Transcript
  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    1/81

    M a n u a l

    TO

    de Medicina y Ciruga

    Estadstica y epidemiologa

    Planificacin y gestin

    rupoCTO

    CTO ditorial

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    2/81

    0 1 .

    Estudio

    de un

    test.

    Parmetros de uso 01

    1.1. Estudio

    d e un

    test

    01

    1.2.

    Relacin

    entre prevalencia

    y valores predictivos

    03

    1.3. Aceptabil idad

    de un mtod o diagnstico 03

    1.4. Screening

    03

    1.5. Co eficiente Kappa

    04

    02 . Conceptos

    y uso

    de

    la epidem iologa 05

    2.1.

    Co nc e p t o

    de epidemiologa 05

    2.2.

    Indicadores

    d e

    riesgo.

    Causas de

    en fe rmedad

    05

    03.

    Med idas

    de

    f recue nc ia

    de

    la

    enfermedad

    0 7

    3.1. Formas

    bsicas de

    med ida

    07

    3.2. Medidas

    d e

    f recuencia

    de la

    en fe rmedad

    07

    04 . Med idas

    de asociacin 09

    4 . 1 .

    Riesgo

    Relativo

    (RR) 09

    4.2. Od ds Ratio

    (razn de

    desventaja)

    (OR) 10

    4.3.

    Razn de

    prevalencia

    10

    05 . Med idas

    de

    impacto

    o

    d e l

    efecto

    11

    5.1.

    Diferencia

    d e

    incidencias

    o R i e s go A t r i b u i b l e ( R A )

    11

    5.2.

    Fraccin

    A t r ib u i b l e

    en

    Expuestos

    (FAE)

    o

    fraccin etiolgica del

    r iesgo

    11

    5.3.

    Reduccin

    Abso lu ta

    de l Riesgo (RAR) 12

    5.4.

    Reduccin

    Relativa

    de l Riesgo (RRR) 12

    5.5.

    Nmero de

    sujetos necesario para tratar

    12

    06 . T ipos

    de

    estudios

    epidemiolgicos 13

    6.1. Estudios descriptiv os

    13

    6.2. Estudios

    analticos 14

    07.

    Va l idez

    y

    f i ab i l idad

    de

    lo s

    estudios

    epidemiolgicos 17

    7.1. T ipos

    d e

    error

    17

    7.2. Validez

    y

    f iabi l idad

    19

    7.3. Validez

    de un

    test

    diagnstico 19

    08 .

    Ensayo cl nico 2 0

    8.1.

    Introduccin 20

    8.2.

    Etapas en la realizacin

    de

    u n

    ensayo

    clnico 21

    8.3. Tipos

    de ensayos cl nicos 23

    8.4. Estudios

    d e

    b ioequ i va lenc ia

    2 4

    8.5.

    Ensayo cl nico de tama o nico 24

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    3/81

    I

    Niveles de ca l idad

    14.

    Estimacin d e parmetros.

    de la e v idenc ia cientfica

    26

    Estadstica inferencial 37

    Metaanlisis

    26

    14.1.

    Estimacin d e medias

    37

    Factores

    determinantes

    14.2. Estimacin de u n

    porcentaje

    38

    de la cal idad de la evidencia cientfica

    26

    14.3. Estimacin d e

    medidas

    d e asociacin

    38

    Escalas

    de gradacin

    de la ev idencia cientfica

    26

    15.

    Contraste de hiptesis

    39

    Estadstica. General idades

    2 8

    15.1.

    Hiptesis

    nula ,

    hiptesis

    alternativa

    y gradod e significacin estadstica

    39

    Tipos d e estadstica

    28 15.2.

    Errores alfay beta

    4 0

    Poblacin y

    muestra

    28 15.3. Prueb as de significacin estadstica 4 0

    Variables

    29

    Estadstica descriptiva

    30

    16.

    Anlisis de correlacin

    y

    de regresin

    43

    Representacin grfica

    Sntesis de losdatos

    30

    31

    16.1.

    Anlisis de correlacin y d e regresin

    43

    Probabi l idad

    33

    17.

    Tamao muestral

    4 5

    Probabil idad

    33

    17.1. Tamao muestral

    45

    Probab i l idad condic ionada

    34

    Regla de la multiplicacin

    Reglade la suma

    34

    34

    Bibl

    iografa

    4 6

    Principales

    leyes

    de

    distribucin

    de variables aleatorias

    35

    Principales

    leyes de distribucin

    de variables aleatorias 35

    Distribucin b inom ial 35

    Distribucin de

    Poisson

    35

    Distribucin

    normal

    o de Gauss

    36

    V i l

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    4/81

    Estadstica y epidemiologa

    r

    Aspectos

    esenciales

    DE UN TEST.

    R M E T R O S D E U SO

    MIR

    Este

    es un tema im portante y

    senci l lo . Hay que conocer los

    diferentes conceptos, as como

    resolver tablas q u e incluyan

    los conceptos anteriores.

    |"T"]

    La

    sensibilidad

    y la

    especificidad

    se

    refieren respectivamente

    a la

    capacidad

    d e l

    test para detectar correcta

    mente

    a los

    individuos enfermos

    y a los

    sanos.

    La

    sensibilidad

    y la

    especificidad

    no

    dependen

    de la

    preva

    lencia.

    rj~J

    Los

    valores predictivos dependen

    de la

    prevalencia.

    El

    positivo

    se

    refiere

    a la

    probabi l idad

    de ser

    enfermo

    cuando

    el

    test

    es

    positivo

    y e l VPN , a la

    probabi l idad

    d e

    estar

    sano

    cuando

    e l

    test

    ha

    sido negativo.

    [~3~)

    Los

    test sensibles sirven para descartar enfermedad.

    Los especficos,

    para confirmar enfermedad.

    [~4~]

    Las curvas C O R

    representan

    la relacin recproca

    entre sensibilidad

    y

    especificidad. Cuanto mayor

    es el rea

    bajo

    la

    curva

    C O R ,

    mejor

    ser el

    test.

    [~5~|

    La

    prevalencia

    v a a

    determinar

    e l t ipo d e

    test

    ms til en u na

    comun idad .

    Si la

    prevalencia

    es

    alta,

    se realizar

    un test sensible.

    Si es

    baja,

    un o especfico.

    1.1.

    Estudio

    d e un

    test

    La

    a c t i v i d a d

    e p i d e m i o l g i c a

    e s t u d i a

    la

    f r e c u e n c i a

    d e

    e n f e r m e d a d .

    S in

    e m b a r g o , t o d a s

    su s

    m e d i d a s

    s o n

    r e a l

    m e n t e

    de la

    f r e c u e n c i a

    d e d iag n s t i c os d e

    e n f e r m e d a d ,

    de ah l a

    i m p o r t a n c i a

    d e

    c o n o c e r

    l a au t n t i c a c o

    r r e s p on d e n c i a e n t r e

    e l d iagns t i co y l a

    r e a l i d a d

    p a t o l g i ca . M u y p o c a s

    p r u e b a s

    d i ag n s t i c as , q u i z

    n i n g u n a ,

    i d e n t i f i c a n c o n

    c e r t e z a

    si el

    p a c i e n t e

    p a d e c e o n o la

    e n f e r m e d a d .

    La

    e f i c a c i a

    d e u n a

    p r u e b a

    d i ag n s t i c a

    d e p e n d e

    de su

    c a p a c id a d p a r a d e t e c t a r c o r r e c t a m e n t e

    la

    p r e s e n c i a

    o

    la

    a u s e n c i a de la

    e n f e r m e d a d

    q u e s e

    e s t u d i a ,

    l o q u e s e

    e xp r e s a

    m a t e m t i c a m e n t e

    m e d i a n t e

    l o s

    c u a t r o

    nd i ces

    s i g u i e nt e s : s e n s i b i l i d a d , e s p e c i f i c i d a d , v a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o

    y

    v a l o r p r e d i c t i v o n e g a ti v o .

    L o s d os

    p r im e r os

    m a r c a n

    l o q u e s e

    d e n o m i n a v a l i d e z i n t e r na

    d e l

    test

    y l o s d os

    s e g u n d os ,

    la

    v a l i d e z e x t e r n a ; e s t o

    e s , l a que se

    o b t i e n e

    a l

    a p l i c a r

    es a

    p r u e b a

    e n u n

    e n t o r n o p o b l a c i o n a l d e t e r m i n a d o

    ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 2 ) .

    Los

    c i t a d o s

    nd i ces se

    o b t i e n e n

    a

    p a r t i r

    d e l an l i s i s d e u n a

    ser ie

    d e

    p a c i e n t e s

    a los q u e se les

    r e a l i z a

    u n a

    p r u e b a

    d i ag n s t i c a

    ( p r u e b a p r o b l e m a ) ,

    c o m p a r n d o s e l o s

    r e s u l t a d os

    c o n l o s d e u n a

    p r u e b a

    d e

    s u p e r i o r

    r e n

    d i m i e n t o

    d i ag n s t i c o

    ( p r u e b a

    d e

    r e f e r e n c i a ) .

    Lo s

    r e s u l t a d os ob t e n id os

    se

    e xp r e s a n

    de l a

    s i g u i e n t e m a n e r a

    ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 9 6 ) ( T a b l a 1 ) :

    (T J P r e g u n t a s

    - M IR 09

    -

    M IR 08

    - M IR 07

    -

    M IR 06

    - M IR 05

    -M IR 03

    - M IR 02

    -M IR 01

    - M IR 00

    - M IR 00

    - M IR 99

    - M IR 99

    - M IR 98

    201

    - M I R 9 8

    209,

    2 1

    - M IR 97

    10,

    195 , 196 , 211

    09,

    211 , 2 15

    08,

    2 17

    07,

    195 , 196 , 2 02

    06,

    2 15

    04,

    135, 144, 14 8

    03,

    2 8 , 4 9

    02,

    203, 205 , 2 0 6

    - 0 1 , 210, 212 , 2 17

    01 F, 238

    00,

    2 39

    -00F, 203, 209,

    2 17

    -99,

    198, 199, 200,

    -99F, 204, 205, 208,

    3

    98,

    6 3 , 6 6 ,

    8 1 ,

    8 5 , 8 7

    ENFERMO

    SANO

    POSITIVO

    V P a

    F P b

    Totald e posi t ivos

    a + b

    NEGATIVO

    F N c

    V N d

    Total d e negat ivos

    c

    +

    d

    Total

    d e

    en fe rmos

    a + c

    Total de sanos

    b + d

    Tota l d e i nd i v iduos

    a

    -i-b +

    c

    +

    d

    Verdaderos positivos: resultados positivose n sujetos enfermos. Verdaderos negativos: resultados negativos en sujetos sanos

    Falsos

    positivos: resultados positivos

    en

    sujetos sanos.

    Falsos

    negativos: resultados negativos

    en

    sujetos enfermos

    Tabla

    1.Resultado de la

    prueba

    diagnstica evaluada

    S ens i b i l i d ad

    (S ) : se

    d e f i n e c om o

    la

    p r o b a b i l i d a d

    d e q u e u n

    i n d i v i d u o e n f e r m o t e n g a

    u n

    test

    po s i t i v o .

    La

    s en

    s i b i l i d a d

    i n d i c a

    l a p rop o r c i n d e l

    t o t a l

    d e

    e n f e r m os

    q u e e l

    test

    e s c ap az d e

    de tec ta r

    ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 5 ; M I R

    0 6 - 0 7 , 1 9 5 ; M I R

    0 3 - 0 4

    1 4 4 ; M I R

    0 0 - 0 1

    F, 2 3 8 ; M I R

    9 8 - 9 9 F ,

    2 0 5 ) .

