polipoza nazala si azospermie;

ORL-11

Simptomatologie

Polipii nazali sunt asociati cu inflamatie cronica a mucoasei nazale si sinuzale. In cazul in care polipii au dimensiuni semnificative, ei pot determina obstructia cailor respiratorii aeriene (narinelor) si sinusurilor. Dimpotriva, daca polipii au dimensiuni reduse sau foarte mici, ei nici nu isi fac simtita prezenta.

Totusi, cele mai frecvente simptome acuzate de pacientii cu polipoza nazala sunt:- Respiratie pe gura;- Senzatie de nas infundat, de obstructie nazala;- Rinoree;- Secretie mucoasa sau mucopurulenta urat mirositoare;- Reducerea olfactiei, sau chiar abolirea mirosului (hiposmie sau anosmie);- Pierderea senzatiei gustative;- Dureri de cap sau dureri resimtite la nivelul fetei, mai ales in zona periorbitala si maxilara;- Sforait;- Iritatie conjunctivala.

Trebuie precizat faptul ca polipii necomplicati, integri, nu determina epistaxis; daca apar sangerari, cel mai probabil exista leziuni mai importante care necesita investigatii suplimentare. Polipoza masiva (foarte multi polipi) sau polipul unic (de exemplu choanal) dar foarte voluminos, pot fi cauze de apnee obstructiva de somn sau de respiratie cronica pe gura. Chiar daca este vorba de mai multi polipi (polipoza) sau de unul singur, in general pacientii au simptome de rinosinuzita acuta, recurenta sau cronica, acestea fiind cele care alcatuiesc tabloul clinic general.

Investigatii paraclinice

Investigarea pacietului trebuie inceputa cu realizarea anamnezei, etapa in cadrul careia pacientul descrie simptomele medicului. Este foarte important de precizat care sunt acestea, cum au debutat si care a fost evolutia lor ulterioara. De asemenea, medicul va adresa intrebari referitoare si la antecedentele personale patologice, fiind interesat in mod particular de afectiunile respiratorii de tipul astmului, sinuzitei, rinitei.

Examenul fizic se va concentra pe inspectarea cavitatii nazale. La examinarea ei se pot observa una sau mai multe mase carnoase, cu aspect translucent, care au originea in tavanul cavitatii nazale. Originea polipilor pare a fi adesea in regiunea etmoidala. Polipii voluminosi, cu caracter obstructiv, pot ingreuna semnificativ aceste examinari. Ocazional se poate observa scurgerea unei secretii mucopurulente in regiunea etomidala, semn foarte sugestiv pentru existenta unei rinosinuzite concomitente. Orice deformare a septului nazal (congenitala sau dobandita) ingreuneaza examinarea.

ORL-12

Pe baza datelor obtinute in urma anamnezei, precum si a informatiilor clinice, medicul poate formula diagnosticul de suspiciune. Exista insa o serie de investigatii paraclinice care pot fi foarte utile in stabilirea certutidinii diagnosticului de polipi nazali, si care pot ajuta medicul sa excluda si alte afectiuni cu un tabou clinic similar. Bolile cu care se face diagnosticul diferential si care trebuie excluse sunt: rinita alergica, papiloamele nazale, tumorile maligne ale cavitatii nazale, angiofibroza nazofaringiana juvenila.

Investigatiile utile pentru acest scop sunt:- Endoscopie nazala: este investigatia care poate furniza medicului mult mai multe informatii cu privire la aspectul si integritatea mucoasei nazale si sinusurilor. Endoscopul utilizat in ORL este un tub foarte fin si flexibil, dotat la un capat cu o camera video prin care transmite informatii catre un ecran extern. Medicul poate ghida astfel tubul in regiunile care il intereseaza si poate surprinde cat mai multe eventuale modificari;- Tomografie computerizata: este utila medicului in aprecierea numarului si localizarii exacte a polipilor nazali, dar si a altor anomalii asociate. In cazul in care originea polipilor nu poate fi stabilita, o astfel de investigatie este foarte utila deoarece poate oferi imagini despre intreaga extremitate cefalica, si poate surprinde numeroase procese patologice, localizate mai aproape sau la distanta mai mare de cavitatea nazala;- Teste pentru alergii: sunt recomandate pentru a stabili daca alergiile sunt cele care contribuie la inflamatia cronica generalizata a mucoasei nazale;- Teste pentru fibroza chistica: sunt recomandate in special in cazul copiilor diagnosticati cu polipi nazali. Fibroza chistica este o afectiune genetica, mostenita, care se manifesta in special la nivelul glandelor producatoare de mucus, saliva, sucuri digestive, lacrimi (glandelor cu secretie exocrina).

Biopsierea polipilor nu este intotdeauna necesara. Doar daca aspectul acestora este suspect, inflamatia este generalizata si nu raspunde corespunzator la tratament, se poate recolta un fragment tisular care sa fie ulterior analizat microscopic in vederea stabilirii naturii sale, din punct de vedere anatomopatologic.

