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MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA

Juan Miguel Campos Juan Miguel Campos DomínguezDomínguez

Residente MFYC HSJDA y CS Residente MFYC HSJDA y CS TomaresTomares

INDICEINDICE• MIGRAÑAMIGRAÑA• CRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA CRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA

EPISÓDICA EPISÓDICA • CRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA CRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA

CRÓNICACRÓNICA• DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.• MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA

– Epidemiología.Epidemiología.– Factores de riesgo de cronificación.Factores de riesgo de cronificación.– Manifestaciones clínicas.Manifestaciones clínicas.– Tratamiento.Tratamiento.

• ERRORES FRECUENTES.ERRORES FRECUENTES.• PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

MIGRAÑAMIGRAÑA

• También llamada jaqueca o hemicránea.También llamada jaqueca o hemicránea.

• Cefalea pulsátil, comienza como dolor Cefalea pulsátil, comienza como dolor sordo que empeora en poco tiempo. sordo que empeora en poco tiempo. Peores en un lado de al cabeza con dolor Peores en un lado de al cabeza con dolor por detrás del ojo o en la zona posterior.por detrás del ojo o en la zona posterior.

• Pueden cursar con o sin aura:Pueden cursar con o sin aura:– Visión borrosa, dolor ocular, visión de túnel, Visión borrosa, dolor ocular, visión de túnel,

ver estrellas o líneas en zig-zagver estrellas o líneas en zig-zag

• Otros síntomas: Otros síntomas: – Dificultades para la concentración, Dificultades para la concentración,

fotofobia, fonofobia.fotofobia, fonofobia.– Fatiga, inapetencia, náuseas y vómitos, Fatiga, inapetencia, náuseas y vómitos,

sudoración.sudoración.– Escalofríos, aumento de la micciónEscalofríos, aumento de la micción– Entumecimiento, hormigueo o debilidad.Entumecimiento, hormigueo o debilidad.

• Desencadenantes:Desencadenantes:

– Abstinencia cafeínaAbstinencia cafeína, cambio , cambio niveles niveles hormonaleshormonales, , cambio patrón sueñocambio patrón sueño, , alcoholalcohol, , ruidos fuertes o luces brillantes, ejercicio u otro ruidos fuertes o luces brillantes, ejercicio u otro estrés físico, olores y perfumes, fumar o estrés físico, olores y perfumes, fumar o exposición al humo, exposición al humo, estrésestrés y ansiedad, y ansiedad, algunos alimentosalgunos alimentos (lácteos, chocolate, (lácteos, chocolate, Glutamato monosódico, alimentos con tiramina Glutamato monosódico, alimentos con tiramina como vino rojo, queso curado, ahumados, como vino rojo, queso curado, ahumados, algunas frutas, carnes que contengan nitratos algunas frutas, carnes que contengan nitratos (tocino, hot dogs, salami, carnes curadas), (tocino, hot dogs, salami, carnes curadas), cebollas, maní, nueces, alimentos fermentados, cebollas, maní, nueces, alimentos fermentados, procesados, adobados, marinados.procesados, adobados, marinados.

INDICEINDICE• MIGRAÑAMIGRAÑA

• CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA EPISÓDICAMIGRAÑA EPISÓDICA

• CRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA CRÓNICACRITERIOS DIAGNOSTICOS MIGRAÑA CRÓNICA• DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.• MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA



Criterios diagnósticos migraña Criterios diagnósticos migraña episódica.episódica.

• A. Al menos dos entre 1-4 + uno A. Al menos dos entre 1-4 + uno entre 5-6entre 5-6

1.1. Localización unilateralLocalización unilateral2.2. Dolor pulsátilDolor pulsátil3.3. Intensidad moderada/graveIntensidad moderada/grave4.4. Se agrava con actividades físicas de Se agrava con actividades físicas de

rutina (caminar, subir escaleras, etc)rutina (caminar, subir escaleras, etc)5.5. Náuseas, vómitos o ambosNáuseas, vómitos o ambos6.6. Fotofobia o fonofobiaFotofobia o fonofobia

Criterios diagnósticos migraña Criterios diagnósticos migraña episódicaepisódica

• B. Criterios de aura:B. Criterios de aura:1.1. Los síntomas son totalmente reversibles.Los síntomas son totalmente reversibles.

