Nefritis intersticialNefritis intersticial

Definición

FISIOPATOLOGIA

La respuesta inmune nefritogénica que produce nefritis tubulo-intersticial puede ser dividida en tres fases:

Expresión del Ag Reconocimiento del Ag.

Inducción de respuesta imnune

Expresión del Ag Reconocimiento del Ag.

Inducción de respuesta imnune

Modulación de la respuesta

Modulación de la respuesta Linfocitos B, Ac AG

específicos, deposito de complejos inmunes

Linfocitos B, Ac AG específicos, deposito de complejos inmunes

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

• Anatomía patoló gica• Características clínicas• Etiología • Tratamiento

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

Clínica

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Los medicamentos son la causa fundamental,

seguido la infección, sobre todo en riñón,

y por último idiopáticas.

Fármacos potencialment

e lesivos

• La pielonefritis aguda se suele asociar con infiltrados intersticiales transitorios que contienen leucocitos

polimorfonucleares.

• El V.I.H. produce de manera directa nefritis intersticial aislada

• Además de enfermedades estreptocócicas, se a relacionado la N.I.A. con infecciones por brucela, legionelia, difteria, estafilococos, estreptococos,

salmonela, herpes simple, poliomavirus, etc.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTOEVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Nefritis intersticial crónica

Anatomía patológica

• Las características de la N.T.C. Son parecidas, a pesar de su amplia variedad de causas:

• Atrofia de las cels tubulares con aplanamiento de las cels epiteliales y dilatación tubular, fibrosis intersticial y áreas de infiltración de cels mononucleares en el compratimiento intersticial entre los túbulos

• Membranas de la base engrosadas.

• Cilindros celulares luminales• El infiltrado celular en la

enfermedad intersticial crónica está formado por linfocitos, neutrófilos, cel plasmáticas, en ocaciones eosinófilos.

• En casos raros hermorragia, edema intersticial e infiltrado cel neutrófilos

CARACTERÍ STICAS CLÍ NICAS

CARACTERÍ STICAS CLÍ NICAS

ETIOLOGÍ A

ETIOLOGÍ A

Se encuentra en exámenes de orina alterados o un aumento de creatinina sérica.Enfermedades intersticiales crónicas, se diagnostica:•Síntomas sistémicos de la enfermedad de base•Síntomas inespecíficos de insuficiencia renal.

Síntomas frecuentes: debilidad, cansancio, náuseas, nicturia, trastornos del sueño.

•Niveles séricos de ácido úrico •Anemia•Hipertensión

Las situaciones clínicas y anatomopatoló gicas pueden aparecer asociadas a varias enfermedades de

etiología diversas.

Enfermedad intersticial crónica, endémica,

desconocida.

Se atribuye a la exposición prolongada de plomo, infección, ambientes

ambientales (alimentos contaminados con hongos), factores genéticos, solos

o asociados.

Manifiesta en 4ta o 5ta década de vida.

Anomalías anatomopatolólgicas: puede aparecer décadas antes del

desarrollo de la enfermedad renal terminal

Enfermedad lentamente progresiva

No existe prueba

específica

Pacts. Asintomáticos tienen elevada la

excreció n de proteínas

Suele afectar al riñón por alteración del metabolismo del Ca.Aprox. 10 al 15% d pact de sarcoidosis tienen hipercalcemia.

Puede llevar: •Defectos de concentración•Disminución de la filtración glomerular•Producir nefrocalcinosis o nefrolitiasis.

Suele afectar al riñón por alteración del metabolismo del Ca.Aprox. 10 al 15% d pact de sarcoidosis tienen hipercalcemia.

Puede llevar: •Defectos de concentración•Disminución de la filtración glomerular•Producir nefrocalcinosis o nefrolitiasis.

Hallazgos anatomopatoló gicos:•Granulomas intersticional no caseosos, formados por cels gigantes, histiocitos y

linfocitos.•Áreas focales de infiltrado linfocitario y

fibrosis periglomerular

Tratamiento: con corticoides (pact. Resistentes o intolerantes

se usa ciclofosfamida), con mejorias en filtració n glomerular,

y en biopsias seriadas, desaparició n de granulomas e

infiltrados linfocitariosOtras enfermedades caracterizadas por granulomas:tuberculosis, silicosis,

histoplasmosis.

MIELOMA MÚLTIPLEMIELOMA MÚLTIPLE

Es común I.R.A. y C. puede atribuirse a la interacció n de varios mecanmismos, incluida la nefropatía por cilindros y la coexistente depleció n de volumen,

hipercalcemia, nefrocalcinosis y nefropatías por ácido úrico.

