ORBİTA VE GÖZ ÇEVRE DOKULARI

Dr. Sefa Yaşar

ORBİTA

Orbitalar kranyumun altında, başın her iki midsagittal hattında yerleşmiş kemik kavitelerdir.

Orbitanın Komşulukları

• Superior – Anterior kranial fossa

• Medial - Nasal kavite & Etmoidal sinüsler

• Inferior - Maksiller sinüs

• Lateral – Orta kranial fossa & Temporal fossa

Her bir erişkin orbitasının hacmi 30 cc’den azdır

ORBİTAL HACİM

ORBİTAL HACİM

• Yükseklik: 35 mm• Genişlik: 40 mm• Derinlik:

– Lateral - 42mm,– Medial - 50 mm

KEMİK ORBİTA

1.Frontal2.Zigomatik3.Sfenoid4.Maksiller5.Etmoidal6.Lakrimal 7.Palatin

1

2

3a

3b

4

56 7

Orbital Kenar• Superior kenar

– Frontal kemik• Medial kenar

– frontal kemik– posterior lakrimal krest

(lakrimal kemik) – anterior lakrimal krest

(maksiller kemik)• Inferior kenar

– Maksiller ve zigomatik kemikler

• Lateral kenar– Zİgomatik ve frontal kemikler

ORBİTAL TAVAN

- Frontal kemiğin orbita tabakası - Sfenoid kemiğin küçük kanadı- Anterolateralde - lakrimal glandın yattığı fossa

ORBİTAL TAVAN

Troklear Fossa• Frontal kemiğin üzerinde,• Orbital kenardan yaklaşık 4

mm uzaklıkta• Üst oblik kasın kasnağının

olduğu yer• Hyalin kıkırdak olan troklea

buraya yapışır.

İç Orbital Duvar• 4 kemik

– Maksillanın frontal çıkıntısı– Lakrimal kemik– Etmoidin orbital parçası

(lamina papyracea)– Sfenoidin küçük kanadı

• Lamina papyracea(paper thin ) – medial blow out*

• Lakrimal fossa, maksiller kemiğin frontal çıkıntısı ve lakrimal kemik tarafından oluşturulur.

ORBİTAL KENAR

Orbital Taban

• 3 kemik – Maksiller– Palatin– Zigomatik kemiğin

orbital tabakası• Infraorbital oluk• Inferior oblik kas ***

BLOW-OUT KIRIĞI

DiplopiEnoftalmiİnfraorbital sinirin dağıldığı alanlarda hipoesteziOrbital dokuların sıkışmasıZorlu duksiyon testi +Maksiller sinuste sıvı seviyesi ve havalanma azlığı

Dış Orbital Duvar

• En kalın , en güçlü

• İki kemik– Zigomatik– Sfenoidin büyük kanadı

• İnferior orbital fissür

Zigomatik kemiğin orbital kenarındaki küçük bir kabarıklık olan orbital tüberküle (whitnall tüberkülü-lateral orbital tüberkülü);•Dış rektusun kontrol ligamentleri•Lockwood’un asıcı ligamanı •Dış palpebral ligaman•Levator kasının aponörozu yapışır.

Orbital Delikler Optik Foramen•Orta kranyal fossadan başlar, orbita apeksinde biter•Sfenoidin küçük kanadı boyunca uzanır.•İçindekiler

– Optik sinir– Oftalmik arter – Koroid pleksustan sempatik

lifleri

Orbital Foramen

Supraorbital foramen•Orbitanın üst kenarının iç 1/3’ ünde yerleşiktir.

•Kan damarları ve supraorbital siniri içerir.

Orbital Foramen

• Anterior etmoidal foramen – Anterior etmoidal

damarlar ve siniri

• Posterior etmoidal foramen – Posterior etmoidal

damarlar ve siniri

Orbital Foramen• Zigomatik foramen

– Zigomatik kemigin dış yüzünde– Zigomatik sinir – Zigomatik arterin

zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal dalları

• İnfraorbital foramen – İnfraorbital arter ven ve sinir – Enfeksiyon ve tümörlerin

orbita yayılımı !!!

