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COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

DERMATITIS

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Revisión 00 Enero 2012

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00 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación

GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL

DERMATITIS

ENERO 2012


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GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL

DERMATITIS

1. JUSTIFICACION

El término dermatitis, engloba un sin número de enfermedades dermatológicas de diversas etiologías y características clínicas. Cada una de estas entidades, tiene una característica que lo diferencia de las demás. Entre las dermatitis más comunes encontramos la atópica y la de contacto. El médico puerta de entrada, deberá estar familiarizado con estas entidades comunes para un diagnóstico y manejo inicial correcto y una oportuna remisión al dermatólogo. En esta guía se revisará las pautas de manejo de dermatitis atópica, debido a que es la causa más frecuente de dermatitis en la población y de mayor impacto por exacerbaciones que alteran la calidad de vida. La atopia es una condición hereditaria y ambiental, que predispone a padecer una serie de enfermedades, en su mayoría relacionadas con respuestas mediadas por Ig E y alteraciones de la inmunidad celular y de la reactividad vascular. Afecta entre el 10 y el 20% de la población, sin mostrar predilección por sexos. Se puede presentar a cualquier edad pero entre el 70 y el 95% de los casos ocurren antes de los 5 años. 2. CLASIFICACIÓN

Cronológicamente, la dermatitis atópica se clasifica en tres etapas:

- Dermatitis atópica del lactante. El 60% de los casos de dermatitis atópica se presenta durante el primer año de vida, por lo general después del segundo mes. Se inicia como placas eritematosas pruriginosas parpebrales, formadas por la confluencia de pequeñas vesículas que se desecan rápidamente formando costras. Las lesiones pueden extenderse a otras áreas corporales como el cuero cabelludo, la frente, la nuca, las muñecas y las superficies extensoras de las extremidades, y en ocasiones puede generalizarse llevando a eritrodermia descamativa.

Es frecuente encontrar placas húmedas secundarias al rascado y a la infección. En la mayoría de los lactantes, los síntomas desaparecen hacia el final del segundo año o antes, prueba de esto la capacidad de ingerir alimentos que anteriormente agravaban el cuadro cutáneo. Se han observado recaídas con la administración de vacunas o la presencia de infecciones virales, así como también mejoría durante el verano y recaídas el en invierno.

- Dermatitis atópica infantil. Las lesiones son menos agudas pero en la mismo localización, son más papulares y menos exudativas. Los sitios clásicamente afectados son los pliegues antecubitales y poplíteos, muñecas, cara, párpados y cuello. El prurito es intenso por lo cual se observan excoriaciones en la superficie de las lesiones, al igual que liquenificación y sobre infección secundaria. Existe una clara sensibilidad a los pelos de los animales


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como el gato y el perro y a las plumas de almohadas y edredones.

Cuando el compromiso cutáneo es extenso, se ha observado retardo en el crecimiento pondo-estatural y alteraciones psicológicas.

- Dermatitis atópica del adolescente / adulto. Se manifiesta con la presencia de placas eritematosas descamativas papulosas o vesiculosas y/o liquenificadas. Afecta principalmente las superficies flexoras, el cuello, la frente y la región periocular. En los pacientes adultos ésta distribución es menos característica. La piel generalmente es seca y tiende a estar engrosada con aumento marcado de la linealidad cutánea (liquenificación) Con frecuencia los pacientes afirman que los cambios emocionales agudizan la dermatitis atópica y el stress, la ansiedad y la depresión reducen el umbral del prurito. La enfermedad tiende a mejorar con la edad, pero persisten algunos estigmas de la misma con xerodermia y prurito con el sudor. Se ha asociado a la infección por VIH como un posible desencadenante de dermatitis atópica, por lo cual es recomendable descartar ésta entidad en pacientes adultos con inicio tardío de la enfermedad.

3. MANIFESTACIONES CLINICAS - Manifestaciones cutáneas. La aparición de un pliegue lineal transverso debajo del párpado inferior, que recibe el nombre de pliegue de Denni-Morgan y se considera una consecuencia de cualquier tipo de dermatitis en los párpados inferiores. Es frecuente la presencia de ojeras u oscurecimiento de los párpados. La piel es seca y descamativa, debido a la alteración de la barrera cutánea, lo que produce pérdida aumentada de agua tras epidérmica. La pitiriasis alba es un criterio menor de atopía, y se manifiesta por la presencia de placas hipopigmentadas ligeramente descamativas localizadas en mejillas, tronco y parte proximal de brazos, principalmente en niños pequeños. La hiperqueratosis folicular se presenta en la porción proximal y anterior de brazos y muslos, asociada con frecuencia a piel seca. Se caracteriza clínicamente por la presencia de pápulas foliculares queratósicas, rugosas.