Cambios anatomopatológicos:Presencia de cilindros proteináceos en

segmentos distales atróficos de nefronas dilatadas, rodeado de cels gigantes

multinucleadas.

Cambios anatomopatológicos:Presencia de cilindros proteináceos en

segmentos distales atróficos de nefronas dilatadas, rodeado de cels gigantes

multinucleadas.

Otras anomalías: infiltración del intersticio por cels plasmáticas y

mononucleares, calcificaciones en el intersticio y depósitos amiloides en

vasos y glomerulos.

Otras anomalías: infiltración del intersticio por cels plasmáticas y

mononucleares, calcificaciones en el intersticio y depósitos amiloides en

vasos y glomerulos.

Tratamiento: quimioterapia para disminuir el exceso de producció n de cadenas ligeras. La colchicina puede mejorar la nefropatía por cilindros

Actualmente no es común.

Forma aguda: durante el 1er añ o de radició n, hipertensió n, anemia,

edema

Forma cró nica: disminució n de la filtració n glomerular, hipertensió n,

proteinuria

Subgrupo: hipertensió n varios añ os después de la radiació n, sin uremia significativa.

Hipertensió n maligna con rápida

pérdida de funció n renal.

Desarrollo de la enfermedad:Ingestió n regular prolongada de analgésicos

combinados (6comprimidos / d x 3 añ os). Combinaciones incluidas aspirina, paracetamol,

cafeína, fenacetina, codeína

Alteraciones anatomopatológicas:•Riñones pequeños•Necrosis papilar

Microscopio óptico:•Intersticio fibrótico con atrofia tubular e infiltración de cels mononucleares•Puede coexistir esclerosis glomerular focal y calcificaciones intersticiales.

Mas frecuencia en mujeres que

hombres.

La disminució n de ácido úrico sérico en la I.R.C. se puede conseguir de

forma más segura restringiendo proteínas y

purinas

La sobreproducció n de ácido úrico y la

hiperuricemia pueden producir I.R.A.

Menos claro que la hiperuricemia cró nica

provoque independiente N.I.C. e I.R.Progresiva

Controversia: relació n de intoxicació n por plomo e

hiperuricemia aislada para producir

enfermedad intersticial

Puede disminuir la filtración glomerular por vasoconstricción renal, disminución del coeficiente de ultrafiltración glomerular

y contracción del volumen como consecuencia del defecto de concentración resistente a la vasopresina.

Alteraciones metabólicas de Ca: Nefrocalcinosis, con depósito de Ca en riñón, alrededor de la MBT,Y entorno a los túbulos distales y conectores

Alteraciones metabólicas de Ca: Nefrocalcinosis, con depósito de Ca en riñón, alrededor de la MBT,Y entorno a los túbulos distales y conectores

Estos depó sitos pueden infiltrarse de forma secundaria con cels mononucleares y producir necrosis tubular.

Estos depó sitos pueden infiltrarse de forma secundaria con cels mononucleares y producir necrosis tubular.

El depósito de Ca comienza en los túbulos medulares, y sigue por los túbulos corticales proximales y distales, y por el espacio intersticial.

El depósito de Ca comienza en los túbulos medulares, y sigue por los túbulos corticales proximales y distales, y por el espacio intersticial.

Tratamiento: disminuir niveles séricos de Ca y corregir desequilibrio ácido-base

No es común que la hipopotasemia mantenida produzca N.I.C.No es común que la hipopotasemia mantenida produzca N.I.C.

congénitas

Ligada a HLA y se caracteriza por :•Pérdida renal primaria de K,•Presión sanguínea normal, •Aumento de la excreción de renina,•Aldosterona y prostaglandina E urinaria

Ligada a HLA y se caracteriza por :•Pérdida renal primaria de K,•Presión sanguínea normal, •Aumento de la excreción de renina,•Aldosterona y prostaglandina E urinaria

Pacts. Nefritis intersticial con insuficiencia renal progresiva

Pacts. Nefritis intersticial con insuficiencia renal progresiva

Característica anatomopatoló gica:Presencia de vacuolas en los túbulos contorneados proximales,Se desconoce su composició n.

Característica anatomopatoló gica:Presencia de vacuolas en los túbulos contorneados proximales,Se desconoce su composició n.

Se conoce en estudios, que la hipopotasemia estimula la amoniogénesis (por acidosis intracelular asociada), que produce activación del complemento, iniciando la emigración de cels inmunes al intersticio.