NAZOLAKRİMAL KANAL

FISSURA ORBITALIS SUPERIOR• Sfenoid kemiğin büyük

ve küçük kanatları arasında

• 22mm uzunluğunda• Üzerinden rektus

kaslarının ortak tendinöz halkası (Zinn halkası) geçer.

Fissura Orbitalis Superior• Zinn Halkasının

üzerinde Lakrimal sinir (CN5 in dalı) Frontal sinir (CN5 in dalı) CN 4 Superior oftalmik ven• Zinn halkasının içi Okulomotor sinirin üst ve alt

dalları Nasosilier sinir (CN5 in dalı) Silier ganglionun sempatik

lifleri CN6

Fissura Orbitalis İnferior

•Üst yarığın hemen altında, orbitanın dış duvarı ve tabanı arasında •Pterigopalatin ve infratemporal fossaya geçişi sağlar.

•V2 ‘nin infraorbital ve zigomatik dalları, •Pterigopalatin gangliondan bir orbital sinir •Alt orbital ven geçer.

•Alt orbital ven, kavernöz sinuse girmeden önce pterigoid pleksus ile birleşir.

GÖZDIŞI KASLAR

7 adet gözdışı kası vardır

GÖZDIŞI KASLARININ ORİJİNLERİ

• Medial rektus Zinn halkası ve • Lateral rektus Zinn halkası ve sfenoidin büyük kanadı• Superior rektus Zinn halkası ve • İnferior rektus Zinn halkası • Superior oblik Sfenoidin küçük kanadı• Levator palp. sup. Sfenoidin küçük kanadı• İnferior oblik Medial maksiller kemik*

GÖZDIŞI KASLARININ ORİJİNLERİ

Superior ObliqueLevator palpebrae superioris

Medial Rectus

Lateral Rectus

Superior Rectus

Inferior RectusInferior Oblique

GÖZ KASLARININ YAPIŞMA YERLERİ• 4 rektus kasının insersiyon yeri limbus etrafında hayali bir spiral oluşturur.• Tillaux spirali• MR en yakın sonra sırayla IR - LR - SR şeklinde limbustan uzaklaşır.

5.5 mm

6.5mm

6.9mm

7.7mm

MR

SR

LR

IR

Klinik: 1.Şaşılık cerrahisi

2. Sklera rektus insersiyo yerlerinde çok incedir

(0.3mm) . Künt travmalarda en sık perfore olan yerlerdir.

GÖZ KASLARININ YAPIŞMA YERLERİ

•Üst oblik kas, orbital kenarda trokleaya, oradan üst rektusun altından arkaya uzanarak rotasyon merkezinin arkasına yapışır.•Alt oblik kas makula düzeyinde arka alt temporal kadranda, rotasyon merkezinin arkasında yapışır.

Tenon kapsülü

Tenon kapsülü

EKSTRAOKÜLER KASLAR - BESLENME Oftalmik arterin dalları ile beslenirler.

1.Muskuler dallar2.Lakrimal dallar

Oftalmik arter optik kanaldan kas konisine girerken lateral ve medial muskuler dallarına ayrılır.

Medial muskuler dal

Lateral muskuler dal

EKSTRAOKÜLER KASLAR - BESLENME • Lateral muskuler dallar

a. LRb. SRc. LPSd. SO

• Medial muskular dallara. MRb. IRc. IO

• Lakrimal dal-LR** ve SR

Anterior silier arter (ACA)• Musküler arterin dalı• Kasların tendonu boyunca uzanır

limbustan yaklaşık 4mm uzaklıkta sklrayı delip göz küresine girer.

• LPCA ile birleşir irisin major arteriel arkusunu oluşturur .

• Silier cisim ve irisi besler• ACA 3 rektus kasında çift • LR * tek ACA bulunur

ACA

Muskuler dal

LR – Tek ACA

Klinik:2 veya daha fazla rektus kasında

zedelenme (travmaya veya cerrahi) – ön segment iskemisi oluşturabilir.

