Download - Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs M. Brzakowski 11 octobre 2006 M. Brzakowski 11 octobre 2006

Ménométrorragiesfonctionnelles

Traitements conservateurs

Ménométrorragiesfonctionnelles

Traitements conservateurs

M. Brzakowski

11 octobre 2006M. Brzakowski

11 octobre 2006

Plan du coursPlan du cours1) Définitions MMF2) Prévalence3) Score de Higham4) Retentissement des MMF5) Étiologies6) Bilan paraclinique7) Traitement médical

a : non hormonalb : hormonal

8) Traitement chirurgical conservateura : endomètrectomieb : thermothérapie

9) Conclusion

1) Définitions MMF2) Prévalence3) Score de Higham4) Retentissement des MMF5) Étiologies6) Bilan paraclinique7) Traitement médical

a : non hormonalb : hormonal

8) Traitement chirurgical conservateura : endomètrectomieb : thermothérapie

9) Conclusion

Définition MMFDéfinition MMF

Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour

Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…)

Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour

Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…)

Cycle normal :21 à 35 jours

Règles 4 +/- 2 jours

Pertes sanguines : 35/40 mL

PrévalencePrévalence

Troubles hémorragiques : 10% des consultations 1 cas de MMF sur 3 330 000 femmes en France

Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !

Troubles hémorragiques : 10% des consultations 1 cas de MMF sur 3 330 000 femmes en France

Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !

Score de HighamScore de Higham

Importance des saignements : subjectif

Reid 2000.

Importance des saignements : subjectif

Reid 2000.

Hyperménorrhée> 80 mL

30 % des patientes considèrent « normales »

Hypoménorrhée< 20 mL

20 % des patientes considèrent « abondantes »

Jour

Serviettes 1er 2ème 3 4 5 6 7 8 Points

16

75

120

Caillots XX XX

Débordements 0 0

Total points 211

5 pts

1pt

20 pts

> 100 pathologique

>150 chirurgie

Retentissement des MMFRetentissement des MMF

Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie

Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.

Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie

Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.

Étiologies des troubles hémorragiques

Étiologies des troubles hémorragiques

Grossesse Causes générales :

SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de l’hémostase (Willebrand…)

Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique)

Iatrogène : AVK, corticoïdes…

MMF : diagnostic d’élimination

Grossesse Causes générales :

SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de l’hémostase (Willebrand…)

Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique)

Iatrogène : AVK, corticoïdes…

MMF : diagnostic d’élimination

Bilan paracliniqueBilan paraclinique Biologie :

NFS plaquettes, ferritinémieHCG TP, TCA, fibrinogène

Échographie endovaginale (1ère intention)

Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie

Biopsie endométriale

Biologie : NFS plaquettes, ferritinémieHCG TP, TCA, fibrinogène

Échographie endovaginale (1ère intention)

Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie

Biopsie endométriale

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

Echo endovaginale

normaleanormale

HSC dgHSS

Persistancesaignements

HSC opératoire

Traitement médicalnon hormonal


1. Antifibrinolytiques :• Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant

5 jours• Effets indésirables : digestifs, thrombo-

emboliques ?

efficaces mais peu prescritslitterature : pertes sanguines de 50%

Hb 8%satisfaction 80%

1. Antifibrinolytiques :• Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant

5 jours• Effets indésirables : digestifs, thrombo-

emboliques ?

efficaces mais peu prescritslitterature : pertes sanguines de 50%

Hb 8%satisfaction 80%



2. AINS :• Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour

pendant 5 jours.• Flurbiprofène (Antadys)• Effets indésirables : digestifs…

plus prescrits mais moins efficaces que AF

littérature : pertes sanguines 25-30%

2. AINS :• Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour

pendant 5 jours.• Flurbiprofène (Antadys)• Effets indésirables : digestifs…

plus prescrits mais moins efficaces que AF

littérature : pertes sanguines 25-30%

Traitement médicalhormonal


1. Progestatifs :• 2 modes d’administration :

1. Phase courte : J15 - J262. Phase longue : J5 - J26

littérature : phase courte moins efficacephase longue comparable au DIU

2. Oestroprogestatifs :3. Danazol :

1. Progestatifs :• 2 modes d’administration :

1. Phase courte : J15 - J262. Phase longue : J5 - J26

littérature : phase courte moins efficacephase longue comparable au DIU

2. Oestroprogestatifs :3. Danazol :



4. DIU lévonorgestrel (Mirena) :• Actions :

• Endomètre : inhibition fibrinolyse localeatrophie endomètriale glandulaire (mitoses, taille

nb)• Ovaire : préservation de la fonction

respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire

• Effets à long terme (12 ans) :44 saignements : 74-94%5. Aménorrhée : 60%6. Spotting : 12%7. Grossesse : 0%8. Prise de poids : 0,5 kg / an

4. DIU lévonorgestrel (Mirena) :• Actions :

• Endomètre : inhibition fibrinolyse localeatrophie endomètriale glandulaire (mitoses, taille

nb)• Ovaire : préservation de la fonction

respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire

• Effets à long terme (12 ans) :44 saignements : 74-94%5. Aménorrhée : 60%6. Spotting : 12%7. Grossesse : 0%8. Prise de poids : 0,5 kg / an



