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Linee guida per il trattamento delle valvulopatie(versione 2012)

Task Force congiunta per il Trattamento delle Valvulopatie della Società Europea di Cardiologia (ESC)

e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica (EACTS)

Autori/Membri della Task Force

Alec Vahanian (Chairperson) (Francia), Ottavio Alfieri (Chairperson) (Italia), Felicita Andreotti (Italia), Manuel J. Antunes (Portogallo), Gonzalo Barón-Esquivias (Spagna),

Helmut Baumgartner (Germania), Michael Andrew Borger (Germania), Thierry P. Carrel (Svizzera),Michele De Bonis (Italia), Arturo Evangelista (Spagna), Volkmar Falk (Svizzera),

Bernard Iung (Francia), Patrizio Lancellotti (Belgio), Luc Pierard (Belgio), Susanna Price (UK), Hans-Joachim Schäfers (Germania), Gerhard Schuler (Germania), Janina Stepinska (Polonia),

Karl Swedberg (Svezia), Johanna Takkenberg (Olanda), Ulrich Otto Von Oppell (UK), Stephan Windecker (Svizzera), Jose Luis Zamorano (Spagna), Marian Zembala (Polonia)

Commissione per le Linee Guida Pratiche (CPG) dell’ESC

Jeroen J. Bax (Chairperson) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgio), Christian Funck-Brentano (Francia), David Hasdai (Israele), Arno Hoes (Olanda),

Paulus Kirchhof (UK), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Belgio), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Francia), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia),

Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Francia), Stephan Windecker (Svizzera)

Revisori del Documento

Bogdan A. Popescu (Coordinatore ESC) (Romania), Ludwig Von Segesser (Coordinatore EACTS) (Svizzera), Luigi P. Badano (Italia), Matjaz Bunc (Slovenia), Marc J. Claeys (Belgio), Niksa Drinkovic (Croazia),

Gerasimos Filippatos (Grecia), Gilbert Habib (Francia), A. Pieter Kappetein (Olanda), Roland Kassab (Libano), Gregory Y.H. Lip (UK), Neil Moat (UK), Georg Nickenig (Germania), Catherine M. Otto (USA), John Pepper, (UK),

Nicolo Piazza (Germania), Petronella G. Pieper (Olanda), Raphael Rosenhek (Austria), Naltin Shuka (Albania), Ehud Schwammenthal (Israele), Juerg Schwitter (Svizzera), Pilar Tornos Mas (Spagna), Pedro T. Trindade (Svizzera),

Thomas Walther (Germania)

G Ital Cardiol 2013;14(3):167-214

Parole chiave. Chirurgia valvolare; Insufficienza mitralica; Interventistica valvolare percutanea; Stenosi valvolare aortica; Valvulopatia.

© 2012 ESC

Tradotto da Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on theManagement of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Eur Heart J 2012;33:2451-96.La traduzione di queste linee guida è stata resa possibile grazie ad un grant educazionale di Abbott Vascular.Si ringraziano la dr.ssa Nunzia Rosa Petix e il dr. Francesco Saia per la gentile collaborazione offerta nella revisione della traduzione.Organismi dell’ESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento: Associazioni: European Association of Echocardiography (EAE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart FailureAssociation (HFA).Gruppi di Lavoro: Acute Cardiac Care, Cardiovascular Surgery, Valvular Heart Disease, Thrombosis, Grown-up Congenital Heart Disease.Comitati: Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging.

LINEE GUIDA

G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013 167

168 G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013

9.2 Trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1979.3 Intervento percutaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1979.4 Indicazioni all’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1979.5 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

10. Malattie valvolari combinate e multiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19711. Protesi valvolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

11.1 Scelta della protesi valvolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19711.2 Trattamento dopo intervento di sostituzione valvolare . . . 199

11.2.1 Valutazione basale e modalità di follow-up . . . . . . 19911.2.2 Trattamento antitrombotico . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

11.2.2.1 Strategia generale . . . . . . . . . . . . . . . . . 19911.2.2.2 INR target . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20011.2.2.3 Trattamento del sovradosaggio di

antagonisti della vitamina K e degli episodi emorragici . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

11.2.2.4 Uso combinato di anticoagulanti orali e farmaci antipiastrinici . . . . . . . . . . . . . . 201

11.2.2.5 Sospensione della terapia anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

11.2.3 Trattamento della trombosi valvolare . . . . . . . . . . 20211.2.4 Trattamento del tromboembolismo . . . . . . . . . . . . 20211.2.5 Trattamento dell’emolisi e del leak

paravalvolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20311.2.6 Trattamento in caso di fallimento

della bioprotesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20411.2.7 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12. Trattamento nella chirurgia non cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . 20512.1 Valutazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20512.2 Particolari lesioni valvolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12.2.1 Stenosi valvolare aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20512.2.2 Stenosi mitralica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20512.2.3 Insufficienza aortica e mitralica . . . . . . . . . . . . . . . 20512.2.4. Protesi valvolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

12.3 Monitoraggio perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20613. Trattamento in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

13.1 Patologia della valvola nativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20613.2 Protesi valvolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI

ACE enzima di conversione dell’angiotensinaaPTT tempo di tromboplastina parziale attivatoARB antagonisti recettoriali dell’angiotensinaAVR sostituzione valvolare aorticaBNP peptide natriuretico cerebraleBSA superficie corporeaCABG bypass aortocoronaricoCAD malattia coronaricaCRT terapia di resincronizzazione cardiacaDTDVS diametro telediastolico ventricolare sinistroDTSVS diametro telesistolico ventricolare sinistroEACTS Associazione Europea di Chirurgia CardiotoracicaEBPM eparina a basso peso molecolareECG elettrocardiogrammaENF eparina non frazionataEROA area effettiva dell’orifizio di rigurgitoESC Società Europea di CardiologiaETE ecocardiografia transesofageaETT ecocardiografia transtoracicaFA fibrillazione atrialeFEVS frazione di eiezione ventricolare sinistraIA insufficienza aorticaIM insufficienza mitralicaINR international normalized ratioIT insufficienza tricuspidalePISA area di superficie dell’isovelocità prossimalePMC commissurotomia mitralica percutaneaRMC risonanza magnetica cardiacaSA stenosi valvolare aorticaSC scompenso cardiacoSM stenosi mitralicaST stenosi tricuspidaleTAPSE escursione sistolica dell’anulus tricuspidaleTAVI impianto transcatetere di valvola aorticaTCMS tomografia computerizzata multistratoVD ventricolare destro/aVHD valvulopatiaVS ventricolare sinistro/a

Abbreviazioni ed acronimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1681. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1692. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

2.1 Perché sono necessarie delle nuove linee guida sulle valvulopatie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

2.2 Contenuti di queste linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1702.3 Come utilizzare queste linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

3. Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1703.1 Valutazione del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

3.1.1 Valutazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1703.1.2 Ecocardiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1713.1.3 Altre indagini non invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

3.1.3.1 Stress test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723.1.3.2 Risonanza magnetica cardiaca . . . . . . . . . . . 1733.1.3.3 Tomografia computerizzata . . . . . . . . . . . . . 1733.1.3.4 Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733.1.3.5 Angiocardioscintigrafia . . . . . . . . . . . . . . . . 1733.1.3.6 Biomarcatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

3.1.4 Indagini invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733.1.5 Valutazione delle comorbilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

3.2 Profilassi dell’endocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743.3 Profilassi della febbre reumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743.4 Stratificazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743.5 Trattamento delle condizioni associate . . . . . . . . . . . . . . . . 175

3.5.1 Malattia coronarica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1753.5.2 Aritmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

4. Insufficienza aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1754.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1754.2 Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1764.3 Risultati chirurgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1764.4 Indicazioni al trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 1764.5 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1784.6 Test seriati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1784.7 Particolari categorie di pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

5. Stenosi valvolare aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795.2 Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805.3 Risultati dell’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1815.4 Indicazioni all’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

5.4.1 Indicazioni alla sostituzione valvolare aortica . . . . . . 1815.4.2 Indicazioni alla valvuloplastica aortica . . . . . . . . . . . . 1835.4.3 Indicazioni all’impianto transcatetere

di valvola aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.5 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.6 Test seriati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1855.7 Particolari categorie di pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

6. Insufficienza mitralica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1856.1 Insufficienza mitralica primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

6.1.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1856.1.2 Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1866.1.3 Risultati chirurgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1866.1.4 Trattamento percutaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1876.1.5 Indicazioni all’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1876.1.6 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896.1.7 Test seriati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

6.2 Insufficienza mitralica secondaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896.2.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896.2.2 Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.2.3 Risultati chirurgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.2.4 Trattamento percutaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.2.5 Indicazioni all’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1916.2.6 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

7. Stenosi mitralica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1917.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1917.2 Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1927.3 Risultati dell’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

7.3.1 Commissurotomia mitralica percutanea . . . . . . . . . . 1927.3.2 Trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

7.4 Indicazioni all’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1927.5 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.6 Test seriati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.7 Particolari categorie di pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

8. Insufficienza tricuspidale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1958.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1958.2 Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1958.3 Risultati chirurgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1958.4 Indicazioni al trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 1968.5 Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

9. Stenosi tricuspidale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1969.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE VALVULOPATIE DELL’ESC E DELL’EACTS

Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.

Classe della Definizione Espressione consigliataraccomandazione

Classe I Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento È raccomandato/indicatosia vantaggioso, utile ed efficace

Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia di un determinato trattamento o intervento

Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia Deve essere preso in considerazione

Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dell’evidenza/opinione Può essere preso in considerazione

Classe III Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso Non è raccomandato

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE VALVULOPATIE


le conflitto di interesse. Queste dichiarazioni sono state raccol-te in formato elettronico e sono disponibili sul sito web del-l’ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Qualsiasi variazio-ne di conflitto di interesse che si verifichi durante il periodo distesura del documento deve essere notificata all’ESC e al-l’EACTS e aggiornata. La Task Force è stata interamente finan-ziata dall’ESC e dall’EACTS, senza alcuna compartecipazionedell’industria sanitaria.

La CPG dell’ESC, in collaborazione con la Commissione perle Linee Guida Cliniche dell’EACTS, supervisiona e coordina lapreparazione di tali linee guida, come pure è responsabile delrelativo processo di endorsement. Le linee guida ESC/EACTSvengono sottoposte ad un’approfondita revisione da parte del-la CPG, della Commissione per le Linee Guida Cliniche del-l’EACTS e degli esperti esterni. Dopo aver apportato le neces-sarie modifiche, il documento viene quindi approvato da tuttigli esperti della Task Force e la versione definitiva approvata dal-la CPG viene pubblicata sullo European Heart Journal e sulloEuropean Journal of Cardio-Thoracic Surgery.

Dopo la pubblicazione, è di estrema importanza diffonder-ne il contenuto e, in tal senso, risulta utile la realizzazione diversioni tascabili e scaricabili. Alcune indagini hanno dimostra-to che l’utente finale è spesso ignaro dell’esistenza delle lineeguida o più semplicemente non le mette in pratica. Si rendono,pertanto, necessari dei programmi di attuazione delle nuove li-nee guida, che costituiscono una componente importante del-la diffusione delle raccomandazioni. Alcuni convegni organiz-zati dall’ESC e dall’EACTS sono rivolti alle Società membri e agliopinion leader europei. Similmente, tali convegni possono es-sere organizzati anche a livello nazionale, una volta che le li-nee guida siano state approvate dalle Società membri dell’ESCe dell’EACTS e tradotte in lingua madre. I programmi di attua-zione sono necessari in quanto è stato dimostrato un migliora-mento dell’outcome ogniqualvolta siano state applicate rigo-rosamente le raccomandazioni cliniche.

