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Numéro
6 9LLS
La r-évolution implantaireen route vers une
implantologie pérenneretrouvez-nous sur
www.journal-stomato-implanto.com
mars 2016
LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
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TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIELa prescription des bains de bouche à base de chlorhexidine
doit être réservée aux patients ne pouvant assurer une hygiène correcte par le brossage des dents.
Mentions légales disponibles sur le site http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr
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BÂTIR ENSEMBLE UNE IMPLANTOLOGIE PÉRENNELONG-LASTING IMPLANTOLOGY: A «JOINT VENTURE»
Palais de la MéditerranéePromenade des Anglais
CONFÉRENCIERSAlain ANSEL
Jean-Marie ARRIUS-OPPO
Nabil BARAKAT
Anne BENHAMOU
Charles BELVEZE
Giancarlo BIANCA
Cédric BOILEAU
Franck BONNET
Philippe BRENIER
Jean-Pierre BRUN
Jean-Pierre CASU
Pierre CHAPUIS
Joseph CHOUKROUN
Erwan COLLET
Philippe COTTEN
Mithridate DAVARPANAH
Gérard DUMINIL
Bruno FISSORE
Thierry GORCE
Thierry GOTUSSO
Jacques HORNBECK
Julie LAMURE
Jean-François LASSERRE
Carole LECONTE
Fabio LEVRATTO
Jean-Paul LOUIS
Christian MAKARY
Jean-Michel MEYER
Laurent MORIN
Amin NEDJAT
Guillaume ODIN
Ady PALTI
Christian PAYET
Renaud PETITBOIS
Philippe RAJZBAUM
Gabor ROZA
Lari SAPOZNIKOV
Charles SAVOLDELLI
Gérard SCORTECCI
Pascal SERRANO
Laurent SERS
Jérôme SURMENIAN
Serge SZMUKLER-MONCLER
Corinne TOUBOUL
Pierre VERDALLE
Jacques VERMEULEN
Jean-Louis ZADIKIAN
201628-29 Avril
/ April Tel : +33 4 92 14 88 18
e-mail : [email protected]
Edito2016 sera une année pleine de dangers faisant suite à desmois de combat contre une loi de santé voulant nous imposerun tiers payant généralisé. Mais grâce votre soutien nous (laCSMF et les autres centrales syndicales) avons pu réduire leseffets délétères de cette loi. Le Conseil Constitutionnel vientde sanctionner la confusion des genres entre l’Etat et laMutualité. Les médecins libéraux retrouvent leur indépen-dance vis-à-vis de l’Etat et se préservent des mutuelles quivoulaient, les obliger à intégrer leurs réseaux de soins. Lesgrands gagnants de cette décision sont les patients qui pré-servent leur liberté de choix dans le système de soins et vous,plus légitime que jamais pour continuer le combat.
2016 sera aussi une année de négociation conventionnelletrès mal engagée puisque rien n’est prévu pour l’instant pourla médecine spécialisée. On risque même de terminer l’an-née avec une consultation du spécialiste toujours bloquée à23 alors que celle du généraliste passerait à 25 !!! Dujamais vu !!
2016 sera une année de plus pour obtenir enfin l’ensemblede nos actes correctement inscrit à la CCAM notamment lesassociations de plusieurs dents incluses et/ou surnuméraires,dégagement sans collage etc....... Le codage des dents ecto-piques venant de se régulariser ; nous pouvons désormaiscoder toute dent ectopique en précisant un des six secteursdans lequel elle se situe.
2016 sera l’année des ultimes négociations concernant leremodelage du troisième cycle et des maquettes des DES deCMF et de CO déjà rassemblés dans un Co DES (unsemestre commun) pour une opérabilité en septembre 2017.On peut espérer pour les CMF l’obtention officielle d’undiplôme dentaire et pour les CO un DES attractif pour fairele plein d’internes médecins avec la régularisation automa-tique de leur compétence en stomatologie permettant derégler les difficultés de remplacement. Seul un nombre suffi-sant d’internes médecins inscrits en CO permettra de mainte-nir l’exercice médico chirurgical de notre spécialité dans lemonde médical.
Il faut être conscient que notre exercice professionnel est par-tagé avec d’autres disciplines (chirurgiens dentistes, plasti-ciens, ORL, dermatologues) et qu’il existe donc pour lesautorités de tutelles des alternatives pour pallier notre dispa-rition. En deçà d’un seuil minimal, nous deviendrons unesous spécialité d’une autre discipline. Le risque existe et estdevant nous car nous allons affronter une baisse importantede nos effectifs, chute annoncée depuis longtemps sanseffet !
La rédaction
Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON
Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC
Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI
Imprimé en FranceISSN 1296-6339
LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie
et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66
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Publicité et RéalisationP.P. COM’28, rue des Petites Ecuries75010 PARISTél. 01 42 46 64 75Fax 01 42 46 02 89www. ppcom.fr • [email protected]
4N°69 - Mars 2016LLSS
Numéro
6 9LLS
La r-évolution implantaireen route vers une
implantologie pérenneretrouvez-nous sur
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mars 2016
LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
SOMMAIRE
Spécial EURO IMPLANTO 28-29 Avril 20166 Le pilier implantaire personnalisé Victory
10 Implantation immédiate : nouvelles possibilitésthérapeutiques ?
21 Dosage de la vitamine D en cabinet dentaire
30 Implantologie à main levée versus implantologieguidée
Spécial IMAGINA DENTAL 07-09 Avril 2016
33 Démocratiser la chirurgie guidée
41 Le laser CO2 Médical : application aux tissus mouspéri-implantaires (2è partie)
49 Infos syndicales
Dossier spécial
EURO
IMPLANTO
28-29 avril 2016
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Mots clés :
Pilier implantaire, laboratoire de prothèse, CFAO
Les choix issus du projet thérapeutique implantaire ont une impor-tance capitale : quel implant, quel pilier, quel type de prothèseallons nous envisager ? Les standards de réhabilitation s’élevantsans cesse, l’ostéointégration n’est plus synonyme de succès enimplantologie. En effet, comme le rappelait récemment le Dr PatrickMissika, le succès aujourd’hui repose essentiellement sur le respectdes attentes du patient, et notamment le résultat esthétique.
Le « gold standard » en la matière sera fondé sur l’alignement descollets, le profil d’émergence, et la présence des papilles. C’estdonc bien au niveau cervical que se joue le succès ou l’échec.
Ainsi, dans les cas d’édentement antérieur, nous avons assisté àl’essor de la prothèse scellée sur un pilier anti rotationnel adapté et
transvissé directement sur le col implantaire.
Trois types de piliers sont traditionnellement à notre disposition :
- Pilier usiné en titane non modifiable : ces piliers n’ont plus beau-coup d’intérêt et présentent peu d’avantages par rapport à la pro-thèse vissée.
- Pilier calcinable et/ou surcoulable modifiable : les piliers calci-nables n’offrent pas toujours la précision souhaitée. Les piliers sur-coulables type UCLA ayant une base en or prolongé par une gainecalcinable modifiable sont très précis, mais leur coût limite leur utili-sation.
- Pilier usiné en titane ou en céramique personnalisé issu de laCFAO (conception et fabrication assistés par ordinateur) :Aujourd’hui les plus utilisés, l’usinage de ces piliers se fait à l’aided’une fraiseuse à commande numérique. Bien que difficile à retou-cher, la zircone est employée de plus en plus en raison de ses pro-priétés physiques remarquables (solidité, radio opacité, adaptation
(...)
implantologie Le pilier implantaire personnalisé
Victory Renaud Petitbois*, Robert Manière°, Jacque Hornbeck **
*D.U. d’Implantologie, Chargé de cours au DU d’implantologie basale de la Faculté de Médecinede Nice-Sophia Antipolis
° Prothésiste dentaire, Maître artisan, CPES prothèse adjointe
**Prothésiste dentaire
Résumé : Chaque pilier implantaire est un dispositif médical unique nécessitant une maîtrise technique,
ainsi qu’une étroite collaboration au sein de l’équipe praticien/prothésiste. L’avènement de la CFAO a per-
mis l’utilisation de la zircone et du titane pour la réalisation de piliers personnalisés.
FigureFigure 1: 1: Détail Détail de de la la bague bague en en titane titane qui qui est est insérée insérée de de manière manière rigide rigide par par le le fabricant fabricant dans dans l’intrados l’intrados du du pilier pilier en en zircone, zircone, en en cas cas d’usure d’usure prématurée, prématurée, cette cettepiècepièce peut peut être être changée changée facilement facilement
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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.
Victory30 ans d'excellence«Made in France»
physiologique, biocompatibilité, etc.).
La CFAO constitue une avancée majeure dans l’amélioration del’harmonie des dents artificielles et dans la précision des pro-thèses implantaires. Ceci est d’autant plus important puisquechaque pilier correspond à dispositif médical sur mesure. Il fautdonc à la fois une maîtrise technique et une parfaite collaborationentre le praticien et le prothésiste. Cette évolution a aussi permisl’utilisation de la zircone pour la fabrication de piliers individuali-sés.
S’adaptant à chaque situation, les piliers personnalisés essaientde rendre le contour gingival aussi physiologique que possible.Leur hauteur sera au minimum de 4 mm et leur hauteur totale parrapport à l’antagoniste devra par conséquent être supérieure ouégale à 6 mm. De couleur blanche ou teintée, les piliers en céra-mique suppriment le reflet noir dû au métal visible à travers unegencive fine. Ils permettent aussi de positionner le joint des pro-thèses en juxta gingival. Quant aux piliers en zircone, ils ont unpoids moindre que les piliers en métal tout en éliminant le surcoûtdes métaux précieux et les problèmes d’imprécision liés à la cou-lée. Par contre, le devenir à long terme des piliers en zircone insé-rés directement dans la partie interne de l’implant reste inconnuparce que des micromouvements risquent de se faire aux dépensdu titane, plus tendre. Ainsi, pour sécuriser la connectique, nousavons mis au point une bague anti-rotationnelle en titane clipséeet transvissée dans l’intrados de nos piliers en zircone (Figure 1).Ceci garantit une étanchéité et une parfaite adaptation de l’inter-face bague/implant, vérifiée par une radio de contrôle. Cespiliers individualisés sont plutôt réservés à des restaurations uni-taires. Le vissage se fait manuellement durant les essayages ; endéfinitif il s’effectue à 32 N/cm à l’aide d’une clef dynamomé-trique.
SEQUENCES OPERATOIRES- Après avoir déposé la vis de cicatrisation spécialement évaséeafin de préparer le lit receveur de la future prothèse provisoire(Figure 2), on réalise une empreinte classique aux silicones à
l’aide une porte-empreinte modifiable à usage unique et un trans-fert vissé anti-rotationnel.
- Après avoir vissé l’analogue d’implant sur le transfert, l’em-preinte est coulée au plâtre (classe 4 scannable) avec une faussegencive en silicone afin de faciliter la lecture optique de l’émer-gence implantaire.
- Le futur pilier est scanné puis digitalisé à l’aide d’un scan body(Figures 3 et 4). Les fichiers (.stl) sont ensuite envoyés par internetau centre d’usinage. Alternativement, on peut utiliser une méthodeplus traditionnelle : le prothésiste modélise le pilier à la cire ou àl’aide d’une résine et envoie celui-ci au centre d’usinage qui réali-sera le scannage puis la fabrication.
- Essayage du pilier individualisé et vérification du vissagemanuel par une radiographie de contrôle (Figures 5, 6, 7 et 8).La mise en place du pilier en bouche est facilitée par un effet de« clips » de la bague en titane. A ce stade, des retouches du pilierrestent possibles au fauteuil à l’aide de fraises spécialisées mon-tées sur turbine sous spray, elles seront suivies d’un polissage àl’aide de meulettes « gomme » montées sur contre angle baguesbleue sous spray.
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FigureFigure 2 : 2 : bague bague de de cicatrisation cicatrisation évasée évasée en en place place afin afin de de faciliter faciliter le le profil profild’émergenced’émergence gingival gingival
Figure 3 : Scan body allongé afin de faciliter la lecture optique
Figure 4 : Pilier digitalisé
(...)
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- Essayage, rebasage, réglage de l’occlusion et scellement tempo-raire de la dent en résine.
