MORFOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

INFECŢII PULMONAREDefiniţie. Infecţiile pulmonare sunt inflamaţii ale parenchimului pulmonar, frecvent de etiologie infecţioasă.Clasificare în raport cu etiologia:

1. Pneumonia bacteriană acută (Pneumonia tipică)2. Pneumonia atipică primară (Pneumonia interstiţială)3. Pneumonia la imunodeprimaţi 4. Abcesul pulmonar5. Tuberculoza pulmonară

Pneumonia bacteriană acutăDefiniţie: Inflamaţie acută exudativă secundară infecţiei bacteriene aerogene şi care determină solidificare/consolidare exudativăClasificare: în raport cu agentul etiologic specific, reacţia gazdei, localizarea infiltratului inflamator şi extensia leziunilor rezultă forma precisă de pneumonie.Clasificarea se face în acord cu:

Agentul etiologic: pneumonia pneumococică sau stafilococică;

Natura reacţiei gazdei: supurativă sau fibrinoasă Distribuţia anatomică a bolii: Pneumonia lobară sau lobulară

(bronhopneumonia).

Pneumonia lobarăDefiniţie: inflamaţie acută exudativă, cauzată de o infecţie bacteriană acută. Inflamaţia este localizată în alveolele pulmonare şi se caracterizează macroscopic prin condensarea unei părţi din lob sau a unui lob pulmonar în totalitate.Etiologie:Factori favorizanţi: orice vârstă, organisme tarate.Factori determinanţi: diferiţi agenţi patogeni: 90-95% - este cauzată de pneumococ ( tip 1,3,7) şi 5% de Klebsiela pneumoniae,

1

Stafilococ, Haemofilus influenzae, Gram negativi (Pseudomonas şi Proteus). Morfologia pneumoniei lobareÎn forma clasică, pneumonia lobară evoluează în 4 stadii corespunzătoare răspunsului inflamator:

1. Stadiul de congestie (Alveolită seroasă) – ziua 1-22. Stadiul de hepatizaţie roşie (Alveolită fibrinoasă) –ziua 3-43. Stadiul de hepatizaţie cenuşie (Alveolită leucocitară) – ziua

5-74. Stadiul de rezoluţie – ziua 8-9, durează 3 săptămâni

Stadiul de congestieMacroscopic: lobul pulmonar afectat este moderat consolidat, roşu-violaceu, umed şi parţial crepitant; la secţionare se scurge sero-sanguinolent spumos (aerat).Microscopic: capilare parieto-alveolare congestionate; exudat seros în lumenul alveolar: lichid intens eozinofil (bogat în proteine) ce conţine hematii, câteva PMN şi bacterii.

Stadiul de hepatizaţie roşieMacroscopic: lob pulmonar consolidat, solid-ferm şi fără aer, de culoare roşie-brună, de consistenţă hepatică (hepatizaţie); pe suprafaţa de secţiune este rugos, granular; nu se elimină exudat.Microscopic:capilare parieto-alveolare intens congestionate; exudat fibrinos în lumenul alveolar (sub formă de reţea) ce conţine eritrocite, neutrofile şi agenţi infecţioşi.

Stadiul de hepatizaţie cenuşieMacroscopic: lob pulmonar condensat, cu tentă cenuşie, încă de consistenţă hepatică; la secţionare se elimină exudat purulentMicroscopic: reţea de capilare parieto-alveolare congestionate; exudat purulent compus din PMN şi macrofage

Pneumonia lobulară (Bronhopneumonia)

2

Definiţie:Inflamaţie acută exudativă localizată în bronşiolele şi alveolele adiacente (focare nodulare de condensare pulmonară).Etiologie:Factori favorizanţi: vârste extreme, secundare unor infecţii virale sau unor boli debilitante cronice.Factori determinanţi: stafilococul auriu, streptococul, H. influenzae, Pseudomonas.

Morfologia bronhopneumonieiMacroscopic: focare multiple, nodulare de consolidare cu limite imprecis delimitate şi dimensiuni de 1-2 cm care se decelează prin palpare; din focarele de condensare cenuşiu-gălbui, la comprimare se elimină un exudat purulent (dopuri purulente). Microscopic: leziuni caracteristice

Bronşiolită acută purulentă (exudat purulent în lumen + epiteliu bronşiolar descuamat)

Alveolite exudative acute peribronşiolare ce nu au caracter uniform ca în pneumonia lobară

Evoluţie, complicaţiiEvoluţie: rezoluţie sub tratamentComplicaţii:

Distrucţie tisulară şi necroză cu formarea unui ABCES (Klebsiela)

Diseminarea infecţiei în cavitatea pleurală – EMPIEM (reacţie fibrino-supurativă intrapleurală)

Diseminarea bacteriană în inimă, pericard, creier, rinichi, splină sau articulaţii rezultând ABCESE METASTATICE, ENDOCARDITĂ, MENINGITĂ SAU ARTRITĂ SUPURATIVĂ

Pneumonia interstiţială (atipică primară, virală)Definiţie- Se caracterizează prin inflamaţie pulmonară focală (cu celule mononucleare) localizată în septurile alveolare şi interstiţiul pulmonar.