Tratament

Tratamentul polipilor nazali poate fi efectuat pe cale medicamentoasa, daca se doreste stoparea evolutiei (in cazul polipilor de mici dimensiuni), insa cel care pare a avea rezultate terapeutice pe termen lung este tratamentul chirugical. Totusi, nici tratamentul chirugical nu poate opri reaparitia polipilor, recurenta fiind intalnita in majoritatea cazurilor. De aceea, scopul principal al tratamentului polipilor este acela de a reduce dimensiunile polipilor, de a restabili respiratia normala si de a trata anomaliile de baza, care au dus la aparitia polipilor (daca aceste anomalii pot fi corect identificate).

ORL-13

Tratamentul medicamentos include administrarea de:- Corticosteroizilor: acestia pot fi cu administrare topica, nazala, sau cu administrare orala (deci cu efecte sistemice). Pe termen scurt se pare ca cei mai eficienti sunt corticosteroizii cu administrare orala, ei fiind capabili sa reduca semnificativ dimensiunile polipilor inflamatori. Corticosteroizii intranazali (sub forma de sprayuri) pot reduce (intarzia) cresterea polipilor nazali

de mici dimensiuni, insa administrarea lor este ineficienta in cazul polipilor voluminosi. Se pot realiza si injectii cu costicosteroizi in interiorul polipilor. Astfel de injectii pot reduce dimensiunile polipilor si pot ameliora simptomele, si sunt considerate o alternativa la interventiile chirurgicale curative.

- Inhibitorilor leukotrienelor: leukotrienele sunt substante care se formeza in timpul cascadei inflamatorii. Ele sunt substante cu rol proinflamator, incriminate si in patogeneza astmului, a rinitei alergice si polipozei nazale. De aceea, ele au devenit o importanta tinta pentru tratamentele medicale actuale. Studii recente au demonstrat faptul ca prin administrarea acestor inhibitori se reduc dimensiunile polipilor (efect obiectivat endoscopic) si se amelioreaza semnificativ si fluxul aerului prin caile respiratorii aeriene. Beneficiile par a fi maxime daca se administreaza pacientilor care au si rinita alergica.

- Antibiotice, diuretice, antihistaminice.

Tratamentul chirurgical isi propune excizia efectiva a polipilor. Interventiile de indepartare a acestora pot varia ca timp, intre 30 de minute si 1 ora, in functie de localizarea polipilor, numarul si dimensiunea lor. Interventia, numita polipectomie, poate fi efectuata sub anestezie generala sau locala, iar metoda folosita este endoscopica, medicul putand vizualiza tot timpul zona pe care se intervine.

Pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala sunt cei care acuza simptome severe datorate polipilor de mari dimensiuni, cei care se confrunta cu complicatii infectioase, sau cei care nu sunt multumiti de rezultatele tratamentului medical. Exista si cateva restrictii si contraindicatii ale unui astfel de tratament, in principal acestea fiind adresate pacientilor cu probleme cardiace si respiratorii cronice, celor cu diateze hemoragice, cu episoade acute de astm sau celor care nu se pot ingriji adecvat dupa operatie.

Tratamentul pe baza de corticosteroizi administrati intranazal poate fi recomandat si dupa interventia chirurgicala, cu scopul de a reduce incidenta recurentelor. In vederea stimularii vindecarii rapide a zonei respective, medicul poate recomanda si utilizarea unei solutii saline speciale. In majoritatea cazurilor, zona se vindeca complet in 1-3 saptamani de la interventie.

Prognosticul pacientilor este in mare parte favorabil, mai ales daca se alege varianta chirurgicala. Dupa interventie se va restabili permeabilitatea cailor aeriene si respiratia va fi mult mai usoara. Din pacate insa, in foarte multe cazuri, polipii au tendinta la recurenta, ceea ce inseamna ca

ORL-14

reapar, iar pacientul trebuie sa se prezinte din nou la medic pentru indepartarea lor. In astfel de cazuri prognosticul variaza foarte mult in functie de afectiunea de baza care determina aceasta recurenta.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii sunt:- Hemoragii (manifestate ca epistaxis), care apar insa dupa ce polipul a fost lezat;- Infectii recurente;- Reaparitia polipilor;- Aparitia deformarilor piramidei nazale;- Sinuzite recurente sau cronice;- Sindrom de apnee nocturna (de somn);- Meningite;- Encefalite.Consultarea unui specialistSus

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la un medic specialist (fie medic de familie, fie direct la un ORL-ist) in cazul in care observa ca nu mai poate respira normal, ca trebuie sa respire pe gura, daca are episoade frecvente de sinuzita, daca are scurgeri nazale mucopurulente, cefalee, obstructie nazala permanenta si daca noaptea se trezeste din somn datorita lipsei aerului.PreventieSus

Desi specialistii sunt de parere ca nu exista anumite masuri specifice care pot fi luate astfel incat sa se previna (re)aparitia polipilor, majoritatea sunt de parere ca un tratament medical corect prescris si administrat poate fi cu adevarat eficient. Uneori chiar si tratamentul agresiv al sinuzitelor poate fi benefic, pe termen lung.