Il compito di redigere linee guida prevede sia l’integrazionedelle evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi formativi e di

1. PREFAZIONE

Le linee guida hanno l’obiettivo di riassumere e valutare le evi-denze disponibili in merito ad una specifica materia al fine dicoadiuvare il medico nella scelta della migliore strategia ge-stionale per ciascun paziente affetto da una determinata pato-logia, tenendo in considerazione non solo l’impatto sull’outco-me ma anche il rapporto rischio-beneficio connesso ad una par-ticolare procedura diagnostica o terapeutica. Le linee guida nonsono da intendersi sostitutive dei manuali ma bensì una lorointegrazione, e trattano le tematiche definite nel Core Curricu-lum della Società Europea di Cardiologia (ESC). Le linee guidae le raccomandazioni hanno lo scopo di assistere il medico nelprocesso decisionale della pratica clinica quotidiana, anche seil giudizio finale in merito al trattamento più appropriato per ilpaziente spetta comunque al medico.

Negli ultimi anni sono state emanate numerose linee guida,redatte sia dall’ESC sia da diverse organizzazioni e società scien-tifiche. In considerazione del loro impatto sulla pratica clinica,sono stati definiti alcuni criteri di qualità per l’elaborazione del-le linee guida affinché queste risultassero chiare a quanti neusufruiscono. Le raccomandazioni per la stesura e l’emissionedelle linee guida ESC sono consultabili sul sito web dell’ESC(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Le linee guida ESC rappresen-tano la posizione ufficiale della Società in riferimento ad unospecifico argomento e sono soggette ad aggiornamenti perio-dici.

I componenti di questa Task Force sono stati designati dal-l’ESC e dall’Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica(EACTS) in rappresentanza di tutti i professionisti coinvolti nel-l’assistenza medica dei pazienti affetti da tale patologia. Gliesperti designati hanno eseguito un’approfondita disaminadelle evidenze disponibili in letteratura relative alla diagnosi,al trattamento e/o alla prevenzione di una determinata pato-logia, secondo la linea programmatica della Commissione perle Linee Guida Pratiche dell’ESC (CPG) e dell’EACTS, valutan-do in maniera critica le relative procedure diagnostiche e tera-peutiche, nonché il rapporto rischio-beneficio ad esse associa-to. Laddove i dati siano stati disponibili, sono state incluse an-che le stime degli outcome attesi in popolazioni di ampie di-mensioni. I livelli di evidenza e la forza delle raccomandazionia favore o contro un particolare trattamento sono stati sop-pesati e classificati sulla base di scale predefinite, come ripor-tato nelle Tabelle 1 e 2.

Gli esperti incaricati della stesura e della revisione delle lineeguida hanno compilato un modulo per la dichiarazione di even-tuali rapporti che potessero rappresentare un reale o potenzia-

Tabella 2. Livelli di evidenza.

Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinicirandomizzati o metanalisi

Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinicorandomizzato o da ampi studi nonrandomizzati

Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccoledimensioni, studi retrospettivi e registri

programmi di attuazione delle raccomandazioni. La chiusuradel cerchio composto dalla ricerca clinica, la stesura delle lineeguida e la loro attuazione nella pratica clinica può ottenersi so-lo se siano organizzati studi e registri volti a verificare che lareale pratica quotidiana sia in linea con quanto raccomandatodalle linee guida. Tali studi e registri consentono altresì di valu-tare l’impatto di un’attuazione rigorosa delle linee guida sul-l’outcome dei pazienti. Le linee guida comunque non sopperi-scono alla responsabilità individuale dei professionisti sanitarinel prendere una decisione appropriata nei confronti di ciascunpaziente dopo aver consultato il paziente stesso o, laddove ne-cessario o indicato, il suo tutore o curatore. È altresì responsa-bilità del professionista sanitario verificare quali siano le nor-mative e le direttive vigenti inerenti ai farmaci e ai dispositivi almomento della loro prescrizione.

2. INTRODUZIONE

2.1 Perché sono necessarie delle nuove linee guidasulle valvulopatie?

L’interesse verso delle nuove linee guida sulle valvulopatie(VHD) deriva dal fatto che queste patologie, sebbene sianomeno comuni nei paesi industrializzati rispetto alla malattiacoronarica (CAD), allo scompenso cardiaco (SC) o all’iperten-sione, sono di frequente riscontro e richiedono il più delle vol-te un trattamento chirurgico. Il processo decisionale che por-ta all’intervento è complesso, in quanto le VHD si sviluppanospesso in età avanzata e, di conseguenza, sono associate aduna più elevata comorbilità, comportando un aumento del ri-schio correlato all’intervento1,2. Un altro aspetto rilevante del-l’attuale spettro delle VHD è costituito dal crescente numero dipazienti già sottoposti a trattamento chirurgico che sviluppa-no nuove complicazioni1. Al contrario, nei paesi in via di svi-luppo la malattia valvolare reumatica è tuttora uno dei mag-giori problemi di sanità pubblica, colpendo prevalentementegiovani adulti3.

Rispetto alle altre patologie cardiache, esistono solo pochistudi clinici sulle VHD, specie di tipo randomizzato.

Infine, i risultati della Euro Heart Survey sulle VHD4,5, con-fermati anche da altri trial clinici, evidenziano come esista unvero e proprio divario tra le linee guida esistenti e la loro effet-tiva attuazione6-9.

Abbiamo ritenuto necessario un aggiornamento delle pre-cedenti linee guida8, pubblicate nel 2007, fondamentalmenteper due motivi:

• in primo luogo, si sono accumulate nuove evidenze, in par-ticolar modo sulla stratificazione del rischio; inoltre, in se-guito ai progressi ottenuti nella chirurgia riparativa valvola-re e all’avvento di tecniche interventistiche percutanee, qua-li nella fattispecie la procedura di impianto transcatetere divalvola aortica (TAVI) e di riparazione valvolare edge-to-edge, si sono modificate sia le modalità diagnostiche, so-prattutto l’ecocardiografia, sia le opzioni terapeutiche. Que-sti cambiamenti coinvolgono maggiormente i pazienti af-fetti da stenosi valvolare aortica (SA) e insufficienza mitra-lica (IM);

• in secondo luogo, l’importanza di un approccio collabora-tivo tra cardiologi e cardiochirurghi nel trattamento dei pa-zienti con VHD – in particolare se ad alto rischio periopera-torio – ha portato l’ESC e l’EACTS ad elaborare un docu-

mento congiunto, ritenendo che tale impegno comune po-tesse fornire una visione più globale ed agevolare di con-seguenza l’implementazione di queste linee guida in en-trambe le comunità scientifiche.

2.2 Contenuti di queste linee guida

Queste linee guida sono focalizzate sul trattamento delle VHDacquisite e non comprendono le forme di endocardite o con-genite, né le patologie della valvola polmonare, in quanto giàoggetto di altre recenti linee guida ESC10,11. Inoltre, non si pre-figgono di includere quanto già riportato in dettaglio nelle al-tre linee guida ESC, nelle raccomandazioni delle Associazioni oGruppi di Lavoro ESC, nei position statement o consensus diesperti e nelle sezioni dedicate del Manuale di Medicina Car-diovascolare dell’ESC12.

2.3 Come utilizzare queste linee guida

È importante sottolineare che, in ultima analisi, molteplici fat-tori concorrono a determinare il trattamento più appropriatoper ciascun paziente di una determinata comunità, quali la di-sponibilità delle attrezzature diagnostiche, la competenza el’esperienza del cardiologo o del chirurgo – soprattutto in rela-zione agli interventi ricostruttivi o percutanei – e, in particola-re, i desideri del paziente ben informato. Inoltre, in ragione del-la mancanza di dati basati sull’evidenza in ambito di VHD, lamaggior parte delle raccomandazioni sono frutto in buona par-te del consenso degli esperti e, quindi, talune situazioni clinichepossono richiedere provvedimenti che si discostano da quantoindicato in queste linee guida.

3. CONSIDERAZIONI GENERALI

La valutazione dei pazienti con VHD ha come obiettivo quellodi diagnosticare, quantificare e determinare il meccanismo del-la patologia, nonché le sue conseguenze. La corrispondenzatra i risultati delle indagini diagnostiche ed i reperti clinici de-ve essere verificata in ogni fase del processo decisionale. Que-st’ultimo deve preferenzialmente essere gestito da un “heartteam” esperto in VHD, che includa la partecipazione di un car-diologo, un cardiochirurgo, uno specialista di diagnostica perimmagini, un anestesista-rianimatore e, laddove necessario,un medico di medicina generale, un geriatra o un intensivista.Questo approccio multidisciplinare è particolarmente indicatonel caso di pazienti ad alto rischio, ma è altresì importante peraltre categorie di pazienti, ad esempio quelli asintomatici neiquali la determinazione della fattibilità dell’intervento di ripa-razione valvolare costituisce un elemento cardine del processodecisionale.

Il processo decisionale può essere sintetizzato sulla base del-l’approccio descritto in Tabella 3.

Infine, le indicazioni all’intervento – e al tipo di intervento– si basano principalmente sulla valutazione comparativa tra laprognosi naturale ed i risultati attesi della procedura in relazio-ne alle caratteristiche della VHD e alle comorbilità.

3.1 Valutazione del paziente

3.1.1 Valutazione clinicaLa raccolta della storia clinica di un paziente ha lo scopo di va-lutare i sintomi e le comorbilità associate. Il paziente viene in-terrogato sul proprio stile di vita al fine di rilevare i progressivi

G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013170


cambiamenti avvenuti nello svolgimento delle attività quoti-diane e limitare così la percezione soggettiva dei sintomi, so-prattutto nei soggetti anziani. Nelle condizioni croniche, è im-portante tenere conto anche del verificarsi di un adattamentoalla sintomatologia. L’insorgenza dei sintomi è spesso motivo diindicazione all’intervento. I pazienti che di fatto non lamenta-no alcuna sintomatologia ma sono stati trattati per SC devonoessere considerati sintomatici. Le cause – e il grado – della li-mitazione funzionale devono essere annotate. In presenza dicomorbilità, è importante tenere in considerazione la causa deisintomi.

Interrogare il paziente è importante anche per appurare laqualità del follow-up, nonché l’efficacia della profilassi dell’en-docardite e, quando indicata, della febbre reumatica. Nei pa-zienti in terapia anticoagulante cronica è necessario valutare lacompliance al trattamento e ricercare l’eventuale presenza ditromboembolia o sanguinamento.

La valutazione clinica riveste un ruolo fondamentale nel-l’identificare la presenza di VHD nei pazienti asintomatici e co-stituisce il primo passo per porre diagnosi definitiva di VHD edeterminarne il grado di severità, tenendo a mente che anchein caso di VHD severa può essere rilevato un soffio di debole in-tensità, specialmente in presenza di SC. Nei pazienti portatoridi protesi valvolare, è importante tenere in debita considera-zione ogni variazione di intensità dei soffi cardiaci e dei toniprodotti dalla valvola protesica.

Contestualmente alla valutazione clinica vengono general-mente eseguiti un elettrocardiogramma (ECG) ed una radio-grafia del torace. Oltre che per il riscontro di un ingrandimen-to delle camere cardiache, l’analisi della vascolarizzazione pol-monare mediante esame radiografico è fondamentale nella va-lutazione dei pazienti con dispnea o segni clinici di SC13.

3.1.2 EcocardiografiaL’ecocardiografia rappresenta la metodica primaria per confer-mare la diagnosi di VHD, nonché per definirne il grado di se-verità e valutare la prognosi. L’esame ecocardiografico, che de-ve essere eseguito e interpretato da personale adeguatamenteaddestrato14, è indicato in tutti i pazienti nei quali sia stato ri-levato un soffio cardiaco, a meno che la valutazione clinica ab-bia escluso la presenza di una patologia valvolare.

Per determinare la severità di una stenosi valvolare occorreprocedere non solo alla misurazione dell’area valvolare ma an-che degli indici flusso-dipendenti, quali il gradiente pressoriomedio e la velocità massima di flusso (Tabella 4)15, che consen-tono di ottenere informazioni aggiuntive e sono dotati di valo-re prognostico.

La stima del grado di insufficienza valvolare richiede la mi-surazione quantitativa di più indici, quali la vena contracta el’area effettiva dell’orifizio di rigurgito (EROA), quest’ultima es-sendo meno dipendente dalle condizioni di flusso rispetto al jetdi rigurgito valutato al color Doppler (Tabella 5)16,17. Tuttavia,le valutazioni quantitative sono gravate da alcune limitazioni;in particolare, prevedono la combinazione di diverse misura-zioni che sono altamente sensibili, e passibili quindi di errore,ed estremamente operatore-dipendenti. Pertanto, il loro im-piego richiede esperienza e l’integrazione di un insieme di mi-surazioni, non potendosi basare sulla misura di un singolo pa-rametro.