(Figure 9). Cette dent sera modifiée petit à petit jusqu’à obtenir uneémergence gingivale idéale pour la future couronne d’usage (depréférence une céramique pressée ou usinée).
- Après une période d’au moins 6 semaines, le pilier sera une der-nière fois contrôlé et validé. Une empreinte conventionnelle seraalors prise avec le pilier en place et un cordonnet rétracteur sinécessaire.
- Essayage de la couronne d’usage (Figure 10), puis vissage défini-tif du pilier à 32 N/cm et protection du puits de vissage à l’aided’une boulette de Téflon foulée et d’un composite. Collage de lacéramique pressée ou scellement ou collage s’il s’agit d’une cou-ronne en zircone.
CONCLUSION
Le traitement implantaire de l’édenté partiel antérieur à l’aide d’uneprothèse scellée offre différentes options en ce qui concerne le pilieranti-rotationnel. Grâce à l’avènement de la CFAO, le pilier indivi-dualisé en zircone semble très prometteur. Son avantage principalest la qualité de l’émergence implantaire obtenue qui est propice àune restauration esthétique. Cette qualité va influencer l’équipedentiste-prothésiste-patient lors de son choix. Bien entendu, c’est aufinal l’analyse du cas implantaire, du biotype osseux et gingival, del’occlusion, ainsi que la maîtrise technique de l’équipe dentiste-pro-thésiste qui sera gage du succès.
implantologie
Figure 7 : contrôle radiologique dela bonne insertion et du bon vissagedu pilier
Figure 5 : Vue d’ensemble du Pilier Victory® antirotationnel en Zircone
Figure 6 : Détail de la précision de l’ajustement du pilier transvissé réalisépar CFAO
Figure 8 : Essayage et vissage manuel du pilier en bouche
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Figure 9 : Bridge provisoire en place
Figure 10 : céramiques pressées collée sur 11, 12, 13
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Cet article suggère une réflexion sur la gestion de l’alvéole d’extra-ction détériorée au niveau de sa table vestibulaire et par ailleursintacte. Dans cette situation clinique fréquente, multifactorielle, l’étatde l’art propose de différer l’implantation afin de disposer d’untemps uniquement dédié à la réparation de l’architecture tissu-laire. Cette étape fait intervenir l’utilisation d’os autologue, dematériaux de comblement ou les deux mélangés, la réalisation degreffe gingivale, la pose de membrane ou la combinaison de l’en-semble de ces traitements. 1, 2
Cependant, de nombreuses conclusions d’études, notamment cellesrésumées ci-dessous, liées aux caractéristiques de la surfaceSLActive®, pourraient nous suggérer de faire cohabiter l’ensembleimplant-matériau de réparation osseuse dès le début du traitementet nous orienter vers de nouvelles thérapeutiques.
• Buser et coll. en 2004 3 décrivaient que la nature chi-mique mais également la topographie de la surface SLActive®conféreraient des propriétés interfaciales (mouillabilité et énergie
libre de surface) à l’origine d’une importante apposition osseuse àdes stades précoces (2 semaines de cicatrisation), définie par uncontact os-implant 60% supérieur à celui observé sur la surfaceSLA®.
• Schwarz et coll. en 2007 4 dans une étude compara-tive, après 14 jours, observaient la formation d’ostéons primairessur le tissu osseux entourant les implants SLActive® et remarquaientune nette intensification de l’ostéocalcine* au niveau de l’inter-face os-implant. Cette équipe constatait que la prolifération desstructures vasculaires, du 1er au 14ème jour, était supérieure pourla surface SLActive® comparée à la surface SLA®.
• Zhao et coll. en 2005 5 en réalisant une mise en cultured’ostéoblastes sur la surface SLActive® montraient que l’activité dela phosphatase alcaline* était multipliée par 3 comparée à lasurface SLA®.
(...)
implantologie
Implantation immédiate : nouvelles possibilités thérapeutiques ?
Dr. Jean-Louis ZadikianChirurgie pré-implantaire, implantaire & parodontologiePrésident fondateur de l’AfopiResponsable de l’enseignement à Afopi CampusResponsable des études cliniques à Afopi CampusProfesseur invité à l’Université d’Etat de Rio de Janeiro
“L’ostéocalcine*, exclusivement synthétisée par les ostéoblastes matures, estle reflet de l’activité ostéoblastique. C’est un marqueur de la formation
osseuse, comme la phosphatase alcaline* osseuse.”
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• Rausch Fan et coll. en 2008 6 décrivaient dans leurétude une augmentation significative de la vascularisation avecSLActive® comparée à SLA® grâce à l’augmentation de la pro-duction des VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu-laire nécessaire pour accompagner la réparation des tissus).
• Bornstein et coll. en 2008 7 établissaient l’existencesimultanée d’une ostéogenèse à distance et d’une ostéogenèse decontact après deux semaines de cicatrisation. L’ostéogenèsede contact y était décrite dans les sections histologiquescomme une enveloppe osseuse autour de l’implant.
Ces données pourraient nous encourager à proposer une alterna-tive à l’implantation différée. L’implant immédiat par saprésence, réduirait le volume tissulaire à créer, quien présence d’une surface SLActive® évoluerait dansdes conditions favorables.
Cet implant immédiat :
• dispenserait de créer un comblement additionnel voué à être éli-miné ultérieurement par le forage et réduirait d’autant la quantitéd’os à restaurer (équivalent au diamètre de l’implant choisi dansle sens V-P) tout en induisant un environnement vasculaire etosseux favorable décrit plus haut (surexpressions osseuses et vas-culaires).
• accueillerait, sur sa face vestibulaire, le magma stabilisé maté-riau de comblement-sang et ce dernier cohabiterait rapidementavec l’enveloppe osseuse néoformée (ostéogenèse de contact).Cette coexistence s’établirait à un stade plus précoce de la cicatri-sation avec une apposition osseuse supérieure en présence deSLActive® comparée à SLA® et pourrait être favorable à l’évolu-tion du matériau de comblement.
De bonnes conditions de stabilité sont nécessaires à l’évolution dumatériau de comblement. Une greffe conjonctive est indispensableà ce traitement. Le but recherché est d’optimiser le mimétismeentre tissus péri-implantaires et péri-dentaires.
Pour illustrer cette approche de traitement, cet article propose uncas clinique.
CAS CLINIQUE :Julien a 31 ans. 21 est couronnée et présente une mobilité qui estle motif principal de la consultation (Fig. 1a). Elle a subi trois ansauparavant, une résection apicale qui a laissé des cicatricesvisibles.
L’environnement immé-diat de la racine de 21est un tissu inflammatoirecaractérisé par sa surex-pression vasculaire. Noussommes en présence d’untissu de défense et nond’une infection aiguë(Fig. 1b et c).
La figure 1a, comparée à la figure 1c, montre le paradoxe entrel’évolution des volumes des tissus mous et durs révélée par l’image-rie. (Classe II : classification des alvéoles d’extraction proposée parÉlian) 1
Lors de la consultation, un bilan pré-implantaire est établi danslequel est mené une analyse de contexte qui établi un score à partirdes nombreux paramètres initiaux propres à chaque patient. 8 Ici,seuls seront détaillées, les évaluations des volumes osseux inter-proximaux de l’alvéole et le positionnement 3D de l’implant. 9
1- ÉVALUATIONS DES VOLUMES OSSEUX INTER-PROXIMAUX
DE L’ALVÉOLE 9
Objectif ?
Prédire la présence des papilles après l’intervention.
Comment ?
En mesurant la distance verticale depuis le point de contact (dentstriangulaires) ou de la base de la surface de contact (dents carrées)jusqu’à la crête osseuse avant l’intervention.
Pourquoi ?
Après une extraction, l’os crestal inter-proximal restera stable ainsique la papille qu’il soutient car les dents adjacentes conserventleurs structures parodontales. Cette observation suggère d’appli-quer la règle de Tarnow 10 qui lie la distance entre le point decontact interproximal, la crête alvéolaire et la présence de lapapille :
• Distance point de contact-crête osseuse = 5mm max ⇒ papilleprésente dans 100% des cas.
• Distance point de contact-crête osseuse = 6 mm ⇒ papille pré-sente dans 56% des cas.
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fig. 1b
fig. 1a
fig. 1c
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• Distance point de contact-crête osseuse = 7mm ⇒ papille pré-sente dans 27% des cas ou moins.
Entre un implant et une dent naturelle, Salama et coll. (1998) 12,Choquet et coll. (2001) 13 et Gastaldo (2004) 14 décrivent la dis-tance entre le point de contact interproximal et la crête alvéolairecomme étant déterminante dans le maintien ou la disparition dutissu papillaire.
Moyen de mesure utilisé ?
À l’aide du logiciel de planification, déplacer le curseur* corres-pondant aux coupes axiales (trait bleu) sur la vue panoramique(Fig. 2 b) pour le placer au niveau du point de contact mésial de21. Puis observer, que sur les coupes sagittales (V-P) (Fig. 2 c), cemême trait bleu simultanément reporte le point de contact sélec-tionné sur la vue panoramique. Vous pouvez maintenant mesurer laverticale depuis le trait bleu jusqu’à la crête osseuse qui correspondà la distance verticale depuis le point de contact jusqu’à la crête
osseuse avant l’in-tervention. Il est de5mm (flèche rouge).
Même manipulationen distal de 21,déplacer ce mêmecurseur* (trait bleu) auniveau du point decontact distal de 21(Fig. 2d).
Puis observer le mêmetrait bleu sur lescoupes sagittales (V-P)(Fig. 2e). La mesureverticale recherchéedepuis le point decontact jusqu’à lacrête osseuse avantl’intervention estaussi de 5mm.
Avant l’intervention, les 2 papilles (Fig. 2a) présentes8 sousces 2 points de contact auront un pourcentage de présence opti-mum à condition, bien sûr, de préserver le volume osseux inter-proximal qui les soutient durant toutes les étapes du traitement,notamment lors de l’extraction. Ici, l’avulsion ne présente aucunedifficulté. D’une manière générale lorsqu’elle est difficile, il ne fautsurtout pas éliminer cet os inter-proximal indispensable à la préser-vation de la papille (éviter la turbine et la fraise pour préférer la
piezo-chirurgie : extractions atraumatiques) 9.
Notons que la figure 2e révèle aussi une absence d’os dans l’envi-ronnement de l’apex de 22 (flèche blanche). Cette observation doitnous conduire à tester la vitalité de cette dent avant et après l’inter-vention. Pour Julien, un an après, la 22 conservait toujours sa vita-lité pulpaire.
2- LE POSITIONNEMENT 3D DE L’IMPLANT 9
Objectif :
Anticiper virtuellement le profil d’émergence de la future dent avecle logiciel de planification.
Dans le sens mésio-distal, l’implant sera légèrement distalé(Fig. 3e) pour conserver un zénith légèrement distalé de la cour-bure de la gencive marginale.
Dans le sens ver-tical :
Première action : auniveau des coupessagittales (V-P) cor-respondant à la 11actionner de nouveaule curseur (trait bleu)pour cette fois-ci ledéplacer au niveaudu collet anatomiquede 11 (Fig. 3b).Retrouver simultané-ment ce trait bleu surla vue panoramique(Fig. 3c) et sur lescoupes sagittales (V-P) (Fig. 3d). Obtenu àpartir du collet de la11, ce trait bleu matérialise aussi celui de la future 21. Nous pou-vons maintenant placer virtuellement l’implant sur les coupes sagit-tales (V-P) (Fig. 3e) en le distalant très légèrement. Le retrouverensuite sur les coupes sagittales (V-P) (Fig. 3f) pour le positionnerdans le sens vertical entre 2 et 3 mm de ce trait bleu. Une distance
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fig. 2a
fig. 2b
fig. 2d
fig. 3a
fig. 3b
fig. 2c
fig. 2e
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d’environ 2 à 3 mmdu collet anatomiquede la future 21 estnécessaire pouraménager un profild’émergence conve-nable. (L’espace bio-logique sera créélorsque la mise encharge sera réali-sée). Il reste à obser-ver à présent commentce positionnement del’implant est accueillipar le volume osseux.La tête implantaire, auniveau le plus coro-naire, se trouve contrede la table palatine etau bon niveau osseux(Bone level) (Fig. 3f).Son axe permettra deréaliser une restaura-tion transvissée.