    1

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    5/81

    Manua l CTO de Med ic ina y C i rug a , 8 .

    a

    edicin

    S =

    Ind iv iduos en fe rmos con tes t (+ )

    Tota l en fe rmos

    V P

    V P + F N

    V PP =

    V P

    V P + FP

    a + b

    E spec i f i c i d ad

    (E): e s la p rob ab i l ida d de que un in d iv idu o sano tenga

    un test negat ivo. La especif ic idad indica laproporcin d e i n d i v i d u os

    sanos co nf i rma dos co m o tales por e l resu ltado negat ivo del test (MIR

    09-10 , 2 1 1 ; M I R , 0 8 - 0 9 , 2 1 1 ; M I R 0 7 - 0 8 , 21 7 ; M IR 98- 99F , 208 ) .

    I n d i v i d u o s s anos con test (-)

    T o t a l

    sanos

    V N

    V N + FP b + d

    V a l o r p r ed i c t i v o nega t i v o :

    se trata de la proporcin de ve rdade ros

    nega t i vos en t r e aqu e l los qu e han s ido iden t i f i ca dos co mo nega t i vos

    en un test ( M IR 0 3 - 0 4 , 1 3 5 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 21 7).

    V P N =

    V N

    V N + FN

    c + d

    V a l o r g l o b a l ( e f i c i e n c i a )

    de l test : i n d i c a l a

    proporcin

    d e r e s u l t a

    d os

    vlidos

    e n t r e e l c on j u n t o d e r e s u l t a d os .

    Tasa de Fa l sos Negativos ( T F N ) : e s la p r ob a b i l i d a d d e q u e u n i n d i

    v i d u o ,

    e s tando en fe rmo, sea c la s i f i cado como sano.

    V C T =

    V P + V N

    a + d

    VP + V N + FP + FN Tota l

    T FN

    Ind iv iduos en fe rmos con tes t ( - )

    Tota l en fe rmos

    FN c

    VP + FN a + c

    S e n s i b i l i d a d + t asa de f a l sos

    n e g a t i v o s

    = 1 0 0 % .

    E s p e c i f i c i d a d

    + t asa de

    f a l sos pos i t i v os

    = 1 0 0 % .

    Tasa de Falsos Pos i t i vos (TFP): m id e l a p r ob a b i l i d a d d e q u e a u n

    i n d i v i d u o s ano se le c la s i f iqu e co mo en fe rmo .

    T FP :

    I n d i v i d u o s

    s anos

    con test (+)

    T o t a l

    s anos

    FP

    VN + FP

    b + d

    Razn de

    p r o b a b i l i d a d

    po s i t i va : c om p a r a l a p r ob a b i l i d a d d e q u e u n

    pac ie n te en fe rmo presen te un r esu l tado pos i t i v o f r en ta a la p ro ba b i

    l idad de que e l r esu l tado pos i t i vo se p resen te en un ind iv id uo sano

    ( M IR 9 9 - 0 0 F , 2 0 9 ; M IR 9 8 - 9 9 , 1 9 8 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 1 ) .

    RECUERDA

    La sensibilidad y la especificidad clasifican a los sujetos en funcin

    del estatus de enfermedad. Los valores predictivos lo

    hacen

    en

    f un

    cin del resultado del test.

    E l r esu l tado de un tes t puede se r con t inuo (p . e j . : n i v e les de g luce

    m ia e n m g /d l ) y e n t on c e s h a y q u e d e c id i r

    cul

    se

    considerar

    c o m o

    r e s u l t a d o p os i t i v o d e l m i s m o , p o r l o q u e es n e c e s a r i o e l e g i r u n p u n t o

    de cor te .

    RP (+ ) =

    P robab i l idad tes t (+ ) en en fe rmos

    P robab i l idad tes t (+ ) en s anos

    S

    RP+ :

    V P/e n fe rmos

    FP/sanos

    1 -E

    Razn de

    p rob ab i l i d ad nega t i v a :

    r e l a c i on a l a p r ob a b i l i d a d d e q u e

    un pac ien te en fe rmo presen te un r esu l tado nega t i vo con la p robab i

    l i d a d

    de que e l r esu l tado nega t i vo se d en un ind iv iduo sano.

    RP i

    Probabi l idad test (- ) en enfermos

    Prob ab i l id ad test (- ) en

    s anos

    1 -S

    RP (-) =

    FN/en fe rmos

    V N / s a n o s

    V a l o r p r e d i c t i v o

    pos i t i v o : se trata de la proporcin de ve rdad eros

    pos i t i v os en t r e aqu e l los qu e han s ido iden t i f i ca dos co mo pos i t i vo s

    en una prueba de test ( M IR

    0 6 - 0 7 ,

    2 0 2 ; M I R

    0 3 - 0 4 ,

    1 3 5 ; M IR 0 1 - 0 2 ,

    2 0 5 ;

    M IR 9 9 - 0 0 , 2 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 9 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 2 0 4 ; M IR 9 7 -

    98 ,

    8 1 ) .

    E l p u n t o d e c o r t e e s c og id o

    determinar

    l a s e n s i b i l i d a d y l a e s p e c i

    f i c i d a d

    de la p rueba ( s i e leg imos 70 , la p rueba ser m u y s e n s i b l e y

    p o c o e spec f i c a ; s i s e l e c c i on a m o s 1 4 0 , ser p oc o s e n s i b l e y m u y

    e s p e c f i c a ) .

    Para

    de te rmina r e l pun to de cor te se pueden u t i l i za r las curvas de

    C a r a c

    tersticasOpe rat iva s para e l Receptor

    (COR).

    Se se leccionan var ios puntos

    de corte y se est ima la sensibi l idad y la especif ic idad para c ad a uno de

    e l los . Poster iormente, se representa

    grficamente

    la sensibi l idad en

    f u n

    cin

    de (1-Especif ic idad) . La prueba idea l se

    sita

    en el

    ngulo

    s uper ior

    i z q u i e r d o

    (S y E = 1). En general, para

    h a ce r

    la

    eleccin

    de l me jor pun to

    de corte se suele emplear lo que se denomina rea ba j o la cur va CO R (o

    RO C en suterminologa inglesa) , a mayor rea ba jo la cu r va , me jor capa

    c idad de

    discriminacin

    de esa prueba.

    1-E 100

    2

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    6/81

    Estadstica

    y

    epidemiologa

    si n

    n i n g n

    v a l o r s i g u e la d i a g o n a l que va del

    n g u l o

    i z q u i e r d o al

    n g u l o

    s u p e r i o r d e r e c h o

    ( c a d a

    i n c r e m e n t o de

    se a s oc i a a una

    p rd i d a

    de ig u a l m a g n i t u d de la es

    e

    e s t a f o r m a , la s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i d a d sonv a l o r e s i n t e r -

    de m a n e r a qu e si a u m e n t a la s e n s i b i li d a d , d i s m i n u

    e

    la

    e s p e c i f i c i d a d

    y

    v i c e v e r s a .

    Si se

    a d o p t a n c r i t e r i o s

    de

    d i a g n s

    muy

    e s t r i c t o s ,

    d e c r e c e

    la

    s e n s i b i l i d a d

    (hay

    m e n o s e n f e r m o s

    y

    p a r a l e l a m e n t e

    se

    i n c r e m e n t a

    la

    s a n o s

    c u m p l e n

    lo s

    c i t a d o s c r i t e r i o s )

    (MIR 07-

    8 , 2 1 7; MI R 0 1 - 0 2 , 2 0 6 ;MIR

    9 9 - 0 0 F ,

    2 1 7 ;MIR

    9 9 - 0 0 F ,

    2 0 3 ;MI R

    2 0 9 ) .

    Si lo que in te r esa es d e t e c t a r el m a y o r

    n m e r o

    p o s i b l e de e n f e r m os ,

    se

    deb e usa r un test con a lt a s e n s i b i l i d a d . As se

    e s c a p a r n

    p oc os

    e n f e r m o s , a u n q u e con un c o s t e de

    o b t e n c i n

    de bas tan tes " f a lsos

    p o s i t i v o s " . Se

    e l eg i r

    unt e st se n s i b l e c u a n d o :

    La

    e n f e r m e d a d sea g r a ve y nop u e d a

    p as a r

    d e s a p e r c i b i d a .

    La

    e n f e r m e d a d seat r a tab le .

    Lo s

    r esu l tados f a lsamente pos i t i vos nos u p on g a n unt r a u m a

    p s i c o l

    g i c o

    en los

    i n d i v i d u o s e x a m i n a d o s

    (MIR

    9 8 - 9 9 ,

    2 0 0 ) .

    RECUERDA

    Como

    u n

    test sensible

    da

    muchos falsos positivos,larentabilidaddel

    mismoes

    que su

    resultado

    sean

    negativo.

    Relacin en tre prevalencia

    os

    v a l o r e s p r e d i c t i v o sde untest

    s o n

    v a r i a b l e s , d e p e n d e n de la p r e v a

    de la e n f e r m e d a den la

    p o b l a c i n .

    La s e n s i b i l i d a dy lae s p e c i f i c i

    a d son

    c arac te r s t i cas

    p r op i a s de ltesty no sem o d i f i c a ncon c a m b ios

    la p r e v a l e n c i a (MIR 0 9 - 1 0 ,195).

    p r e v a l e n c i a de la e n f e r m e d a d a u m e n t a , se i n c r e m e n t a el v a lor

    p os i t i v o , m i e n t r a s

    que

    d i s m i n u y e

    el

    v a l o r p r e d i c t i v o n e g a

    (MIR

    9 9 - 0 0 F ,

    203; MIR 9 7 - 9 8 , 63; MIR 9 7 - 9 8 , 87).

    Esto

    es

    fc i l

    po r

    e j e m p l o ,

    en el

    c a s o

    del VPP, si en una

    p o b l a c i n

    la

    de una

    e n f e r m e d a d

    es

    e l e v a d a ,

    tendr

    m a y o r p r o b a b i l i d a d

    e

    h a c e r

    test

    a

    i n d i v i d u os r e a lm e n t e e n f e r m os ,

    lo qued i sminu i r la

    tasa

    y, por

    e l l o ,

    a u me n t a r el VPP.

    o r

    e lc o n t r a r i o ,si lap r e v a l e n c i a de unae n f e r m e d a d es mu y

    p e q u e a ,

    p u e d e t e n e r unaa l ta p r o b a b i l i d a dde rea l izar testque den r e s u l t a

    l s os p os i t i v o s , p o r q u een la m a yo r p a r t eeltestse

    estar

    a p l i c a n

    con c i f ras de b u e n a s e n s i b i l i d a d

    el VPP d i s m i n u y e , eno c a s i on e s n o t a b l e m e n t e . Por eso es tan

    c o n o c e r no

    s lo

    losv a l o r e s de s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c a d

    el

    m b i t o

    en el que se ap l i can pa ra en ten der los c o n c e p t o s de

    or

    el c o n t r a r i o ,si la p r e v a l e n c i a de la e n f e r m e d a d d e c r e c e , a u m e n t a

    y se r e d u c e el v a l o r p r e d i c t i v o p os i t i v o (

    0 5 - 0 6 ,

    2 1 5 ;

    MI R 0 3 - 0 4 ,

    1 4 8 ) .

    Si l o que seq u i e r e es " a s e g u r a r " el

    d i ag n s t i c o ,

    se ha dee m p l e a r un

    t e s t c u y a e s p e c i f i c i d a d sea

    m x i m a .

    Se

    u t i l i zar

    un test lo ms e s p e

    c f i c o

    p o s i b l e c u a n d o :

    La

    e n f e r m e d a d sea im p o r t a n t e , p e r o

    d i f c i l

    dec u r a r o i n c u r a b l e .