2.2. Al menos un síntoma se desarrolla más de 4´ Al menos un síntoma se desarrolla más de 4´ o aparecen dos o más sucesivamenteo aparecen dos o más sucesivamente

3.3. Los síntomas no duran más de 60 minutos.Los síntomas no duran más de 60 minutos.

4.4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos.de menos de 60 minutos.

• C. Crisis previas similares.C. Crisis previas similares.

• D. Se descarta enfermedad orgánica.D. Se descarta enfermedad orgánica.

INDICEINDICE• MIGRAÑAMIGRAÑA• CRITERIOS DCOS MIGRAÑA EPISÓDICA CRITERIOS DCOS MIGRAÑA EPISÓDICA

• CRITERIOS DCOS MIGRAÑA CRITERIOS DCOS MIGRAÑA CRÓNICACRÓNICA

• DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.• MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA



Criterios diagnósticos migraña Criterios diagnósticos migraña crónicacrónica

• A. Cefalea tipo tensión o migraña A. Cefalea tipo tensión o migraña durante ≥ 15 días/mes durante >3 durante ≥ 15 días/mes durante >3 meses que cumplen criterios B y Cmeses que cumplen criterios B y C

• B. En pacientes que han presentado B. En pacientes que han presentado al menos 5 crisis que cumplen al menos 5 crisis que cumplen criterios de migrañas sin aura y/o 2 criterios de migrañas sin aura y/o 2 crisis de migraña con aura. crisis de migraña con aura.

• C. Durante ≥ 8 días al mes >3 C. Durante ≥ 8 días al mes >3 meses la cefalea ha cumplido meses la cefalea ha cumplido alguno de los criterios siguientes:alguno de los criterios siguientes:

1.1. Migraña sin aura. Al menos 2 de los Migraña sin aura. Al menos 2 de los siguientes: siguientes: – Localización unilateralLocalización unilateral– Cualidad pulsátilCualidad pulsátil– Intensidad moderada o graveIntensidad moderada o grave– El dolor se agrava con la actividad física El dolor se agrava con la actividad física

rutinaria.rutinaria.Y al menos 1 de los siguientes:Y al menos 1 de los siguientes:– Náuseas o vómitosNáuseas o vómitos– Fotofobia o fonofobiaFotofobia o fonofobia

2. O de migraña con aura. Al menos dos 2. O de migraña con aura. Al menos dos crisis con:crisis con:Uno o más síntomas reversibles de aura:Uno o más síntomas reversibles de aura:

– Visual, sensitiva, lenguaje, motor, basilar, Visual, sensitiva, lenguaje, motor, basilar, retinianaretiniana

Al menos dos de las siguientes características:Al menos dos de las siguientes características:

– Al menos un síntoma de aura se desarrolla Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durantegradualmente durante– ≥ ≥ 5 minutos y/o 2 o más síntomas se desarrollan 5 minutos y/o 2 o más síntomas se desarrollan

sucesivamente.sucesivamente.– Los síntomas de aura duran entre 5 y 60 minutos.Los síntomas de aura duran entre 5 y 60 minutos.

– Al menos 1 síntoma del aura es unilateralAl menos 1 síntoma del aura es unilateral

– La cefalea sigue al aura en un intervalo La cefalea sigue al aura en un intervalo libre de <60 minutoslibre de <60 minutos