Le seul défi qui reste àrésoudre est l’augmen-tation horizontaledécrite dans l’introduc-tion, nous sommesdans la situationd’une tableexterne absenteavec alvéole parailleurs intacte.
Plan de traite-ment proposéaprès l’étude :extraction-implanta-tion immédiate, com-blement osseux avecpose d’une mem-brane et greffe conjonctive.
Son succès esthétique reposera sur notre aptitude à créer l’architec-ture tissulaire manquante. Ceci place cette intervention dans lacatégorie « chirurgie complexe » et nécessite le niveau d’expertiseet de formation correspondant.
Différentes phases du traitement chirurgical :
fig. 3c
fig. 3d
fig. 3e
Fig. 4a - Situation initiale post-extractionnelle le 06/12/2014.
Fig. 4b - Trait d’incision en mésial de 21 parallèle à la courbure de la
gencive marginale de 11.
Fig. 4c - Trait d’incision en distal de 21 parallèle à la courbure de la
gencive marginale de 22.
Fig. 5a - Deux incisions de décharge poursuivent les précédentes per-mettant au lambeau qui va suivre d’avoir une base très large.
Fig. 5b - Lambeau muco-périosté jusqu’à l’accès à l’intégralité du défaut
osseux.
fig. 3f
14N°69 - mars 2016LLSS (...)
implantologie
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Fig. 5c - Incision d’épaisseur partielle pour donner une laxité suffisanteet nécessaire au lambeau lors de l’étape finale de sutures (le but recher-ché de l’intervention étant aussi une augmentation horizontale).
Fig. 7b - Indicateur de direction et jauge de profondeur sont placés pouraffiner la vérification.
Fig. 7c - Finalisation du forage avec le foret de 2,8 mm. Longueur de travaildiminuée de 2 mm par rapport au foret précédent. Le taraud ne sera pasutilisé.
Fig. 8b - Pose de l’implant BLT - Bone Level Tapered - SLActive® Diamètre3,3 - longueur 16 mm.
Fig. 8a - L’implant est prélevé de son emballage. Il était conservé herméti-quement dans une solution de NaCl isotonique.
Fig. 6a - Nettoyage minutieux des tissus inflammatoires à l’aide de lacurette puis de la fraise boule.
Fig. 6b - Notons l’importance du défaut osseux que seule la figure 1c nousrévélait lors de la consultation (une simple rétro-alvéolaire ne suffirait pas).
Fig. 6c - La desépithélialisation permet au conjonctif sous-jacent de consti-tuer une zone d’accueil et de cicatrisation favorable au lambeau ayant subil’incision d’épaisseur partielle (fig. 5c).
Fig. 7a - Profondeur de forage du foret pilote (2,2 mm) = longueur de l’im-plant augmentée de 2 à 3 mm par rapport au niveau du collet de 11 (voirfigures 3e et 3f).
Fig. 8c - Noter le comportement du sang sur sa surface grâce à sa mouilla-bilité qui procure des conséquences très positives sur l’absorption des pro-téines du sérum et sur l’adhésion cellulaire.
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Pose de l’implant (Figures 8a 8b et 8c)
L’implant Straumann BLT (Bone Level Tapered) SLActive® (Fig. 8a)subit un traitement pour améliorer les caractéristiques physico-chi-miques de sa surface : un sablage à gros grain avec du corindonde 0,25 à 0,5 mm à 5 bars, suivi par un double mordançage àl’acide chlorhydrique et à l’acide sulfurique. L’implant est séchédans une atmosphère 100% azote pour prévenir l’exposition à l’airdans lequel il existe des pollutions : traces d’hydrocarbures et decarbonates qui diminueraient, une fois déposées sur sa surface, samouillabilité et son hydrophilie. Puis il est conservé hermétiquementdans une solution de NaCl isotonique.
Fermeture du site avec des sutures (Figure 9e)
Les sutures doivent être réalisées de façon à stabiliser le magmamatériau de comblement – sang. Ce dernier est finalement enfermédans un cadre qui transforme ce défaut en défaut dont le contenuest stabilisé grâce au dessin des incisions et des sutures. Le lambeauavant d’être suturé, a subi une incision d’épaisseur partielle pourgagner de la laxité et recouvrir les zones désépithélialisées dontl’objectif davantage de favoriser la cicatrisation que de protéger lespapilles.
Fig. 9a - Un prélèvement conjonctif est réalisé. Son volume est volontaire-ment important. Ce conjonctif a été prélevé avec le périoste.
Fig. 10a – Une dent provisoire est collée d’un seul côté le jour de la chirurgie.
Fig. 9b - Le greffon est suturé sur la face interne du lambeau, face qui par-ticipera seule à sa néo-vascularisation (d’où son volume : résorption plusmarquée qu’un conjonctif complètement enfoui). Son côté périosté seraplacé autant que possible en regard de la membrane (Fig. 9c).
Fig. 9c - Après avoir placé la vis de couverture, une membrane GeistlichBio-Gide® collagénique est placée en regard des tissus mous. Fig. 10b – À 6 mois post-opératoires. Résultats obtenus.
Fig. 10c – Résultats obtenus à 6 mois post-opératoires, noter les volumestissulaires.
Fig. 9e - L’intervention se termine avec la fermeture du site avec des suturesrésorbables (Ethicon, Vicryl Plus). La plus apicale est le « Snake Point » (àne pas confondre avec les points muco-périostés). Il stabilise le matériau decomblement apicalement en immobilisant les tissus au niveau de l’incisiond’épaisseur partielle (Fig. 5c). Les mouvements liés à la sangle labiale doi-vent être impérativement contrés d’où l’intérêt de ce point. Les incisions dedécharge suturées permettent de stabiliser latéralement le comblement.
Fig. 9d - Le matériau de comblement Geistlich Bio-Oss® (0.25g S) est placéaprès la membrane. Il est bien densifié tout en préservant sa structure.
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Fig. 10d - Un deuxième temps chirurgical est réalisé pour connecter la dentprovisoire à l’implant.
Fig.Fig. 10f 10f - - Résultat Résultat obtenu obtenu avec avec la la dent dent provisoire provisoire 8 8 mois mois après après la la pose pose de del’implantl’implant et et 2 2 mois mois après après le le temps temps deux. deux.
Fig. 10j - Radiographie panoramique janvier 2016.
Fig. 10L - Scanner Cone-Beam (Vatech Green) –janvier 2016. Noter levolume osseux obtenu,3,9 mm. Lors du scannerun écarteur photogra-phique a été placé enbouche afin d’éviter lasuperposition des lèvreset des tissus mous.L’épaisseur de ces der-niers a pu être ainsimesurée11.
Fig. 10k – Coupe scan-ner VL - Situation initiale -06/12/2014 .
Fig. 10g - Résultat obtenu avec la dent provisoire 8 mois après la pose del’implant et 2 mois après le temps deux.
Fig. 10e - Deux points en « U » sont réalisés pour stabiliser les tissus. Dentprovisoire réalisée par le laboratoire intégré à AfopiCampus.
Fig. 10h - Résultat obtenu avec la dent provisoire 8 mois après la pose del’implant et 2 mois après le temps deux.
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CONCLUSION :Le maintien des papilles à 14 mois post-opératoires était prévisibledès la consultation par l’évaluation des papilles préopératoires etde l’os qui les soutenait.
Les mouvements liés à la sangle labiale sont très préjudiciables à lastabilité du magma matériau de comblement – sang. Ils serontimpérativement contrés par le « Snake Point », suture au niveauapical conçue à cet effet. Les incisions de décharge suturées per-mettent de stabiliser latéralement le comblement. Lorsque ce dernierpeut se déplacer sous le lambeau muco-périosté, le dénouementdevient défavorable.
Les résultats de ce cas clinique montrent que de nombreux avan-tages se sont révélés en associant le potentiel de cette surfaceSLActive® à la stratégie chirurgicale utilisée. Les surexpressionsosseuses et vasculaires résultant de la technique et des propriétésphysico-chimiques de la surface SLActive® plaideraient en faveurdu gain tissulaire observé entre les figures 10k et 10l.
Nos mesures révèlent, dans le sens horizontal, un gain de 9,6mm
après un an, correspondant au diamètre de 3,3mm de l’implantStraumann BLT (Bone Level Tapered) SLActive® augmenté du tissudur de 3,9mm résultant du matériau de comblement et du tissu moude 2,4mm. Pour obtenir un bénéfice équivalent avec une techniquedifférée utilisant de l’os autogène, il aurait été nécessaire de faireun apport initial certainement supérieur à 9mm. Dans cette tech-nique conventionnelle, la résorption du greffon, avant sa néo-vas-cularisation et durant la cicatrisation, peut entrainer un manque deprédictibilité de son volume ce qui constitue l’argument principal àl’origine du traitement alternatif illustré par le cas clinique de cetarticle. De plus, cette approche, à l’opposé de l’implantation diffé-rée, pourrait réduire le nombre d’interventions et les délais de cica-trisation, tout en respectant l’aspect esthétique des restaurationsfinales et, par conséquent, améliorer la qualité de vie des patientsplus tôt dans leurs traitements.
De nombreux cas similaires ont déjà été réalisés à AfopiCampus. Ilapparaît bien sûr nécessaire de mener un suivi sur une période pluslongue.
Ces résultats nous ont conduit à appliquer cette technique sur desrestaurations plus étendues et à développer les chirurgies com-plexes, particulièrement celles concernant les réhabilitations bi-maxillaires qui seront présentées au congrès EURO IMPLANTO les28 et 29 avril 2016 par le Dr. Jean-Louis Zadikian dans une confé-rence intitulée « De la dent condamnée à la nouvelle dent, résoudreles défis cliniques actuels » dont ci-dessous quelques extraits.
BIBLIOGRAPHIE :1- A simplified socket classification and repair technique - Elian N, Cho
SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP - Pract Proced Aesthet Dent. 2007
Mar;19(2):99-104; quiz 106.
2- Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments
in the esthetic zone: a pilot clinical study - Rompen E, Raepsaet N, Domken
O, Touati B, Van Dooren E.. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6 Suppl):S119-
25.
3- Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface
- Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL,
Hoffmann B, Lussi A, Steinemann SG - J Dent Res 2004;83(7):529-533.
4- Bone regeneration in dehiscence-type defects at chemically modified(SLActive) and conventional SLA titanium implants : a pilot study in dogs -Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J. - J ClinPeriodontol 2007;34(1):78-86. Histological and immunohistochemical ana-lysis of initial and early subepithelial connective tissue attachment at chemi-cally modified and conventional SLA titanium implant : A pilot study in dogs- Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J - Clin OralInvestig 2007;11(3):245-255.
Histological and immunohistochemical analysis of initial and early osseousintegration at chemically modified and conventional SLA titanium implants:preliminary results of a pilot study in dogs - Schwarz F, Herten M, Sager M,Wieland M, Dard M, Becker J - Clin Oral Implants Res 2007;18(4):481-488. Effects of surface hydrophilicity and microtopography on early stagesof soft and hard tissue integration at non-submerged titanium implants: animmunohistochemical study in dogs - Schwarz F, Ferrari D, Herten M,Mihatovic I, Wieland M, Sager M, Becker J - J Periodontol2007;78(11):2171-2184.
Fig. 10i – Situation initiale au 06 décembre 2014.
Fig. 10m et Fig. 10n - Aspect de la réhabilitation zircone monobloc trans-vissée près de 14 mois après c’est à dire en janvier 2016. Harmonie entrele blanc et le rose plutôt satisfaisante. (M. Jean-Pierre Casu, LaboratoireKosmeteeth, Nice, France).
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5- High surface energy enhances cell response to titanium substrate micro-structure - Zhao G, Schwartz Z, Wieland M, Rupp F, Geis-Gerstorfer J,Cochran DL, Boyan BD - J Biomed Mater Res A 2005;74(1):49-58.
6- Differentiation and cytokine synthesis of human alveolar osteoblasts com-pared to osteoblast-like cells (MG63) in response to titanium surfaces -Rausch-fan X, Qu Z, Wieland M, Matejka M, Schedle A - Dental Materials2008 Jan;24(1):102-10. Epub 2007 Apr 27.
7- Bone apposition around two different sandblasted and acid-etched tita-nium implant surfaces: a histomorphometric study in canine mandibles -Bornstein MM, Valderrama P, Jones AA, Wilson TG, Seibl R, Cochran DL -Clin Oral Implants Res 2008;19(3):233-241.