Di conseguenza, nello stimare il grado di severità di unaVHD occorre verificare, oltre all’anatomia valvolare ed ai mec-canismi d’azione della VHD, la corrispondenza tra le diverse mi-sure ecocardiografiche, come pure la concordanza con i risul-tati della valutazione clinica.

L’esame ecocardiografico deve comprendere la valutazionecompleta sia di tutte le valvole cardiache, volta ad identificarel’eventuale presenza di patologie valvolari associate, sia del-l’aorta.

Gli indici di ingrandimento e di funzione ventricolare sini-stra (VS) costituiscono dei forti fattori prognostici. Se da unlato la determinazione dei diametri fornisce informazioni me-no esaustive sulle dimensioni e sui volumi VS, dall’altro ne èstato estesamente indagato il loro valore prognostico. Le di-mensioni VS devono essere indicizzate per la superficie cor-porea (BSA). L’impiego dei valori indicizzati risulta di partico-lare interesse nei pazienti di piccola taglia, mentre deve esse-re evitato in quelli affetti da obesità severa (indice di massacorporea >40 kg/m2). Gli indici acquisiti al Doppler tissutale omediante analisi dello strain sembrano poter svolgere un ruo-lo nell’identificazione precoce di disfunzione VS, anche se re-

171G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013


Tabella 3. Domande fondamentali ai fini dell’indicazione all’interven-to di un paziente.

La valvulopatia è di grado severo?

Il paziente è sintomatico?

La sintomatologia è correlata alla patologia valvolare?

Quali sono l’aspettativa di vitaa e la qualità di vita del paziente?

I benefici attesi dall’intervento (rispetto alla prognosi naturale) sonosuperiori ai rischi?

Cosa desidera il paziente?

Le risorse locali sono ottimali in rapporto all’intervento previsto?

al’aspettativa di vita deve essere stimata in base all’età, il sesso, le comorbi-lità e alla specifica aspettativa di vita di ciascun paese.

Tabella 4. Criteri ecocardiografici per la definizione di stenosi valvolare severa: un approccio integrato.

Stenosi aortica Stenosi mitralica Stenosi tricuspidale

Area valvolare (cm2) <1.0 <1.0 –

Area valvolare indicizzata (cm2/m2 di BSA) <0.6 – –

Gradiente medio (mmHg) >40a >10b ≥5

Velocità massima transvalvolare (m/s) >4.0a – –

Rapporto della velocità di flusso <0.25 – –

BSA, superficie corporea.anei pazienti con normale portata cardiaca/flusso transvalvolare.butile nei pazienti in ritmo sinusale, deve essere interpretato in relazione alla frequenza cardiaca.Adattata da Baumgartner et al.15.

sta ancora da validare il loro valore prognostico in rapportoagli endpoint clinici.

Infine, è necessario valutare la pressione polmonare e lafunzione ventricolare destra (VD)18.

L’ecocardiografia tridimensionale è utile per esaminare lecaratteristiche anatomiche che possono incidere sul tipo di in-tervento prescelto, in particolar modo se da eseguirsi sulla val-vola mitrale19.

L’ecocardiografia transesofagea (ETE) deve essere presa inconsiderazione nei casi in cui la qualità delle immagini all’eco-cardiografia transtoracica (ETT) sia subottimale o quando si so-spetti la presenza di trombosi, disfunzione protesica o endo-cardite. L’ETE intraoperatoria consente di monitorare l’esito del-l’intervento chirurgico di riparazione valvolare o delle procedu-re percutanee. In corso di riparazione valvolare le immagini al-l’ETE intraoperatoria devono necessariamente essere di altaqualità. L’ETE tridimensionale permette di ottenere una visua-lizzazione più accurata dell’anatomia valvolare rispetto all’ETE

bidimensionale ed è utile nella valutazione di disfunzioni val-volari complesse o nel monitoraggio delle procedure chirurgi-che o percutanee.

3.1.3 Altre indagini non invasive

3.1.3.1 Stress testIn queste linee guida lo stress test viene preso in considerazio-ne per la sola valutazione della VHD e/o delle sue conseguen-ze e non ai fini della diagnosi di concomitante CAD. I valori pre-dittivi dei test funzionali impiegati per porre diagnosi di CADpossono rivelarsi non altrettanto validi in presenza di VHD e so-litamente non vengono utilizzati in questo contesto20.

ECG da sforzoIl test da sforzo ha lo scopo primario di palesare la manifesta-zione oggettiva dei sintomi in quei pazienti che sostengono diessere asintomatici o riferiscono sintomi incerti. Il test da sfor-zo ha un valore aggiunto nella stratificazione del rischio dei pa-



Tabella 5. Criteri ecocardiografici per la definizione di insufficienza valvolare severa: un approccio integrato.

Insufficienza aortica Insufficienza mitralica Insufficienza tricuspidale

Criteri qualitativi

Morfologia valvolare Anormale/flail/ampio difetto Flail di un lembo valvolare/rottura Anormale/flail/ampio difettodi coaptazione del muscolo papillare/ampio di coaptazione

difetto di coaptazione

Flusso di rigurgito al color Doppler Ampio nei jet centrali, Jet centrali molto ampi o jet Jet centrali molto ampi o jetvariabile nei jet eccentrici eccentrici aderenti, turbolenti e eccentrici diretti verso

diretti verso la parete posteriore la paretea

dell’atrio sinistro

Segnale del jet di rigurgito al Doppler Intenso Intenso/triangolare Intenso/triangolare con piccocontinuo di velocità precoce

(picco a <2 m/s nell’IT massiva)

Altro Inversione olodiastolica Ampio flusso di convergenzaa –del flusso in aorta discendente

(VTD >20 cm/s)

Criteri semiquantitativi

Diametro della vena contracta (mm) >6 ≥7 (>8 con metodo biplano)b ≥7a

Flusso venoso a montec – Inversione del flusso venoso Inversione del flusso venosopolmonare in sistole epatico in sistole

Afflusso – Onda E dominante ≥1.5 m/sd Onda E dominante ≥1 m/se

Altro PHT <200 msf Rapporto tra TVI mitralico Raggio PISA >9 mmg

e aortico >1.4

Criteri quantitativi Primaria Secondariah

EROA (mm2) ≥30 ≥40 ≥20 ≥40

Volume di rigurgito (ml/battito) ≥60 ≥ 60 ≥30 ≥45

Associato ingrandimento delle camere VS VS, AS VD, AD, vena cava inferiorecardiache/vasi

AD, atrio destro; AS, atrio sinistro; EROA, area effettiva dell’orifizio di rigurgito; IT, insufficienza tricuspidale; PHT, tempo di dimezzamento pressorio; PISA,area di superficie dell’isovelocità prossimale; TVI, integrale tempo-velocità; VD, ventricolo destro; VS, ventricolo sinistro; VTD, velocità telediastolica.alimite di Nyquist a 50-60 cm/s.bper la media delle misurazioni in proiezione apicale 4 e 2 camere.cin assenza di altre cause che possano giustificare la riduzione della componente sistolica del flusso venoso polmonare (fibrillazione atriale, elevata pres-sione atriale).din assenza di altre cause che possano giustificare la presenza di elevata pressione atriale sinistra o di stenosi mitralica.ein assenza di altre cause che possano giustificare la presenza di elevata pressione atriale destra.fil PHT si riduce con l’aumentare della pressione diastolica del ventricolo sinistro e nei pazienti in terapia con vasodilatatori o con aorta dilatata, mentre siallunga in presenza di insufficienza aortica cronica.gportando il limite di Nyquist in condizioni basali a 28 cm/s.hnell’insufficienza mitralica secondaria vengono utilizzati altri valori soglia, e cioè un EROA >20 mm2 e un volume di rigurgito >30 ml identificano quei pa-zienti ad aumentato rischio di eventi cardiaci.Adattata da Lancellotti et al.16,17.

zienti con SA21. Permette inoltre di definire il livello di attività fi-sica consentito, inclusa la partecipazione agli sport.

Ecocardiografia da sforzoL’ecocardiografia da sforzo può fornire informazioni aggiunti-ve per meglio individuare l’origine cardiaca della dispnea – cherappresenta un sintomo alquanto aspecifico – rivelando, adesempio, un aumento del grado di IM/gradiente aortico o del-la pressione sistolica polmonare. Ha valore diagnostico nell’IMtransitoria conseguente a fenomeno ischemico, la cui identifi-cazione può sfuggire nel corso delle indagini eseguite a riposo.L’impatto prognostico dell’ecocardiografia da sforzo è stato so-prattutto dimostrato in presenza di SA o IM. Ciononostante,tenuto conto che tale metodica non è ampiamente accessibi-le, può rivelarsi tecnicamente impegnativa e richiede compe-tenze specifiche.

Altri stress testL’esplorazione della riserva di flusso (altrimenti detta riservacontrattile) mediante ecocardiografia da stress con dobutami-na a basso dosaggio è utile per valutare il grado di severità nel-la SA e per la stratificazione del rischio chirurgico nei pazientiaffetti da SA con disfunzione VS e basso gradiente22.

3.1.3.2 Risonanza magnetica cardiacaNei pazienti con qualità inadeguata delle immagini all’esameecocardiografico o con risultati discordanti, al fine di stimare laseverità delle lesioni valvolari – in particolar modo di quelle ri-gurgitanti – e per analizzare i volumi ventricolari e la funzionesistolica deve essere eseguita la risonanza magnetica cardiaca(RMC), in ragione della maggiore riproducibilità dei parametrimisurati con tale metodica rispetto all’ecocardiografia23.

La RMC è la tecnica di riferimento per la valutazione dei vo-lumi e della funzione VD ed è pertanto utile nella determina-zione delle conseguenze dell’insufficienza tricuspidale (IT). L’uti-lizzo routinario della RMC è tuttavia limitato a causa della suaridotta disponibilità rispetto all’ecocardiografia.

3.1.3.3 Tomografia computerizzataLa tomografia computerizzata multistrato (TCMS) può contri-buire a stimare la severità della patologia valvolare, soprattut-to in presenza di SA, sia indirettamente mediante la quantifi-cazione delle calcificazioni valvolari sia direttamente mediantela misurazione dell’area planimetrica valvolare24,25. È larga-mente impiegata per valutare la gravità e la localizzazione de-gli aneurismi dell’aorta ascendente. In virtù del suo elevato va-lore predittivo negativo, la TCMS può rivelarsi utile nell’esclu-dere la presenza di CAD nei pazienti a basso rischio di atero-sclerosi25. La TCMS svolge un ruolo rilevante nella gestione deipazienti ad alto rischio con SA candidati a TAVI26,27; tuttavia,occorre tenere in debita considerazione il rischio correlato al-l’esposizione alle radiazioni ionizzanti – nonché il rischio di in-sufficienza renale correlato all’impiego del mezzo di contrasto.

Sia la RMC che la TCMS richiedono il coinvolgimento di unradiologo/cardiologo con competenze specifiche nel campodella diagnostica per immagini per le VHD28.

3.1.3.4 FluoroscopiaLa fluoroscopia ha una maggiore specificità rispetto all’ecocar-diografia nella valutazione delle calcificazioni valvolari e anula-ri. È altresì utile per analizzare la cinetica delle formazioni cheoccludono una protesi meccanica.

3.1.3.5 AngiocardioscintigrafiaNei pazienti in ritmo sinusale, l’angiocardioscintigrafia consen-te di valutare la frazione di eiezione VS (FEVS) in maniera at-tendibile e riproducibile. Questo esame può essere eseguitoquando la misurazione della FEVS sia importante ai fini dell’at-to decisionale, in particolare nei pazienti asintomatici con in-sufficienza valvolare.