    Lo s

    r esu l tados f a lsamente pos i t i vos puedan suponer

    un

    t r a u m a

    p s i

    c o l g i c o

    para el i n d i v i d u o e x a m i n a d o .

    El t r a t a m ie n t o de los f a l sos pos i t i vos p ud i e r a tener

    g r a v e s

    c on s e

    c u e n c i a s (MIR 0 2 - 0 3 ,

    4 9 ;

    MIR

    0 1 - 0 2 , 2 0 3 ;

    MIR

    0 0 - 0 1 , 2 1 0 ) .

    1.4. Screening

    El screening es unae s t r a teg ia de

    d e t e c c i n

    p r e c o z de la e n f e r m e d a d .

    L o

    i d e a l

    es

    a p l i c a r p r i m e r o

    un

    test

    muy

    s e n s i b l e

    (que

    d e t e c t a t od os

    lo s

    c a s o s

    p o s i b l e s

    de

    e n f e r m e d a d ;

    po r

    t a n t o

    se

    o b t i e n en m u c h o s

    FP

    y p oc os FN) y en una s egun da f ase , ap l i ca r un test muy

    e s p e c f i c o

    ( c on

    el que se

    c o n f i r m a

    el

    d i ag n s t i c o

    de

    e s os

    p o s i b l e s e n f e r m os ;

    se

    o b t i e n e n muyp o c o s FP).

    En la

    p u e s t a

    en

    m a r c h a

    de un

    p r o g r a m a

    de screening

    deb en tener se

    e n c u e n t a losc r i t e r i o s d e p e n d i e n t e s de la e n f e r m e d a d , de l t e s t y de

    la

    p o b l a c i n

    d i a n a qu e sed e t a l l a n a

    c o n t i n u a c i n .

    Criterios dependien tes

    de la

    enfermedad

    RECUERDA

    t PREVALENCIA: f VPP Yi

    | PREVALENCIA: | VPP Y | VP

    Lo s

    c r i t e r ios depend ien tes de lae n f e r m e d a d son loss igu ien tes :

    La e n f e r m e d a d d e b e ser

    c o m n

    y grave.

    H a dec on oc e r s e la h i s tor ia na tu ra lde la e n f e r m e d a d .

    El t r a t a m ie n t o , en el e s tado

    p res in tomt i co ,

    t i e n e qu e r e d u c i r la

    m o r b i m o r t a l i d a den

    m a y o r m e d i d a

    que el

    t r a t a m ie n t o

    d e s p u s

    de la

    ap ar i c i nde loss n tomas .

    .3. A cep tab i l ida ddeun mtodo

    un

    par me t ro gu a t i l

    pa r a todas lass i t u a c i o n e s . La a c e p

    de un te s t d e p e n d e de la

    p a t o l og a

    e s t u d i a d a y de las c o n

    r e a l e s

    en el m e d i o y en la c o l e c t i v i d a d .

    Criterios dependien tes de l test

    Lo s

    c r i t e r ios depend ien tes

    de l

    test

    s o n :

    D e f c i l ap l i c ac i n .

    C o s t e

    r a z on a b l e d e n t r o

    de l

    p r e s u p u e s t o

    de

    s a lud .

    I n oc u o p a r a

    lap o b l a c i n .

    C o n t a b i l i d a d

    o

    c a p a c i d a d

    de repe t i c in .

    3

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    7/81

    Manua l CTO de Med ic ina y

    C i rug a ,

    8 .

    a

    edicin

    V a l i d e z : s e r e f ie r e a la cap ac id ad de l t es t de med i r lo qu e r ea lm en te

    se

    d e s e a

    m e d i r . E l c on c e p t o d e v a l i d e z i n c l u ye l o s d e s e n s i b i l i d a d ,

    e s p e c i f i c i d a d y v a l o r p r e d i c t i v o ; y a se h a n m e n c io n a d o p r e v i a m e n t e

    los con cept os de va l ide z in te rna y exte rna .

    Criterios dependientes

    de lapoblacindiana

    1.5. C oe ficiente Kappa

    El

    c o e f i c i e n t e K a p p a

    e s l a m e d id a d e l g r a d o d e c on c o r d a n c i a n o a l e a

    t o r i a en t r e v a r ios obs er vad ores o en t r e d is t in tas me d ic ion es de la m i s

    m a v a r i a b l e . Vara de -1 a + 1 ( M IR 9 7 - 9 8 , 8 5 ) .

    k =

    1 .

    D is c r e pan ms med i c io nes de lo esperado po r aza r ,

    k = 0 . C o n c o r d a n c i a d e b id a a l a z a r .

    k =

    + 1 .

    C o n c o r d a n c i a c o m p l e t a .

    Estos c r i t e r ios se de ta l lan a c on t i n u ac i n :

    E l r iesgo de se r a fec tad o por la en fe rme dad deb e se r a l t o .

    La informacin demogrfica t i e n e q u e es t ar d i s p on i b l e e n l a c om u

    n i da d .

    La co mu n i da d ha de sen t i r l a neces id ad de p rogr amas de sa lud p

    b l i c a ( M IR 0 6 - 0 7 , 1 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 6 6 ) .

    E j e m p l o : d o s oftalmlogos r e v i s a r on l a m i s m a s e r i e d e 1 0 0 f o t o

    grafas d e f on d o d e o j o p a r a d e t e r m in a r e l g r a d o d e r e t i no pa t a . Se

    d e s e a m e d i r e l g r a d o d e c o i n c i d e n c i a , c o n c o r d a n c i a e n t r e l o s do s

    o b s e r v a d o r e s .

    Laprobabilidad de padecer estenosis coronaria en hombres de ms de 6 5 aos,con

    angina depecho de esfuerzo

    tpica,

    es

    mayor

    del 90%. A un

    paciente

    de estas ca

    ractersticasse le practica un EC G de esfuerzo que resulta

    negativo.

    La sensibilidad

    es del 80% y su especificidad de l 90 %. Culde las siguientes

    afirmaciones

    es co

    rrecta?

    1) Se puede descartar por com plet o estenosis corona ria porqu e la prueba es negativa.

    2) No se puede exclu ir la estenosis coronaria porque e l valor predict ivo posi t ivo de

    la

    prueba es alto.

    Casoclnico

    representativo

    3) No se puede exclu ir la estonosis coronaria porq ue e l valor predict ivo negat ivo de

    la prueba es bajo.

    4) Se

    podra

    descartar el

    diagnstico

    de estenosis coronaria si la especificidad de la

    prueba f uera del 10 0% .

    5) Los valores pred ictivo s no son aplicab les a esta situacin c l nica.

    M IR 01-02, 203; RC:3

    4

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    8/81

    Estadstica y epidemiologa

    Aspectos esenciales

    i

    Y USO

    LA E P I D E M I O L O G A

    en el

    Lo n ico que hay que

    son los

    cr i terios

    d e

    en

    especial

    la

    experimental .

    [~~| La demostracin ex per imenta l supone la mejor ev idencia de causalidad.

    [ 2] El pr incipa l inconveniente de la demostracin exper imenta l son los problemas ticos.

    2.1.

    C oncep to de epidemiologa

    E t imo l g i camen t e , l a p a l a b r a ep i demio lo g a p r o c e d e d e l g r i e g o y s i g n i f i c a t r a t a d o s ob r e e l p u e b l o

    (epi :

    sobre ,

    de m o : p u e b l o ,

    logos:

    t r a tado) .

    Se p u e d e d e f i n i r la e p i de m i o l o g a c o m o la c i e n c i a q u e e s t u d i a la distrib uci n y los d e t e r m in a n t e s de l f en meno

    s a l u d - e n f e r m e d a d en las p o b l a c i o n e s h u m a n a s . La c o m u n i d a d s u s t i t u y e a l i n d i v i d u o a la h o r a d e b u s c a r la res

    pues ta a c ie r ta s p regun tas sobre l a e t io log a y la preven c in d e la e n f e r m e d a d , as c o m o a c e rca de l o s r ecu r sos

    necesa r ios pa ra lo s c u i d a d o s d e s a l u d de e sa po b l a c i n .

    La epidemio log a seo c u p a de los do s a sp e c t os f u n d a m e n t a l e s s i g u i e n t e s :

    Es tud ia r l a d is t r ibuc in d e las e n f e r m e d a d e s en re lac in con las v a r i a b l e s l u g a r , t i e m p o y p e r s on a . Es lo q ue

    se d e n o m i n a e p i de m i o l o g a de s c r i p t i v a .

    B usca r l o s f a c tores q u e d e t e r m i n a n l a d is t r ibuc in e n c o n t r a d a e i d e n t i f i c a r la s a soc iac iones causa les . Es lo

    q u e hace la l l a m a d a e p i de m i o l o g a a n a l t i c a .

    Las p r i n c i p a l e s p os i b i l i d a d e s de apl i cac in de la epidemio log a son las que se e n u m e r a n a co n t i nuac i n :

    Es tab lecer e l d iagnst ico de s a l u d d e u n a c o m u n i d a d .

    C o n o c e r lo s f a c tores c a u sa l e s de una e n f e r m e d a d y las p r o b a b i l i d a d e s d e e n f e r m a r .

    Eva luar lae f i cac ia /e fec t iv idad/e f ic ienc ia de los p roced imien tos p reven t i vos y teraputicos de los serv ic ios d e s a lud .

    Los pasos

    f u n d a m e n t a l e s d e n t r o

    de l m t o do ep idemio l g i co so n l os

    s igu ien tes :

    1 . O b s e r v a r un f en men o .

    2 . E labora r u na h iptes is.

    3. P rob ar la h iptes is .

    4 . E m i t i r u n i n f o r m e o ley .

    2.2.Indicadores d e r iesgo. Causas de enfermedad

    Conceptos

    T J

    P r e g u n t a s

    - M IR

    07-08 ,

    2 2 4

    - M I R 99-00, 2 4 0

    - M IR 99-00F , 2 07

    - M I R

    98 -99 ,

    2 02

    R iesgo : es la

    p r o b a b i l i d a d

    d e

    d e s a r r o l l a r

    u n a

    e n f e r m e d a d

    p o r

    e s ta r expues to

    a

    c ie r tos f a c tores .

    C a u s a : e s la co nd i c i n qu e , so la o a c o m p a a d a d e o t r a s c on d i c i on e s , i n i c i a o p e r m i t e i n i c i a r u n a s e c u e n c i a

    d e a c o n t e c i m i e n t o s q u e p r o d u c e n u n d e t e r m in a d o e f e c t o .

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    9/81

    Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y C iruga, 8 .

    a

    edicin

    F a c t o r de r iesgo: v a r i a b l e endgena o exgena al i n d i v i d u o , c o n

    t r o l a b l e , q u e p r e c e d e a l c om ie n z o d e l a e n f e r m e d a d y q u e est a s o

    c i a d a a u n i n c r e m e n t o d e la p r o b a b i l i d a d d eaparicin de la misma ,

    y a la que se puede a t r i b u i r " r e s p o n s a b i l i d a d " e n l a e n f e r m e d a d

    (p .

    e j . : t a b a c o c o m o f a c t o r d e r i e s go d e cncer d e

    p u l m n ) .

    M a r c a d o r de r iesgo: v a r i a b l e n o c o n t r o l a b l e , endgena a l i n d i v i d u o

    ( c on s t i t u c i on a l ) , y c u ya p r e s e n c i a a n u n c i a a l o s i n d i v i d u os p a r t i

    c u l a r m e n t e v u l n e r a b l e s ( p . e j . : s e xo f e m e n i n o c o m o m a r c a d o r d e

    r iesgo de cncer d e m a m a ) .