3

Etiologie- Mycoplasma pneumonie, virusuri (gripal A şi B, respirator sinciţial, rinovirusuri), Chlamidia, Coxiella burnetti (febra Q)Macroscopic: nu există o consolidare pulmonară evidentă ca în pneumonia lobară. Aspect macroscopic necaracteristic.Microscopic:

Infiltrat inflamator mononuclear localizat în pereţii alveolelor pulmonare.

Inflamaţia şi congestia capilarelor parieto-alveolare determină o îngroşare marcată a pereţilor alveolari cu producerea unui bloc alveolar responsabil de insuficienţa respiratorie

Lumen alveolar liber Bronşiolită acută necrotizantă (necroze focale ale epiteliului

bronşiolar şi infiltrat mononuclear în perete).

Abcesul pulmonar

Definiţie- Arie localizată de necroză supurată a parenchimului pulmonarEtiologie- la orice vârstă, frecvent la adultul tânăr; complicaţie a unei afecţiuni pulmonare sau sistemice. Agenţi patogeni variaţi: Streptococi aerobi şi anaerobi, Stafilococ auriu, bacterii gram negative, anaerobi (bacteroides, fusobacterium, peptoccocus)Organismele cauzatoare pătrund în organism prin: aspiraţie de material infectat, embolism septic, neoplazie, etc.Macroscopic: arii de necroză supurată localizată, cu dimensiuni variate (mm-5 cm); ele pot afecta orice parte a pulmonului şi pot fi unice sau multiple, recente sau vechi, cu localizare variată, frecvent bazal. Structura

Cavitate: resturi de material supurativ şi conţinut aerian Perete: Abces acut = necroză supurativă a parenchim

pulmonar

4

Abces cronic= perete fibros prin proliferarea fibroblastelor.Microscopic: DISTRUCŢIA SUPURATIVĂ A PARENCHIMULUI PULMONAR ÎN ARIA CENTRALĂ A CAVITĂŢII.Complicaţii: Fistule bronhopulmonare, tromboembolii septice cerebrale.

TUBERCULOZA PULMONARĂCriterii microscopice de diagnostic :

1. Granulomul tuberculos= leziune micronodulară în componenţa căreia intră mai multe tipuri celulare:

Celulele gigante de tip Langhans- celule de talie mare, citoplasmă eozinofilă şi fin granulară, cu un număr mare de nuclei rotunzi sau ovalari dispuşi în mod clasic la periferie, în formă de potcoavă sau coroană.

Celulele epitelioide – au formă alungită, limite slab conturate, nuclei fusiformi şi prezintă o dispoziţie în placarde.

Limfocitele – formează o coroană la periferia granulomului.Granulomul tuberculos are 2 caracteristici: tendinţă la necroza de cazeificare în zona centrală şi tendinţă la confluare.2. Necroza de cazeificare – caracteristică inflamaţiei tuberculoase. Este o necroză nestructurată, produsă prin mecanism imun, care apare în microscopie ca o zonă intens acidofilă, omogenă, fin granulară.3. Fibroza

Tuberculoza pulmonară primarăSe manifestă la vârsta copilăriei ca primo-infecţie; infecţia se produce prin inhalarea M. tuberculosis. Leziunea caracteristică este complexul lui Ghon:1. Focarul lui Ghon: bacilii tuberculoşi inhalaţi se localizează subpleural într-un grup de alveole, unde determină iniţial o reacţie

5

inflamatorie exudativă nespecifică, urmată la 3 săptămâni de formarea granulomului tuberculos.Macroscopic – leziune nodulară, galben cenuşie, cu centru cazeificat, 1-2 cm, subpleural în zona mediană pulmonară.Microscopic – inflamaţie granulomatoasă cu necroză de cazeificare.2. Limfadenita tuberculoasă: rezultă prin diseminarea infecţiei pe cale limfatică de la focarul Ghon la ggl. traheobronşic de drenajMacroscopic: Ggl cazeoşi sunt măriţi de volum; pe suprafaţa de secţiune – mase de necroză de cazeificare (masă alb-gălbuie, cu consistenţă brânzoasă).Microscopic – inflamaţie granulomatoasă cu necroză de cazeificare.

Tuberculoza pulmonară secundarăCaracteristici:

1. Leziunea pulmonară iniţială se localizează apical şi nu se asociază cu limfadenită

2. Leziunile se extind dinspre vârf spre baze3. Evoluţie rapidă spre cazeificare4. Evoluţie cronică, fără tendinţă la vindecare spontană. Se

formează cavităţi şi se produce o fibroză progresivă peribronşică, perivasculară şi difuză în pulmon.