3.1.3.6 BiomarcatoriÈ stato dimostrato che i livelli sierici di peptide natriuretico ce-rebrale (BNP) correlano con la classe funzionale e la prognosi,soprattutto in presenza di SA e IM29; sono invece tuttora scar-se le evidenze a favore di un loro valore incrementale nella stra-tificazione del rischio.

3.1.4 Indagini invasive

Angiografia coronaricaL’angiografia coronarica trova particolare indicazione per iden-tificare l’eventuale presenza di concomitante CAD nei pazienticandidati ad intervento chirurgico (Tabella 6)20. Le informazio-ni sull’anatomia coronarica possono contribuire alla stratifica-zione del rischio e stabilire se sia necessaria una procedura as-sociata di rivascolarizzazione coronarica.

L’angiografia coronarica può non essere eseguita in giova-ni pazienti senza fattori di rischio per aterosclerosi (uomini dietà <40 anni e donne in premenopausa) e in quei rari casi in cuii rischi associati all’esame siano superiori ai benefici, come nei



Tabella 6. Trattamento della malattia coronarica in pazienti con pato-logia valvolare.

Classea Livellob

Diagnosi di malattia coronarica

La coronarografiac è raccomandata prima I C di ogni intervento di chirurgia valvolare in tutti i pazienti con valvulopatia severa che presentano una qualsiasi delle seguenti condizioni:

- storia di malattia coronarica- sospetta ischemia miocardicad

- disfunzione sistolica del ventricolo sinistro- in uomini di età >40 anni e in donne in

postmenopausa- ≥1 fattore di rischio cardiovascolare.

La coronarografia è raccomandata I Cper la valutazione dell’insufficienza mitralica secondaria.

Indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica

L’intervento di CABG è raccomandato in tutti I Ci pazienti con indicazione primaria a chirurgia aortica/mitralica e stenosi coronarica ≥70%e.

L’intervento di CABG deve essere preso IIa Cin considerazione in tutti i pazienti con indicazione primaria a chirurgia aortica/mitralica e stenosi coronarica ≥50-70%.

CABG, bypass aortocoronarico.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.cla tomografia computerizzata multistrato può essere usata per escluderela presenza di malattia coronarica nei pazienti a basso rischio per ateroscle-rosi.ddolore toracico, risultati alterati ai test non invasivi.eper le stenosi del tronco comune può essere preso in considerazione un re-stringimento ≥50%.Adattata da Wijns et al.20.



ga per ultimo. Nei pazienti ad alto rischio deve essere presa inconsiderazione la profilassi a vita in relazione alla severità dellaVHD e del tempo di esposizione allo streptococco di gruppo A30.

3.4 Stratificazione del rischio

Diversi registri in tutto il mondo hanno dimostrato in modo uni-voco come la pratica attuale si traduca in un sottoutilizzo, spes-so ingiustificato, degli interventi per il trattamento delle VHDnei pazienti sintomatici ad alto rischio, ponendo l’attenzionesull’importanza di procedere regolarmente ad un’accurata stra-tificazione del rischio31.

In mancanza di dati provenienti da studi clinici randomiz-zati, l’indicazione all’intervento viene posta quando, all’analisiindividuale del rapporto rischi-benefici, il miglioramento pro-gnostico atteso rispetto alla storia naturale della patologia risultisuperiore al rischio associato alla procedura (Tabella 7) e alle re-lative potenziali complicanze tardive, in particolare quelle cor-relate alla protesi valvolare32-35.

La mortalità operatoria può essere stimata mediante alcuni si-stemi a punteggio a variabili multiple che utilizzano diverse com-binazioni di fattori di rischio36. I due score più diffusi sono rap-presentati dall’EuroSCORE (European System for Cardiac Oper-ative Risk Evaluation; www.euroscore.org/calc.html) e dall’STSscore (Society of Thoracic Surgeons; http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261), quest’ultimo specifico per le VHD mameno facile da usare rispetto all’EuroSCORE. Esistono anche al-tri score elaborati appositamente per le VHD37,38, di cui alcuni,sebbene consentano una discriminazione abbastanza buona(differenza tra pazienti a basso e alto rischio), mancano tutta-via di accuratezza nella stima della mortalità operatoria nel sin-golo paziente a causa di una calibrazione insoddisfacente (dif-ferenza tra rischio atteso e osservato)39. Nei pazienti ad alto ri-schio la calibrazione risulta inadeguata, tendendo a sovrasti-mare il rischio operatorio, soprattutto quando viene utilizzatol’EuroSCORE logistico40,41. Questo sottolinea l’importanza dinon fare affidamento su di un singolo valore per determinare ilrischio del paziente e di non porre indicazione all’intervento eal tipo di procedura in maniera incondizionata. La capacità pre-dittiva degli score di rischio può essere migliorata effettuandonel tempo ripetute ricalibrazioni degli score, come avvenutoper l’STS e l’EuroSCORE con l’elaborazione dell’EuroSCORE II –nel quale sono state aggiunte nuove variabili, in particolare al-cuni indici volti a valutare la capacità funzionale e cognitiva e

pazienti con dissezione aortica acuta, estesa vegetazione aor-tica in prossimità degli osti coronarici o trombosi protesica conconseguente instabilità emodinamica.

Cateterismo cardiacoLa misurazione delle pressioni e della portata cardiaca, nonchél’esecuzione della ventricolografia o dell’aortografia, devonoessere circoscritte a quei casi in cui i risultati delle indagini noninvasive si siano dimostrati non dirimenti o discordanti. La va-lutazione dello stato emodinamico mediante cateterismo car-diaco non deve essere effettuata di routine in concomitanzadella coronarografia, in ragione dei potenziali rischi associati aquesta procedura.

3.1.5 Valutazione delle comorbilitàLa scelta di un determinato esame volto alla definizione dellecomorbilità è subordinata alla valutazione clinica. Fra le co-morbilità di più frequente riscontro vi sono l’aterosclerosi peri-ferica, la disfunzione renale o epatica e la broncopneumopatiacronica ostruttiva. L’impiego di specifici score validati consentedi valutare la capacità funzionale e cognitiva, con importantiimplicazioni prognostiche nel paziente anziano. La competen-za del geriatra si rivela estremamente utile in questo contesto.

3.2 Profilassi dell’endocardite

Le indicazioni alla profilassi antibiotica hanno subito una consi-derevole restrizione nelle ultime linee guida ESC10, risultando li-mitate ai pazienti ad alto rischio candidati a procedure ad eleva-to rischio, come i portatori di protesi valvolare o di materiale pro-tesico usato nella riparazione valvolare, e ai pazienti con pregressaendocardite o cardiopatia congenita. Ciononostante, allo scopodi ridurre il tasso di endocardite infettiva associata alle cure sani-tarie, in linea generale la prevenzione dell’endocardite riveste unruolo molto importante nei pazienti con VHD, ivi compresa unabuona igiene orale e l’adozione di tecniche asettiche per la ma-nipolazione dei cateteri o in corso di procedura invasiva.

3.3 Profilassi della febbre reumatica

Nei pazienti affetti da cardite reumatica è raccomandata unaprofilassi a lungo termine contro la febbre reumatica, con som-ministrazione di penicillina per almeno 10 anni dopo l’ultimoepisodio acuto o fino all’età di 40 anni, qualunque dei due ven-

Tabella 7. Mortalità operatoria dopo intervento chirurgico per patologia valvolare.

EACTS32 STS33 UK34 Germania35

(2010) (2010) (2004-2008) (2009)

Sostituzione della valvola aortica non associata a CABG (%) 2.9 3.7 2.8 2.9(40 662) (25 515) (17 636) (11 981)

Sostituzione della valvola aortica associata a CABG (%) 5.5 4.5 5.3 6.1(24 890) (18 227) (12 491) (9113)

Riparazione della valvola mitrale non associata a CABG (%) 2.1 1.6 2 2(3231) (7293) (3283) (3335)

Sostituzione della valvola mitrale non associata a CABG (%) 4.3 6.0 6.1 7.8(6838) (5448) (3614) (1855)

Riparazione/sostituzione della valvola mitrale associata a CABG (%) 6.8/11.4 4.6/11.1 8.3/11.1 6.5/14.5(2515/1612) (4721/2427) (2021/1337) (1785/837)

In parentesi il numero dei pazienti.CABG, bypass aortocoronarico; EACTS, Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica; STS, Società di Chirurgia Toracica (USA); la mortalità compren-de sia i primi interventi che i reinterventi.

la fragilità nell’anziano –, nonché sviluppando score di rischioseparati per determinate categorie di pazienti, quali quelli an-ziani o candidati a chirurgia cardiaca e valvolare associata42.

In maniera analoga, devono essere elaborati dei sistemi apunteggio per la stima dell’outcome dopo procedura di im-pianto valvolare transcatetere.

In teoria, la storia naturale delle VHD dovrebbe essere de-sunta dalle casistiche disponibili, ma di fatto non esistono si-stemi a punteggio in questo contesto. Alcuni sistemi validaticonsentono di stimare l’aspettativa di vita di un paziente in ba-se all’età, alle comorbilità e agli indici di capacità cognitiva efunzionale43. Occorre tenere conto anche della qualità di vitaattesa.

Inoltre, è necessario considerare anche le risorse locali, inparticolare se sia possibile eseguire una procedura di riparazio-ne valvolare, così come l’outcome post-intervento chirurgico opercutaneo di ciascun centro44. A seconda dell’expertise loca-le, per alcune procedure, come nel caso di riparazione valvola-re complessa, deve essere valutata l’opportunità di trasferire ilpaziente presso un centro maggiormente qualificato45.

Infine, ogni decisione deve conseguire ad un procedimen-to di condivisione collegiale, in primis dopo averne discusso inseno all’“heart team” multidisciplinare, successivamente dopoaverne informato in maniera esaustiva il paziente e, in ultimo,dopo aver convenuto con il paziente ed i suoi familiari sull’op-zione terapeutica ottimale46.

3.5 Trattamento delle condizioni associate

3.5.1 Malattia coronaricaNei pazienti con VHD severa è sconsigliato eseguire uno stresstest per rilevare l’eventuale co-presenza di CAD, in ragione delsuo modesto valore diagnostico e dei potenziali rischi.

Le opzioni di trattamento in caso di associata CAD sonosintetizzate nella Tabella 6 e sono riportate in maniera detta-gliata nelle linee guida di riferimento20.

3.5.2 AritmieNei pazienti con VHD nativa affetti da una qualsiasi forma di fi-brillazione atriale (FA) si raccomanda di instaurare la terapia an-ticoagulante orale con un valore target di international nor-malized ratio (INR) compreso tra 2 e 3, tenendo presente il ri-schio di sanguinamento47. In particolari categorie di pazienticon protesi valvolare può essere necessario un maggiore livellodi anticoagulazione (vedi Sezione 11). Non è raccomandata lasostituzione degli antagonisti della vitamina K con i nuovi far-maci anticoagulanti, in quanto non sono disponibili trial speci-fici su pazienti affetti da VHD. Ad eccezione dei casi in cui la FAsia associata a compromissione emodinamica, nei pazienti conVHD severa non è indicata la cardioversione pre-intervento, poi-ché non consente di ottenere un ripristino duraturo del ritmosinusale. La cardioversione può invece essere effettuata dopoun intervento coronato da successo, fatto salvo per i pazienticon FA cronica di lunga durata.

Nei pazienti candidati a chirurgia valvolare, quando l’abla-zione chirurgica sia fattibile con un rischio minimo, questa de-ve sempre essere presa in considerazione in presenza di FA sin-tomatica, ma eventualmente può esserne valutata l’opportuni-tà anche in presenza di FA asintomatica47. La decisione deveessere formulata su base individuale, tenendo conto delle va-riabili cliniche quali l’età, la durata della FA e le dimensioni del-l’atrio sinistro.

Non esistono evidenze a supporto della chiusura chirurgicasistematica dell’auricola sinistra, se non come parte della pro-cedura di ablazione chirurgica della FA.