8- A la découverte des protocoles accélérés, partie 1 – Zadikian JL, ChaineA – Dentoscope 92 2012 ; A la découverte des protocoles accélérés, partie2 – Zadikian JL, Chaine A – Dentoscope 93 2012 ;
9- Extrait du cours de spécialisation en implantologie d’Afopi Campus
10- The effect of the distance from the contact point to the crest of bone onthe presence or absence of the interproximal dental papilla - Tarnow DP,Magner AW, Fletcher P - J Periodontol. 1992 Dec; 63(12): 995-6.
11- Soft tissues Cobe-Beam Compted Tomography : A novel method for themeasurement of gingival tissue and the dimensions of the dentogingival unit- Januário AL, Barriviera M, Duarte WR - J Esthet RestorDent. 2008;20(6):366-73; discussion 374. doi: 10.1111/j.1708-8240.2008.00210.x.
12- The Interproximal height of Bone : A Guidepost to Esthetic Strategiesand Soft Tissue Contours in Anterior Tooth Replacement - Salama H, SalamaMA, Garber DA, and Adar P: 1998 Practical Periodontics and AestheticDentistry;
13- Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent tosingle-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anteriorregion - Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP,Malevez C. - J Periodontol. 2001;72:1364–1371.
14- Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implantsand between a tooth and an implant on the incidence of interproximalpapilla - Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR - J Periodontol. 2004Sep;75(9):1242-6.
implantologie
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Extractions, implantations, pose du bridge provisoire transvissé et répara-tion tissulaire : dans la même journée.
Vue des profils d’émergence - situation à 12 mois post-opératoire.
Bridge définitif transvissé céramique (M. Jean-Pierre Casu, LaboratoireKosmeteeth, Nice, France) sur armature CoCr (Createch Medical, Mendaro,Espagne) - Situation à 18 mois post-opératoires.
Extrait de la conférence EURO IMPLANTO du Dr. Jean-Louis ZADIKIAN qui aura lieu les 28 et 29 avril 2016
Réhabilitation bi-maxillaire lors d’une même session
Situation initiale Situation finale
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La vitamine D est connue depuis le début du XXème siècle, suite à
la découverte de son rôle dans la survenue du rachitisme. Depuis la
publication de P. Liu et R. Modlin dans la revue Science en 2006
(1), l’intérêt pour la vitamine D n’a cessé de croître. Les articles sur
la vitamine D se chiffrent désormais en plusieurs milliers par année.
En effet, cette hormone sécrétée par l’organisme intervient dans de
très nombreux processus biologiques. Son rôle crucial dans le
métabolisme osseux n’est plus à démontrer, par contre, son implica-
tion dans d’autres maladies non squelettiques comme la genèse du
cancer, certaines maladies auto immunes, le diabète, l’allergie, la
dépression, le déclin cognitif, la faiblesse musculaire, en font un des
éléments clé de la « bonne santé » (2). Des études récentes souli-
gnent également son implication dans certaines affections odonto-
stomatologiques.
A. LA VITAMINE D : MÉTABOLISME &IMPLICATIONS CLINIQUES
1. MÉTABOLISME
La vitamine D est en réalité une hormone qui existe sous 2 formes
biologiquement équivalentes et inertes : D2 et D3.
• La vitamine D2 ou Ergocalciferol, d’origine alimentaire
uniquement
• La vitamine D3 ou Cholecalciferol, obtenue après exposition aux
rayons ultra-violet B mais également disponible par voie
alimentaire.
Après absorption par l’intestin, les 2 formes sont métabolisées par
le foie puis transformées par le rein en 1,25 (OH)2 D2 ou D3, qui
sont les métabolites circulants dosés dans le sang (3)
(...)
étude &
analyse
Dosage de la vitamine D en cabinet dentaire :
Qui doser, quand et comment traiter ?Elisa CHOUKROUN, Philippe RUSSE, Georges KHOURY, Shahram GHANAATI
Elisa CHOUKROUN, Etudiante en Odontologie 6ème année, Université Sophia Antipolis, Nice
Dr Philippe RUSSE, Chirurgien Dentiste, pratique privée, Reims
Dr Georges KHOURY, Chirurgien dentiste, pratique privée, Paris
Pr Shahram GHANAATI, Service de Chirurgie maxillo-faciale, Goethe University, Francfort, Allemagne
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La principale source de vitamine D est la peau après son exposi-
tion au soleil (par conversion d’un dérivé du cholestérol, le 7-
dehydrocholesterol). Très peu d’aliments contiennent naturellement
de la vitamine D, comme les poissons gras (d’avantage chez les
poissons sauvages comparativement à ceux d’élevage), l’huile de
foie de morue, les céréales, le soja etc. Dans certains pays comme
les USA ou le Canada, des produits manufacturés tels que le lait
ou les yaourts sont supplémentés en vitamine D. Elle peut égale-
ment se trouver sous forme de compléments alimentaires (4).
2. RÔLE DE LA VITAMINE D
La vitamine D est l’une des hormones principales de la régulation
du métabolisme phosphocalcique. Sans vitamine D, seuls 10% du
calcium et 60% du phosphore sont absorbés (3).
Elle va aussi agir via des récepteurs spécifiques sur de nom-
breuses cellules : Os, peau, intestin, système immunitaire, ovaires,
moelle osseuse d’où le nombre important de dysfonctions métabo-
liques liées à son insuffisance (5).
En cas d’hypovitaminose D, la sécrétion d’hormone parathyroïde
(PTH) est augmentée, ce qui conduit à une activité accrue des
ostéoclastes entrainant ainsi une résorption osseuse.
Elle intervient également dans le métabolisme du glucose : une
alimentation appauvrie en vitamine D peut endommager signifi-
cativement les protéines du cerveau favorisant le déclin cognitif et
l’apparition de la maladie de Parkinson chez les adultes d’âge
moyen et les personnes âgées (6,7).
Enfin, c’est un facteur clé de l’immunité : la défense contre les
micro organismes s’organise autour des cellules immunitaires
avec production d’antibiotiques humains comme la Défensine ou
la Cathélicidine, sous réserve d’un taux adéquat de vitamine D
(1).
Conséquences d’un défaut de vitamine D
• Aggravation de la maladie asthmatique
• Aggravation du diabète et de l’hypercholestérolémie
• Faiblesse musculaire
• Ostéomalacie
• Dépression, schizophrénie
• Risque augmenté de cancer (8)
• Risque augmenté d’infection
• Risque augmenté de naissance prématurée
3. DOSAGE ET TAUX PHYSIOLOGIQUES
Le consensus établi par de nombreuses sociétés savantes situe le
taux minimum autour de 30ng/mL. En dessous de 10-15 ng/mL
c’est le terme de carence qui est utilisé. Entre ces deux valeurs, le
terme de déficit est le plus courant. Pour certaines pathologies
comme le cancer, il semble que le taux minimal requis et efficace
soit plus élevé : autour de 50 ng/mL. (9)
Par contre, une intoxication à la vitamine D reste un phénomène
exceptionnel de par son seuil extrêmement haut : De 150 à 250
ng/mL selon les auteurs. Ceci est dû à l’action du rein qui en
limite la production si besoin. Elle résulterait d’une ingestion pro-
longée de doses élevées (supérieures à 10 000 UI par jour) (10).
4. EPIDÉMIOLOGIE
De nombreux auteurs spécialistes de la vitamine D considèrent la
situation actuelle comme pandémique (11, 12). L’enquête SUVI-
MAX menée en France en 2011 recense 78% de patients défici-
taires, avec une prédominance pour le sexe féminin (13).
Certaines études (14) vont jusqu’à énoncer que 73% de la popu-
lation aurait un niveau < 20ng/mL pendant l’hiver.
La cause principale est le manque d’exposition au soleil. Même
les personnes résidant dans des régions ensoleillées ne sont pas
épargnées. Ceci est inhérent au mode de vie actuel : La synthèse
de vitamine D corporelle est limitée par les vêtements, les déplace-
ments en véhicules etc. L’absorption est également diminuée chez
les personnes de couleur.
Malheureusement, les apports diététiques journaliers sont souvent
trop faibles pour compenser une exposition limitée. La latitude et
les saisons ont aussi un effet sur la production de cette hormone.
Les personnes âgées sont quasi systématiquement déficientes, de
par leur exposition très réduite mais aussi par une production de
vitamine D cutanée diminuée de 75%, comparativement aux
jeunes adultes, à exposition égale (4). C’est la raison pour
laquelle le consensus mondial préconise une supplémentation sys-
tématique de toutes les personnes âgées de plus de 65 ans sans
aucun contrôle biologique préalable, même sans facteurs de
risques.
D’autres causes de déficiences ont également été mises en lumière
telles que la malnutrition, les maladies de malabsorption (maladie
de Crohn, maladie coeliaque) ainsi que la corticothérapie au long
cours.
5. VITAMINE D ET ODONTOLOGIE
Les études sur l’implication de la vitamine D sur la sphère orale
sont encore trop peu nombreuses et trop récentes, mais certaines
étu
de &
analy
se
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Inte
rnational Symposium
On Growth Factors
pistes se dégagent. Une hypovitaminose D serait corrélée à un
risque plus élevé de parodontite via notamment une surexpression
de RANK L, responsable de l’ostéoclastogenèse (15, 16) entrainant
également une diminution de la densité osseuse (17). La déficience
augmenterait également le taux de perte des dents, toujours en cor-
rélation avec le métabolisme osseux (18) mais également via une
moindre résistance à l’infection.
Le lien entre le risque carieux chez l’enfant et le taux sérique de
vitamine D a été mis en évidence dans certaines études mais les
résultats sont encore contradictoires (19, 20, 21). Par contre son
rôle dans les MIH (Molar – Incisor – Hypomineralization) a été sta-
tistiquement démontré (22).
En ce qui concerne l’implantologie, la vitamine D apparaît progres-
sivement comme un facteur favorisant une bonne ostéo-intégration,
administrée par voie systémique (23, 24) ou topique (24), et égale-
ment une meilleure défense contre l’infection, notamment au cours
de greffes osseuses.
B. PRESENTATION DE DIFFE-RENTES SERIES CLINIQUESAu vu des récentes publications concernant les taux de vitamine D
de la population mondiale (3), nous avons souhaité à notre tour
analyser la prévalence de la déficience dans certaines populations
et notamment chez les personnes présentes à une consultation
odontologique ou en chirurgie orale.
1. MATÉRIEL ET MÉTHODE
3 différentes populations ont été testées en 25 (OH)
vitamine D2+D3 :
• La première (Série 1) concerne des patients examinés lors d’une
consultation pré implantaire dans 2 cabinets privés en France. 238
patients sont représentés, de 29 à 83 ans, avec une moyenne de
63,6 ans.
• La série n°2 comporte 48 patients présents à une consultation pré
opératoire en chirurgie maxillo-faciale carcinologique à l’hôpital
universitaire de Francfort sur le Main (Allemagne), âgés de 31 à
93 ans, avec une moyenne de 63 ans.
• Le troisième groupe est constitué par le personnel médical soi-
gnant de cet hôpital (Francfort) représenté par 24 adultes, âgés de
23 à 80 ans, soit 49,8 ans en moyenne
2. RÉSULTATS
Série 1 : Figure 1 : Sur un total de 238 patients, seuls 52, soit21,8% ont un taux adéquat de vitamine D, supérieur à 30ng/mL.78,2% ont donc un taux insuffisant avec 4,6% de carencés (Taux endessous de 10ng/mL).
Série 2 : Figure 2 : Le pourcentage de patients avec un taux inadé-quat est semblable à la série 1, avec 79,2% de la population étu-diée. Mais les patients cancéreux sont plus sévèrement touchés. Eneffet, 31,3% des patients sont en état de carence.
Série 3 : Figure 3 : Le personnel médical soignant est tout aussi défici-taire que la population générale. Cependant le nombre de carencés estextrêmement élevé : 45,8%. Seuls 3 patients sur 24 soit 12,5% ont untaux de vitamine D supérieur à la valeur seuil de 30 ng/mL.