    I n d i c a d o r

    de r iesgo: v a r i a b l e s i n

    relacin

    c au s a l c on e l p r ob l e m a ,

    p e r o c u ya p r e s e n c i a a l e r t a p r e c oz m e n t e s ob r e e l p a d e c im ie n t o ,

    (p .

    e j . : m a n c h a s d e K op l i k c om o s i g n o p r e c u r s o r d e la aparicin de l

    s a r amp i n ) .

    Criterios

    epidemiolgicos

    de causalidad

    La ex is tenc ia de

    asociacin estadstica

    no es

    sinnimo

    d e c a u s a l i d a d ,

    s ino qu e pa ra que se d deb en cum pl i r se los de no mi nad os c r i t e r ios de

    causa l idad , que son los que se de f inen a

    c on t i n u ac i n :

    F u e r z a d e

    a s o c i a c i n :

    es un c r i t e r i o m u y im p o r t a n t e , c on s i s t e n t e

    en cuntas v e c e s ms r iesgo de en fe rmedad t ienen la s pe r sonas ex

    pues tas a l f a c tor es tud iado que la s no expues tas

    vase

    Te ma 4 ) .

    E f e c t o

    dos is - r e spues ta : e s dec i r , que la asociacin t e n g a c oh e r e n c i a

    i n t e r n a , que a l in c rementa r se la p resenc ia de l f a c tor de r iesgo au

    mente la de la en fe rmedad .

    S e cue n c i a

    t e m p o r a l :

    la

    exposicin

    a l p r esun to f ac tor de r iesgo debe

    preceder a l e f ec to ( M IR 0 7 - 0 8 , 2 2 4 ) .

    Co he r enc ia ex te rna o cons i s tenc ia de los r e su l t ados : los resultados

    deb en se r con cord an te s con los ob ten i dos en ot ros es tud ios ( repro-

    d u c t i b i l i d a d ) .

    Au senc ia de d is tor s iones

    metodolgicas

    en e l es tudio: deb idas a

    sesgos.

    A us e n c i a d e e x p l i c a c i on e s a l t e rna t i v a s : es decir , ausencia de otras

    hiptesis

    q u e e x p l i q u e n l o s re s u l t a d os .

    P l aus i b i l i d ad

    b i o l g i c a : que los r esu l tados

    s e an

    c om p a t i b l e s c on e l

    m a r c o d e lo s c on oc im ie n t os cientficos p r e v i o s .

    E f ec t o

    de la cesacin o r e ve r s ib i l idad : e s dec i r , qu e ex is ta una d i s

    minucin de l r iesgo tras la reduccin de la exposicin a l p r esun to

    factor de r iesgo.

    Demostracin e x pe r i m e n t a l : e s la p ru eba causa l por ex ce le nc ia ,

    pe ro su realizacin p l a n t e a e n o c a s i on e s p r ob l e m a s ticos ( M IR 9 9 -

    0 0 ,

    2 4 0 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 0 7 ; M I R

    9 8 - 9 9 ,

    2 0 2 ) .

    Modelos causales

    L os m od e los

    c au s a l e s

    son los s igu ien tes :

    D e t e r m i n i s t a

    o un i c aus a l : e s te m od e lo d i c e q u e s i e m p r e q u e se p r e

    sente la c ausa (causa s u f i c ien te ) y slo cuando se p resen te la c ausa

    ( c au s a n ecesa r ia ) , ocu r r e e l e f ec to . Hay espec i f i c idad de c au s a (el

    e f ec to t iene una

    nica c au s a )

    y

    tambin

    de e fec to

    ( cada causa p r o

    d u c e u n nico e f ec to ) .

    M u l t i c a u s a l :

    p o s t u l a q u e h a y p l u r a l i d a d d e

    c a u s a s

    y

    m u l t i p l i c i d a d

    d e e f e c t o s , f o r m a n d o r e d e s c a u s a l e s , d e f o r m a q u e d i f e r e n t e s c a u

    s a s p r od u c e n e l m i s m o e f e c t o y u n a nica c a u s a o c a s i on a v a r i o s

    e f e c t o s .

    D e t e r m i n i s t a

    m o d i f i c a d o

    ( R o t h m a n ) : en es te mode lo se d is t inguen

    tres t ip os de causas:

    - C a us a s u f i c i e n t e: e s a q u e l l a q u e i n e v i t a b l e m e n t e p r od u c e e l

    e fec to cuando se p resen ta .

    - C a u s a

    c o m p l e m e n t a r i a

    o

    c o n t r i b u y e n t e :

    s on a q u e l l a s

    c ausas

    q u e f o r m a n p a r t e d e u n a c au s a s u f i c i e n t e .

    - C a us a n e ce s a r i a : e s la que debe es ta r p resen te inev i tab lemente

    pa ra que se p roduzca e l e f ec to . Por

    t an to ,

    h a de formar pa r te de

    todas las

    c au s as

    s u f i c i e n t e s d e u n a e n f e r m e d a d .

    6

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    10/81

    Estadstica

    y

    epidemiologa

    DE FRECUENCIA

    Orientacin

    MIR

    r

    Aspectos

    esenciales

    k.

    En

    este tema

    es

    importante

    onocer

    los

    conceptos

    de

    incidencia,deprevalencia y

    e densidad

    de

    incidencia.

    [ T I

    La

    inc idencia

    essinnimo de

    r iesgo, porqu e

    se

    refiere

    a los

    nuevos

    casos

    debidos

    au na

    enfermedad.

    p j |

    Como incidencia

    es

    riesgo, todos

    losparmetros que

    inc luyen

    eltrmino

    riesgo

    (RR, RAE, RRR, RAR) se

    '

    ca lcu lan ut i l izando incidencias.

    c j i

    La

    prevalencia

    o

    probabilidad pretest

    se

    refiere

    a la

    cantidad

    de

    enfermos

    en unapoblac in,noslo a los

    ' casos

    nuevos.

    [~4~| Es

    importante conocer

    lo s

    aspectos

    de

    incidencia, prevalencia

    y

    densidad

    de

    incidencia.

    3.1.

    F orm as bsicas

    demed ida

    La s

    f o r m a s

    bs i cas d e

    m e d i d a

    son las

    s igu ien tes :

    N m e r o :es un

    v a l o r a b s o l u t o .

    Al no

    c o n o c e r

    el

    d e n o m i n a d o r

    no se

    pu ede saber

    la

    im p o r t a n c i a r e l a t i v a

    del

    p r o b l e m a .

    R a z n :

    es el

    c o c i e n t e

    en el que el

    n u m e r a d o r

    no

    est

    i n c l u i d o

    en el

    d e n o m i n a d o r ,

    es

    dec i r , coc i en te en t r e

    dos en t idades

    qu e

    poseen ca rac te res d i s t in tos .

    Sus

    v a lores osc i l an en t r e

    0 e i n f i n i to .

    - F r m u l a : R = a/b

    -

    E j e m p lo :

    r azn de

    h om b r e s /m u j e r e s .

    P r o p o r c i n :es el

    c o c i e n t e

    en el

    c u a l

    el

    n u m e r a d o r

    est

    i n c l u i d o

    en el

    d e n o m i n a d o r .

    Sus

    v a lores osc i l an en t r e

    0

    y 1. Es

    a d i m e n s i o n a l .

    - F r m u l a : P =

    a /a+b

    -

    E j e m p lo :

    p rop o r c i n de

    a p r o b a d o s

    en un

    e x a m e n .

    T a s a : m i d e

    la

    o c u r r e n c i a

    de uns u c e s o

    d u r a n t e

    un

    p e r i o d o

    de

    t i e m p o

    en unap o b l a c i n

    d e t e r m i n a d a .

    Es un

    c o c i e n t e

    en el que el

    n u m e r a d o r

    est

    i n c l u i d o

    en el

    d e n o m i n a d o r p e r o d o n d e ,

    a

    d i f e r e n c i a

    de lap rop o r c i n ,

    e l t i e m p o

    t ambin es t

    i n c l u i d o

    en s te .

    T i e n e ,

    por

    t an to ,

    d i me n s i n

    t e m p o r a l

    (MIR

    0 0 - 0 1 ,

    193).

    - F r m u l a :

    T = a /

    p e r s on a

    x

    t i em po .

    -

    E j e m p lo :

    300 ca. p u l mn /100 .000 p e r son as - a o .

    3.2. Med idas defrecuenciade la enfermedad

    P r e g u n t a s

    -

    MIR

    09-10,

    194

    -MIR 06 -07 ,203

    - M I R 01-02,

    195

    -

    MIR

    00-01 ,

    193

    - M I R 00-01 F , 234

    - M I R

    98-99F , 212 ,217

    La s

    m e d i d a s

    de

    f r e c u e n c i a

    de la

    e n f e r m e d a d

    se

    l l e v a n

    a

    c a b o

    co n los

    s igu ien tes ind ica dores :

    P r e v a l e n c i a :es el n me ro

    total

    dec a s os

    en t r e

    el

    t o t a l

    de la p o b l a c i n . No hace d i s t inc in

    en t r e

    c a s os a n t i

    g u os

    y

    n u e v os

    y nos

    d e s c r i b e

    la s i t uac in en un

    m o m e n t o d e t e r m i n a d o

    de l

    t i e m p o .

    Su

    v a l o r

    es ms

    a l to

    a

    m a yo r i n c i d e n c i a

    y d u r a c i n de la

    e n f e r m e d a d

    (MIR

    0 6 - 0 7 ,

    2 0 3 ;MI R

    9 8 - 9 9 F ,

    2 1 7 ) .

    Pv:

    N.

    t o t a l

    dec a s os de

    e n f e r m e d a d

    P o b l a c i ne n ese

    m o m e n t o

    7

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    11/81

    Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y C i rug a , 8 .

    a

    edicin

    I n c i d e n c i a

    a c u m u l a d a : s e de f in e co mo e l

    nmero

    d e

    c a s os

    n u e v os

    d e u n a e n f e r m e d a d q u e s e p r od u c e n e n u n p e r i od o d e t i e m p o . Es l a

    p r o b a b i l i d a d

    d e q u e u n i n d i v i d u o d e s a r r o l l e la e n f e r m e d a d e n e s e

    p e r i o d o

    ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 5 ; M IR 0 0 - 0 1 F, 2 3 4 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 2 1 2 ) .

    N.

    c a s os

    n u e v os e n u n p e r i od o d e t i e m p o

    Poblacin en r iesgo a l in ic io de ese pe r iodo

    L a i n c i d e n c i a a c u m u l a d a s e p u e d e r e l a c i on a r c on l a p r e v a l e n c i a

    segn l a s s igu ien tes

    frmu las :

    - P v < 1 0 % :

    Pv = I x duracin m e d i a d e l a e n f e r m e d a d

    - P v > 1 0 % :

    I x D

    P v =

    1 +

    ( I x D)

    D e n s i d a d

    d e i n c i d e n c i a : s e de f ine como e l

    nmero

    d e

    c a s os

    n u e v os

    d e l a e n f e r m e d a d q u e se p r od u c e n e n u n p e r i o d o d e t i e m p o , t e n i e n

    do en cuen ta la informacin que apo r ta e l suma tor io de r iesgo de

    c a d a u n o d e lo s i n d i v i d u os .

    E j em p l o :

    1 1 ao

    2 4 aos

    3 5 aos

    4 2 aos

    5 8 aos

    T O T A L :

    2 0 aos

    2

    c asos

    DI = = 0 ,1 pe r sonas-ano

    2 0

    personas-ao

    L a d e n s id a d o t a s a d e i n c i d e n c i a , p o r t a n t o , e xp r e s a l o s

    c a s o s

    n u e

    v o s d e e n f e r m e d a d q u e s e p r o d u c e n e n u n p e r i o d o d e t i e m p o q u e

    c o r r e s p o n d e a l s u m a t o r i o d e l o s p e r i o d o s i n d i v i d u a l e s d e r ie s g o .