4. INSUFFICIENZA AORTICA

L’insufficienza aortica (IA) può essere causata da una malattiaprimitiva dei lembi valvolari e/o da anomalie della geometriadella radice aortica. Nei paesi occidentali, queste ultime si ri-scontrano sempre più frequentemente nei pazienti operati perIA pura, seguite dalle malformazioni congenite, prevalente-mente la bicuspidia1,12,48. La disamina dei meccanismi che sot-tendono l’IA condiziona il percorso gestionale del paziente, inparticolar modo quando viene preso in considerazione l’inter-vento di riparazione valvolare.

4.1 Valutazione

L’esame iniziale deve comprendere una valutazione clinica det-tagliata. La diagnosi di IA viene posta in presenza di un tipicosoffio sistolico; un’esagerata pulsazione arteriosa ed una ridot-ta pressione arteriosa diastolica costituiscono i primi ed i prin-cipali segni clinici per quantificare l’IA. Nell’IA acuta, i segni pe-riferici risultano attenuati, il che contrasta con il deterioramen-to dello stato clinico.

I principi generali che regolano l’utilizzo delle indagini in-vasive e non invasive sono gli stessi descritti nella sezione “Con-siderazioni generali” (Sezione 3).

Gli aspetti specifici inerenti all’IA sono i seguenti:

• l’ecocardiografia costituisce l’esame cardine per porre dia-gnosi di IA e quantificarne la severità, utilizzando sia l’eco-color Doppler (principalmente per la misurazione della ve-na contracta) che l’eco-Doppler pulsato (inversione diasto-lica del flusso in aorta discendente)16,49. Per quanto l’anali-si quantitativa all’eco-Doppler, mediante il calcolo dell’areadi superficie dell’isovelocità prossimale (PISA), sia meno sen-sibile alle condizioni di carico, non ne è stata confermata lavalidità al pari dell’IM e non è quindi attualmente utilizzatadi routine50. I criteri per la definizione di IA severa sono ri-portati nella Tabella 5.

L’ecocardiografia riveste un ruolo importante anche nel-la valutazione dei meccanismi di rigurgito, nella definizionedell’anatomia valvolare e nella determinazione della fatti-bilità o meno dell’intervento di riparazione valvolare16,49.L’aorta ascendente deve essere misurata in quattro punti, ecioè a livello dell’anulus, dei seni di Valsalva, della giunzio-ne seno-tubulare e dell’aorta ascendente51. Nei soggetti dipiccola taglia i diametri aortici devono essere indicizzati perla BSA. La formazione di un aneurisma/dilatazione del-l’aorta ascendente, specie se a livello della giunzione seno-tubulare, può causare IA secondaria52. Nel caso di interventidi riparazione valvolare o di valve-sparing, può essere op-portuno eseguire un’ETE preoperatoria allo scopo di defini-re l’anatomia delle cuspidi e dell’aorta ascendente. L’ETE èobbligatoria in caso di chirurgia riparativa della valvola aor-tica al fine di valutare il recupero funzionale e di identifica-re i pazienti a rischio di recidiva precoce di IA53.

La determinazione della funzione e delle dimensioni VSè fondamentale; i parametri devono essere indicizzati per laBSA, soprattutto nei pazienti di piccola taglia (BSA ≤1.68m2)54. Verosimilmente, nuovi parametri ottenuti mediante





Nell’attuale pratica clinica, la tecnica di sostituzione valvo-lare è certamente quella più diffusa, anche se nei centri alta-mente specializzati si registra un continuo aumento del nume-ro di procedure di riparazione. La formazione di calcificazioni ela retrazione delle cuspidi costituiscono, in linea di massima, idue fattori negativi più comuni per l’intervento di riparazionevalvolare. Nella chirurgia aortica isolata la mortalità operatoriaè bassa (1-4%), sia per quanto riguarda le procedure di sosti-tuzione che per quelle di riparazione32-35,66. Il tasso di mortali-tà è più elevato nei pazienti di età avanzata, con disfunzione VSo sottoposti a concomitante intervento di bypass aortocorona-rico (CABG), raggiungendo una percentuale variabile tra il 3%e il 7%32-35. L’età avanzata, una più elevata classe funzionalepreoperatoria, una FEVS <50% e un DTSVS >50 mm rappre-sentano i maggiori fattori predittivi di mortalità operatoria. Ingenerale, la chirurgia della radice aortica con reimpianto dellearterie coronarie comporta un rischio di mortalità solo legger-mente superiore rispetto alla chirurgia valvolare isolata. Nei sog-getti giovani, il trattamento combinato dell’aneurisma del-l’aorta ascendente – sia con riparazione che sostituzione val-volare – risulta associato a tassi di mortalità estremamente bas-si quando la procedura viene eseguita in centri specializzati66,67.La mortalità è più elevata nei pazienti sottoposti a procedured’emergenza per dissezione acuta. Tanto le protesi biologichequanto quelle meccaniche sono associate ad un rischio a lun-go termine di complicanze correlate al dispositivo protesico (ve-di Sezione 11).

4.4 Indicazioni al trattamento chirurgico

In presenza di IA sintomatica acuta di grado severo è indicatoil trattamento chirurgico d’urgenza/emergenza.

In presenza di IA cronica di grado severo, l’intervento chi-rurgico ha lo scopo di prevenire gli eventi fatali, di migliorare lasintomatologia, di prevenire la comparsa di SC e di evitare chesi sviluppino complicanze a carico dell’aorta nei pazienti conaneurisma aortico69.

Sulla base di solide evidenze derivate da studi osservazio-nali, le indicazioni al trattamento chirurgico sono le seguenti(Tabella 8, Figura 1):

• Nei pazienti con IA severa, l’insorgenza dei sintomi costi-tuisce un’indicazione all’intervento chirurgico. La chirur-gia è inoltre indicata nei pazienti che mostrano disfunzio-ne VS o marcata dilatazione VS, dopo che siano state ac-curatamente escluse altre possibili cause. L’outcome post -operatorio di questi pazienti è meno favorevole di quellodei pazienti operati tempestivamente, ma il trattamentochirurgico può comunque determinare un miglioramentodella sintomatologia ed un’accettabile sopravvivenza a lun-go termine a fronte di un’accettabile mortalità operato-ria48,70,71.

• Il trattamento chirurgico è indicato nell’IA severa asinto-matica associata a disfunzione VS (FEVS <50%), ma deveessere preso in considerazione anche nei pazienti che pre-sentano un diametro telediastolico VS (DTDVS) >70 mm oun DTSVS >50 mm (o >25 mm/m2 di BSA nei pazienti dipiccola taglia) in quanto, nel caso l’intervento sia differito,il rischio di sviluppare disfunzione miocardica irreversibile èelevato, mentre l’outcome postoperatorio risulta eccellen-te quando l’intervento viene eseguito tempestivamente. Pri-ma di ogni intervento chirurgico, nei pazienti asintomaticisi raccomanda di ottenere esami di imaging di buona qua-

ecocardiografia tridimensionale, Doppler tissutale e strainrate imaging potranno in futuro rivelarsi utili55.

• La RMC e la TCMS sono raccomandate per la valutazionedell’aorta nei pazienti con sindrome di Marfan o quando siriscontri una dilatazione dell’aorta all’ecocardiografia, inparticolare nei pazienti con valvola aortica bicuspide56.

4.2 Storia naturale

I pazienti con IA acuta di grado severo, nella maggior parte deicasi dovuta a endocardite infettiva o dissezione aortica, hannouna prognosi sfavorevole qualora non si proceda all’intervento,a causa dell’instabilità delle condizioni emodinamiche. I pazien-ti sintomatici con IA cronica di grado severo hanno anch’essi unaprognosi a lungo termine infausta e, successivamente all’insor-genza dei sintomi, il tasso annuale di mortalità può raggiungereil 10-20% se non vengono sottoposti a trattamento chirurgico57.

Nei pazienti asintomatici con IA cronica severa e normalefunzione VS, la probabilità di eventi avversi è bassa, ma in pre-senza di un diametro telesistolico VS (DTSVS) >50 mm è statodocumentato un tasso di mortalità, di esordio dei sintomi e didisfunzione VS a 12 mesi del 19%57-59.

La storia naturale di un aneurisma dell’aorta ascendente odella radice aortica è stata meglio definita nei pazienti affetti dasindrome di Marfan60. Il diametro della radice aortica così comeuna storia familiare di eventi cardiovascolari acuti (dissezione aor-tica, morte improvvisa) si sono dimostrati i due più potenti fat-tori predittivi di morte e complicanze aortiche61. Esiste, invece,una certa incertezza su come ci si debba comportare nel caso dipazienti affetti da altre malattie sistemiche associate a dilatazio-ne dell’aorta ascendente, ma si può ragionevolmente ipotizzareche questi abbiano una prognosi analoga a quella dei pazienticon sindrome di Marfan e che debbano essere trattati di conse-guenza. In linea generale, i pazienti con bicuspidia aortica sonostati finora ritenuti a più alto rischio di dissezione aortica, ma re-centi evidenze indicano che tale rischio possa essere correlatoalla elevata prevalenza di dilatazione dell’aorta ascendente62.Tuttavia, a fronte di un maggiore tasso di crescita del diametroaortico, non è ancora ben chiaro se questo si traduca in un au-mentato rischio di complicanze aortiche rispetto ai pazienti convalvola aortica tricuspide con analoghi diametri aortici63,64.

4.3 Risultati chirurgici

Da sempre il trattamento dell’IA isolata è rappresentato dallaprocedura di sostituzione valvolare. Negli ultimi 20 anni, sonostate sviluppate strategie di riparazione aortica valvolare per icasi di tricuspidia aortica e di malformazioni congenite65-67. Inpresenza di concomitante aneurisma della radice aortica, il trat-tamento chirurgico convenzionale consiste nella contempora-nea sostituzione dell’aorta e della valvola aortica con reim-pianto delle arterie coronarie. Nei centri altamente qualificati,sempre più spesso il trattamento combinato della dilatazionedella radice aortica e dell’insufficienza valvolare viene eseguitomediante procedura valve-sparing, specialmente nei pazientipiù giovani65-67.

Quando le dimensioni della radice aortica risultino preser-vate, la sostituzione dell’aorta ascendente in sede sopracoro-narica può essere effettuata in associazione o meno alla ripa-razione valvolare67.

La sostituzione della valvola aortica con autograft polmo-nare è meno frequente e per lo più riservata ai pazienti di gio-vane età (<30 anni)68.



valvola aortica bicuspide, l’indicazione al trattamento chi-rurgico in presenza di un diametro aortico ≥50 mm deveessere posta in base all’età del paziente, alle dimensionicorporee, alle comorbilità, al tipo di procedura e all’even-tuale presenza di fattori di rischio aggiuntivi (storia fami-liare, ipertensione sistemica, coartazione aortica o aumen-to del diametro aortico >2 mm/anno documentato me-diante misurazioni seriate ottenute con la stessa metodicae confermate con un’altra tecnica). In tutti gli altri casi, l’in-dicazione alla chirurgia viene posta quando si riscontri unadilatazione della radice aortica ≥55 mm, indipendente-mente dalla severità dell’IA73.

• Nei pazienti con indicazione a chirurgia della valvola aorti-ca possono essere adottati valori soglia più bassi per inter-venire sull’aorta (>45 mm), tenendo conto dell’età del pa-ziente, della BSA, dell’eziologia della patologia valvolare,della presenza di bicuspidia aortica e delle caratteristichemorfologiche e delle dimensioni dell’aorta ascendente al-l’analisi intraoperatoria74.

• Valori di riferimento più bassi di diametro aortico possonoessere presi in considerazione anche per i pazienti a bassorischio quando debbano verosimilmente essere sottoposti ariparazione valvolare, a condizione che l’intervento sia ese-guito in centri qualificati con un elevato volume di proce-dure di riparazione valvolare.

La scelta del tipo di procedura chirurgica varia in base al-l’esperienza del team, alla presenza di aneurisma della radiceaortica, alla morfologia dei lembi valvolari, all’aspettativa di vi-ta e al livello di anticoagulazione desiderato.

lità e di confermare i dati mediante misurazioni ripetute. Ilriscontro ai test seriati di un rapido peggioramento dei pa-rametri ventricolari costituisce un ulteriore motivo per va-lutare l’opportunità del trattamento chirurgico.