Venöz drenaj• Superior ve inferior orbital venler --- oftalmik

ven Anterior ciliary vein

Cavernous sinus

Inferior ophthalmic

vein

Superior ophthalmic

vein

Superior orbital vein

inferior orbital vein

Klinik:Perimuskuler

enfeksiyonlar kavernöz sinüse yayılabilir. Kavernöz vasküler

hastalıklar oftalmopleji ve proptozis oluşturabilir.

GÖZDIŞI KASLARIN İNNERVASYONU

• Üst rektus N. oculomotorius’un üst bölümü• Levator palp. sup. N. oculomotorius’un üst bölümü

• İç rektus N. oculomotorius’un alt bölümü • Alt rektus N. oculomotorius’un alt bölümü • İnferior oblik N. oculomotorius’un alt bölümü

• Superior oblik N. trochlearis• Dış rektus N. abducens

PARANAZAL SİNÜSLER

Periorbital SinusesFrontal sinus•Frontal sinus superior orbital kenarın üstünde •Frontanasal kanal ile orta nasal kaviteye•Septalı yapı – radyolojik olarak taraksı görünüm

Periorbital Sinuses

Maksiller sinüs•En büyük sinüs•Orbita tabanına yakın bir yerden orta meatusa direne olur. •Orbita cerrahi veya travma ostiumu tıkayabilir.

Periorbital SinüslerEthmoid ve Sfenoid Sinüsler•Etmoid sinüsler arkaya doğru genişler arkada sfenoid sinüs ile birleşir. •Orbital selülit genellikle etmoid sinüzite sekonder gelişir. •Optik kanal sfenoid sinüsün üst dış kısmında yer alır . •Sfenoid sinüzit ** ciddi görme kaybı

KAŞLAR

• Embriyolojik yaşamda ilk gelişen kıllar

• Yüz ifadesinde önemli yeri • Hareketini alındaki m.

frontalis, m. procerus, m. corrugator superciliaris ve m. orbicularis oculi sağlar.

• N. frontalis

Kaşları hareket ettiren alın kasları

GÖZ KAPAKLARI(PALPEBRAE)

Göz kapaklarının 4 önemli görevi vardır:

1. Globu kaplayarak korur.2. Kapandığında - medial

kantustan göz yaşı drenajı3. Açıldığında - göz yaşının

okuler yüzeye yayılması4. Göz yaşı üreten yapıları

içerir.

GÖZ KAPAKLARI• Palpebral aralık : 8-11 mm• Lateral kantus globun üstünde yatar ama medial kantus

globtan göz yaşı rezervuarı görevini gören lakrimal göl tarafından ayrılmıştır.

• Plica Semilunaris• Plica semilunaris hilal şeklindeki konjonktiva kıvrımı • Bulbarkonjonktivada gerilim yaşanmadan gözün laterale bakması• Plica, hayvanlardaki üçüncü göz kapağına anolog bir yapı

MEDİAL KANTUS

MEDİAL KANTUSKarünkül Medial kantüsün hemen medialindeModifiye olmuş deri parçasıGoblet hücreleri içeren non-keratinize çok katlı yassı epitel ile kaplı. Yüzeyinde ince tüyler , yağ ve ter bezleri var.

GÖZ KAPAĞI TOPOGRAFİSİ

Üst göz kapağı Tarsal bölgeOrbital (preseptal bölge)

• Göz kapağı 7 tabakaya ayrılır1. Cilt – Cilt altı doku2. Protraktör kaslar 3. Orbital Septum4. Orbital Yağ tabakası5. Retraktör kaslar6. Tarsus7. Konjonktiva

I . Cilt – Cilt altı Dokusu– En ince cilt– Subkutan yağ dokusu

bulunmaz– İnce kıllar, sebase bezler

ve ter bezleri– Üst göz kapağı kıvrımı

tarsın üst kenarının yakınındadır ve levator aponörozunun ilk yapışma yerleri burada görülür.