    E s d e c i r , q u e s i s e l e e q u e l a d e n s id a d d e i n c i d e n c i a e s d e 2 p o r

    1 . 0 0 0

    p e r s o n a s - a o ,

    q u i e r e d e c i r q u e a p a r e c e n d e m e d i a d o s

    c a s os

    p o r

    c a d a 1 . 0 0 0 i n d i v i d u o s e n u n a o d e

    e x p o s i c i n ,

    s u m a n d o l o s

    t i e m p o s

    d e exposicin d e t o d o s l o s i n d i v i d u o s d e l a c o h o r t e ( M IR

    0 9 - 1 0 ,

    1 9 4 ) .

    Este c on c e p t o se c on o c e tambin con e l nombre de fue rza de la mor

    b i l i d a d .

    D I

    N .

    c a s os

    n u e v os

    Pe r s on a x t i e m p o

    P e r s o n a s

    x

    t i e m p o :

    e s una un idad de med ida de la poblacin en

    r i e s g o . S e ob t i e n e s u m a n d o l a c a n t i d a d d e t i e m p o q u e c a d a i n d i v i

    duo ha es tado expues to a l f a c tor de es tud io .

    R EC UER DA

    Hay qu e observar qu e en las preguntas en las que a partir de datos se pide

    calcular incidencias, en el denominadorhabr que restar los enfermos al

    iniciodel period o, mientras que no habrque restarlos si lo que se pregunta

    es la prevalencia.

    LENCIA

    INCIDENCIA

    ACUMULADA

    DENSIDAD

    DEINCIDENCIA

    Casosexistentes

    Poblacintotal

    Casosnuevos observados

    Poblacin

    susceptible al comienzo del periodo

    Casosnuevos observados

    Suma de los periodos de riesgo

    Proporcinde individu os enfermos en una poblacin

    en un momento concreto

    Riesgoindividu al de enfermar

    Velocidad con que determinada enfermedad

    aparece

    en una poblacin

    Tabla 2.Medidasde frecuencia de leenfermedad

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    12/81

    Estadsticay epidemiologa

    r

    Aspectos

    esenciales

    L.

    E

    ASOCIACIN

    Orientacin

    MIR

    Las preguntas de

    este

    tema

    son muy reiteradas. Sin

    duda, lo ms importante

    es el concepto del riesgo

    relativo.

    El RR es la medida de asociacin de los estudios prospectivos, es decir, de cohortes y de los ensayos

    clnicos.

    ( l l Es importante conoc er los valores posibles, as como el significado de RR menor, igual o mayor de 1.

    f j j Cu ando en una pregunta, adems del RR, se proporci one un interv alo de confia nza, hay qu e fijarse en

    este

    ltimo.

    Si el intervalo inclu ye el 1, entonces se dice qu e el RR no ha sido significativ o.

    j ~4 ~ j

    La OR es la me did a de

    asociacin

    de los

    diseos

    retrospectivos o de

    casos

    y controles. Su mayo r uti lidad es

    cuando la enfermedad de estudio es poco prevalente.

    Las med idas de asociacin s i r v en pa ra cuan t i f i ca r cuntoy cmo se

    a so c i a

    un f a c tor de r iesgo a una en fe rmedad ,

    a pa r t i r de la f r ecu enc ia co n la qu e a p a r e c e e l e ven to r esu l tado en un g rupo expues to a un f ac tor de r iesgo , f r en te

    a l g r u p o q u e n o est expues to a d icho f ac tor . Es dec i r , se emplean pa ra dec i r s i un f a c tor ana l izado es p rotec tor

    o de r iesgo y se u t i l iz a n pa ra cu an t i f i ca r laasociacin en t r e f a c tor de r iesgo y even to r esu l tado .

    4 . 1 . Riesgo Relat ivo

    (RR)

    E l r iesgo r e la t i vo es la med ida de asociacin en los es tud io s de cohor t es . M i de la " f u e rza de la

    a s o c i a c i n "

    en t r e

    e l f a c tor de r iesgo y la en fe rmedad .

    Puede

    var iar entre 0 e i n f i n i t o ( M IR 0 5 - 0 6 , 1 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 6 ; M I R 0 3 - 0 4 ,

    1 4 9 ;

    M I R 0 2 - 0 3 , 2 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 9 3 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 1 ) .

    E l r iesgo r e la t i vo r esponde a la p regun ta :cunto ms f r ecuen te es la en fe rmedad en t r e los expues tos a un f ac tor

    de r iesgo respecto a los no expuestos?

    S u s i g n i f i c a d ovara d e p e n d i e n d o d e l v a l o r q u e t o m e :

    RR > 1: F a c to r d e

    R i esgo

    (FR).

    RR = 1 : ind i f e r en t e : l a in c ide nc i a es igua l en expu es tos y en no expu es tos .

    RR < 1 : f a c tor de

    p ro t e c c i n .

    RR =

    In c i d e n c i a e n e xp u e s t os

    Inc idenc ia en no expues tos

    (T J

    P r e g u n t a s

    MIR 07-08 , 203

    - M IR 05-06 , 198

    -

    M IR

    03-04 ,

    136 , 149

    - M IR 02-03 , 29 , 36

    -M I R 01-02, 2 0 9 , 2 1 2

    - M IR 00-01 , 193, 196

    - M I R 9 9 - 0 0 F , 198 , 2 09 , 2 11

    - M I R 9 8 - 9 9 F , 211

    I n c i d e n c i a e n e xp u e s t os : l

    c

    = a/a + b

    I n c i d e n c i a e n n o e xp u e s t os : l

    o

    = c/c + d

    a/a + b

    c/c + d

    9

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    13/81

    Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y C i rug a , 8 .

    a

    edicin

    ENFERMOS SANOS TOTAL

    b a

    +

    b

    No FR c

    d

    c

    +

    d

    a + c

    b

    +

    d a + b + c + d

    1 Tabla 3.

    CASOS

    (ENFERMOS)

    CON TROL ES

    (SANOS)

    TOTAL

    a

    b a

    +

    b

    No FR d c

    +

    d

    TOTAL a

    +

    c

    b

    +

    d a + b + c + d

    Tabla4.

    ( M IR

    0 1 - 0 2 ,

    2 1 2 ; M IR 9 9 - 0 0 F , 1 9 8 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 1 ) .

    4.2.O dds Ratio

    raznde desv enta ja) (OR)

    La

    o d d s

    ra t io es una razn . C on s t i t u ye l a m e d id a bsica de los estudios

    casos- con t ro les . Su s ign i f i cado es

    idntico

    a l de l RR , au nq ue no p ue de

    c a l c u l ar s e c o m o ste, ya que en los es tud ios casos-con t ro les no es p o s i

    b l e v a l o r a r l a i n c i d e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . Para qu e la OR sea un b ue n

    es t imador de l RR es necesa r io que los con t ro les

    s ean

    r epresen ta t i vos de

    lapoblacin de la cua l han su rg ido los c a s os y que la en fe rmedad tenga

    u n a p r e v a l e n c i a b a j a , i n fer io r al 1 0 % ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 3 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 6 ;

    M IR 0 0 - 0 1 , 1 9 6 ; M I R 9 9- O O F , 2 0 9 ) .

    OR :

    O d d s d e exposicin

    en los casos

    O d d s d e exposicin

    en los controles

    Caso s expues tos

    Caso s

    no expu es tos

    Con t ro les expues tos

    Con t ro les no expues tos

    O R :

    a/c

    a x d

    b/d

    b x c

    4.3.

    Razn

    de preva lencia

    La razn de p reva le cenc ia es la me d id a de asociacin de los estudios

    transversa les . Su

    interpretacin

    e s s imi la r a la de l r iesgo r e la t i vo , es de

    c i r , el nmero d e v e c e s ms qu e pade cen la en fe rme dad los expu es tos

    f r en te

    a los no expues tos .

    R. Pv:

    En fe rmos expues tos

    En fe rmos no expues tos

    Casosclnicos

    representativos

    En un

    estudio

    de

    seguimiento

    a largo plazo de

    pacientes

    con fibrilacin

    auricular

    crnica en la prctica clnica habitual, se ha

    documentado

    un riesgo relativo de

    padecer

    u na

    hemorragia intracraneal

    para

    anticoagulantes orales

    (en

    comparacin

    con

    antiagregantes plaquetarios)

    de 3 (intervalos de confianza del 95 %

    1,5-6).Cul

    de las siguientes afirmaciones escierta?

    1) El diseo corresponde a un estudio de casos y controles.

    2) Los intervalos de conf ianza del r iesgo re lat ivo est imado conf i rm an qu e las d iferen

    cias no alcanzan la significacinestadstica.

    3) El riesgo relativ o estima do significa qu e la inciden cia de hemo rragia intra craneal

    es un 3% superior en el grupo tratado con ant icoagulantes orales.

    4) El riesgo relativ o estim ado significa qu e existe una alta

    proporcin

    (superior al

    3%) de pacientes tratados con ant icoagulantes orales que presentaron hemorragia

    intracraneal .

    5) El r iesgo re lat ivo est imado signif ica que la incidencia de hemorragia intracraneal

    entre los pacientes tratados con anticoagulantes orales ha sido tres veces superior

    a la de los tratados con antiagregantes plaquetarios.

    M IR 03-04, 136 ; RC: 5

    Para determinarsi la ingestatotaldelquidosreduce el riesgo de padecercncerde

    vejiga urinaria, se estudidurante 10 aosla frecuencia deestecnceren un

    grupo

    de 47.909 hombres que no lo tenanal inicio del estudio. De todos ellos se haba

    obtenido informacinsobre el consumo de

    lquidos,

    y secomparla frecuencia de

    enfermedad

    segnelvolumen delquidosconsumidos,

    agrupado

    por quintiles. Entre

    los resultados, destacaba que la ingesta totalde lquidosseasocicon elcncerde

    vejiga,

    de

    forma

    que para el quintilsuperior ingestin> 2.531 mi de lquidospor da)

    se

    calcul

    un riesgo relativo de 0,51 (intervalode confianza al 9 5 % : 0,32 a 0,80) al

    compararlo

    con elquintil

    inferior

    (< 1.290 mi por da).

    Seale

    la respuesta correcta:

    1) Los autores han realiz ado un estu dio de casos y controles.

    2) El valor de "p ", obten ido a

    partir

    d el

    estadstico

    de la

    comparacin

    de las medidas

    de frecuencia decncerde vejiga entre los dos gru pos de ingesta citados, debe ser

    mayor de 0,005.

    3) Se ha detecta do un men or riesgo de padecer cncer de vejiga en las personas que

    consumanmayor vo lumen de lquidos por da.

    4) El interv alo de confia nza nos da una dea de l grado de precisin estadstica del

    estudio,

    de forma que cuanto ms ampl io, menos error aleatorio .

    5 } Los autores han real izado un estudio de correlacinecolgica.

    MIR 99-00F, 198; RC: 3

    1 0

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    14/81

    Estadsticayepidemiologa

    DE

    IMPACTO

    DEL EFECTO

    MIR

    Dent ro

    de

    este tema,

    los

    conceptos

    ms

    importantes

    son el NNT, la

    RAR y la

    RRR. Lo

    f undamenta lmente

    es darse cuenta

    de

    cmo

    se

    hacen

    las

    preguntas qu e

    se

    responden con

    cada

    u no

    de

    los

    parmetros.

    Aspectos

    esenciales

    pj~[ El NNTsiempresepreguntade lamisma forma: acuntospacientes sedebera tratar para conseguirun

    evento?"

    |"2~)

    El NNT estanto mejor cuanto menor sea.

    j~3~)

    La RRR y la RARsirven para cuantificarlarelevancia clnicadeuna med ida

    teraputica.