• Il razionale per la chirurgia in presenza di dilatazione del-l’aorta ascendente e della radice aortica è stato ben defi-nito relativamente ai pazienti con sindrome di Marfan. Neicasi borderline occorre tenere conto della storia individua-le e familiare, dell’età del paziente e dei potenziali rischiassociati alla procedura. Nei pazienti con sindrome di Mar-fan, l’intervento chirurgico deve essere eseguito a frontedi un grado di dilatazione inferiore (≥50 mm). Le linee gui-da precedenti ponevano l’indicazione alla chirurgia quan-do il diametro aortico superava i 45 mm. Tale approccioaggressivo in tutti i pazienti non è supportato dall’eviden-za clinica. Tuttavia, in presenza di fattori di rischio (storia fa-miliare di dissezione aortica, aumento del diametro aorti-co >2 mm/anno documentato mediante misurazioni seria-te ottenute con la stessa metodica e confermate con un’al-tra tecnica, IA severa, prospettiva di gravidanza), l’indica-zione alla chirurgia deve essere presa in considerazionequando si riscontri un diametro della radice aortica ≥45mm61. In presenza di un diametro aortico tra 40 e 45 mm,nelle pazienti con precedente progressione del diametroaortico e storia familiare di dissezione aortica è opportunosconsigliare di intraprendere una gravidanza72. I pazientiaffetti da connettivopatie con manifestazioni cliniche simi-li a quelle della sindrome di Marfan, ma che non rientranoin tutti i criteri diagnostici, devono essere trattati alla stre-gua dei pazienti con sindrome di Marfan. Nei soggetti con

Tabella 8. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica severa (A) e della patologia della radice aortica (indipendentemente dal-la severità dell’insufficienza aortica) (B).

Classea Livellob Ref.c

A. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica severa

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici. I B 59

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti asintomatici con FEVS a riposo ≤50%. I B 71

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti candidati a CABG o a chirurgia dell’aorta ascendente I Co di un’altra valvola.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con FEVS a riposo >50% IIa Ce marcata dilatazione del ventricolo sinistro (DTDVS >70 mm o DTSVS >50 mm o DTSVS >25 mm/m2 di BSA)d.

B. Indicazioni al trattamento chirurgico della patologia della radice aortica (indipendentemente dalla severità dell’insufficienza aortica)

Il trattamento chirurgico è indicato in presenza di patologia della radice aortica con un diametro massimo I Cdell’aorta ascendentee ≥50 mm per i pazienti affetti da sindrome di Marfan.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione in presenza di patologia della radice aortica IIa Ccon un diametro massimo dell’aorta ascendente:

≥45 mm per i pazienti con sindrome di Marfan e fattori di rischiof

≥50 mm per i pazienti con valvola aortica bicuspide e fattori di rischiog

≥55 mm in tutti gli altri casi.

BSA, superficie corporea; CABG, bypass aortocoronarico; DTDVS, diametro telediastolico ventricolare sinistro; DTSVS, diametro telesistolico ventricolare si-nistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).dtenere conto delle variazioni alle misurazioni seriate.ela decisione deve essere presa sulla base anche delle caratteristiche morfologiche delle restanti parti dell’aorta. Si possono utilizzare valori soglia più bassinel caso di chirurgia associata dell’aorta ascendente in pazienti con indicazione a trattamento chirurgico della valvola aortica.fstoria familiare di dissezione aortica e/o un aumento del diametro aortico >2 mm/anno (documentato mediante misurazioni seriate ottenute con la stes-sa metodica, eseguite allo stesso livello con raffronto comparato e confermate con un’altra tecnica), insufficienza aortica o mitralica severa, aspettativa digravidanza.gcoartazione aortica, ipertensione sistemica, storia familiare di dissezione aortica o un aumento del diametro aortico >2 mm/anno (documentato median-te misurazioni seriate ottenute con la stessa metodica, eseguite allo stesso livello con raffronto comparato e confermate con un’altra tecnica).



ro beneficio clinico resta ancora da dimostrare dagli studi incorso.

I pazienti con sindrome di Marfan, o quelli che presentanomisure borderline di radice aortica vicine alla soglia di inter-vento, devono essere dissuasi dal praticare esercizio fisico stre-nuo e sport agonistico, di contatto o isometrico.

In ragione del rischio familiare di aneurisma dell’aorta to-racica, nei pazienti con sindrome di Marfan è indicato effet-tuare uno screening dei parenti di primo grado mediante studidi imaging. Parimenti, lo screening deve essere preso in consi-derazione nei pazienti con bicuspidia aortica associata a pato-logia della radice aortica.

4.6 Test seriati

I pazienti con IA lieve-moderata devono essere sottoposti a con-trolli annuali e ad esame ecocardiografico ogni 2 anni, mentrequelli con IA severa e normale funzione VS devono essere sot-toposti a follow-up dopo 6 mesi dalla valutazione iniziale ma,nel caso si riscontrino variazioni significative del diametro VS e/odella FEVS o valori prossimi alla soglia di intervento, il follow-updeve essere protratto con cadenza semestrale. I pazienti che mo-

4.5 Terapia medica

Nei pazienti con SC severo candidati a chirurgia della valvolaaortica può essere indicata una terapia a breve termine con va-sodilatatori o inotropi al fine di migliorare le loro condizioni pri-ma dell’intervento. Nei soggetti con IA cronica severa e SC, lasomministrazione di vasodilatatori [inibitori dell’enzima di con-versione dell’angiotensina (ACE) o antagonisti recettoriali del-l’angiotensina (ARB)] può rivelarsi utile in caso di ipertensionearteriosa quando il trattamento chirurgico sia controindicato oquando persista disfunzione VS in fase postoperatoria. Allo sta-to attuale, non esistono evidenze a supporto di un effetto be-nefico di questi agenti, o dei calcioantagonisti diidropiridinici,nei pazienti asintomatici non affetti da ipertensione arteriosaallo scopo di differire l’intervento chirurgico75.

Nei pazienti con sindrome di Marfan, nel pre- e postopera-torio può essere valutata l’opportunità di una terapia beta-bloccante, in quanto può verosimilmente contribuire a rallen-tare la progressione della dilatazione della radice aortica, ridu-cendo il rischio di complicanze aortiche61. Risultati preliminariindicano che gli ARB selettivi esercitano un effetto protettivointrinseco sulle fibre elastiche della parete aortica, anche se il lo-

Insufficienza aortica con significativa dilatazione dell’aorta ascendentea

No Sì

IA severa

No Sì

No Sì

SìNo

Sintomi

FEVS ≤50% o DTDVS >70 mm oDTSVS >50 mm (o >25 mm/m2 di BSA)

Follow-up Chirurgiab

Figura 1. Trattamento dell’insufficienza aortica.BSA, superficie corporea; DTDVS, diametro telediastolico ventricolare sinistro;DTSVS, diametro telesistolico ventricolare sinistro; FEVS, frazione di eiezione ven-tricolare sinistra; IA, insufficienza aortica.aper la relativa definizione si rimanda alla Tabella 8.bil trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione anche quando siriscontrino variazioni significative delle dimensioni del ventricolo sinistro o del-l’aorta durante il follow-up.



zione dell’area valvolare rappresenterebbe il metodo ideale perquantificare la severità della SA, ma di contro è operatore-di-pendente e nella pratica clinica fornisce una stima meno at-tendibile rispetto a quella ottenibile con il calcolo del gradien-te. Ne deriva che la sola misura dell’area valvolare con valori as-soluti di cut-off non può essere l’unica determinante ai fini delprocesso decisionale, ma deve essere integrata con la valuta-zione della velocità di flusso, del gradiente pressorio, della fun-zione ventricolare, delle dimensioni e degli spessori parietaliventricolari, del grado di calcificazione valvolare e della pres-sione arteriosa, nonché dello stato funzionale. Una SA vienedefinita severa sulla base di un’area valvolare <1.0 cm2, ma va-lori <0.8 cm2 sono molto verosimilmente indicativi di SA criti-ca76. L’indicizzazione per la BSA, con un valore cut-off di <0.6cm2/m2, può risultare utile, specie nei pazienti con BSA ecce-zionalmente piccola.

Qualora si riscontri una normale portata cardiaca (più pre-cisamente un normale flusso transvalvolare) e un gradientepressorio medio <40 mmHg, è improbabile che la SA sia seve-ra. Tuttavia, in presenza di basso flusso, occasionalmente si pos-sono osservare ridotti gradienti pressori anche nei pazienti conSA severa (SA a basso flusso/basso gradiente), ma nella maggiorparte dei casi i gradienti risulteranno elevati. Questa condizio-ne è stata per lo più riportata in pazienti con deterioramentodella funzione sistolica VS. Ad ogni modo, a fronte di un gra-diente medio <40 mmHg, il rilievo di una ridotta area valvolarenon consente di confermare in maniera definitiva la presenza diSA severa, in quanto una difettosa apertura valvolare può veri-ficarsi anche in valvole solo lievemente o moderatamente dan-neggiate, determinando un’“area valvolare funzionalmente ri-dotta” (SA pseudo-severa)77. In questi casi, per poter distin-guere una vera SA severa da una SA pseudo-severa può essereutile l’eco-stress con dobutamina a basso dosaggio. Nella SAsevera vera, l’aumento del volume di flusso si accompagna adun incremento dell’area valvolare solo di lieve entità (incremen-to <0.2 e con area valvolare comunque <1 cm2) ma ad un au-mento considerevole dei gradienti transvalvolari risultano (gra-diente medio >40 mmHg), mentre nella SA pseudo-severa siosserva un marcato incremento dell’area valvolare associato so-lo a minime variazioni dei gradienti transvalvolari22. Inoltre,l’eco-stress con dobutamina consente di evidenziare l’eventua-le presenza di riserva di flusso, altrimenti definita riserva con-trattile, che riveste importanti implicazioni prognostiche22,78.

Più recentemente è stato riportato come una SA severa pos-sa anche verificarsi in pazienti con un’area valvolare <1.0 cm2

e un gradiente medio <40 mmHg in assenza di ridotta FEVS,configurando una nuova entità clinica definita “SA paradossaa basso flusso (indice di gittata sistolica <35 ml/m2) e basso gra-diente (gradiente medio <40 mmHg) con FEVS preservata”76.Tale condizione sembra verificarsi più comunemente nel pa-ziente anziano, risultando associata a dimensioni ventricolari ri-dotte, marcata ipertrofia VS e storia di ipertensione. La gestio-ne di questa particolare categoria di pazienti con SA resta tut-tora problematica. È stato anche dimostrato che i pazienti conarea valvolare ridotta – ma con basso gradiente nonostante unanormale FEVS – di fatto spesso possono mostrare una SA di se-verità moderata79. Occorre tuttavia sottolineare che frequente-mente, oltre alla SA severa, anche altri meccanismi possono es-sere responsabili di questa particolare combinazione di rilievi:innanzitutto, le misure ecocardiografiche tendono a sottosti-mare il flusso, portando verosimilmente ad una sottostima del-l’area valvolare e, quindi, a presupporre erroneamente una

strano una stabilità dei parametri devono essere sottoposti acontrollo annuale. In presenza di dilatazione aortica – in parti-colare nei pazienti con sindrome di Marfan o valvola aortica bi-cuspide – è necessario effettuare un controllo ecocardiograficoogni 12 mesi. Quando non sia possibile visualizzare in manierasoddisfacente la porzione distale dell’aorta ascendente e/oquando l’indicazione chirurgica sia subordinata più all’entità del-la dilatazione aortica che alle dimensioni e alla funzione VS, èconsigliabile eseguire la TCMS o preferibilmente la RMC.

4.7 Particolari categorie di pazienti

In caso di IA con indicazione chirurgica associata ad IM severa,occorre eseguire l’intervento chirurgico su entrambe le valvole.

Nei pazienti con IA moderata sottoposti a CABG o a chi-rurgia della valvola mitrale, la decisione di trattare la valvolaaortica deve essere ponderata sulla base dell’eziologia dell’IA,dell’età del paziente, del deterioramento della funzione VS edella fattibilità dell’intervento di riparazione.