étu
de &
analy
se
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Figure 1 : Série 1 : Dosage de la vitamine D chez des patients se présen-tant à une consultation pré implantaire
Figure 3 : Série 3 : Dosage de la vitamine D chez médecins et chirurgienstraitants hospitaliers
Figure 2 : Série 2 : Dosage de la vitamine D chez des patients se présentantà une consultation pré opératoire en cancérologie maxillo-faciale
(...)
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3. DISCUSSION
Ces tests confirment que le nombre de personnes déficitaires et très
élevé : au delà de 78%, toutes populations confondues, ce qui est
en adéquation avec les dernières études publiées.
La population cancéreuse est plus gravement déficitaire que la
population classique d’un cabinet dentaire. Cela correspond aux
dernières données de la littérature qui ont démontré l’aspect protec-
teur de la vitamine D contre plusieurs types de cancer (26, 27, 28).
L’exposition solaire moindre en Allemagne va également avoir une
incidence sur le taux de carence.
Mais les personnes les plus carencées sont retrouvées parmi le per-
sonnel médical : plus de 45% des médecins testés sont
carencés avec taux inférieur à 10ng/mL. On va retrouver certain
praticiens avec des taux inférieurs à 5ng.. Ce nombre très élevé de
personnes carencées peut être expliqué par un défaut de prise de
conscience du corps médical : les médecins supplémentent leurs
patients mais ne se sentent pas concernés par le problème. On peut
également évoquer le rythme de travail des médecins hospitaliers
qui limite fortement leur exposition solaire.
Il sera nécessaire de continuer cette étude dans le temps afin d’ob-
tenir des séries plus homogènes.
Ces résultats nous incitent à envisager une supplémentation défini-
tive pour le patient, car l’objectif n’est pas seulement d’équilibrer le
patient pour la chirurgie ou les soins mais de participer à une
homéostasie plus constante au long cours. Il apparaît évident que le
dosage de la vitamine D devient une nécessité dans le bilan pré
opératoire de nos patients en odontologie. L’ostéointégration d’un
implant, d’une greffe osseuse mais également, la stabilité de l’os ou
d’un traitement parodontal va évidemment dépendre d’un maintien
à long terme d’un taux sérique adéquat.
Influence de la chirurgie sur le taux de vitamine D
Toute opération quelque qu’elle soit entraine un stress oxydatif,
aboutissant à une surconsommation de vitamine D. Ceci pourrait
expliquer pourquoi certains patients, dosés immédiatement après
une chirurgie, voient leur taux diminuer en postopératoire.
Ainsi, il sera tout naturellement logique d’envisager une supplé-
mentation plus riche afin d’obtenir un taux largement supérieur à
30ng/mL. Un taux de 50ng/mL en pré opératoire serait-il plus
approprié ? Des études sont en cours pour répondre à cette ques-
tion. Les premiers résultats montrent une nette amélioration des
suites postopératoires, notamment en chirurgie carcinologique, lorsque
les taux se situent aux alentours de 50ng/mL en préopératoire.
Il faut également rappeler que la vitamine D a un effet protecteur
contre ce stress : à des concentrations physiologiques, elle protège
les cellules contre les dommages oxydatifs (29).
C. CONCLUSIONS ET CONDUITE ATENIR
1. QUI DOSER ET QUAND DOSER ?
En préopératoire, il faudrait doser tous les patients présentant des
facteurs de risques ou des conséquences possibles d’une hypovita-
minose D (telles que des parodontites chroniques, infections chro-
niques, allergies).
Ce dosage peut aussi s’avérer intéressant en pré opératoire, en pré
implantaire ou avant toute greffe osseuse pour ce qui nous
concerne.
Comme l’ont montré plusieurs études, l’âge n’est pas à prendre en
compte, les jeunes peuvent également être déficitaires. La popula-
tion âgée est considérée comme déficiente mais un dosage préa-
lable permettrait de mieux adapter la supplémentation.
Finalement, la prévention dans le domaine de la santé bucco den-
taire devrait s’appuyer sur un dosage plus fréquent : l’exploration
pourrait être considérée comme équivalente à la prise de la tension
artérielle chez le médecin traitant.
2. ELÉMENTS SUGGÉRANT UNE DÉFICIENCE
• Individuels : Age, obésité, femme enceinte
• Cliniques : Douleurs musculo squelettiques diffuses non spécifiques
• Fractures spontanées, maladies rénales chroniques, fatigue géné-
ralisée chronique, alcoolo-tabagisme, dépression
• Radiologiques : Baisse de la densité osseuse
• Biologiques : Elévation de l’hormone parathyroide (PTH),
hypocalcémie
3. CONDUITE À TENIR
La consommation journalière de l’organisme en vitamine D est en
moyenne de 2000 à 4000 UI (4). Les apports journaliers devront
donc compenser cette dernière.
Concernant la population en bonne santé, la supplémentation clas-
sique est de l’ordre de 800 à 1200 UI/jour, sans aucun risque de
toxicité, ou de 50 000 UI/mois (30).
Les personnes à risque devront logiquement recevoir une dose
supérieure.
La supplémentation peut se faire de plusieurs façons :
• Gouttes (UVEDOSE) 1million UI pour cent : 6 à 12 gouttes par
jour
• Ampoules (UVEDOSE) 100 000 UI, 3 à 4 fois par an
• Comprimés (200, 400, 8000 ou 1000 UI par comprimé selon la
déficience, 1 comprimé par jour).
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Pour un traitement d’attaque, la supplémentation se fait en 2 à 4
prises de 100 000 UI, espacées de 15 jours, selon la gravité de
l’atteinte.
4. CONCLUSION
Cette étude n’est qu’une approche partielle de la problématique de
la vitamine D.
Mais il apparait évident que c’est un facteur clé de l’homéostasie.
Les patients et les soignants sont autant concernés par le manque
de vitamine D.
De nombreuses études seront nécessaires pour mieux cerner les
implications et les conséquences de cette déficience. Enfin, il ne fau-
dra pas oublier que le cholestérol et la vit. D sont très liés et qu’il
faudra dans de prochaines études évaluer le nombre de patients
déficients qui sont également en excès de cholestérol, autre facteur
intervenant dans le bon fonctionnement du métabolisme osseux...
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30N°69 - mars 2016LLSS
Le développement des technologies digitales apporte à l’implanto-logie une fiabilité jamais obtenue précédemment.
Nous utilisons depuis plus de 15 ans des logiciels de planificationinformatique des implants.
Ces outils nous ont permis de visualiser la position des implants enfonction de l’os résiduel et de la future prothèse, si il y a eu unguide radio opaque lors de l’acquisition avec un Cone Beam CBCTou un Scanner.
Cette planification très précise doit être reproduite surle patient, et là est la vraie problématique !
Les implantologues expérimentés pensent qu’ils sont capables detransférer à l’identique la planification sur le patient.
Hypothèse de recherche : la chirurgie guidée est plusprécise qu’à main levée.
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logie COMPARAISON ENTRE
L’IMPLANTOLOGIE À MAIN LEVÉE VERSUS L’IMPLANTOLOGIE GUIDÉE
Jacques VERMEULEN (Flumet)
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Nous avons voulu vérifier !
Et comme nous le supposions, quel que soit l’expérience de l’opé-rateur, la pose à main levée ou avec des aides visuelles telles quedes gouttières estampées, n’apporte pas la précision que l’onobtient avec un guide de chirurgie.
Le guide de chirurgie est indispensable si l’on veut placer desimplants planifiés dans la position spatiale exacte de la planifica-tion pré opératoire.
Nous avons mené une expérimentation sur têtes fantômes sur plu-sieurs cas cliniques et avons demandé à 10 praticiens expérimen-tés de participer à ce test.
Tous les praticiens sélectionnés avaient plus de 10 ans de pratiquede l’implantologie avec entre 300 et 1000 implants par an.
Ils ont accepté de poser à main levée dans un premier geste et deposer ensuite par guidage des implants Anthogyr Axiom Regular.
Les modèles ainsi implantés avec des implants Axiom Regular ontété mesurés par imagerie 3D Planméca ProMax.
Ils ont ensuite été comparés par superposition à la planificationinitiale.
Pour l’ensemble de l’expérimentation les praticiens ont tous suivile protocole opératoire du fabricant d’implants Anthogyr, avec lemême ancillaire et utilisé les mêmes types de guide Simplant®
Les résultats sont conformes à l’hypothèse de travail :
- en déviation angulaire “α” un rapport de 1 à 3 en faveur de lachirurgie guidée :
2.19° comparé à 7.63° à main levée
- en position globale mesurée « a » (mm) un rapport de 1 à 2 tou-jours en faveur de la chirurgie guidée 0.91mm pour1.55mm à main levée
On constate au vue des résultats de cette étude que l’expériencedes praticiens ne compense pas la précision d’un guide de chirur-gie.
Cette expérimentation réalisée sur des édentations unitaires interca-laires ou en secteur partiellement édenté avec des implants unitaires,nous permet de présumer que, dans des cas cliniques plus complexescomme des mandibules ou des maxillaires complets le guide apporteune sécurité au praticien désireux de reproduire la planification, cecifera certainement l’objet d’une nouvelle étude plus étendue.
En l’absence de guide chirurgical, le seul intérêt de la planifica-tion réside dans « l ‘analyse du terrain » et des contraintesosseuses par rapport aux obstacles anatomiques.
Etude complète à paraître dans le JOMI
Quels sont les freins à la chirurgie guidée ?
Nous en analysons plusieurs:
1/ un problème de coût….! tous les autres arguments sontmineurs..! soyons assez objectifs et honnêtes pour se l’avouer.
2/ L’anticipation de l’acte: empreinte certifiée, matching Dicom-maître modèle, planification du guide et commande.
3/ Délai entre la planification et la livraison du guide.
4/ Nécessité au minimum d’un rendez-vous supplémentaire avecle patient.
Le guide de chirurgie se démocratise t-il ?
Bien évidemment, et à plusieurs niveaux.
La facilité de conception et de commande, les softs sont de plus enplus conviviaux et rapides.
Les délais de livraison de quelques jours : 3 à 6 jours selon la complexité.
Le tarif devient accessible compris entre 150 et 500 pour desguides réalisés en externe.
Quelles dernières innovations en chirurgie guidée ?
La plus marquante est l’apparition sur le marché de la générationdes guides CEREC Type 2, que l’on peut usiner en Chairside.
La possibilité de recevoir un patient le matin et de le voir quitter lecabinet en début fin de matinée après avoir bénéficié d’une chi-rurgie guidée et la pose d’une prothèse d’usage tranvissée estd’ores et déjà une réalité. Ci-après le timing d’un rendez-vous dechirurgie avec guide CEREC Type 2 :
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8h30: installation du patient prise d’empreinte optique CEREC 4.4et modélisation de la future dent prothétique.
8h45: Radiographie Cone Beam
8h50: Fusion de l’empreinte sur le 3D (Fichiers Dicom) avec l’em-preinte optique (Fichiers .SSI), choix et planification des implantssur logiciel Galiléo Sirona.
9h00: Transfert de la planification sur CEREC 4.4, modélisation etdesign du guide
9h10: Insertion du bloc résine et changement des outils dans l’usi-neuse MCXL Prémium.
9h20: Début usinage.(45’)
10h00: Installation du patient pour chirurgie, MEOPA et anesthésielocale
10h10: Pose du guide et incision circulaire (Flapless)
10h15: Séquence de forage et mise en place de l’implant par gui-dage.
10h25: Fin de la phase chirurgie.
10h30: Pose d’un pilier Ti-Base et prise d’empreinte optique surscanbody avec CEREC 4.4
10h40: Contrôle de la modélisation de la prothèse, suppression desinterférences occlusales, choix du bloc composite ou céramique.
10h50: Insertion du bloc percé dans l’usineuse (l’assistante auraprocédé au nettoyage des copeaux de fraisage du bloc résine et auchangement des outils)
10h55: Début usinage dans MCXL Prémium.
11h20: Fin d’usinage (le temps dépend des matériaux choisis).
11h25: Section de la tige, et collage sur Ti-Base, finition.
11h40: Décontamination à froid et pose de la prothèse transvissée.Contrôle, obturation du puit d’accès.
12h00: Fin de la séance de soin.