    Suclculoserealiza

    mediante una resta

    de

    incidencias.

    j 4 ~ j El RA y la FAE cuant if ican cuntode la enfermedad sedebe a unfactorde riesgo,en elgrupode sujetos

    expuestos

    a

    dicho factor.

    5.1.D iferenciade incidencias

    o Riesgo A t r i b u i b l e

    (RA)

    Es una

    m e d i d a

    que

    i n f o r m a s ob r e

    el

    e x c e s o

    de

    r iesgo

    en los

    i n d i v i d u os e xp u e s t os f r e n t e

    a

    lo s

    n o

    e xp u e s t os

    al

    factor

    de r iesgo. Indica

    la

    i n c i d e n c ia a c u m u l a d a

    en el

    g r u p o

    de

    e xp u e s t os q u e

    se

    d e b e e xc l u s i v a m e n t e

    al

    f a c tor

    de

    r iesgo.

    Representa

    el

    descenso

    en elnmerodec asos

    nuevos en t r e los expues tos

    si se

    e v i t a r a

    el FR(MIR

    0 3 - 0 4 , 1 2 7 ;

    MIR

    0 3 - 0 4 ,

    1 5 2 ;

    MI R

    0 0 - 0 1

    F,

    2 4 9 ) .

    RA =

    l

    e

    - l

    0

    5.2.

    Fraccin

    A t r ib u ib le en Expuestos

    (FAE)

    ofraccin etiolgica del riesgo

    La

    fraccin

    a t r i b u t i b l e

    en

    e x p u e s t o s

    es laproporcinde la

    e n f e r m e d a d

    que se

    d e b e

    a lae x p o s i c i n , es

    d e c i r ,

    la proporcin de c a s os n u e v o s de e n f e r m e d a d , e n t r e lose x p u e s t o s , que se evitara si se e l i m i n a s e el f a c tor

    de r iesgo (MIR 0 2 - 0 3 , 3 9 ) . Por t a n t o , estasdo sm e d i d a s son muyi m p o r t a n t e sa la h o r a de e v a l u a r , en

    t r m i

    nos de s a l u d

    p b l i c a ,

    cul p u e d e ser el i m p a c t o cond e t e r m i n a d a s m e d i d a s , c a l c u l a r loscos tes y d e t e r m i n a r

    p r i o r i d a d e s .

    L lJ

    P r e g u n t a s

    -

    MIR

    08- 09, 208

    -

    MIR

    07 -08 ,

    211

    -M IR 06 -07, 214

    -

    MIR

    0 5 -06 , 2 01 , 2 5 9

    -M IR 03- 04 , 127,

    152

    -M I R 02 -03 , 39 , 4 7

    - M I R

    00-01 ,

    2 04 ,218

    -

    MIR

    00-01 F, 249

    - M I R 9 9 - 0 0 F ,

    199

    -M IR 98 -99, 193,

    197

    FAE

    RECUERDA

    Mientras que

    el

    r iesgo atribuible mide cuntos

    casosse

    deben exclus ivamente

    a un

    factor

    de

    riesgo,

    la

    fraccin

    atr i

    bu ib le hace

    referencia laporcentajedeenfermedad atr ibu ible directamenteadicho factor.

    11

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    15/81

    M a n u a l CTO d e Med ic ina y C i rug a , 8 .

    a

    edic in

    5.3.

    Reduccin

    Abso luta

    del

    Riesgo (RAR)

    RRR

    C u a n d o s e eva la una m e d id a p r e v e n t i v a , c o m o u n

    f a c tor

    p r o t e c t o r o el

    r esu l tado

    d e u n f rmac o f r en t e a p l a c e b o e n u n e n s ayo c l n i co , e l b e

    n e f i c i o d e d i c h a

    m e d i d a

    se

    c u a n t i f i c a

    c om o u n a r e d u c c in d e l n me ro

    de e n f e r m o s n u e v o s . Este conc ep to est repre sen ta do por l a Redu cc in

    A b s o l u t a

    de l Riesgo (RAR) ( M I R

    0 0 - 0 1 ,

    2 0 4 ) .

    RAR = l

    Q

    -

    l

    e

    5.4.

    Reduccin Relativa

    del

    Riesgo (RRR)

    5.5. Nmero de su jetos

    necesariopara trata r

    A

    part i r

    de los parmetros

    an te r iores ,

    p u e d e c a l c u l a r s e e l n me ro d e

    su je tos

    q u e d e b e r an e x p on e r s e a l

    f a c t o r p r e v e n t i v o

    o teraput ico para

    c on s e g u i r

    u n a c u r ac i n ( M I R

    0 7 - 0 8 ,

    2 1 1 ; M I R

    0 6 - 0 7 ,

    2 1 4 ; M I R

    0 5 - 0 6 ,

    2 0 1 ; M I R

    0 2 - 0 3 ,

    4 7 ; M I R

    0 0 - 0 1 ,

    2 1 8 ; M I R 9 9- O O F , 1 9 9 ; M I R

    9 8 -99 ,

    197).

    N N T :

    100

    D e n u e v o s e e m p l e a p a r a c a l c u l a r e l

    b e n e f i c io

    d e u n a

    m e d i d a p r e v e n t i

    va . En es te caso , se exp resa co m o p o r c e n t a j e de casos ev i t a dos por haber

    s ido e xp u e s t os a d i c h o f a c t o r p r o t e c t o r ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 0 8 ; M I R 0 5 - 0 6 ,

    2 5 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 3 ) :

    r

    Caso clnico representativo

    En un ensayo clnico controlado, aleatorizado y enmascarado a doble ciego en pa- 1)

    cientes con hipertensin arterial, se compar el riesgo de aparicin de accidente 2 )

    vascular cerebral (AVC) en un grupo tratado con clortalidona y en otro tratado con 3)

    placebo. A los cinco aos, en el grupo tratado con clortalidona, al compararlo con 4 )

    el grupo placebo, se constat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4 % , una 5 )

    reduccin relativa del riesgo del 3 4 % y un riesgo relativo de 0,66. Suponiendo que

    estos

    datos se pudieran extrapolar a la prctica habitual, a cuntos pacientes y du- M IR 0 2 - 0 3 ,4 7; RC:3

    rante cunto tiempo deberamos tratar con clortalidona para evitar un AVC?

    A 50 pac ientesdurante u n ao.

    A 34 pac ientes durante c inco aos .

    A 50 pac ientes

    durante

    c inco aos .

    A 34 pacientes durante c inco aos .

    A 66 pac ientes de un o a c inco aos.

    12

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    16/81

    Estadsticay epidemiologa

    r

    Aspectos esenciales

    6

    DE

    ESTUDIOS

    Orientacin

    MIR

    ste

    es,

    si n

    duda,

    el tema ms

    importante

    de la asignatura,

    probab lemente

    d e

    todo

    l

    M I R .

    Hay dos t ipos de

    reguntascaractersticas . Por

    una

    parte, las que se refieren

    temas

    concretos

    o aspectos

    ericosd e los diferentes

    t ipos

    e estudios. Po r otra,

    un

    t ipo

    e preguntas ms "cl nico" : a

    partir

    d e un

    estudio,

    se pide

    qu e

    se

    i nd i q u e

    de qu

    t ipo

    de

    studio se

    trata.

    Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador forma parte "activa" del estudio al asignar

    el factor de estudio. La

    aleatorizacin

    de la muestra es otra

    condicin

    indispensable.

    j ~ 2 |

    Los estudios observ acionales son aquellos en los que el investigad or se

    l imita

    a "observar" a los sujetos en

    fermos-sanos (estudio decasosy controles), a sujetos expuestos-no expu estos (cohortes) o a observar

    cuntos

    sujetos

    estn

    enfermos en una com unid ad ( t ransversal ).

    Los estudios de cohortes son prospectivos po rqu e se empieza a partir del factor de riesgo (FR hacia enferm edad).

    Es decir, que a tiempo 0, nadie presenta el evento final de estudio. Son los mejores estudios de entre los observa

    cionales para verificar causalidad. La m edida deasociacines el RR.

    QTJ Los estudios de casos-controles son retrospectivos porq ue la

    seleccin

    de pacientes sehaceen

    funcin

    de si

    estn

    enfermos o no (enfermedad hacia FR). En

    este

    estudio a tiemp o 0, ya hay sujetos portadores del evento final de

    estudio.

    Son los mejores para enfermedades raras y su principal

    limitacin

    es la relativa validez por la facilidad para

    cometer sesgos. La medida deasociacin es la OR.

    j ~ 5 ~ |

    Los estudios transversales o de prevale ncia se caracterizan por la ausencia de seguim iento. En estos estudios

    slo

    "se ve" a los sujetos una

    nica

    vez. La medida de frecuenc ia de enfermedad es la prevalenc ia.

    6.1.

    Estudios des cr ipt ivo s

    Los ob je t i vos de los es tud ios desc r ipt i vos son los s igu ien tes :

    D e sc r i b i r l as

    caractersticas

    y l a f r e c u en c i a d e u n p r o b l em a de s a l u d , en

    funcin

    de las

    caractersticas

    de la

    p e r s o n a ( eda d , s ex o , e s t a do c i v i l , . . . ) , d e l

    lugar(rea geogrfica,...)

    y de l tiempo d e

    aparicin

    d e l p r o b l e m a y

    su t en den c i a .

    Servir d e base p a r a e s t u d i o sanalticos.

    Los t ipos de es tud ios desc r ipt i vos son los que se c i t an a continuacin:

    Series

    de casos clnicos: d e s c r i b en l as

    caractersticas

    d e u n g r u p o de en f e r m o s . S on e s t u d i o s l o n g i t u d i n a l e s

    y a q u e c o n t i e n e n informacin a dq u i r i d a a l o l a r g o de l t i e m p o . S u p r i n c i pa l v en t a j a e s q u e pe r m i t e n g en e r a r

    nuevas

    hiptesis, m i en t r a s q u e el m a y o r i n c o n v en i e n t e es q u e n o p r e sen t a n g r u po

    c o n t r o l ,

    po r l o q u e c u a l -

    - M IR 09-10, 180, 181 , 182,

    C

    1

    U e r F R

    P

    U e d e

    S e r U n

    h a l l a z

    g Casua l .

    1 8 3 , 1 8 5 , 1 8 6

    Estudios

    e colgicos: l o s c o n g l o m e r a d o s p u e d e n e s ta r co n s t i t u i d o s p o r g r u p o s p o b l a c i o n a l e s , c o m u n i d a d e s ,

    ~? ^

    6

    2 0 5

    '

    2 0 7 ,

    r eg i o n es , opases. La

    caracterstica

    p r i n c i p a l d e

    este t i p o

    de es tud ios es que se cuenta con

    informacin

    sob re

    209,

    2 1 6 , 2 1 9

    1 1 1 1

    M I R07-08 ,198 ,

    1 9 9 , 200,

    la exposicin o e l e v en t o pa r a el c o n g l o m e r a d o en su t o t a l i da d ,desconocindose la informacin a nivel n-

    2 0 2

    d i v i d u a l p a r a cada u n o de l o s m i e m b r o s de l g r u po . S o n e s t u d i o s en l os q u e l a u n i da d de anlisis s o n g r u po s

    M I R

    06 -07 ,

    199, 206, 207,

    . . . . . . . ,. . , . , . , ,

    2 0 8 , 218 d e i n d i v i d u o s , n o i n d i v i d u o s ( p . e j . :clases d e u n a e s c u e l a , c i u d a des , r eg i o n es ) .