Per informazioni più dettagliate sui pazienti con sindromedi Marfan si rimanda alle linee guida ESC sulle cardiopatie con-genite dell’adulto11.

5. STENOSI VALVOLARE AORTICA

La SA rappresenta la forma di VHD più diffusa in Europa e inNord America. L’eziologia prevalente è la degenerazione calci-fica nell’anziano (2-7% della popolazione di età >65 anni)1,2,seguita dall’eziologia congenita che prevale invece nei sogget-ti più giovani, mentre la SA reumatica è sempre più rara. L’av-vento della TAVI ha modificato le modalità di trattamento deipazienti ad alto rischio chirurgico.

5.1 Valutazione

Un’accurata intervista al paziente gioca un ruolo fondamenta-le nel rilevare la presenza di sintomi (dispnea da sforzo, angina,vertigini, sincope) e definire, di conseguenza, il trattamento piùappropriato, ma non bisogna sottovalutare la possibilità che ilpaziente tenda a negare i propri sintomi limitando inconscia-mente le sue attività.

Il reperto auscultatorio del tipico soffio sistolico deve ri-chiamare immediatamente l’attenzione ed orientare il procedi-mento diagnostico. Talvolta il soffio può essere debole e la ma-nifestazione iniziale può essere rappresentata da SC ad eziolo-gia sconosciuta. La completa assenza del secondo tono è indi-cativa di SA severa ma non costituisce un segno specifico12.


Gli aspetti specifici inerenti alla SA sono i seguenti:

• l’ecocardiografia costituisce la metodica diagnostica di ri-ferimento, in quanto consente di confermare la presenzaSA, di definire il grado di calcificazione valvolare, di valuta-re la funzione VS e gli spessori parietali e di identificarel’eventuale coesistenza di altre lesioni valvolari o di patolo-gie a carico dell’aorta, oltre ad essere in grado di fornire in-formazioni prognostiche.

L’ecocardiografia Doppler è la tecnica di prima scelta perdeterminare la severità della SA (Tabella 4)15.

Tenuto conto che il gradiente di pressione transvalvolare ècondizionato dal volume di flusso, in linea teorica la misura-



La RMC può essere utile anche per l’identificazione e laquantificazione della fibrosi miocardica, fornendo informazio-ni prognostiche aggiuntive nei pazienti sintomatici non affettida CAD84.

• I peptidi natriuretici si sono dimostrati in grado di predi-re la sopravvivenza libera da sintomi e l’outcome clinico nei pa-zienti affetti da SA severa con normale flusso o a basso flussoe possono risultare utili nei pazienti asintomatici85-87.

• Il cateterismo VS per via retrograda non è quasi mai ne-cessario per determinare la severità della SA e deve essereesclusivamente eseguito quando le indagini non invasive ab-biano portato a risultati inconclusivi.

Infine, in questa categoria di pazienti è fondamentale rile-vare l’eventuale presenza di comorbilità.

5.2 Storia naturale

La SA calcifica è una patologia cronica degenerativa in cui, du-rante un lungo periodo di latenza che varia da soggetto a sog-getto, i pazienti rimangono asintomatici88-91. La morte cardia-ca improvvisa è una delle cause più frequenti di mortalità neipazienti sintomatici, viceversa è piuttosto rara in quelli com-pletamente asintomatici (<1%/anno), anche se affetti da SAmolto severa88-91. Nei pazienti asintomatici con SA severa è sta-ta riportata una sopravvivenza media libera da eventi a 2 annicompresa tra il 20% ed oltre il 50%88-91, anche se le percentualipiù basse devono essere interpretate con una certa cautela, da-to che alcuni pazienti inclusi in questi studi sono stati sottopo-sti a trattamento chirurgico in assenza di sintomatologia.

Nei pazienti con SA severa asintomatica sono stati docu-mentati diversi fattori di rischio che, tuttavia, sono in linea dimassima risultati tutti predittivi di sopravvivenza libera da even-ti, influenzata nella maggior parte dei casi dall’insorgenza disintomi che hanno richiesto un intervento. Di conseguenza,non è chiaro se, in presenza di tali fattori di rischio, i pazientipossano effettivamente trarre beneficio da un trattamento chi-rurgico precoce, prima cioè dell’esordio dei sintomi. I fattoripredittivi dello sviluppo di sintomatologia e di outcome sfavo-revole nei pazienti asintomatici sono i seguenti:

• Clinici: età avanzata, presenza di fattori di rischio per ate-rosclerosi.

• Ecocardiografici: grado di calcificazione valvolare, velocità dipicco del jet aortico88-91, FEVS90, tasso di progressione deldeterioramento emodinamico89, incremento dei gradientisotto sforzo80,81, marcata ipertrofia VS92 e alterazione deiparametri di funzione sistolica e diastolica VS al Doppler tis-sutale87.

• Test da sforzo: la comparsa di sintomatologia sotto sforzoin pazienti fisicamente attivi, in particolar modo in quelli dietà <70 anni, è predittiva di una elevatissima probabilità disviluppare sintomi nei 12 mesi successivi. Un’anormale ri-sposta pressoria e – in misura ancora maggiore – il riscon-tro di sottoslivellamento del tratto ST hanno un minor va-lore predittivo positivo rispetto allo sviluppo di sintomato-logia nel predire un outcome sfavorevole93.

• Biomarcatori: elevati livelli plasmatici di peptidi natriureti-ci, anche se restano da definire chiaramente i valori speci-fici85-87.

In seguito all’esordio dei sintomi, la prognosi della SA severaè infausta, con tassi di sopravvivenza pari a solo il 15-50% a 5anni. I dati sull’outcome naturale dei pazienti con basso gra-diente e normale FEVS sono ancora controversi79.

“condizione di basso flusso”15; alcuni pazienti possono inoltreessere di piccola taglia15; e, infine, i valori di cut-off utilizzatiper la misura del gradiente non sono sempre coerenti. È statodocumentato che la generazione di un gradiente medio pari a40 mmHg richiede un’area valvolare più prossima a 0.8 cm2

che a 1.0 cm2 76. In questo contesto, prima di formulare unadiagnosi di SA severa e porre l’indicazione all’intervento, oc-corre escludere accuratamente che i rilievi ecocardiografici ot-tenuti siano imputabili a queste cause. Oltre a misure ecocar-diografiche più scrupolose, può essere necessario sottoporre ilpaziente ad esame RMC o a cateterismo cardiaco. Infatti, te-nuto conto che nella maggior parte dei casi questi pazienti so-no anziani, affetti da ipertensione o da altre comorbilità, la lo-ro valutazione rimane problematica anche dopo aver esamina-to i dati emodinamici. Sebbene il riscontro di ipertrofia VS e fi-brosi, così come la comparsa dei sintomi o l’elevazione dei neu-rormoni, possano in parte essere ascrivibili ad una malattia iper-tensiva, questo non è motivo di rassicurazione per il pazienteaffetto SA severa. Inoltre, resta ancora da definire come poterescludere in questo contesto una SA pseudo-severa. La valuta-zione del grado di calcificazione valvolare mediante TCMS puòrivelarsi anch’essa utile24.

Se il paziente è iperteso, la severità della stenosi deve esse-re rivalutata dopo che si sia ristabilito uno stato di normoten-sione15.

Nei pazienti con SA severa asintomatica l’ecocardiografiada stress fornisce informazioni prognostiche, consentendo dievidenziare l’aumento del gradiente pressorio medio e le va-riazioni della funzione VS sotto sforzo21,80,81.

L’ETE è generalmente di scarsa utilità per quantificare la se-verità della SA, in quanto nelle valvole calcifiche è difficile ot-tenere una planimetria dell’area valvolare15; pur tuttavia, l’esa-me può contribuire alla valutazione delle anomalie della valvo-la mitrale ed ha assunto un ruolo importante nella misurazio-ne del diametro anulare nei pazienti candidati a TAVI e nel gui-dare la procedura26,27,82.

• Il test da sforzo è controindicato nei pazienti sintomaticicon SA, ma di contro è raccomandato in quelli fisicamente at-tivi, allo scopo di indurre la comparsa dei sintomi, e in quelliasintomatici con SA severa ai fini della stratificazione del ri-schio21,83. In aggiunta, la dispnea da sforzo può rivelarsi di dif-ficile interpretazione, in quanto non specifica nei pazienti chesvolgono una limitata attività fisica, in particolare nell’anziano.Nei pazienti asintomatici il test da sforzo è sicuro a condizioneche venga eseguito sotto la supervisione di un medico espertoche sappia monitorare la comparsa di eventuali sintomi, di va-riazioni pressorie e/o di alterazioni ECG21,83.

• La TCMS e la RMC consentono di ottenere informazioniaggiuntive nei casi di dilatazione dell’aorta ascendente. LaTCMS può risultare utile per la misurazione dell’area valvolaree la determinazione del grado di calcificazione coronarica, con-tribuendo così a definire la prognosi. Tale metodica è diventa-ta uno strumento diagnostico importante quando prima di unaprocedura TAVI sia necessario valutare la radice aortica, la di-stribuzione di calcio, la morfologia dei lembi valvolari, l’aortaascendente, l’arteriopatia periferica e il diametro delle arterieperiferiche26,27.

Le misure dell’anulus aortico mediante imaging multimo-dale variano a seconda della tecnica utilizzata e, pertanto, de-vono essere interpretate con molta cautela prima di ogni pro-cedura TAVI26, il che rende raccomandabile un approccio inte-grato.



cessita nell’immediato di un intervento di chirurgia cardiaca perla comparsa di complicanze potenzialmente fatali100.

Gli esiti emodinamici della TAVI in termini di gradiente edarea valvolare sono leggermente superiori a quelli ottenibili conl’impiego delle bioprotesi convenzionali97.

Nei pazienti sottoposti a TAVI è stata riportata una soprav-vivenza ad 1 anno compresa tra il 60% e l’80%, la cui variabi-lità è data prevalentemente dalla gravità delle comorbili-tà97,99,102,103,105,107,108. La maggior parte dei sopravvissuti va in-contro ad un significativo miglioramento dello stato di salute edella qualità di vita, ma resta comunque aperta la questionedella durabilità a lungo termine di questo tipo di valvole, seb-bene i risultati a 3-5 anni siano promettenti108.

Il recente statement del Valve Academic Research Consor-tium fornisce una definizione standardizzata per gli endpointpost-TAVI, che consentirà di paragonare in maniera più analiti-ca i vari dispositivi ed i diversi approcci109.

Sulla base dei risultati di un trial randomizzato, nei pazientiche dopo consultazione chirurgica sono stati ritenuti non eleg-gibili ad AVR, la procedura TAVI conferisce decisamente un mag-giore beneficio rispetto al trattamento conservativo, inclusa lavalvuloplastica con palloncino (mortalità a 1 anno 31 vs 51%,con un miglioramento di gran lunga più evidente della sinto-matologia ed un numero inferiore di riospedalizzazioni)99. Il pri-mo studio randomizzato di confronto tra TAVI ed AVR in pazientiad alto rischio ritenuti operabili ha dimostrato la non inferioritàdella TAVI in termini di mortalità per tutte le cause ad 1 anno(24.2 vs 26.8%), con un netto miglioramento funzionale in en-trambi i gruppi97. L’analisi degli endpoint secondari ha eviden-ziato che la TAVI si associava ad un rischio più elevato di eventicerebrovascolari e di complicanze vascolari e ad una maggioreincidenza di leak paravalvolare, anche se di minima o lieve enti-tà. Viceversa, l’incidenza di sanguinamento e di FA postopera-toria risultava più elevata nei pazienti sottoposti a trattamentochirurgico. L’interpretazione dei dati che derivano dagli studiPARTNER deve tenere conto delle specifiche indicazioni e con-troindicazioni alla TAVI, così come della particolare competenzachirurgica e interventistica di ciascun centro partecipante97,99.

5.4 Indicazioni all’intervento

5.4.1 Indicazioni alla sostituzione valvolare aorticaLe indicazioni all’intervento di AVR sono riportate nella Tabella9 e nella Figura 2.