Se conoce en estudios, que la hipopotasemia estimula la amoniogénesis (por acidosis intracelular asociada), que produce activación del complemento, iniciando la emigración de cels inmunes al intersticio.

adquiridas

OXALOSIS

OXALOSIS

La hiperoxaluria aparece:•en errores congénitos del metabolismo, •en el aumento de la absorció n intestinal de oxalato •y en las sobrecargas agudas del mismo

Hiperoxaluria primaria se debe:Defecto de 2-oxoglutarato: glicoxilato carboligasa (tipo I) oAl 2-glicérico deshidrogenasa (tipo II).

Hiperoxaluria primaria se debe:Defecto de 2-oxoglutarato: glicoxilato carboligasa (tipo I) oAl 2-glicérico deshidrogenasa (tipo II).

Pacts desarrollan insuficiencia renal crónica antes de vida adulta.

Pacts desarrollan insuficiencia renal crónica antes de vida adulta.

Personas que presentan:Enfermedad inflamatoria intestinalCirugía derivativa ileoyeyunal

Personas que presentan:Enfermedad inflamatoria intestinalCirugía derivativa ileoyeyunal

Aumento de oxalato, e I.R.C. PROGRESIVA

Aumento de oxalato, e I.R.C. PROGRESIVA

Sobredosis de etilenglicol o ácido ascórbico

Sobredosis de etilenglicol o ácido ascórbico

Sobrecargas de oxalato, I.R.A., Sobrecargas de oxalato, I.R.A.,

En estas situaciones la patogenia parece ser obstrucción intraluminal por cristales de oxalato, seguida de atrofia tubular progresiva y fibrosis

En estas situaciones la patogenia parece ser obstrucción intraluminal por cristales de oxalato, seguida de atrofia tubular progresiva y fibrosis

- Tanto en la obstrucción ureteral agua y crónica hay cels monocucleares en el intersticio.son más evidente cuando rodean las cels tubulares distales, pero están presenten a travesde la croteza y médula.- En modelos de obstrucción las mayoría de estas cels son macrófagos y linfocitos CD8 +. Desaparecen al resolver la obstrucción

- Tanto en la obstrucción ureteral agua y crónica hay cels monocucleares en el intersticio.son más evidente cuando rodean las cels tubulares distales, pero están presenten a travesde la croteza y médula.- En modelos de obstrucción las mayoría de estas cels son macrófagos y linfocitos CD8 +. Desaparecen al resolver la obstrucción

El riñón obstruido libera un líquido quimoatrayente que hace que los leucocitos migren a un rinón con presiones intratubulares elevadas.

En modelos de obstrucción ureteral unilateral y bilateralhay una caída en la filtración glomerular que puede atribuirse tanto a la disminución de filtración glomerular de la nefrona SNGFR como a la dismunición de las nefronas filtrantes.

En modelos de obstrucción ureteral unilateral y bilateralhay una caída en la filtración glomerular que puede atribuirse tanto a la disminución de filtración glomerular de la nefrona SNGFR como a la dismunición de las nefronas filtrantes.

La caída de SNGFR se debe a la disminución de flujo plamático, de la presión hidráulica neta y del coeficiente de filtración.La caída de SNGFR se debe a la disminución de flujo plamático, de la presión hidráulica neta y del coeficiente de filtración.

Fuentes de exposición: Cañerías antiguas, cerámicas, cristall y pinturas compuesta de plomo.

Un aumento de excreció n de plomo > 0.6mg en orina de 24 h después de 2 dosis de 1gde EDTA disó dico orientan al diagnó stico. A estas dosis el EDTA no es nefrotó xico.El tiempo de recogida después de administrar EDTA puede llegar a varios días. (Pac. Diuresis escasa)

La correlació n entre plomo quelate y concentració n ó sea de plomo medida por espectroscopia de absorció n es excelente.

Adultos. A nivel anatomopatológico una N.I.C., con fibrosis intersticial, atrofia y necrosclerosis.Pacts padecen. Gota recurrente, hiperuricemia, hipertensión. Licor destilado ilegal, alto contenido de plomo (antecedente importante para diagnóstico)

La mayoría de las formas de N.I.C. Muestran deterioro renal lento y progresivoLa mayoría de las formas de N.I.C. Muestran deterioro renal lento y progresivo

Tratamiento general:•Abordar las enfermedades primarias e identificar y •eliminar todo agente externo •o situaciones asociadas con la lesion I.C.•Control de presió n sanguínea•Tratamiento de los desequilibrios hidroeléctricos

•Quelantes en nefropatía por plomo•Corticoides en sarcordosis

Insuficiencia renal moderada o avanzada no tiene tratamiento específico

No se realiza biopsia renal con frecuencia en sospecha de N.I.C.