NB: L’exemple est pris pour un patient avec une édentation unitairedont le volume et la qualité osseuse sont bonnes, ayant donné sonaccord au préalable selon le code de bonnes pratiques. Un prati-cien ayant une expertise en chirurgie guidée entouré d’une équiperodée. Coût du bloc 45 hors investissement CEREC 4.4, usineuseet 3D Sirona.
CONCLUSION
Le guide de chirurgie est à la chirurgie ce que l’ABS
est à l’automobile:
“la garantie de s’arrêter avant l’obstacle et de garder
la bonne trajectoire !”
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Pourquoi utiliser une technologie de pointe comme leCerec Guide 2 en chirurgie guidée pour un implantseulement ? Est-ce bien nécessaire ?
Fort de notre expérience depuis plus de 10 ans en chirurgie gui-dée, notre pratique dans ce domaine nous a permis d’appréhendertoutes les subtilités et les bénéfices qu’apporte la chirurgie guidée.
Comme tout le monde, à nos débuts nous avons été intéressés ouplutôt « enrôlés » par la propagande autour de ce type de chirurgiequi plébiscitait des plans de traitement complets avec implants mul-tiples en appui osseux ou muqueux. Ainsi, nous pouvions lire ouassister à des présentations où certains praticiens rivalisaientd’adresse et de modestie… pour présenter des cas périlleux résolusavec un guide, qui devaient représenter une minuscule part de leuractivité.
Nous avons certainement de temps en temps flirté avec cette atti-tude, mais très rapidement l’enseignement apporté par ces chirur-gies guidées nous a conduit à une autre approche ou même philo-sophie.
Très vite, la chirurgie guidée nous est apparue un vecteur accru deprécision, de sécurité, de gain de temps et surtout de chirurgiemini-invasive; quelque soit le nombre d’implants.
Grâce à ce recul clinique fondé sur un grand nombre de chirurgiesguidées, nous avons été parfaitement rassurés quand à la précisionde ces actes, mais aussi lorsque nous comparons avec des traite-ments implantaires à main levée, les différences de résultat sontsignificatives. Aussi, de nombreuses techniques qui visent à amélio-rer l’environnement péri-implantaire pourraient être évitées.
En effet, beaucoup de chirurgie muco-gingivale, de prouesses tech-niques prothétiques pour améliorer l’environnement péri-implan-taire et esthétique sont misent en oeuvre pour compenser un posi-tionnement implantaire non-idéal.
Cependant, la littérature est largement fournie quand elle détaille lebon positionnement implantaire selon les différentes situations. Lesplanifications numériques 3-D respectent scrupuleusement cesrègles. Mais voilà, notre égo l’emporte souvent pour justifier l’inté-rêt d’une chirurgie guidée par rapport à une chirurgie à mainlevée, ou encore la crainte d’avoir à adapter nos protocoles.Pourtant, la chirurgie guidée est le meilleur moyen de retranscrireparfaitement nos planifications implantaires dans la bouche de nospatients.
Pour revenir à notre sujet, le Cerec Guide 2.
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logie ENFIN LE CEREC
GUIDE 2 POUR
DEMOCRATISER LA CHIRURGIE
GUIDEE
Dr Luc ManhèsChirurgien dentiste
Saint Jean de Védas (34)Formateur chirurgie guidée
DU anatomie cranio-cervico-faciale DIU microchirurgie
Dr Guillaume FougeraisChirurgien dentisteNantes (44)Implantologiste exclusifFormateur chirurgie guidéeDU anatomie cranio-cervico-facialeguillaume.fougerais@gmail.comwww.dr-fougerais-guillaume.chirurgiens-dentistes.fr
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DEUX CONSTATS :- l’intégralité des avantages que l’on observe pour des chirurgiesguidées plurales est retrouvée dans les cas d’édentements uni-taires guidés, avec une grande simplification des protocoles dû autype d’appuis dentaires qu’ont ces guides.
- En moyenne, 80% des chirurgies implantaires dans les cabinetsnon spécialisés concernent la pose d’un seul implant.
A partir de ce postula, il ne restait qu’un seul frein au développe-ment de ce type de chirurgie, guidée : la lourdeur des protocoles« surtout pour un seul implant » et le coût.
La réponse est aujourd’hui apportée par la technologie Sirona,qui, depuis plus de trente ans développe des produits tournés versle dentaire pour faciliter notre exercice, avec une grande maitrisede l’empreinte numérique, l’usinage de précision au cabinet etl’imagerie cone beam 3-D.
Cette chaine numérique Sirona prend tout son sens maintenant, etla simplicité de mise en œuvre permet aux praticiens équipés defranchir le pas en chirurgie guidée avec une grande simplificationdes protocoles.
LE RÉSULTAT : UN PRATICIEN ACTEUR DUDÉBUT JUSQU’À LA FIN DE SON PLAN DETRAITEMENT :- diagnostique précis en 3-D sur cone beam
- conception d’un projet prothétique virtuel en amont sur le Cerec
- Superposition du projet prothétique sur l’examen 3-D
- Planification idéale par rapport au projet prothétique ainsiqu’aux contraintes anatomiques grâce au logiciel Sirona.
- Validation de la production d’un guide issu de la planificationen restant dans le même logiciel !!!
- Usinage ultra précis du guide de chirurgie au cabinet avec leCerec
- Chirurgie guidée garantissant le bon positionnement de l’im-plant
- Possibilité d’usiner une couronne transvissée pour MCI avec leCerec
- Usinage d’un pilier et sa couronne ou couronne transvissée défi-nitive.
Ainsi, à chaque étape, le praticien reste acteur de son plan detraitement en maîtrisant l’ensemble de la chaine numérique pourobtenir à la fin le positionnement idéal, sécurisé, rapide et atrau-matique de l’implant. Si besoin, l’ensemble de ces étapes peutêtre réalisé le même jour sans intervention extérieur, directementau cabinet.
Au delà du plaisir et de la confiance qu’apporte cette technologie,l’ensemble des étapes étant numériques, d’un seul fabricant, d’un
seul intervenant, sans perte d’information (déformation pouvantêtre liée aux matériaux d’empreinte, transport, plâtre …), nousobtenons une précision sans égale dans la conception des guideset le reste de la chaine numérique.
La chirurgie guidée occupe une grande partie de notre exercice.Elle utilise des guides de chirurgies usinés par Sirona/Sicat enAllemagne pour les cas pluraux et pour les édentements unitairesle Cerec Guide 2 qui s’apparente plus à une activité d’omnipra-tique, et dont l’usinage est effectué directement au cabinet.
Cette simplification des protocoles pour l’obtention d’un guideprécis de chirurgie a aussi considérablement fait évoluer notreactivité.
Comme à nos débuts, l’utilisation de guides pour des cas plurauxnous a permis de comprendre l’intérêt de cette technique pourrésoudre des cas moins étendus voire unitaires; là aussi d’abordsutilisés pour sécuriser des cas unitaires complexes, de post-extrac-tionnels, de faible volume osseux ou encore dans le cas de risqueanatomique. Nous avons rapidement compris le bénéfice à systé-matiser ce type d’acte, même pour des situations cliniques ditessimples.
Ainsi, nous pouvons constater que « comme par hasard » l’envi-ronnement biologique péri-implantaire est parfait, l’axe implan-taire conforme au projet prothétique permettant d’obtenir despiliers implantaires homothétiques, des embrasures adéquates …
« Comme par hasard », moins de tassements alimentaires pournos patients, moins de piliers diminués et peu rétentifs pour rattra-per des axes non cohérents;plus de pérennité tissulaire, plus d’es-thétique, plus de facilité à choisir des restaurations transvisséesavec des puits de vis parfaitement centrés.
En conclusion, nous pouvons dire qu’aujourd’hui, la chirurgie gui-dée n’est plus réservée à une élite de praticiens ainsi qu’à destraitements complexes. Chacun pourra, quelque soit son activité,bénéficier de tous les avantages qu’elle apporte, avec bien sûrune échelle de progression.
Comme pour tous les praticiens que nous avons reçu en forma-tion, nous recommandons, d’abord une pratique chirurgicale àmain levée, ensuite des chirurgies guidées de faible étendues avecguide à appuis dentaire et pour commencer avec forêt pilot ( gui-dage du foret initial seulement) , puis guide avec séquence deforage complète. Selon l’activité du praticien, l’utilisation de guidede plus grandes étendues, et à appuis muqueux arrivera plus oumoins rapidement, avec la même satisfaction quand au résultatobtenu.
De plus, il nous semble intéressant de souligner que la simplicitéd’utilisation et de mise en œuvre pour fabriquer un guide avec leCerec pourrait être une aide précieuse pour les praticiens dontl’activité implantaire n’est pas journalière afin de sécuriser et par-faire totalement un acte restant occasionnel.
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SIRONA.FR
1RE VISITE
DU PATIENT
2E VISITE
DU PATIENT
3E VISITE
DU PATIENT
MISE EN PLACE DE L’IMPLANT
RADIOGRAPHIE DE LA POSITION D’IMPLANT
CONCEPTION INDIVIDUELLE DE PILIERS
CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL
FABRICATION DE PILIERS & DE COURONNES
PRISE D’EMPREINTE OPTIQUE & CONCEPTION DE LA RESTAURATION
RADIOGRAPHIE 3D
PLANIFICATION D’IMPLANTS & EDUCATION DU PATIENT
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(...)
1c : cerec guide en bouche avec clef et foret de 3,2 mm
1d : conception du guide sur Cerec pour impl en 22, avec choix de 2
fenêtres d’inspections.
1b : cerec guide avec clef de réduction pour foret 2 mm 1e : autre exemple pour implant en 46
1f : autre exemple en 24
1a : cerec guide 2 pour implant 36
PARTIE 1 : DIFFÉRENTES SITUATIONS DECEREC GUIDE 2
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(...)
2a : panoramique pour projet implantaire au niveau de 15
2b : empreinte numérique
2c : modélisation du projet prothétique
2k : choix de la hauteur du fut du guide selon longueur foret souhaitée
2d : superposition de l’empreinte optique avec projet prothétique sur l’exa-
men radio 3-D
2e :2e : validation validation en en 3-D 3-D de de l’axe l’axe implantaire implantaire par par rapport rapport au au projet projet prothé- prothé-
tiquetique
2f ,2g,2h,2i,2j : coupes
scan + planification
PARTIE 2 : CAS CLINIQUE POUR UN ÉDEN-TEMENT EN 15
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2l : conception 3-D du guide sur le Cerec
2p : guide + clef de guidage en
bouche
2q : fin de chirurgie sans lam-
beau.
3c : planification d’un implant opti-misant volume osseux en post-extrac-tionelle
3d : visualisation 3-D de l’axe par
rapport au projet prothétique
2m : visuel 3-D du guide dans un bloc Cerec en résine PMMA.
3a : racine de 23 à extraire
3b : planification
d’un implant opti-
misant volume
osseux en post-
extractionelle
2o : sortie d’usinage
2n : usinage au cabinet dans le MCXL.
PARTIE 3: CAS CLINIQUE ILLUSTRANT LACHAINE NUMÉRIQUE COMPLÈTE
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3 e : conception
3-D du guide
sur Cerec
3f : forage à travers clef et guide
3i : visualisation 3-D de l’empreinte numérique
3j : conception couronne transvissée pour mci
3k : rendu 3-D de la couronne dans un bloc résine avant usinage
3m : vissage en bouche dans la même séance.
3l : couronne finie, collé sur
ti-base
3g : fin de chirurgie avec apport de tissu conjonctif
3g : fin de chirurgie avec apport de tissu conjonctif
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INTRODUCTION
Dans la première partie de cet article, publiée dans le LS de novembre2015, nous avons vu que l’expérience d’utilisation du Laser C02 dans ledomaine de l’implantologie dentaire, permet aux praticiens d’aborderplus sereinement le travail chirurgical de la gencive, par son effet decoupe caractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patientdes douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles. Les indicationssont multiples et non limitatives.
Cependant le respect des impératifs biologiques et chirurgicaux enimplantologie est fondamental pour obtenir des critères de succès repro-ductibles.
Dans cette deuxième partie, nous traiterons de l’intérét du laser CO2dans la préparation des profils d’émergence prothétiques.
Lase
r
LE LASER CO2 MEDICALLA PUISSANCE DE LA LUMIERE FOCALISEE
APPLICATION AUX TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRESDeuxième partie
DR ROBERT FROMENTAL (LYON)Professeur associé a l’université de IASI (Roumanie)
Exercice privé LYON
(...)
