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NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA

Dr. GuillDr. Guilléén Vargas Andrn Vargas Andréés MPSSs MPSS

Mexicali B.C.

UMF3 Cd. MorelosUMF3 Cd. Morelos

DefinicionDefinicion

La Nefropatia Diabetica (ND) La Nefropatia Diabetica (ND) es una enfermedad es una enfermedad microangiopatica microangiopatica progresiva, irreversibleprogresiva, irreversible

caracterizada por caracterizada por microalbuminuria, proteinuria microalbuminuria, proteinuria y disminuciony disminucion continua de la FG que sin tx continua de la FG que sin tx

oportuno terminara en IRCT.oportuno terminara en IRCT.

“ “ Representa la Representa la 1ra causa1ra causa de IRCT en países de IRCT en países Industrializados ”. Industrializados ”.

30% de los DM1 30% de los DM1

10-20% en DM210-20% en DM2

‘‘Es laEs la 2da causa2da causa de muerte en pacientes diabeticos de muerte en pacientes diabeticos superada solo por el IAM ”.superada solo por el IAM ”.

HISTORIA NATURAL IRC EN NDHISTORIA NATURAL IRC EN ND

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Hiperfiltracion glomerularHiperfiltracion glomerular

Radicales libres por Angiotensina IIRadicales libres por Angiotensina II

Alteracion de la permeabilidad glomerularAlteracion de la permeabilidad glomerular

Factores crecimiento (TGF-B)Factores crecimiento (TGF-B)

FumarFumar

GLOMERULOSCLEROSIS DIABETICA

ETAPAS DE LA NDETAPAS DE LA ND

FGFG No No Volumen RenalVolumen Renal

EUAEUA NN MicroalbuminuriaMicroalbuminuria ProteinuriaProteinuria

Presion arterialPresion arterial NNReversibleReversible SiSi ? ?? ? NoNo

EUA excresion urinaria de Alb

INCIPIENTETRANSICIONAL

CLINICA

0 – 5 años5 años 10 – 15 años

50% IRCT

Microalbuminuria:Microalbuminuria: 1er signo de daño 1er signo de daño renal, predice nefropatia manifiesta.renal, predice nefropatia manifiesta.

MacroalbuminuriaMacroalbuminuria:: marcador pronostico marcador pronostico de IRCT. Detectable con tiras reactivas.de IRCT. Detectable con tiras reactivas.

DxDx

DM2 medicion albuminuria en el momento del dx DM y cada DM2 medicion albuminuria en el momento del dx DM y cada año.año.

DM1 a partir del 5to año del dx.DM1 a partir del 5to año del dx.

Tira reactiva signos de proteinuria, hematuria, IVU.Tira reactiva signos de proteinuria, hematuria, IVU.

En caso de ser negativa, hacer busqueda de En caso de ser negativa, hacer busqueda de microalbuminuria.microalbuminuria.

Busqueda microalbuminuria en 2 de 3 resultados positivos Busqueda microalbuminuria en 2 de 3 resultados positivos en un periodo de 3-6 meses hacen Dx de NDen un periodo de 3-6 meses hacen Dx de ND

DxDx

El hallazgo de El hallazgo de albuminuria requiere albuminuria requiere repetirse en 2 ocasiones repetirse en 2 ocasiones en lo siguientes 3 meses.en lo siguientes 3 meses.

Dx albuminuria: 2 de 3 Dx albuminuria: 2 de 3 muestras anormales.muestras anormales.

Muestra simple orina

Cociente alb/Cr

Orina 24hr

(mg/dia)

Orina minutada

(ug/min)

NORMALNORMAL <30<30 <30<30 <20<20

ALBUMINURIAALBUMINURIA 30-29930-299 30-29930-299 20-19920-199

PROTEINURIAPROTEINURIA 300300 300300 200200

CRITERIOS DX ALBUMINURIA

Cockcroft-Gault

Dep Cr = (140-edad en años) x (peso en Kgs)

72 x Cr Serica

Si se trata de mujer el resultado final se multiplica por 0.85

Control con su medico

2do nivel

ENVIO A 2do Nivel ATENCIONENVIO A 2do Nivel ATENCION

Deterioro de FG sinDeterioro de FG sin albuminuria y retinopatia diabeticaalbuminuria y retinopatia diabetica

HA refractaria despues de agregado 3er farmaco HA refractaria despues de agregado 3er farmaco antihipertensivo.antihipertensivo.

Pacientes en que un 2do farmaco en Pacientes en que un 2do farmaco en dosis maximadosis maxima NO NO logre reducir la excrecion urinaria de albuminalogre reducir la excrecion urinaria de albumina

Proteinuria duplicada en menos de 6 meses.Proteinuria duplicada en menos de 6 meses.

Sx nefrotico (mas de 3g alb/dia)Sx nefrotico (mas de 3g alb/dia)

Descenso brusco de Dep Cr Descenso brusco de Dep Cr >>30% en 2-3 meses30% en 2-3 meses

Sedimento urinario activoSedimento urinario activo (eritrocitos o cilindros hialinos)(eritrocitos o cilindros hialinos)

Dep Cr Dep Cr <<59 ml/min para reajuste tx y 59 ml/min para reajuste tx y contrarreferencia.contrarreferencia.

Dep Cr Dep Cr << 30 ml/min para evaluacion dialisis 30 ml/min para evaluacion dialisis

ENVIO A 2do Nivel ATENCIONENVIO A 2do Nivel ATENCION

BASE DE TX.BASE DE TX.

El control metabolico es fundamental para El control metabolico es fundamental para prevenir la aparicion de ND.prevenir la aparicion de ND.