3. Alivio de la cefalea con triptanes o 3. Alivio de la cefalea con triptanes o ergóticosergóticos

D. La cefalea no es atribuible a otra D. La cefalea no es atribuible a otra causacausa



CRÓNICACRÓNICA•DIFERENCIAS ENTRE AMBASDIFERENCIAS ENTRE AMBAS..• MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA



DIFERENCIAS ENTRE MIGRAÑA DIFERENCIAS ENTRE MIGRAÑA EPISÓDICA Y CRÓNICAEPISÓDICA Y CRÓNICA

• Criterios diagnósticos: Criterios diagnósticos: – Al menos 8 días/mes debe cumplir Al menos 8 días/mes debe cumplir

criterio de migraña, aunque la cefalea criterio de migraña, aunque la cefalea esté presente 15 días o másesté presente 15 días o más

– Se incluye migraña sin auraSe incluye migraña sin aura

DIFERENCIAS ENTRE MIGRAÑA DIFERENCIAS ENTRE MIGRAÑA EPISODICA Y CRÓNICAEPISODICA Y CRÓNICA

• Características del dolorCaracterísticas del dolor– Cambio patrónCambio patrón: el dolor se “tensionaliza”. : el dolor se “tensionaliza”.

Algunas crisis son leves-moderadas, opresiva, Algunas crisis son leves-moderadas, opresiva, sin vómitos, similar, de ahí criterios diagnósticossin vómitos, similar, de ahí criterios diagnósticos

– Impacto vitalImpacto vital: mayor discapacidad y deterioro de : mayor discapacidad y deterioro de calidad de vida en migraña crónica, asociándose calidad de vida en migraña crónica, asociándose a mayor morbilidad médica y psiquiátrica.a mayor morbilidad médica y psiquiátrica.

– Triple gasto sanitarioTriple gasto sanitario a expensas de mayor a expensas de mayor número de consultas, urgencias y uso de número de consultas, urgencias y uso de pruebas complementarias.pruebas complementarias.

– Mayor abuso analgésicosMayor abuso analgésicos: causa y consecuencia: causa y consecuencia



CRÓNICACRÓNICA• DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.DIFERENCIAS ENTRE AMBAS.

•MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA– Epidemiología.Epidemiología.– Factores de riesgo de cronificación.Factores de riesgo de cronificación.– Manifestaciones clínicas.Manifestaciones clínicas.– Tratamiento.Tratamiento.


MIGRAÑA CRÓNICAMIGRAÑA CRÓNICA

• Epidemiología:Epidemiología:– En nuestro medio se estima prevalencia En nuestro medio se estima prevalencia

del 2% del 2% – Máxima prevalencia a los 40-50 años.Máxima prevalencia a los 40-50 años.– Uno de los principales motivos de Uno de los principales motivos de

consulta consulta – Uno de cada 4 pacientes regresa a Uno de cada 4 pacientes regresa a

migraña episódica al cabo de 2 años.migraña episódica al cabo de 2 años.

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE CRONIFICACIÓNCRONIFICACIÓN

• NO MODIFICABLES:NO MODIFICABLES:– EdadEdad– Género femeninoGénero femenino– Factores genéticosFactores genéticos– Status socioeconómico o educacional Status socioeconómico o educacional

bajobajo– Antecedente de TCEAntecedente de TCE


• MODIFICABLESMODIFICABLES– Elevada frecuencia de las crisis.Elevada frecuencia de las crisis.– Obesidad: el riesgo relativo se multiplica Obesidad: el riesgo relativo se multiplica

por 5 respecto a personas con por 5 respecto a personas con normopeso. Posibles mecanismos: normopeso. Posibles mecanismos: presencia de marcadores inflamatorios presencia de marcadores inflamatorios (interleucinas, péptido gen calcitonina) (interleucinas, péptido gen calcitonina) que están aumentados en los obesos.que están aumentados en los obesos.

– Síndrome de la apnea del sueñoSíndrome de la apnea del sueño


– Alteraciones psiquiátricas. Alteraciones psiquiátricas. Especialmente la depresión. Relación Especialmente la depresión. Relación bidireccional. Depresión es factor de bidireccional. Depresión es factor de cronificación y a la vez puede ser cronificación y a la vez puede ser consecuencia del la migraña crónica.consecuencia del la migraña crónica.