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2.4-PRÉPARATION DES PROFILS D’ÉMERGENCEPROTHÉTIQUES
2.4.a.Les Objectifs
Redonner aux tissus mous, une densification, une architectureadaptée à une intégration optimisée de la prothèse et d’obtenir lacapacité de stabilité et de maintenance à long terme, des reconsti-tutions implantaires.
LES IMPÉRATIFS BIOLOGIQUES
Les conditions du succès en implantologie sont multi- factorielles,parmi les plus importantes nous retenons le respect des impératifsbiologiques inhérents à l’os et la gencive et l’intégration de l’artificeprothétique dans cet environnement,à savoir :
• Un cadre osseux adapté et suffisant en volume
• Des tissus mous contrôlés
Le choix du système implantaire (platform-switching) et de saconnectique (conique)
Un positionnement infra-osseux du col de l’implant
Une absence de compression dans la zone corticale lors de la miseen place de l’implant grâce à un design particulier de l’implant etune technique chirurgicale précise (concept Synkrone de DRIVE
Une prothèse respectant ces impératifs
Ces différents points nous les regroupons dans la terminologie :« Concept Bio-Neck »
LES IMPÉRATIFS POUR LES ZONES ANTÉRIEURES :
L’OS DONNE LE TON !
Respect de la hauteur des col-lets (alignement)
Respect des papilles
Ligne du Sourire harmonieuse
Volume des dents adapté
Ce qui implique un parfait contrôle des tissus mous qui ne peut sefaire que si l’os sous-jacent présente un volume suffisant.
Pour les implants « Platform-Switching »
Le placement du col, lors de la phase chi-rurgicale doit être sous crestal (de 1à2mm) ce qui favorise l’établissementd’une distance biologique stable, ceci estdû à la différence entre le diamètre ducol de l’implant et celui de du pilier pro-thétique (Implants BioXellent Drive à 3ans).
2.4.b.Les moyens : Notion de Rempart Bio Actif
Il s’agit de la mise en œuvre d’une procédure « MIXTE » à savoir:
1-Densification tissulaire (tissus durs et tissus mous)
2- Application du LASER CO2 pour recréer un profil d’émergenceprothétique optimisé après un délai de cicatrisation suffisant (mini-mum 3 mois)
Les détails de ces procédures sont développés dans la publicationsur « Le Rempart Bio-Actif » (Fromental R. Revue IMPLANTOLOGIEnov 2010)
Les points importants à respecter:
• Analyse pré-implantaire (planification)
• Le positionnement de l’implant qui doit permettre de retrouveraprès cicatrisation osseuse, une paroi vestibulaire d’une épaisseurminimum de 1,5mm afin d’assurer une stabilisation de la gencive
• Un épaississement gingival qui va permettre l’application duLaser C02 et travailler le profil d’émergence et la recréation papil-laire.
Ce mixage OS-GENCIVE va être illustré au travers descas cliniques présentés.
LA PROCÉDURE
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(...)
Fig 68
Fig 73
Fig 67
Fig 72
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LA RECRÉATION PAPILLAIRE « LA PROCÉDURE MIXTE »
REMPART BIO-ACTIF matériau DRIVE BONE(particules de 80 à 200 microns)
RÉGLAGES: Mode : pulsé focalisé, Puissance :3 watts
ILLUSTRATION CLINIQUES
-Implantation maxillaire avec création d’un « Rempart Bio-Actif »
-Application du Laser CO2 pour sculpter la muqueuse kératiniséeavec création de papilles permettant une excellente intégration pro-thétique et la stabilité à long terme des tissus péri-implantaires.
CAS 1
PRÉPARATION DE PROFILS D’ÉMERGENCE IMPLAN-TAIRE ET RECRÉATION PAPILLAIRE
Extraction d’une canine incluse(23) mise en place d’un implant etcréation du profil d’émergence de la prothèse et intégration finale.
Après un délai d’attente d’intégration de 3 mois sous prothèse tran-sitoire collée.
L’utilisation du LASER CO2 va permettre l’operculisation, la prépa-ration du profil d’émergence prothétique et la recréation despapilles qui permettra un résultat esthétique stable et optimisé.
CAS 2
DÉCOUPE POUR RECRÉATION PAPILLAIRE
Exigence préalable = présence d’une muqueuse kératinisée, large,épaisse.
RÉGLAGES:
Mode pulsé,focalisé
Puissance :3 à 4 watts
Les tissus sont soutenuspar la mise en placedes moignons implantaires et d’une prothèse transitoire, l’em-preinte pour la prothèse d’usage sera réalisée après un délai decicatrisation d’un mois environ, ce qui permettra l’obtention d’untissu gingival adapté.
CAS 3
PRÉPARATION SULCULAIRE EN PROTHESE IMPLAN-TAIRE (AVANT EMPREINTE)
Afin de faciliter laprise d’empreinte etd’établir des limitesprothétiques intra-sulculaires, le sulcusest préparé au LaserCO2. Cette prépara-tion spécifique évitela mise en place d’un fil de rétraction gingivale, longue et parfoisdouloureuse pour le patient. L’empreinte sera effectuée dans demeilleures conditions, par l’absence de saignement car les petitsvaisseaux vont être coagulés et la précision facilitée. L’intégrationprothétique optimisée.
Empreinte optimisée
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Fig 81 - Vue Clinique à 3 mois post cicatriciel/Mise en Place du FMI et pré-paration sulculaire
Fig 78 Réouverture à 4 mois Fig 79- Cicatrisation à 6 mois
Fig.91 Résultat avec la Prothèse Intégrée (...)
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CRÉATION DE PONTIQUES OVOIDES :
Afin d’optimiser la forme des pontiques de bridge, il s’agit dedécouper la muqueuse en forme ovoïde fig 92
pour donner à l’inter de bridge, une forme et une émergence pro-thétique favorable. (technique de GARBER)
RÉGLAGES: Mode pulsé focalisé
Puissance: pontiques=3 à 4 watts
Sulcus:1,5 watts
TISSUS MOUS PÉRI-IMPLANTAIRES : biotype gingival
N.B. Notion de biotype gingival et incidences cliniques
Pour lemaintien de la santé gingivale péri-implantaire.
LES CONDITIONS DE SUCCES…
UN ENVIRONNEMENT STABLE ET CONTRÔLABLE
Environnement Tissulaire Maîtrisé lorsde la phase chirurgicale implantaire.
(Rempart BIO-ACTIF)
Contrôle de plaque délicat àassurer
Biotype gingival initial fin renforcé par le Rempart Bio-Actif(contrôle de plaque facilité)
CAS 4
Réhabilitation implantaire globale maxillaire, après extractiond’une canine incluse secteur II et implantation simultanée avecgreffe osseuse (allogreffe +PRF).
Préparation sulculaire et recréation papillaire (application duLASER CO2), maintien des papilles par la prothèse provisoire.
CAS 5
Stabilisation d’une prothèse amovible par barre deconjonction et attachements
CAS 6
Réhabilitation implanto-prothétique globale maxillaire, avec renfor-cement du terrain osseux et gingival par la procédure du RempartBio-Actif.
Nous présentons la partie antérieure (dents 11 et 21) traitée parmise en place de 2 implants en procédure post-extractionnelle sansmise en charge immédiate (implants Bio-Xellent, Platform-Switching).
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Fig.92 Technique de Garber au Laser CO2 (zone pontiques)Préparation sulculaire au Laser avant empreinte
Biotype gingival fin
Biotype Gingival Epais
Fig.93 Bio-type épais =
FAVORABLE
Fig.94 Bio-type fin =
DEFAVORABLE
Fig. 103 Barre de stabilisation Fig.104 tissus mous environnants
Fig.101 Fig.102 Résultat à 8 mois post-implan-
tation et greffe osseuse
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Des points sous-périostés vontassurer le maintien apical et élimi-ner les tensions.
Sutures après mise en place despiliers implantaires :
Le comportement osseux crestal (contrôle à 6 mois)
À 6 mois post-opératoire (grâce au positionnement post-extraction-nel sous-crestal (1,5mm) des cols implantaires)
On remarque la présence d’os sur les faces proximales au contactdes piliers prothétiques (surface titane usinée) ce qui va permettrede redéfinir une nouvelle distance biologique.
Cicatrisation de la gencive à 3 et 6 semaines
La densification muqueuse va permettre l’usage du CO2 pour pré-parer les sulcus, mettre à niveau la gencive pour l’harmonisation dela hauteur des collets et faciliter la prise d’empreinte finale.
REMPLACEMENT DES INCISIVES CENTRALES MAXILLAIRE:
Procédure du 2ème temps chirurgical à 4 mois post-implantation.
Après Extraction Implantation simultanée.
REMPART BIO-ACTIF : réouverture à 4 mois (2 IMPLANTS)
Dissection du lambeauvestibulaire en épaisseurpartielle et l’incision cres-tale et de décharge pourpermettre le repositionne-ment apical perçu du« Rempart Bio-Actif »obtenu à 4 mois post-op.
On constate une absence totale d’inflammation à la réouverture
La gencive va être soutenue par un édifice biologique qui va enassurer la stabilité à long terme
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(...)
Incision à la lame froide afin de réa-
liser un lambeau d’épaisseur par-
tielle qui sera repositionné en vesti-
bulaire apicalement.
Incisions crestale et de décharge
pour permettre le repositionnement
apical du lambeau
Fig. 105 Avant Opération
Niveau Osseux intégrant la limite de jonction implant-pilier prothétique
Fig. 106 4 Mois Post-Opération
Vue zoomée du Rempart obtenu à 4 mois
Fig. 123 - 3 semaines post-op Fig.124 - 6 semaines post-op
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L’os donne le ton à la gencive
L’intégration prothétique finale
Contrôle à 2 ans
CONCLUSIONL’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’im-plantologie dentaire, fait de cet outil thérapeutique un incontour-nable dans ces applications, elle permet aux praticiens d’aborderplus sereinement le travail chirurgical, par son effet de coupecaractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patientdes douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles.
D’autres applications sont à envisager notamment pour le traite-ment des péri-implantites, la décontamination des surfaces implan-taires ou des études complémentaires sont encore nécessaires.
Le Laser C02 s’inscrit à une place privilégiée parmi l’éventail deslasers utilisés dans le domaine de la dentisterie, il excelle dans celuide l’implantologie apportant au praticien une réponse thérapeu-tique très performante.
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Lase
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actualité pro
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Fédération des Spécialités MédicalesInfos
- Grande Conférence de la Santé.
La Grande Conférence de la Santé qui s’est tenue le jeudi 11février avait pour objectif :
- D’adapter le modèle d’organisation hospitalière issu de la granderéforme de 1958, dans une démarche de transformation progres-sive, cohérente avec la transition épidémiologique.
- De repenser de façon prospective l’articulation entre soin, ensei-gnement et recherche, afin de continuer de garantir l’excellence etde favoriser le progrès et l’innovation dans le domaine de la santé.
- D’assurer la cohérence des réformes engagées, en matière de for-mation d’une part, de métiers, de conditions d’exercice et de modede rémunération d’autre part ; en particulier, mieux organiser lescomplémentarités au sein des professions et entre elles.
- De prendre en compte les attentes des acteurs du monde de lasanté face à l’évolution des métiers, des parcours professionnels etdes conditions de travail.
La feuille de route issue de cette Conférence prévoit 22 mesures,dont la plupart doivent être mises en œuvre d’ici à 2017.
« Elle intervient dans un contexte particulier. » « une loi vient d’êtreadoptée pour donner un nouveau cap à notre système de soins,répondre aux besoins du patient au plus proche et au plus juste.Car cette loi vise à replacer chaque acteur au bon niveau d’inter-vention auprès du malade : en prévention, en soins de premierrecours ou sur un plateau technique lourd – ce qui n’empêche pas,bien sûr, les évolutions et les souplesses.
Chaque métier, chaque médecin doit désormais trouver sa place ausein de ce nouveau système » a déclaré Manuel Valls en clôture decette Conférence.
- Le CNOM appelle à une « vigilance particulière » desautorités sur l’« ubérisation » de la médecine.