Otra manifestación cutánea frecuente es la hiperlinealidad de palmas y plantas, asociada a ictiosis vulgar. El liquen simple crónico se produce como resultado del rascado crónico de la piel afectada. Se manifiesta con engrosamiento de la piel y aumento marcado de la linealidad.


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El prurigo nodular se caracteriza por la presencia de pápulas y nódulos múltiples pruriginosos localizados especialmente en extremidades. Pueden desarrollar edema, el cual cuando es reciente es pálido y con excoriaciones, el crónico es hiperpigmentado, en piernas deja fovea recomendándose el uso de soporte elástico. La eritrodermia es un estadio grave del paciente atópico, llevando a un cuadro exfoliativo, alteraciones de la temperatura con insuficiencia cardiaca de alto gasto.

- Manifestaciones vasculares. Se manifiestan por palidez centrofacial o generalizada. En la respuesta cutánea al rascado conocida como triple respuesta de Lewis esta alterada su tercera fase, remplazando el enrojecimiento por una zona blanca, conocida como dermografismo blanco, producto del edema que oculta a los capilares más profundos. Además tiene un mayor riesgo a desarrollar urticarias, principalmente de contacto.

- Afección ocular. El 10% de los pacientes desarrollan cataratas anteriores o subcapsulares posteriores. Estas últimas son indistinguibles de las producidas por los esteroides tópicos. El queratocono afecta a 1 % de los atópicos.

- Susceptibilidad a las infecciones. El estafilococo dorado esta presente habitualmente en las lesiones de la dermatitis atópica y en áreas de piel aparentemente sana. Esta puede ser una de las causas de las exacerbaciones de la enfermedad, proceso mediado por IgE vs staphylococcus o superantígenos. La diseminación de virus del herpes conocido como eczema herpético afecta a estos pacientes. Áreas de flexión tratadas con corticoides tópicos pueden presentar virus del papiloma humano o del molusco contagioso, llegando a ser en ocasiones generalizadas.

4. PROCESO DE ATENCIÓN

Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, principalmente de prevención iniciando con la identificación de factores de riesgo por parte del médico puerta de entrada.

- Actividades de Prevención.

Recomendar las medidas generales que ayudan a evitar el contacto directo e indirecto con todas aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales.

� Temperatura ambiental: evitar calor. Evitar la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. Humedad ambiental: evitar calefacción por aire caliente Exposición solar: suele resultar beneficiosa en la dermatitis atópica, pero debe evitarse siempre la quemadura solar.


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� Ropa: evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc. � Alimentos: según sensibilidad evitar algunos alimentos. Generalmente no es necesario efectuar

restricciones dietéticas en la dermatitis atópica. � Vacunar. � Correcto control de enfermedades asociadas. (Ej.: crisis asmáticas, urticaria). � Higiene: debe mantenerse una higiene suficiente combinando medidas poco lesivas y el uso de

emolientes. Es preferible la ducha al baño, con agua templada y gel de pH ácido. � Emolientes: la aplicación una o varias veces al día de una crema emoliente ("hidratante") en todo el

cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de la dermatitis atópica.

− Diagnóstico

Los criterios diagnósticos se dividen en dos grupos:

A. Criterios mayores: deben cumplirse tres de los siguientes: 1. Prurito. 2. Morfología y distribución típica (A. liquenificación en las flexuras del adulto. B. Afección de cara y superficies extensoras en la infancia). 3. Dermatitis crónica o crónicamente recurrente. 4. Historia personal o familiar de atopía.

B. Criterios menores: deben cumplirse tres de los siguientes: 1. Xerodermia. 2. Ictiosis/ palmas hiperlineales y queratosis pilar. 3. Reactividad inmediata en las pruebas cutáneas (prueba de RAST(+)) 4. Inmunoglobulina E elevada en suero 5. Edad temprana de inicio. 6. Tendencia a infecciones cutáneas (alteración de la inmunidad celular). 7. Dermatitis no específica en manos y pies. 8. Eccema del pezón. 9. Queilitis. 10. Conjuntivitis recurrente. 11. Pliegue infraorbitario de Denni-Morgan. 12. Queratocono. 13. Cataratas subcapsular anterior. 14. Oscurecimiento orbital (ojeras). 15. Palidez o eritema facial 16. Pitiriasis alba. 17. Prurito con el sudor. 18. Pliegues cervicales anteriores. 19. Intolerancia a la lana y a los disolventes lipídicos. 20. Acentuamiento perifolicular.