– Abuso de analgésicos. Se produce Abuso de analgésicos. Se produce respuesta neuronal adaptativa que respuesta neuronal adaptativa que reduce umbrales y amplifica la reduce umbrales y amplifica la respuesta a factores desencadenantesrespuesta a factores desencadenantes

CRITERIOS TEMPORALES DE CRITERIOS TEMPORALES DE ABUSO DE ANALGÉSICOSABUSO DE ANALGÉSICOS• Ergóticos: ≥ 10 días/mes durante>3 Ergóticos: ≥ 10 días/mes durante>3

meses.meses.

• Triptanes ≥ 10 días/mes durante >3 Triptanes ≥ 10 días/mes durante >3 meses.meses.

• Opiáceos: ≥ 10 días/mes durante >3 Opiáceos: ≥ 10 días/mes durante >3 meses.meses.

• Analgésicos simples o AINE ≥ 15 días/mes Analgésicos simples o AINE ≥ 15 días/mes durante >3 meses.durante >3 meses.

• Analgésicos combinados (varios Analgésicos combinados (varios analgésicos, ergóticos+analgésicos, etc) ≥ analgésicos, ergóticos+analgésicos, etc) ≥ 10 días/mes durante >3 meses.10 días/mes durante >3 meses.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE MIGRAÑA CRÓNICADE MIGRAÑA CRÓNICA

• Aumento de crisis. Menos intensas Aumento de crisis. Menos intensas pero más prolongadas.pero más prolongadas.

• Localización difusaLocalización difusa

• Menor presencia de fotofobia, Menor presencia de fotofobia, náuseas o vómitos.náuseas o vómitos.

• En periodo intercrisis puede existir En periodo intercrisis puede existir leve foto o fonofobia, dolor con leve foto o fonofobia, dolor con movimientos cefálicos o alodinia.movimientos cefálicos o alodinia.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICACRÓNICA1. Establecer adecuada relación Médico-1. Establecer adecuada relación Médico-

Paciente.Paciente.• Informar sobre causas y objetivosInformar sobre causas y objetivos• Conveniencia suspender medicación si había Conveniencia suspender medicación si había

abusoabuso• Necesidad tratamiento preventivoNecesidad tratamiento preventivo

2. Manejo factores riesgo.2. Manejo factores riesgo.• Vida saludable, normopeso, reducir cafeína, tratar Vida saludable, normopeso, reducir cafeína, tratar

patología del sueñopatología del sueño• Presencia patología psiquiátrica (depresión y Presencia patología psiquiátrica (depresión y

ansiedad). Fluoxetina, amitriptilina y venlafaxina ansiedad). Fluoxetina, amitriptilina y venlafaxina demostraron beneficio. Psicoterapia y ansiolíticos.demostraron beneficio. Psicoterapia y ansiolíticos.

TRATAMIENTO DEL ABUSO DE TRATAMIENTO DEL ABUSO DE ANALGÉSICOSANALGÉSICOS3. Deshabituación analgésicos si abuso.3. Deshabituación analgésicos si abuso.

– Supresión brusca (excepto opiáceos, Supresión brusca (excepto opiáceos, barbitúricos o BZD). En casos excepcionales barbitúricos o BZD). En casos excepcionales se recomienda hospitalización.se recomienda hospitalización.

– Se producirá un empeoramiento de la cefalea Se producirá un empeoramiento de la cefalea y náuseas, vómitos, ansiedad, alteraciones y náuseas, vómitos, ansiedad, alteraciones del sueño (de 2 a 10 días).del sueño (de 2 a 10 días).

– Ofrecer tratamiento sintomático con dosis lo Ofrecer tratamiento sintomático con dosis lo más bajas posible.más bajas posible.

– Amitriptilina o corticoides en pauta Amitriptilina o corticoides en pauta descendente pueden reducir cefalea de descendente pueden reducir cefalea de rebote y síntomas asociados.rebote y síntomas asociados.

TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS CRISISCRISIS• AINES (Ibuprofeno y naproxeno) para AINES (Ibuprofeno y naproxeno) para

crisis leves-moderadas y triptanes crisis leves-moderadas y triptanes para moderadas-graves o para moderadas-graves o contraindicación AINES.contraindicación AINES.

• Instrucción del paciente en: Instrucción del paciente en: – Tratamiento precozTratamiento precoz– Evitar analgésicos combinados, Evitar analgésicos combinados,

ergóticos, opiáceos y barbitúricosergóticos, opiáceos y barbitúricos

• Indicaciones triptanes (ANEXO I)Indicaciones triptanes (ANEXO I)

TRATAMIENTO PREVENTIVOTRATAMIENTO PREVENTIVO

• No incompatible con deshabituación No incompatible con deshabituación analgésicos.analgésicos.

• Consideraciones:Consideraciones:– Elaborar diario de cefaleasElaborar diario de cefaleas– Dosis bajas que se irán subiendo.Dosis bajas que se irán subiendo.– Eficacia a partir de 30-45 díasEficacia a partir de 30-45 días– Tratamiento prolongado.Tratamiento prolongado.

• Objetivo: reducción del 50% crisis 3 Objetivo: reducción del 50% crisis 3 meses después.meses después.

• Fármacos, dosis e indicaciones Fármacos, dosis e indicaciones (ANEXO II)(ANEXO II)

1ª elección: B-1ª elección: B-BLOQUEANTES a dosis BLOQUEANTES a dosis bajas.bajas.

2ª elección: topiramato. 2ª elección: topiramato. Efectos secundarios Efectos secundarios topiramato (20%): topiramato (20%): parestesias distales, dolor parestesias distales, dolor abdominal, nerviosismoabdominal, nerviosismo

• Otros:Otros:– Flunarizina (poco eficaz e importantes Flunarizina (poco eficaz e importantes

efectos adversos como sobrepeso y efectos adversos como sobrepeso y depresión)depresión)

– Ácido valproico (no aprobado para esta Ácido valproico (no aprobado para esta indicación)indicación)

• No estudios para gabapentinaNo estudios para gabapentina

•Si monoterapia no efectiva: Si monoterapia no efectiva:

- B-bloqueantes + amitriptilina- B-bloqueantes + amitriptilina

- B-bloqueantes + topiramato- B-bloqueantes + topiramato





•ERRORES FRECUENTESERRORES FRECUENTES..• PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

ERRORES FRECUENTESERRORES FRECUENTES

• Confundir diagnóstico de migraña crónica Confundir diagnóstico de migraña crónica con cefalea de tensión crónica. con cefalea de tensión crónica. Fundamental la anamnesis.Fundamental la anamnesis.

• Si abuso analgésicos no suprimir Si abuso analgésicos no suprimir consumo.consumo.

• No abordar patología psiquiátricaNo abordar patología psiquiátrica• Utlizar para tto sintomático analgésicos, Utlizar para tto sintomático analgésicos,

opiáceos o combinaciones de analgésicosopiáceos o combinaciones de analgésicos• No pautar tratamiento preventivoNo pautar tratamiento preventivo





• ERRORES FRECUENTES.ERRORES FRECUENTES.

•PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE• Abordar factores de riesgo de cronificación Abordar factores de riesgo de cronificación

y comorbilidad, sobre todo la psiquiátrica.y comorbilidad, sobre todo la psiquiátrica.

• Supresión brusca medicación, excepto Supresión brusca medicación, excepto opiáceos, barbitúricos o BZDopiáceos, barbitúricos o BZD

• Tto sintomático: AINES y/o triptanesTto sintomático: AINES y/o triptanes

• SIEMPRE tratamiento preventivo, incluso si SIEMPRE tratamiento preventivo, incluso si existe abuso de analgésicos. B-existe abuso de analgésicos. B-bloqueantes y topiramato de 1ª elección.bloqueantes y topiramato de 1ª elección.

• Si fracaso tto preventivo oral: Si fracaso tto preventivo oral: interconsulta a neurología.interconsulta a neurología.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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