II. Protraktör Kaslar

– Orbicularis oculi– CN VII– Pre-tarsal (Horner kası), Pre-septal, Orbital *

parçalar– En yüzeyel kısmı Riolan kası kapak kenarında gri

çizgi (intermarjinal sulkus) olarak sonlanır.

Orbicularis Oculi Muscle

orbital

preseptalpretarsal

III. Orbital Septum

• Orbitanın tavan ve tabanının periostunun devamı • İnce bir bağ dokusu • Kanın ve enflamasyonun

öne veya arkaya yayılımına engel

• Ayrıca levator kasının ön yüzüne de yapışır.

IV. Orbital Yağ dokusu

V. Retraktörler– Üst göz kapağı

• Levator kas ve aponevrozu (CN3)

• Superior Tarsal Kas – (Muller kası) (CN3 - Sempatik)

**Whitnall’s ligament

– Alt göz kapağı• Kapsulopalberal Fasia• Inferior Tarsal Kas (CN3 -

Sempatik)**Lockwood’s ligament

• Whitnall ligamanı üst rektus ve levator kasını çevreleyen dokunun yoğunlaşmasıyla oluşur.

Lockwood’un asıcı ligamanı alt rektus kasının, alt tarsal kasın ve iç ve dış rektus kaslarının ligamanlarının kılıflarının birleşimiyle oluşur. Göz küresi ve ön-alt orbita için destek sağlar.

VI. Tars

• Sıkı bir bağ dokusu• İç ve dış palpebral ligamanlarla orbita kenarına yapışırlar.• Alt ve üst tarsal tabakalar uzunluk (29 mm) ve kalınlıkta (1 mm) aynı

olmalarına rağmen, üst tars alt tarstan vertikal olarak neredeyse 3 kat geniştir (11 mm’ye 4 mm).

VI. Tars

• Meibomian bezleri modifiye holokrin sebase bezler• Tars boyunca paralel sıralar şeklinde vertikal olarak yerleşik• Üst göz kapağında 30-40 açıklık,alt göz kapağında 20-30 açıklık• Bu orifislerden çıkan yağ her kırpmada gözyaşı filmine karışır.

MEİBOMİAN BEZLERİ

Göz kapağındaki dağılımları ve sayıları infrared transillüminasyon ile görülebilir.

• Kirpikler kenarları :• Modifiye sebase

Zeiss bezleri • Apokrin ter bezleri

olan Moll bezleri

Göz kapağı beslenmesi

• Arterler– ICA - supraorbital ve lakrimal arter– ECA - angular ve temporal arter

• Venöz direnaj– Pretarsal - angular ven (medial); superfisyal temporal

ven (lateral)– Posttarsal - orbital ven

Marjınal arteryal yay göz kapaklarının serbest kenarından 3 mm uzaklıkta kirpik folliküllerinin hemen üzerinde yerleşiktir

• İnervasyon – Sensoriel

• Supraorbital Sinir (V1)- lateral periokuler alan ve üst kapak

• Maksiller Sinir (V2)- alt göz kapağı ve yanak

– Motor• CN III• CN VII• Sempatik Sinirler

GÖZ KAPAĞININ LENFATİKLERİ

• Lenfatik damarlar göz kapağında ve konjonktivada bulunurken, orbitada lenfatik damar da nod da yoktur.

• Göz kapağının lenfatik drenajı venleri takip eder.

LAKRİMAL BEZ

•Levator aponörozunun laterale uzanımı ile iki bölüme ayrılır.•Daha küçük olan palpebral lob üst göz kapağı çevrildiğinde üst- dış konjonktival fornikste görülebilir.

Lakrimal Kanallar• Ana orbital bezden palpebral lakrimal

beze, salgı kanalları, kan damarları, lenfatikler ve sinirler geçer.