Forme de TBC secundară1. Leziuni apicale nodulare (“focarul Assman”)

Macroscopic – focar mic de consolidare, nodular, 1-2 cm, apical.Microscopic – arie centrală de necroză cazeoasă, delimitată la periferie de o inflamaţie granulomatoasă cu reacţie fibroasă la periferie.2. Tuberculoza pulmonară progresivă

Infiltratul tuberculos apical TBC fibrocazeoasă cavitară apicală TBC fibrocazeoasă cavitară avansată – afectarea 1 sau mai

mulţi lobi cu formarea de caverne şi leziuni diseminate

6

Caverna recentă – cavitate apicală căptuşită intern de material galben-cenuşiu şi delimitată la exterior de perete fibros subţire. Caverna veche – oriunde în pulmon, mari, cu pereţi curaţi, traversate de bride sau punţi fibroase ce conţin artere trombozate sau ectaziate (microanevrisme Rassmussen) şi delimitate de pereţi groşi fibroşi.

TBC miliară - are ca substrat morfologic tuberculii miliari - rezultă din diseminarea hematogenă a bacililor Koch Forme : de organ – diseminare pe cale limfatică, artera pulmonară – TBC pulmonară miliară sistemică – diseminare prin capilare pulmonare în VP, Aortă – TBC miliară generalizată

BP tuberculoasă – din diseminarea bronşică a cazeumului infectat

Complicaţii Forme acute fatale – hemoptizii fatale, BP TBC Ulcere TBC intestinale şi laringiene Carcinomul bronhopulmonar Amiloidoza pulmonară HTP şi CPC Insuficienţa respiratorie cronică

Boala membranelor hialineGeneralităţi:

15% din nn prematur (sub 36 săptămâni, sub 2500 g)Factori favorizanţi:

Prematuritatea (deficit de surfactant alveolar) DZ Naşterea prin cezariană înainte de termen Asfixia prenatală Sedarea excesivă a mamei la naştere Circulara de cordon

7

Microscopic Zone de atelectazie (alveole insuficient expansionate,

colabate, reduse la o fantă) care alternează cu alveole hiperaerate

În lumen: lichid de edem bogat în proteine şi membrane hialine

Capilare parieto-alveolare congestionateMembranele hialine – material proteic eozinofil, omogen, rezultat din fibrină, detritus necrotic celular şi eritrocite şi care tapetează ductele şi canalele alveolare (mai rar alveolele) blocând schimburile gazoase şi agravând astfel hipoxia.

Emfizemul pulmonarDefiniţie: dilatarea anormală, cu caracter permanent, a căilor aeriene situate distal de bronşiola terminală, asociată cu distrucţia pereţilor alveolari.Tipuri:

1. Emfizem centroacinar2. Emfizem panacinar3. Emfizem distal 4. Emfizem neregulat

Tumori bronho-pulmonare

Clasificarea tumorilor pulmonare 1.MTS pulmonare-marea majoritate

2.Carcinom bronhogenic3.Tumori BP benigne

MTS pulmonare (tumori secundare)Cele mai frecvente tumori pulmonare Au originea în tumori primare extrapulmonare:

cale limfatică şi hematogenă: carcinom mamar, tiroidian, TGI, limfoame maligne, sarcoame.

8

extensie directă de la o tumoră de vecinătate: carcinom esofagian, limfom mediastinalMacroscopic: noduli multipli, bine delimitaţi, bilateral; limfaticele subpleurale îngroşate (limfangită carcinomatoasă)Microscopic: tumora poate prezenta aspectul histologic al tumorii primare sau un aspect histologic nediferenţiat

Carcinomul bronhogenicEtiologie:

FumatulFactori toxici industriali (azbest)Poluarea atmosfericăRadiaţiilePredispoziţia genetică

Clasificare: OMS 1991Carcinom scuamo-celularAdenocarcinomCarcinom cu celule miciCarcinom cu celule mari

Carcinomul scuamo-celularCaracteristici: cel mai frecvent tip în special la bărbaţi asociat cu fumatul în bronşii mari segmentare localizat în hilul pulmonarMacroscopic: vegetantă, infiltrativă, ulceratăMicroscopic: plaje de celule scuamoase cu nuclei atipici, cu variate grade de keratinizare şi punţi intercelulare.

AdenocarcinomulCaracteristici: se dezvoltă periferic mai frecvent la femei nu are relaţie cu fumatul pe cicatrici preexistenteMacroscopic: infiltrativă, alb-gălbuie, solitară sau multiplă

9

Microscopic: celule cilindrice uniforme care tapetează spaţiile alveolare şi proliferează difuz în pulmon.

Carcinomul cu celule miciCaracteristici:

Cea mai malignă forma de CaBPRitm rapid de dezvoltareMetastazează larg, practic incurabilă chirurgicalStrânsă corelaţie cu fumatulLocalizare centrală

Macroscopic: aspect cenuşiu, friabilă, arii largi de necroză.Microscopic: 2 tipuri histologice – cu celule rotunde (“bob de ovăz”) - cu celule fusiforme

Carcinomul cu celule mariCaracteristici:

Carcinom anaplazic cu celule poligonale mari cu nuclei veziculoşi

Localizate central sau perifericPrognostic rezervat

10