    M IR 05 -06 ,195 ,196 ,197 , s

    Q

    n

    tiles

    c u a n d o n o se p u e d e n h a c e r m e d i c i o n e s d e

    exposicin

    i n d i v i d u a l e s

    (contaminacin

    de l a i re ,

    r u i

    dos, etc . ) . En

    este t i p o

    de es tud ios es comn a s i g n a r l a m i sm a exposicin (exposicin p r o m ed i o ) a t o do e l

    ( T ) P r e g u n t a s

    M I R 04-05 , 193, 194, 195 ,

    200,

    206 c o n g l o m e r a d o , n o c o n s i d e r a n d o la variacin i n d i v i d u a l d e

    cada

    m i e m b r o d e l m i s m o . I g u a l

    sucede

    con la

    13 7 * i 4 1 ^ ' m e d i c i n d e l e v e n t o ; d a d o q u e slo se cuenta con e l nmero d e e v en t o s r eg i s t r a do s pa r a e l c o n g l o m e r a d o ,

    M I R

    02-03

    27 , 3 6 no es pos ib l e d i sc ern i r los eve ntos qu e se pres enta ron en los su j e tos exp ues tos de los qu e ocu r r i e r on en los

    - M I R

    0 1 - 0 2 ,

    1 9 6 , 1 9 7 , 1 9 8 ,

    n 0

    e x pu e s t o s , po r l o q u e e s f r e c u en t e a t r i b u i r l a t o t a l i d a d de e v en t o s a l aexposicin p r o m e d i o q u e se registr

    - M I R

    oo-oi,

    194 ,195 ,

    1 9 7 ,

    e n e

    ' i n t e r i o r de l c o n g l o m er a do .

    ' 9 8 Los es tu d ios ecolgicos p e r m i t en e s t u d i a r g r a n des g r u p o s po b l a c i o n a l e s en po c o t i em po y c o n u n c o s t e

    - M I R

    00 -0 1F, 237, 2 40 , .. . . . , . .. . . . . . , ' ,.

    c

    .

    -MIR99-00 2 2 9 2 3 4 2 3 5 r e l a t i v a m e n t e m u y b a j o y a q u e , en g en e r a l , u t i l i z a nestadsticas ex i s t en tes reco le c t ada s c on o t ros f ines . S in

    24 2 em b a r g o , da d o q u e so n u n o de l o s peo r e s e s t u d i o s en l a

    escala

    d e c a u sa l i da d , deb en s e r c o n s i de r a do s n i -

    M

    1 1H

    ?

    2 0 3

    c a m en t e pa r a s u g e r i rhiptesis, q u e tendrn n e c esa r i a m e n t e q u e se r v e r i f i c a da s m e d i a n t e o t r o s e s t u d i o s m s

    - M I R 98-99, 2 5 9

    1

    1 1 1

    - M I R 97-98,6 2, 7 8 r i g u r o so s de base i n d i v i d u a l , r e a l i za d o s p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 9 6 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 4 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 7 ) .

    1 3

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    17/81

    M a n u a l

    CTO de

    M e d i c i n a

    y

    C i rug a ,

    8.

    a

    edicin

    - Ventajas : pe rmi ten desc r ib i r d i f e r enc ias

    en

    p ob l a c i on e s

    que

    habrn

    de

    ser

    estudiadas

    con ms

    de ta l le pos te r iorm ente

    (MIR

    00 -01 , 198 ) .

    L i m i t a c i on e s :

    los

    d a t o s

    son

    p r o m e d i o s

    de

    p o b l a c i o n e s .

    Se

    usan

    m e d i d a s a p r o x i m a d a s

    de

    exposicin ( im p u e s t os

    po r

    a l c o h o l ,

    v en tas de c a je t i l l a s de c i g a r r i l l o s , . . . ) y de e n f e r m e d a d

    ( m o r t a l i

    d a d

    en vez de

    i n c i d e n c i a , . . . ) ,

    lo que l im i ta el

    v a l o r

    de los ha

    l l azgos .

    Los

    p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s

    de

    este t i p o

    de

    e s t u d io s

    son

    q u e

    se

    i g n o r a

    la

    v a r i a b i l i d a d i n d i v i d u a l

    de los

    in teg ran tes

    de los

    c o n g l o m e r a d o s

    y que no es

    p o s i b l e c o r r e g i r

    po r

    d i f e r e n c i a s

    en

    ot r as va r iab les

    que

    p u d i e r a n e s t ar

    tambin

    a soc iadas

    co n la ex

    posicin

    y e l

    e v e n t o

    en

    e s t u d io

    (MIR

    0 6 - 0 7 , 2 0 8 ) .

    E s t ud i os t r ansve r sa le s

    o d e

    p r e v a l e n c i a :

    son

    e s tu d io s d e s c r i p t i v o s

    y

    t r ansve r sa les ,

    ya que

    a n a l i z a n

    la

    relacin e n t r e

    un a

    e n f e r m e d a d

    y

    a lgunas va r iab les

    en un

    m o m e n t o c o n c r e to

    de l

    t i e m p o . B u s c a n

    ha

    l la r

    un a

    p o s i b l e relacin e n t r e

    un FR y una

    e n f e r m e d a d ,

    que

    l u e g o

    habrde ser

    v e r i f i c a d a

    po r

    e s t u d io s

    analticos(MIR

    0 8 - 0 9 , 2 0 7 ;

    MIR

    0 0 - 0 1 , 1 9 5 ;

    M IR

    0 0 - 0 1

    F,

    2 4 0 ) .

    - C a ra c t e r s t i c a s :

    es de

    " c o r t e "

    o

    t r ansve r sa l ,

    ya que

    e n f e r m e d a d

    y

    caractersticas

    se

    m i d e n s imu l t neamen t e .

    - Ventajas :

    no

    t i enen prob lemas t icos ,

    s on de

    duracin m n ima ,

    su

    coste

    es

    b a j o

    y son de

    fcil r ep r o du c t i b i l i d a d .

    Son

    tiles para

    el es

    t u d i o

    de

    en fe rmedades crnicas

    en la

    poblacin

    (MIR

    9 9 - 0 0 F , 2 0 5 ) .

    I n c o n v e n i e n t e s : no es til

    pa r a es tud ia r en fe rmedades r a r as ,

    ya

    q u e

    no

    p e r m i t e

    ver el

    m e c a n i s m o

    de

    produccin

    de la

    en fe r

    m e d a d

    y no

    s i r v e p a r a c om p r ob a r

    un ahiptesis

    p r e v i a

    de

    c a u

    s a l i d a d

    (es

    i m p o s i b l e c o n o c e r

    la

    s e c u e n c i a t e m p o r a l p o r q u e

    la

    informacin s ob r e

    e l

    f a c t o r

    de

    r i e sgo

    y la

    e n f e r m e d a d

    se

    r ecogen

    a

    la vez)(MIR

    0 1 - 0 2 , 2 0 2 ;

    M IR

    9 7 - 9 8 ,

    62).

    Anlisisde lasm e d i d a s de e n f e r m e d a d :c on el e s t u d iode p r e v a l e n

    c i a ,

    la

    m e d i d a

    que se

    o b t i e n e

    es la

    razn

    de

    p r e v a l e n c i a

    de

    i n d i v i

    d u os e xp u e s t os

    (MIR

    0 9 - 1 0 , 1 8 2 ) .

    Ventajas

    Son los

    e s t u d io s

    q ue

    m e j o r v a l o r a n

    la

    u t i l i d a d

    de una

    intervencin

    y

    a p o r t a n m a yo r e v i d e n c i a c a u s a l

    (MIR

    0 9 - 1 0 , 1 8 1 ;

    MI R

    0 2 - 0 3 ,

    27).

    P e r m i t e n

    un

    g r a n c on t r o l s ob r e c u a l q u i e r e f e c t o

    que no sea el

    e s t u

    d i a d o .

    P os i b i l i t a n

    el

    e m p l e o

    de

    tcnicas

    de

    e n m a s c a r a m i e n t o .

    Los t ipos

    de

    e s tud ios analticos e xp e r im e n t a l e s

    son los

    s igu ien tes :

    E n s a y o

    clnico

    a l e a t o r i o :

    es, con

    m u c h o ,

    el

    e s t u d io e xp e r im e n t a l

    m s f r e c u e n t e .

    La

    asignacin a l e a t o r i z a d a

    de l

    f a c t o r

    de

    e s t u d i o

    (un

    frmaco

    o una

    intervencin s an i ta r ia )

    se

    h a c e s ob r e

    los

    i n d i v i d u o s .

    Es el

    m e j o r p a r a d e m os t r a r c a u s a l i d a d

    y la

    e f i c a c i a

    de una

    a c t u a

    c i n .

    Por

    e j e m p l o ,

    la

    asignacin a l e a t o r i z a d a

    de un

    a n t i r r e t r o v i r a l

    o

    un

    p l a c e b o

    a un

    g r u p o

    de

    pac ien tes

    con VIH (MIR

    0 7 - 0 8 ,

    198 ;

    M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 0 ;

    M IR

    9 9 - 0 0 , 2 2 9 ;

    M IR

    9 8 - 9 9 , 2 5 9 ;

    MIR

    9 7 - 9 8 ,

    78)

    ( a m p l i a r e s t u d ioen el T e m a 8).

    R E C U E R D A

    No siempre que

    se

    evalan dos tratamientos

    se

    estante un ensayo clni

    co .

    Si los

    pacientes

    no

    fue ron asignados por

    el

    investigador

    y

    ste

    no in

    t rodujoel factor de estudio , nos encontra mos ante u n estudio

    de

    cohortes.

    E n s a y o de

    c a m p o :

    es un

    e s t u d i o

    que

    v a l o r a

    la

    e f i c a c i a

    de una me

    d i d a

    p r e v e n t i v a .

    En

    genera l , es tos es tud ios

    son ms

    c a ros

    qu e los

    e n s ayos

    clnicos

    y

    r e q u i e r e n m a yo r nmero

    de

    i n d i v i d u o s .

    Las

    p r i n

    c ipa les d i f e r enc ias r espec to

    a los

    e n s a y o s clnicos

    son:

    -

    Se

    h a c e n s ob r e i n d i v i d u os s a n os .

    - V a l o r a n

    la

    e f i c a c i a

    de las

    m e d id a s p r e v e n t i v a s

    (MIR

    9 9 - 0 0 , 2 4 2 ) .

    P o r e j e m p lo ,

    la

    evaluacin

    de la

    e f i c a c i a

    de una

    campaa

    de

    v a c u

    nacin

    en

    1 0 . 0 0 0 n ios ,

    de

    f o r m a

    q ue

    5 . 0 0 0 r e c i b e n a l e a t o r i a m e n t e

    u n a v a c u n a

    y los

    o t ro s 5 . 0 0 0 ,

    un

    p l a c e b o .

    6.2.Estudiosanalticos

    Los estudios analticos in ten tan es tab lece r

    un a

    relacin

    de

    c a u s a l i d a d

    e n

    tr e

    el

    f a c tor

    de

    r iesgo

    y l a

    e n f e r m e d a d ;

    se

    pue den c la s i f i ca r

    en

    e x p e r i m e n

    ta les

    y

    o b s e r v a c i on a l e s.

    En los

    p r im e r os

    es el

    in ves t igador

    el que

    as igna

    el

    f a c tor

    de

    e s t u d io

    (quf rmac o ,

    v a c u n a ,

    campaadee d u c ac i n , . . . ,

    c u n

    to t i e m p o ,

    c u n d o ,

    cunta dosis recibirn

    los

    i n d i v i d u os , . . . ) , m i e n t ra s

    que

    en loss e g u n d os ,el in ves t igadorse l im i ta aobse r va r qu es lo qu e s ucede

    en

    un

    g r u p o

    de

    i n d i v i d u o s ,

    sin

    m a n i p u l a r

    el

    e s t u d io

    (MIR

    0 5 - 0 6 , 195 ) .