• Kanallar aşağıya doğru devam eder ve yaklaşık 12 tanesi üst tarsın üst kenarının yaklaşık 5mm üzerinde konjonktival fornikse boşalır.

• Lakrimal salgı kanalları bezin palpebral bölümünden geçtiği için, lakrimal bez biyopsisi ana bezden yapılır.

• Palpebral parçadaki salgı bezleri doğrudan konjonktivaya açılır.

• Palbebral parçanın hasarı – kanalların boşalmasını engeller.

Lakrimal Bez

ARTER VE VENLERİ Internal karotid arter Angular ven + Oftalmik arter Superior oftalmik ven

Lakrimal arter Lakrimal venLENFATİKPre aurikuler lenf nodları

iNNERVASYON Parasempatik : superior salivator nukleus (CNVII) – nervus intermedius – zigomatikotemporal dal(CNV) içinden lakrimal beze ulaşır Sympatik sinirler – karotid pleksus kaynaklı Sensoriel kısım –lakrimal sinir (CNV nerve)

LAKRİMAL BOŞALTIM SİSTEMİ

• Punktumlar, iç kantusta gözyaşı gölcüğüne doğru arkaya yönelmiştir.

• 0,3 mm çapında• Alt punktum iç kantustan

6,5 mm uzaklıkta, üst punktum ise 6 mm uzaklıktadır.

• İnsanların %90’ında kanaliküller ortak kanalikül oluşturur.

Nasolakrimal Kanal

• Valvler ve sinusler . • 1 = Maier sinüsü• 2 = Rosenmüller valvi • 3 = Arlt sinüsü • 4 = Kraus veya Béraud valvi• 5 = Hyrtl spiral valvi• 6 = Taillefer valvi • 7 = Hasner valvi*

KONJONKTİVA

– Palpebral• Marginal• Tarsal• Orbital

– Bulbar• Skleral • Limbal

– Forniks Konjonktivası

• Marjinal Konjonktiva– Kapak kenarından sulcus subtarsalise uzanır.– Sulcus subtarsalis

• Tarsal konjonktivanın alt sınırı• Kapak kenarından 2mm uzaklıkta sığ bir oluk

– Lakrimal punktumlar marjinal konjontivaya açılır.• Tarsal Konjonktiva

– Tarsa sıkıca yapışık , diğerleri daha gevşek – Meibomian bezler sarı çizgiler halinde görülebilir.

• Orbital Konjonktiva – Tarsal konjonktiva forniks arasında– Müller kasına yapışır– Girintili çıkıntılı bir yüzeyi var (Stieda plato ve çukurları )

Palbebral Konjonktiva

M

O

T

Forniks Konjonktivası

• Yön değiştirir , kese oluşturur . (cul-de sac)• Globa yapışır. • Gözün serbest hareketini sağlar.

Bulbar Konjonktiva

• Gevşek yapışıklık • Altında tenon kapsülü bulunur.• Tenon kapsülü ile limbusta birleşerek sonlanır.

Konjonktiva• Çok katlı non keratinize epitel• Çok sayıda goblet hücresi bulunur• Bulber konjonktivadan tarsal konjonktivaya lenfoid bir katman

uzanır.• Conjunctiva associated lymphoid tissue (CALT)• Modifiye epitelin altındaT ve B lenfositlerini içerir. • Oküler yüzey immünitesi

Konjonktiva• ARTERLER:

– 3 kaynaktan besleniyor:1. Göz kapağının periferal arteriel arkusu2. Göz kapağının marjinal arteriel arkusu3. Anterior silier arterler

– Palpabrel & fornisiel parça:• Arterial arkuslar (Periferal & Marjinal)

– Bulbar parça:• Posterior konjonktival arterler (göz kağının arteriel arkularından)• Anterior konjonktival arterler ( anterior silier arterlerden)

• VENLER:– Göz kapağının venöz pleksusu– Limbal kısım anterior silier vene direne olur. (oftalmik ven)

• Konjonktivanın innervasyonu V. Sinirin oftalmik dalındandır.