4. DIU lévonorgestrel (Mirena) : Littérature : pertes sanguines 75-95%

contraception sûre effets indésirables

avec le tempsalternative chirurgicale

: 60%

4. DIU lévonorgestrel (Mirena) : Littérature : pertes sanguines 75-95%

contraception sûre effets indésirables

avec le tempsalternative chirurgicale

: 60% Causes de retrait

Oligoaménorrhée 9%

Douleurs 6%

Infections 0,5%

Personnelles 10%

Traitement médicalTraitement médical

méta analyse Coulter 1995

méta analyse Coulter 1995

Réduction du flux menstruel

DIU (mirena) 75-95%

Progestatifs 50%

AF (Exacyl) 50%

AINS 30%

Dicynone 13%

Traitement médicalconclusion

Traitement médicalconclusion

Quel traitement choisir ? Tenir compte : age

désir de grossesse/contraception

ATCD médicaux

aspect échographique

préférences personnelles

Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)

Quel traitement choisir ? Tenir compte : age

désir de grossesse/contraception

ATCD médicaux

aspect échographique

préférences personnelles

Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)

Traitement médicalrecommandations

(royal college of obstetricians and gynaecologists)

Traitement médicalrecommandations

(royal college of obstetricians and gynaecologists)

Traitement martial

Cycles réguliers Exacyl (ou Ponstyl)

Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs

Nouveau bilan à 3 mois

Traitement martial

Cycles réguliers Exacyl (ou Ponstyl)

Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs

Nouveau bilan à 3 mois

Traitement chirurgical conservateur


Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical

Conditions: pas de désir de grossesse future

pas de lésion suspecte

principe de conservation utérine

acceptée par la patient

Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical

Conditions: pas de désir de grossesse future

pas de lésion suspecte

principe de conservation utérine

acceptée par la patient Bilan pré opératoire : FCV 1 an

HSC dg

histologie

Traitement chirurgical conservateurTraitement chirurgical conservateur

1. Endomètrectomie :principe : ablation jusqu à la couche basalemoyens : résecteur

rollerballlaser

inconvénients : connaissances techniquesmatériel chirurgical

morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…

littérature(résultats à 5 ans) : pertes sanguines de 75-80%

1. Endomètrectomie :principe : ablation jusqu à la couche basalemoyens : résecteur

rollerballlaser

inconvénients : connaissances techniquesmatériel chirurgical

morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…

littérature(résultats à 5 ans) : pertes sanguines de 75-80%

Traitement chirurgical conservateurTraitement chirurgical conservateur2. Thermothérapie

principe: destruction non controlée de l’endomètre

avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie)

technique plus facileAL possible

méthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm)

hydrothermoablation HTAcryothérapiethermodestruction bipolaire (Novasure)

micro-ondeslaser

2. Thermothérapieprincipe: destruction non controlée de

l’endomètreavantages: efficacité comparable

(endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile

AL possibleméthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm)

hydrothermoablation HTAcryothérapiethermodestruction bipolaire (Novasure)

micro-ondeslaser



THERMACHOICE :Principe : ballonnet intra utérin

sérum phy à 87C pendant 8 min

THERMACHOICE :Principe : ballonnet intra utérin

sérum phy à 87C pendant 8 min

avantages inconvénients

SimpleReproductibleEfficaceAL possiblePeu de complication

Bloc opératoireLimites cavité utérine (5-12)Pas lésion intra UtérinePas de malformationPas de preuve histologiqueAllergie latexCoût 400

ThermachoiceThermachoice



Hydrothermoablation HTA

principe : sérum physio intra utérin

90C pendant 10 min

Cryocoagulation

Thermodestruction bipolaire (Novasure)

Micro ondes

Laser

Hydrothermoablation HTA

principe : sérum physio intra utérin

90C pendant 10 min

Cryocoagulation

Thermodestruction bipolaire (Novasure)

Micro ondes

Laser



Durée(min)

Diamètre(mm)

Influence forme utérine

Thermachoice 8 4-5

HTA 17 8

Cryoablation 10-20 5,5 ?

Novasure 1,5 4

Micro-ondes 1,4 8

laser 7 6

LittératureLittérature

Mirena Thermachoice-Essure

Eff. contraception

flux menstruel

Effets indésirables

Préservation fertilité

Coût / efficacité

Adénomyose ?

Endométriose

Traitementsarbre décisionnel

actuellement en France

Traitementsarbre décisionnel

actuellement en France

Troubles hémorragiques

Lésion endo utérineMMF

Lésion précancéreuseCancerAutres

HSC opHST

Traitement adaptéTraitement médicalSuccès

Échec > 3 mois

Résectionendomètre HST Thermachoice

Dilatationcuretage

11 000 / an 1 000 / an24 à 34 000 / an6 000 / an

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Traitement médical

Non hormonalHormonalMiréna

3 à 6 mois

Traitement chirurgicalconservateur

HST

ThermachoiceEndométrectomieHTA

Merci de votre attentionMerci de votre attention

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