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21. Intolerancia a los alimentos. 22. Curso influido por factores ambientales y emocionales. 23. Dermografismo blanco.

El diagnóstico de la dermatitis atópica se basa en la clínica, sin embargo, la histopatológica (biopsia) puede ser útil en casos que planteen problemas de diagnóstico diferencial, en la cual se evidencia una dermatitis espongiforme (eccema), la mayoría de las veces en un estadio subagudo. No obstante, este estudio complementario es exclusivo del especialista.

5. HISTORIA CLÍNICA

El médico puerta de entrada debe realizar una historia clínica completa en la cual debe registra no solamente la información pertinente acerca de las características del prurito, tiempo de evolución, presentación de las lesiones, factores desencadenantes, factores que le favorecen a la mejoría así como a la exacerbación, factores ambientales, etc.

6. EXAMEN FÍSICO

Se debe describir las características de las lesiones, ubicación, u otros signos generales que favorecer al diagnóstico diferencial.

Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica en el caso del lactante, las dermatitis de contacto, la dermatitis numular, la escabiosis y la psoriasis. En los lactantes hay ciertos síndromes de inmunodeficiencia que muestran un cuadro clínico idéntico a la dermatitis atópica como el síndrome de Wiskott Aldrich, y/o metabólicos o genéticos como el Síndrome de Netherton.

7. TRATAMIENTO

- Tratamiento no farmacológico.

Es esencial explicar con detalle al paciente y, en casos de niños, a la familia qué son la atopia y la dermatitis atópica, qué pronóstico tienen y qué puede esperarse del tratamiento.

Es muy importante aclarar que la dermatitis atópica no es una alergia a ninguna sustancia determinada y que en ningún modo va a resolverse por realizar “pruebas alérgicas” ni por eliminar alimentos.

Se deben realizar todas las actividades de prevención ya mencionadas.

Medidas generales:

� Mantener uñas cortas. � Baños con agua tibia 5 a 10 minutos.


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� Limitar el uso del jabón a la zona genitas, axilas, manos y pies. Utilizar solo jabones suaves. � Secar mediante toques, sin frotar antes de que la piel este completamente seca, aplicar

emoliente para mantener la humedad. � Evitar el contacto de la piel con alergenos o irritantes.

- Tratamiento Tópico.

En el momento actual la base del tratamiento tópico son los corticoides, que bien empleados consiguen un control satisfactorio de la inmensa mayoría de los casos.

La elección del corticoide y el excipiente debe adecuarse a la lesión y la zona a tratar. Para las lesiones habituales en los niños, los corticoides de potencia baja o media como la hidrocotisona tres o cuatro veces al día suele ser suficiente.

El clobetasol no debe utilizarse en la infancia. En la cara, los pliegues, las mamas y la región genital deben usarse preparados de perfil de seguridad alto, para evitar efectos indeseados como rosácea, atrofia, estrías, telangiectasias, hipertricosis, etc.

- Tratamiento Sistémico.

Los antihistamínicos orales, especialmente los de primera generación que poseen un efecto sedante, son una medida coadyuvante de los corticoides tópicos de gran utilidad. Por ejemplo difenhidramina dosis de 50 a 100 mg cada 6 horas sin exceder 400 mg/dia.

Los antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus pueden ayudar a controlar los brotes agudos, especialmente si hay sobreinfección evidente. Dar dicloxacilina 250 a 1000 mg cada 6 horas durante 7 a 10 días.

Los corticoides orales sólo deben usarse en casos rebeldes a los tratamientos anteriores y durante periodos cortos. Si son necesarios, es preferible el empleo de prednisona o metilprednisolona que dexametasona. Se administran según criterio de especialista.

8. CONTROL Y SEGUIMIENTO

Se debe controlar al paciente entre 1 y 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Si el paciente presenta mejoría se realiza seguimiento según la persistencia de los síntomas del paciente.


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9. CRITERIOS DE REMISIÓN A DERMATOLOGÍA

En pacientes con dermatitis atópica que no mejore con el tratamiento convencional.

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