Aminorar avance de microalbuminuria a Nefropatia francaAminorar avance de microalbuminuria a Nefropatia franca

NO Fumar

Actividad Fisica: ejercicio aerobico (150min/sem) reduce psist 5-10 mmHg y diastolica 2-6 mmHg.

Reduccion de peso 5-7%

DIETADIETA

Una dieta moderadamente hipoproteica 0.6 Una dieta moderadamente hipoproteica 0.6 g/kg/dia, produce un enlentecimiento de aprox g/kg/dia, produce un enlentecimiento de aprox 75% la caida de FG, asi como de la proteinuria.75% la caida de FG, asi como de la proteinuria.

Alternativa: consumo de pollo y pescado como Alternativa: consumo de pollo y pescado como UNICA fuente de proteinas animales.UNICA fuente de proteinas animales.

Restriccion de sal.Restriccion de sal.

DislipidemiaDislipidemia

MetasMetas

C-LDL< 100mg/dl< 100mg/dl

C-HDL > 40 mg/dl en hombre > 50mg/dl > 40 mg/dl en hombre > 50mg/dl en mujer.en mujer.

TGs < 150mg/dl< 150mg/dl

Es aceptable una reduccion del 30-40% de LDL

DMDM

Reduccion de Hb glicosilada de Reduccion de Hb glicosilada de < < 7% reduce un 7% reduce un 35% la aparicion de microalbuminuria y un 56% 35% la aparicion de microalbuminuria y un 56% de la proteinuria microscopica.de la proteinuria microscopica.

En etapas mas avanzadas con IR, el control En etapas mas avanzadas con IR, el control glucemico es poco determinante.glucemico es poco determinante.

Hipertension ArterialHipertension Arterial

Su tratamiento es crucial en Su tratamiento es crucial en cualquieracualquiera de las de las etapas de la ND.etapas de la ND.

Objetivo en DM Objetivo en DM <<130/80 mmHg.130/80 mmHg.

Microalbuminuria objetivo << 125/75 125/75

IECA y ARA II mejoran la evolucion de la IECA y ARA II mejoran la evolucion de la microalbuminuria, microalbuminuria, INDEPENDIENTEMENTEINDEPENDIENTEMENTE de su de su efecto sobre la TA.efecto sobre la TA.

HIPERTENSIONHIPERTENSION

Despues de Despues de 2-3 meses2-3 meses de tx antihipertensivo de tx antihipertensivo repetir medicion proteinuria.repetir medicion proteinuria.

Incrementar dosis hasta llegar a la Incrementar dosis hasta llegar a la maxima o maxima o bien hasta desaparecer albuminuria.bien hasta desaparecer albuminuria.

Se puede cambiar a ARA II en caso de intolerancia a los IECAs.


El uso de 2 o mas farmacos antihipertensivos es comun para conseguir control T.A.

Los bloqueadores de canales Ca mejor tolerados por >55ª.

B-bloqueantes SIEMPRE junto con otro antihipertensivo o en caso de Cardiopatia Isquemica.

Comparacion entre termisartan (40 a 80 Comparacion entre termisartan (40 a 80 mg dia) y enalapril (10 a 20 mg dia) en mg dia) y enalapril (10 a 20 mg dia) en 250 pacientes con HA y DM2 y ND en 250 pacientes con HA y DM2 y ND en estadio temprano en un periodo de 5a.estadio temprano en un periodo de 5a.

The diabetics exposed to telmisartan The diabetics exposed to telmisartan and enalapril (DETAIL) studyand enalapril (DETAIL) study

The diabetics exposed to telmisartan and The diabetics exposed to telmisartan and enalapril (DETAIL) studyenalapril (DETAIL) study






Ninguno desarrollo IRCTNinguno desarrollo IRCT

No hubo incremento en la albuminuria.No hubo incremento en la albuminuria.

The diabetics exposed to telmisartan and The diabetics exposed to telmisartan and enalapril (DETAIL) studyenalapril (DETAIL) study

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor .







La incidencia mortalidad morbilidad La incidencia mortalidad morbilidad cardiovascular disminuyo. cardiovascular disminuyo.

Efecto renoprotector equivalente entre Efecto renoprotector equivalente entre IECAs y ARAIIIECAs y ARAII

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIAJara Albarragan, Endocrinologia Ed Panamericana 1era Jara Albarragan, Endocrinologia Ed Panamericana 1era Reimpresion julio 2003 pg 499-503.Reimpresion julio 2003 pg 499-503.

Harrison Principios de Medicina Interna 16a Mc Graw Hill Ed. pg cap 264 Harrison Principios de Medicina Interna 16a Mc Graw Hill Ed. pg cap 264 1861-1862, cap 323 pg 2380-2382.1861-1862, cap 323 pg 2380-2382.

Guia Practica Clinica para escrutinio, prevencion, dx y tx de la Diabetes y Guia Practica Clinica para escrutinio, prevencion, dx y tx de la Diabetes y sus complicaciones en el IMSS julio 2008 pg 32 a 34, 41.sus complicaciones en el IMSS julio 2008 pg 32 a 34, 41.

Patologia Estructural y Funcional Robbins McGraw Hill 6ta Ed.Patologia Estructural y Funcional Robbins McGraw Hill 6ta Ed.

Prevention of loss of renal funtion over time in patients with diabetic Prevention of loss of renal funtion over time in patients with diabetic nephropathy. Anthony Barnett MD. The American Journal of Medicine nephropathy. Anthony Barnett MD. The American Journal of Medicine (2006) vol 119 (5A) 40s-47s.(2006) vol 119 (5A) 40s-47s.

Diabetic Nephropathy: Common question MICAH THORP, D.O, MPH Lake Diabetic Nephropathy: Common question MICAH THORP, D.O, MPH Lake Road Nephrology Clinic, Milwaukie, Oregon. Road Nephrology Clinic, Milwaukie, Oregon.

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