Le CNOM estime dans un rapport publié mercredi 10 février que lamultiplication des offres de prestations médicales électroniquesmoyennant rétribution par le secteur marchand « pose des interro-gations quant au cadre juridique dans lequel s’exercent ces offresubérisées ».
Ces interrogations sont soulevées, notamment, compte tenu du lan-cement d’un service de second avis médical en ligne à 295 eurosnon pris en charge par l’assurance maladie.
Pour le CNOM, les pratiques commerciales de ces sociétés doiventconduire à « revoir l’état du droit national en matière de protectiondu consommateur » et le droit européen sur la libre prestation deservice dans le domaine sanitaire.
Concernant les contrats passés entre les sociétés dites de « concier-geries numériques » et les médecins, « le CNOM établira lesclauses essentielles qui devraient figurer dans ces contrats ». Lerapport de mission du CNOM recommande également une clarifi-cation du cadre réglementaire appliqué à la télémédecine et laréécriture du décret télémédecine du 19 octobre 2010.
Il recommande :
- De faire sortir la télémédecine du régime de contractualisationavec les ARS lorsqu’elle est pratiquée par des médecins dans leparcours de soins.
- De permettre la prise en charge par l’Assurance Maladie de cetteactivité.
Le CNOM propose aussi une réécriture partielle de ce fait de l’ar-ticle 53 du code de déontologie médicale. Rapport – Télémédecineet autres prestations médicales électroniques : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/uberi-sation_de_la_sante.pdf
- Une étude interministérielle déplore le « potentielsous-exploité » de l’e-santé en France.
Le Pôle Interministériel de Prospective et d’Anticipation desMutations Economiques (Pipame) a dévoilé le mardi 09 février uneétude sur l’e-santé en France.
Le Pipame relève que si plusieurs bénéfices de l’e-santé ont étédémontrés, son usage réel en France « est timide » et « les perspec-tives restent incertaines ».
Cette étude a été commandée par la DGE du ministère de l’écono-mie, de l’industrie et du numérique ainsi que plusieurs organisa-tions professionnelles dans le secteur (Syndicat national de l’indus-trie des technologies médicales, Syntec numérique et G5 santé).
Ce rapport décrit les forces et les faiblesses de la France en termesd’innovations, d’usages et de déploiement de l’e-santé, réalise unecomparaison internationale sur 18 pays et formule des recomman-dations pour améliorer le développement de l’e-santé en France.
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En préambule aux négociations conventionnelles les syndicatsmédicaux s’accordent sur la nécessité :
· D’une équité entre tous les médecins
· De la réintégration dans l’ONDAM de ville des charges supplé-mentaires permettant d’avoir les moyens du virage ambulatoire.
· En ce qui concerne l’avantage solidarité vieillesse, la nécessitéd’une garantie de la participation des caisses prenant en chargeles 2/3 de la cotisation par l’ASV pour les médecins exerçant ensecteur 1.
1. PROTECTION SOCIALE : MATERNITÉ, MALADIE, RETRAITE
• Avantage supplémentaire maternité (ASM) : extension à toutes lesfemmes quel que soit le secteur d’exercice
• Indemnités Journalières maladie : actuellement, les médecins ontune carence en indemnités du 1er au 90ème jour.
Réduire le délai de carence avec participation de l’AssuranceMaladie : extension du délai de carence équivalent à celui ducontrat des praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG)
2. ACCÈS AUX SECTEURS 1 ET 2, CONTRAT D’ACCÈS AUXSOINS ET ESPACE DE LIBERTÉ TARIFAIRE
· Choix de secteur libre pour tout médecin quelle que soit sa spécia-lité, ses titres, et sa date d’installation
· Choix de secteur réversible annuellement
3. NOMENCLATURE : CCAM CLINIQUE ET TECHNIQUE, RÈGLESDE NOMENCLATURE, ACTES EN URGENCE
· Valoriser les actes non programmés par un coefficient multiplica-teur
• Valoriser les actes effectués en urgence, y compris en journée
• Valoriser les consultations longues
• Mise en place d’une classification des consultations avec descaractéristiques identifiées.
Valoriser la fonction de médecin traitant et la fonction de médecincorrespondant
• Valorisation des actes de télémédecine
• CCAM technique :
o Les actes réalisés en ambulatoire doivent être valorisés par unerémunération supplémentaire du médecin traitant et de l’équipechirurgicale libérale (chirurgien et anesthésiste)
o Possibilité d’association d’un acte technique avec un acte cli-nique, à taux plein
o Paiement de la consultation post opératoire y compris si elle esteffectuée dans les 15 jours qui suivent l’acte opératoire
4. ROSP, FORFAITS, MAITRES DE STAGES, PERMANENCE DESSOINS
• Rémunération sur Objectifs de Santé Publique : le contenu est àrevoir, les critères doivent être définis par les collèges professionnelssur une base une scientifique
• Mise en place d’un forfait structure intégrant le volet organisa-tionnel issu de la ROSP actuelle
• Rémunération par forfaits : remise à niveau de tous les forfaits etréintégration dans la convention des financements correspondants(Permanence des Soins, Maitre de Stage Universitaire, dépistage,aide à l’assurance de Responsabilité Civile Professionnelle…)
• Pour la maitrise de stage universitaire: valorisation de la fonctionà travers la ROSP et le forfait structure, fonctions accessibles àtoutes les spécialités
5. PARCOURS DE SOINS, RELATIONS MÉDECIN TRAITANT-MÉDECINS CORRESPONDANTS, PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT
• Mise en place effective du choix d’un médecin traitant pour l’en-fant
• Mise en place d’un programme de santé publique autour de l’en-fant sur des thèmes tels que dépistage de l’obésité, vaccination,etc…
• Relation médecin traitant-médecins correspondants
o Valorisation du rôle et de la coordination du médecin traitant etdu médecin correspondant
o Les outils de coordination sont la messagerie sécurisée, la trans-
Les Assises de la médecine libéraleLes cinq Syndicats médicaux représentatifs, CSMF, FMF, SML, MG France et Le Bloc ont décidé lors d’une réunion de concer-
tation organisée au Club de la presse le 4 novembre dernier d’organiser les Assises de la Médecine Libérale le 11 février
2016. Le but de ces Assises de la Médecine Libérale était de dégager des grandes lignes partagées par l’ensemble des syn-
dicats médicaux représentatifs avant d’aborder la négociation conventionnelle qui doit s’ouvrir dans les jours qui viennent.
Les Assises de la Médecine libérale ont rassemblé plus de 120 responsables syndicaux issus des cinq syndicats médicaux
représentatifs.actualité pro
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mission systématique des informations aux médecins traitants, levolet médical de synthèse, les différents courriers
o La coordination est sous la responsabilité du médecin traitant
• DMP et coordination
o Le DMP est un outil d’archivage pour le patient. Le DMP n’est pasun outil de coordination.
o La messagerie sécurisée est un outil d’échange d’informationsentre professionnels desanté
o Le temps de coordination doit être pris en compte et valorisé
6. TERRITOIRES ET STRUCTURES : MSP, ÉGALITÉ D’ACCÈS AUXSOINS, CPTS, DÉMOGRAPHIE
• Dans les territoires il faut valoriser l’implication du médecin dansl’organisation du territoire (organisation de la continuité des soins,mise en place de communautés professionnelles territoriales desanté, mise en place de plateformes d’appui, programme de dépis-tage organisé, activités de prévention, éducation thérapeutique,relations ville hôpital…)
Le territoire est un lieu de cohérence : toute organisation des soinsne se réalise qu’avec l’accord des professionnels du territoire orga-nisés autour de la fonction du médecin traitant en relation avec lesmédecins correspondants
• Démographie médicale et égalité d’accès aux soins : Il faut préa-lablement faire une évaluation de l’ensemble des mesures incita-tives mises en place, qui seront analysées par les partenairesconventionnels
• Les mesures conventionnelles incitatives doivent être rapatriéesdans le volet organisationnel du médecin. Les mesures incitativessupplémentaires doivent être mises en place pour l’accueil et l’orga-nisation de la formation des étudiants afin de leur faire découvrirl’exercice de la médecine libérale en zones fragiles.
7. ACCOMPAGNEMENT PROFESSIONNEL CONVENTIONNEL
• Création d’un accompagnement professionnel conventionnelavec des dotations spécifiques, gérées paritairement.
8. PRÉVENTION, DÉPISTAGE ET SANTÉ PUBLIQUE
• L’activité de prévention doit être rémunérée
• La prévention est coordonnée par le médecin traitant en lien avecle médecin correspondant
• L’inclusion du patient dans le programme de dépistage est faitepar le médecin
• L’organisation de la prévention populationnelle est faite enconcertation avec les médecins libéraux organisés sur le territoire
• Un mandat de santé publique est délégué aux médecins libérauxau niveau territorial
9. CONVENTION : QUELLES RELATIONS ÉQUILIBRÉES AVEC LESCAISSES ?
• Mise en place d’une charte de bonne pratique caisse-syndicats
• Application de la charte du contrôle médical
• Respect des procédures contradictoires et d’information
• Saisine conventionnelle paritaire préalable aux enquêtes et pro-cédures
• Saisine conventionnelle paritaire préalable à la commission despénalités
• Rééquilibrage des droits, devoirs et pénalités réciproques
• Appréciation paritaire des anomalies détectées par les caisses
10. TÉLÉMÉDECINE, INNOVATION, RECHERCHE
Télémédecine
• Valorisation du conseil téléphonique dans le cadre du parcoursde soins
•Valorisation des actes de télémédecine
Innovation-Recherche
• Accès équivalent pour la médecine libérale à l’innovation
• Programme de recherche clinique accessible à l’ensemble de lamédecine libérale
51N°69 - mars 16LLSS
OFFRES D’EMPLOISOFFRE 1 INSTALLATION LIBÉRALE EN STOMATOLOGIE – IDF
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actualité pro
52N°69 - mars 16LLSS
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Créé en 2008 grâce à la volonté et à la détermination de
quelques confrères Maxillorisq a permis à notre spécialité de
réponde présente à la demande de la HAS qui voulait que
toutes les spécialités citées comme à risques par le décret n°
2006-909 du 21 juillet 2006 soient engagées dans cette
démarche de maîtrise des risques.
Très vite Maxillorisq a grandi pour s’installer dans l’environ-
nement de la formation
continue de notre spé-
cialité et est devenu un
« incontournable » du
congrès de notre spé-
cialité.
M a l h e u r e u s em e n t
l’équipe des premiers
experts renforcée par
quelques confrères au
fil du temps, ne pourra plus faire face aux futures exigences
de la HAS soit pour des questions d’âge (retraite), soit pour
convenance personnelle ou bien tout simplement parce qu’il
faut un renouvellement nécessaire des équipes.
Les experts actuels attirent l’attention de leurs confrères pour
qu’une nouvelle génération d’experts formés par la HAS
vienne les remplacer progressivement afin qu’une discipline
comme la nôtre continue à s’inté-
resser à la gestion des risques.
L’équipe actuelle est à la disposi-
tion des confrères salariés comme
libéraux exerçant notre spécialité
pour réaliser cette transition.
actualité pro
53N°69 - mars 16LLSS
Risque pour Maxillorisq
Les experts
Dr Blanchard : [email protected]
Dr Bailacq : [email protected]
Dr Dujarric : [email protected]
Dr Fusari : [email protected]
Dr Jammet :[email protected]
Dr Klein : [email protected]
Dr Maladiere :[email protected]
Dr Pouyat : [email protected]
Dr Schaudel :[email protected]
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C O T I S E Z !
Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200
Salariés . . . . . . . . . . . . . 120
Internes et CCA. . . . . . . gratuit
Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275
Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100
Cette cotisation est entièrement déductible
Adhésion à retourner à :
U.M.S.C.
GOMED
79, rue de Tocqueville
75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 23
� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale
pour l’année 2016 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................
Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................
Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................
E.mail........................................................................................................................................................
Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................
Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................
Secteur conventionnel : � 1 � 2 � Non conventionné
Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................
Réglement par chèque et réponse à retourner à :
U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 23
Nous n’avons pas d’autres ressourcesque celles de vos cotisations
Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre
et à vous représenter
Nous sommes là pour
défendre vos conditions
d’exercice.
Si vous connaissez des
difficultés relationnelles
avec votre CPAM pensez
à nous en parler et nous
vous défendrons !
54N°69 - mars 2016LLSS
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