    Estudios

    analticos

    experimentales

    Se

    d i c e

    que un

    e s t u d i o

    es

    e x p e r i m e n t a l c u a n d o c u m p l e

    las dos

    c o n d i

    c iones s igu ien tes :

    Asignacin

    por

    pa r te

    del

    i n v e s t i g a d o r

    de l

    f a c t o r

    de

    e s t u d io .

    Aleatorizacinde la

    m u e s t r a

    de

    m o d o

    q ue los

    p a r t i c i p a n t e s

    son

    ads

    c r i tos

    al

    a za r

    a uno u

    o t r o g r u p o

    d e

    e s t u d io .

    Limitaciones

    L os p r ob l e m a s

    ticos

    s on el

    p r i n c i p a l i n c on v e n i e n t e

    de

    este

    t i p o

    de es

    t u d i o s .

    No es

    a d m i s i b l e e x p o n e r

    a

    unos su je tos

    a un

    f a c tor

    de

    r i e sgo

    que

    p r e s u m i b l e m e n t e

    es el

    c ausan te

    de una

    e n f e r m e d a d

    (MIR

    0 3 - 0 4 ,

    141).

    Estudiosanalticos cuasiexperimentales

    Se

    d i f e r e n c i a n

    de los

    e s t u d io s e xp e r im e n t a l e s p u r os

    e n que no hay

    a s ig

    nacin

    a l

    azar ( a lea tor izac in) .

    Sus

    t i p os

    so n los

    s igu ien tes :

    E n s a y o

    c o m u n i t a r i o de i n t e r v e n c i n :es una

    v a r i e d a d

    de los

    ensa

    yos

    de

    c a m p o

    (MIR 0 0 - 0 1 ,194):

    -

    Se

    t r a b a j a

    con

    i n d i v i d u o s s a n os.

    - V a l o r a

    la

    e f i c a c i a

    de

    m e d id a s p r e v e n t i v a s .

    N o

    se

    a p l i c a aleatorizacini n d i v i d u a l .

    P o r e j e m p lo ,

    un a

    campaa

    s an i ta r ia

    de

    a g u a f l u o r a d a

    en una co

    m u n i d a d

    y de

    a gu a c l o r a d a

    en la

    o t r a , c o m p a r a n d o

    la

    f r e c u e n c i a

    de

    ca r ies

    en los dos

    g r u p os .

    E n s a y o s an tes-despus :

    en

    este

    t i p ode

    e s t u d io s ,

    el

    frmaco

    (o

    m e d i

    d a

    en

    genera l )

    se

    a d m i n i s t r a

    a los

    i n d i v i d u o s

    y se

    c o m p a r a

    el

    r e s u l t a

    d o

    con la

    situacin b a s a l .

    Los

    e s t u d io s antes-despus t i e n e n

    la

    v e n

    ta ja

    de que son ms

    fciles

    d e

    h ace r , p e ro poseen

    el

    i n c o n v e n i e n t e

    g r a v e

    de

    q u e ,

    al no

    d i s p o n e r

    de

    g r u p o

    de

    c o n t r o l ,

    los

    r e s u l t a d os

    son

    difciles

    de

    in te rpre ta r .

    P o r e j e m p l o , a ung r u p odep a c i e n t e s cardipatasse les a d m in i s t r a

    u n

    IECA,

    c o m p a r a n d o

    la TA

    m e d i a

    en el

    c o n j u n t o a nt e s

    y

    despus

    d e a d m in i s t r a r

    el

    t r a t a m ie n t o .

    E s t ud i os con t ro l ad os no a l e a t o r i o s : se

    r e a l i z a n c u a n d o

    la

    a s i g n a

    cin

    a l e a t o r i a

    no

    o f r ece v en ta ja s

    o no se

    pu ede hace r .

    P o r e j e m p lo ,

    se

    q u i e r e h a c e r

    un

    e n s a yo

    en

    p a c i e n t e s c a rd i p a t as .

    A

    un

    g r u p o

    se le

    a d m i n i s t r a

    IECA (se

    t r a ta

    de

    p a c i e n t e s

    no d is l ip-

    1 4

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    18/81

    Estadsticay epidemiologa

    micos ) y a l o t ro (que adems so n

    d i s l i p mi c os ) ,

    IECA ms estat inas.

    Aqu no hay asignacin r a n d om iz a d a , s i n o q u e l a inclusin en uno

    u o t r o g r u p o d e e s t u d io s s e ha h e c h o t o m a n d o c o m o b a s e los f a c to

    res de r iesgo que presentan los pacientes .

    analticos

    observacionales

    analticosobse r vac iona les son los qu e se en um eran

    c on t i n u ac i n .

    de cohortes

    n g ru po de ind iv idu os expu es tos a l f a c tor de riesgo ( co

    e xp u e s t a ) , y d e o t r o c on j u n t o c om p a r a b l e e n t od o p e r o c u yos i n

    estn expues tos a l FR ( cohor te no expues ta ) , se es tud ia la

    t i e m

    o ,

    o b s e r v a n d o e l

    nmero

    d e

    c asos

    nuevos de

    cncer

    d e

    pulmn

    q u e

    en cada g rup o de pac ien tes ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 8 0 ; M I R 0 9 - 1 0 , 1 8 5 ;

    0 8 - 0 9 , 2 0 5 ; M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 6 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 0 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 0 0 ;

    0 4 - 0 5 , 1 9 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 1 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 2 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 9 ;

    R 00-0 1 F , 23 7 ) .

    C a r a c t e r s t i c a s :

    - S on e s t u d io s l on g i t u d in a l e s , d e s e g u im ie n t o .

    - Es p ros pec t i vo ( excepto en los es tud io s de coho r tes histricas)

    ( M IR 0 6 - 0 7 , 1 9 9 ) .

    - V a de la c au s a a l e f ec to ( en fe rmedad ) .

    - Es e l m e j o r e s t u d io p a r a c om p r ob a r

    hiptesis

    p r ev ia s de caus a l i

    d a d c u a n d o , p o r r a z on e s t i cas , no es pos ib le r ea l iza r un es tud io

    e x p e r i m e n t a l .

    Es e l me j or pa ra el es tud i o de la "m u l t ie f ec t i v ida d de l f a c tor de

    r iesgo" ( todos los efectos del factor de r iesgo) .

    - La po s ib i l i dad de sesgos es ba ja .

    - S i r v e pa r a e l es tud io de expos ic iones r a r as .

    I n conv en i en t es :

    No es bue no para e l estudio de enfermedades raras (MIR

    01

    - 0 2 , 1 9 8 ) .

    No es adecuado pa ra e l es tud io de en fe rmedades de la rgo per io

    do de

    i n c u b a c i n .

    - El coste es a lt o.

    - No s i r v e pa ra e l es tud io de la "mu l t i ca usa l idad de la en fe rmed ad" .

    Es difcilmente r e p r o d u c i b l e .

    de las m e d i d a s de la e n f e r m e d a d : los estudios de cohortes son

    cul

    e s la in c idenc ia de la en fe rmedad . Las me

    R i esgo re l a t i vo :

    es la medida de la fuerza de la

    a s oc i ac i n .

    D i f e r e n c i a de inc idenc ias o r i e sgo a t r i b u i b l e : i n f o r m a s ob r e e l e x

    c e s o

    de r iesgo de en fe rmar .

    Fraccin

    a t r i b u i b l e :

    est ima la proporcin de la en fe rmedad en t r e los

    expues tos que es deb ida a l f a c tor de r iesgo ( M IR 9 9 - 0 0 , 2 3 5 ) .

    R EC UER DA

    Es necesario darse cuenta de qu ecmoen un estudio de coh

    sujetosestnsanos en el mo mento in icial, los enfermos que

    vayan

    apare

    ciendosern nuevos; es decir, incidentes. Por ello, la medida de frecuen

    cia es la incidencia y la de

    asociacin,

    el riesgo relativo (MIR 07-08, 199).

    (expuestos)

    Enfermos

    no expues t

    Sanos

    Enfermos

    Sanos

    In ic io-

    Figura 1 . Estudio de cohortes

    Estudiosde cohorteshistricas(retrospectivas)

    E l in ves t igado r iden t i f i c a , me d ia n te r eg is t ros , una coh or te expue s ta en

    e l pasado a un f ac tor de r iesgo , y o t r a coh or te no expues ta . M ed ian te

    d ichos r eg is t ros (p . e j . : h is tor ia s clnicas) s igue la evolucin de amb as

    c oh o r t e s ,

    c om p a r a n d o l o s r e s u l t a d os .

    Por e jemplo, se se lecciona una muestra de 100 h istor iasclnicas de un

    hospita l que se div ide en dos grupos en funcin de l an teceden te de taba

    q u i s m o

    o no. Se observa en cada grupo la f recuencia de cncer de lar inge.

    Estudiode casos-controles

    P a r t i e n d o d e u n g r u p o de i n d i v i d u os e n f e r m os ( c as os) , y d e o t r o c o m

    parab le a e l los en tod o, pe ro qu e no t ien en la en fe rme dad ( con t ro les ) ,

    se estudia la

    e xp os i c i n ,

    en amb os , a d is t in to s f a c tores de r iesgo . Por

    e je mp lo , se co mp ara n los f a c tores de r iesgo a los qu e ha es tado ex pue s

    t o u n g r u p o d e p a c i e n t e s c on cncer d e pncreas f rente a los factores a

    los qu e ha es tado un g ru po de in d iv idu os sanos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 8 3 ; M I R

    0 9 - 1 0 , 1 8 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 9 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 9 9 ; M I R

    0 7 - 0 8 , 2 0 0 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 0 6 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 1 8 ; M I R 0 5 -

    0 6 , 1 9 7 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 3 ; M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 6 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 ,

    1 3 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 6 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 197 ) .

    C a r a c t e r s t i c a s :

    - Es u n e s t u d io l on g i t u d in a l .

    - Es r e t ros pec t i vo .

    - Va de l e f ec to ( en fe rm edad ) a la causa .

    Venta j as :

    - Es de cor ta

    d u r ac i n .

    - Es idea l pa ra e l es tu d io de en fe rm edade s r a r as .

    - Es e l me j or pa ra e l es tu d io de en fe rm edad es de la rgo per io do de

    i n d u c c i n .

    - El coste es ba jo .

    - Es e l ms adecu ado pa ra e l es tu d io de la mu l t i c au sa l ida d de la

    en fe rmedad ( los pos ib les f a c tores de r iesgo de una de te rminada

    e n f e r m e d a d ) .

    - Es e l me jor pa ra for mu la r nuevas

    hiptesis etiolgicas

    ( M I R 0 8 -

    0 9 ,

    2 0 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 2 ) .

    I n c o n v e n i e n t e s :

    - N o e s b u e n o p a r a c om p r o b a r hiptesis p r ev ia s de causa l ida d .

    - No pe rmi te e l es tud io de la "m u l t ie f ec t i v i dad de l f a c tor de r iesgo" .

    - La po s ib i l i dad de sesgos es mu y a l ta , su con t ro l d i f c il .

    15

  • 7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

    19/81

    M a n u a lC T O d e M e d i c i n a y C i ru g a, 8 .

    a

    edic in

    A n l i s i s d e l a s m ed i d as d e l a en f e rm ed ad : e n l o s e s t u d i os d e c as os -

    c o n t r o l e s

    no es

    p o s i b l e o b t e n e r

    i n fo rma c i n s ob re l a

    i n c i d e n c i a

    de la

    e n f e r m e d a d ,

    y a q u e s e

    p a r t e


Top Related