La sostituzione precoce della valvola deve essere fortemen-te raccomandata in tutti i pazienti sintomatici con SA severache sarebbero comunque candidati a trattamento chirurgico.Fintanto che il valore del gradiente medio si mantiene >40mmHg, non esiste in linea di massima un limite di FEVS al disotto del quale è controindicato l’intervento chirurgico.

Più problematica è la gestione dei pazienti che mostrano laclassica SA a basso flusso/basso gradiente (area valvolare <1cm2, FEVS <40%, gradiente medio <40 mmHg). Se la riduzio-ne della FEVS è prevalentemente determinata da un eccessivopostcarico (afterload mismatch), dopo l’intervento generalmen-te si assiste ad un miglioramento della funzione VS22,79,110, mase invece è essenzialmente imputabile a danno cicatriziale do-vuto ad un esteso infarto miocardico o a cardiomiopatia non viè certezza di un miglioramento della funzione VS post-AVR. Iltrattamento chirurgico è altresì consigliato nei pazienti con bas-so gradiente in presenza di riserva di flusso, in quanto associa-to ad un rischio ragionevole e, nella maggior parte dei casi, ad

5.3 Risultati dell’intervento

L’intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica (AVR)rappresenta il trattamento definitivo nei casi di SA severa. Nel-le casistiche contemporanee, la mortalità operatoria dei pazientisottoposti ad AVR isolata è di circa l’1-3% in quelli di età <70anni e 4-8% in adulti selezionati di età più avanzata (Tabella7)1,12,32-35,40,41,94-97. L’età avanzata, la presenza di comorbilità, ilsesso femminile, una elevata classe funzionale, un interventoeseguito in emergenza, nonché la presenza di disfunzione VS,ipertensione polmonare, concomitante CAD e una pregressaprocedura di CABG o di chirurgia valvolare sono tutti fattori ri-sultati associati ad un aumentato rischio di mortalità operatoria.Nei pazienti sottoposti con successo ad AVR si assiste general-mente ad un netto miglioramento della sintomatologia e dellaqualità di vita e nei soggetti anziani la sopravvivenza a lungotermine è pressoché sovrapponibile a quella della popolazionegenerale di pari età. I pazienti più giovani mostrano un notevo-le miglioramento in confronto ai soggetti trattati con terapiamedica conservativa, ma è plausibile che si registrino tassi di so-pravvivenza inferiori rispetto ai controlli di pari età. I fattori di ri-schio per mortalità tardiva comprendono l’età e la presenza dicomorbilità, grave sintomatologia, disfunzione VS, aritmie car-diache e concomitante CAD non sottoposta a trattamento.L’outcome postoperatorio può essere anche condizionato dacomplicanze correlate al dispositivo protesico o ad una perfor-mance emodinamica subottimale della protesi valvolare.

Il trattamento chirurgico è stato dimostrato prolungare lasopravvivenza e migliorare la qualità di vita persino in pazientiselezionati ultraottantenni94-97. L’età di per sé, quindi, non de-ve essere considerata una controindicazione alla chirurgia, madi fatto allo stato attuale una buona parte dei candidati rite-nuti idonei non viene indirizzata ad intervento chirurgico4,6.

Nella popolazione pediatrica la valvuloplastica con pallon-cino ricopre un ruolo importante, a differenza dei soggetti adul-ti nei quali, se eseguita come procedura isolata, l’efficacia ri-sulta limitata a fronte di un tasso di complicanze elevato(>10%) con la comparsa, nella maggior parte dei casi, di re-stenosi o deterioramento clinico nei 6-12 mesi post-interventoe un outcome a medio-lungo termine del tutto simile a quellodel decorso naturale della malattia98.

Nei pazienti ad alto rischio chirurgico è stata dimostrata lafattibilità della TAVI (con un successo procedurale >90%), ese-guita con approccio transfemorale o transapicale e, in minor mi-sura, per via transucclavia o transaortica97,99-107. Anche se nonesistono dati di confronto diretto né tra l’approccio transfemo-rale o transapicale e le altre vie di accesso, né tra i vari dispositi-vi disponibili, in assenza di caratteristiche anatomiche sfavore-voli l’approccio transfemorale è quello generalmente preferitodalla maggior parte dei centri. La mortalità a 30 giorni risultacompresa tra il 5% e il 15% e le più frequenti complicanze cor-relate all’intervento comprendono l’ictus (~1-5%), la necessità diimpianto di un nuovo pacemaker (7% con l’uso di protesi espan-dibili su palloncino e fino al 40% con l’uso di protesi auto -espandibili)99,103 e complicazioni vascolari (fino al 20%)97,99. Spes-so si può osservare insufficienza paravalvolare, anche se gene-ralmente di entità trascurabile o lieve e solo di rado clinicamen-te rilevante, laddove la presenza di IA di grado solo più che lievepuò avere ripercussioni negative sulla sopravvivenza a lungo ter-mine103,105. Questo aspetto, tuttora fonte di preoccupazione, de-ve essere attentamente monitorato e richiede un’approfonditavalutazione critica. L’1-2% circa dei pazienti sottoposti a TAVI ne-



meno all’intervento deve quindi essere formulata soppesandoattentamente i relativi rischi e benefici.

La chirurgia elettiva precoce è indicata in quei rarissimi pa-zienti asintomatici che presentino una funzione VS depressanon imputabile ad altre cause o in quelli con prova da sforzopositiva, in particolare per sintomi. Deve inoltre essere presa inconsiderazione qualora si riscontri un calo della pressione arte-riosa al di sotto dei valori basali21,83,90,93.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazio-ne nei pazienti a basso rischio operatorio con normale perfor-mance alla prova da sforzo ma nei quali si osservi una delle se-guenti condizioni:

• marcato aumento dei livelli dei peptidi natriuretici sulla ba-se di misurazioni seriate, non imputabile ad altre cause85-87,

• aumento del gradiente pressorio medio sotto sforzo di >20mmHg80,81, o

• marcata ipertrofia VS in assenza di ipertensione92.

Nei pazienti senza tali fattori predittivi, sembra più sicurauna vigile attesa in quanto difficilmente trarrebbero beneficiodalla chirurgia precoce.

un miglioramento dell’outcome a lungo termine22. Sebbene inassenza di riserva di flusso l’outcome dei pazienti sia gravato dauna mortalità operatoria più elevata, dopo AVR è stato docu-mentato un miglioramento della FEVS e dello stato clinico anchein questa categoria di pazienti22,78,110. La decisione finale dovràcomunque tenere conto delle condizioni cliniche del paziente(in particolare la presenza e gravità delle comorbilità), il grado dicalcificazione valvolare, l’estensione della CAD e la fattibilità omeno della procedura di rivascolarizzazione. Particolare atten-zione dovrà essere rivolta alla nuova, ormai riconosciuta, entitàclinica di SA paradossa a basso flusso/basso gradiente con FEVSpreservata, giacché esistono solo pochi dati sulla storia natura-le di tale patologia e sull’outcome chirurgico76,79. In questi casi,l’intervento chirurgico deve essere eseguito unicamente nei pa-zienti sintomatici dopo aver accertato con la massima cura laseverità dell’ostruzione a livello valvolare.

Il trattamento della SA severa asintomatica è tuttora con-troverso e gli studi recenti non forniscono dati convincenti in fa-vore della raccomandazione generale di sottoporre precoce-mente il paziente ad AVR, anche in presenza di un elevato gra-do di severità della SA88-91,111,112. La decisione di procedere o

Tabella 9. Indicazioni alla sostituzione valvolare aortica nei pazienti con stenosi aortica.


La AVR è indicata nei pazienti con SA severa che presentino sintomi correlati alla SA. I B 12,89,94

La AVR è indicata nei pazienti con SA severa sottoposti a CABG o a chirurgia dell’aorta ascendente I Co di un’altra valvola.

La AVR è indicata nei pazienti asintomatici con SA severa che presentino disfunzione sistolica VS (FEVS <50%) I Cnon imputabile ad altre cause.

La AVR è indicata nei pazienti asintomatici con SA severa e prova da sforzo positiva per sintomi I Cinequivocabilmente correlati alla SA.

La AVR deve essere presa in considerazione nei pazienti ad alto rischio con SA severa sintomatica che siano IIa B 97ritenuti eleggibili alla TAVI ma per i quali a giudizio dell’“heart team” sia preferibile il trattamento chirurgico sulla base del profilo di rischio individuale e delle caratteristiche anatomiche favorevoli.

La AVR deve essere presa in considerazione nei pazienti con SA severa asintomatica e prova da sforzo positiva IIa Ccon un calo della pressione arteriosa al di sotto dei valori basali.

La AVR deve essere presa in considerazione nei pazienti con SA moderatad sottoposti a CABG o a chirurgia IIa Cdell’aorta ascendente o di un’altra valvola.

La AVR deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici con SA a basso flusso/basso gradiente IIa C(<40 mmHg) con FEVS preservata solo dopo aver accuratamente accertato la presenza di SA severae.

La AVR deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici con SA severa, basso flusso/basso gradiente IIa Ccon ridotta FEVS in presenza di riserva di flussof.

La AVR deve essere presa in considerazione nei pazienti asintomatici con normale FEVS e nessuna delle IIa Csopramenzionate alterazioni al test da sforzo quando il rischio chirurgico sia basso e si riscontri una o più delle seguenti condizioni:

• SA molto severa definita da una velocità di picco transvalvolare >5.5 m/s o• severa calcificazione valvolare con progressione della velocità di picco transvalvolare ≥0.3 m/s/anno.

La AVR può essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici con SA severa, basso flusso/basso gradiente IIb Ce disfunzione VS in assenza di riserva di flussof.

La AVR può essere presa in considerazione nei pazienti asintomatici con SA severa, normale FEVS e nessuna IIb Cdelle sopramenzionate alterazioni al test da sforzo quando il rischio chirurgico sia basso e si riscontri una o più delle seguenti condizioni:

• marcato aumento dei livelli dei peptidi natriuretici sulla base di misurazioni seriate, non imputabile ad altre cause• aumento del gradiente pressorio medio sotto sforzo >20 mmHg• marcata ipertrofia VS in assenza di ipertensione arteriosa.

AVR, sostituzione valvolare aortica; BSA, superficie corporea; CABG, bypass aortocoronarico; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; SA, stenosi val-volare aortica; TAVI, impianto transcatetere di valvola aortica; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).ddefinita da un’area valvolare di 1.0-1.5 cm2 (0.6-0.9 cm2/m2 di BSA) o da un gradiente aortico medio di 25-40 mmHg in presenza di normali condizioni diflusso. È comunque necessario il giudizio clinico.enei pazienti con ridotta area valvolare ma con basso gradiente nonostante una normale FEVS, le cause alla base di questi rilievi (oltre alla presenza di SAsevera) possono essere diverse e devono essere accuratamente escluse. Vedi testo (valutazione della SA).fdenominata anche riserva contrattile.



d’urgenza a chirurgia maggiore non cardiaca (classe della rac-comandazione IIb, livello di evidenza C) o, ancora, come trat-tamento palliativo in pazienti selezionati non candidati a chi-rurgia convenzionale per la presenza di gravi comorbilità e peri quali la TAVI non costituisce una valida alternativa.

5.4.2 Indicazioni alla valvuloplastica aorticaLa valvuloplastica con palloncino può essere utilizzata comeponte alla chirurgia o alla TAVI per quei pazienti con instabilitàemodinamica che sono ad alto rischio chirurgico, o per i pa-zienti con SA severa sintomatica che devono essere sottoposti

Stenosi valvolare aortica severaa

No Sì

FEVS <50%

No Sì

No Sì

SìNo

Sintomi

Sintomi o calo della pressione arteriosa al

di sotto dei valori basali

Rivalutare a 6 mesi AVR o TAVIc

Fisicamente attivo

Controindicazione per AVRc

Test da sforzo

Presenza di fattori di rischiob e rischio chirurgico individuale basso/intermedio

Alto rischio per AVRc

Aspettativa di vita limitata

No Sì

No Sì

SìNo

No Sì

AVR

TAVI Ter Med

Figura 2. Trattamento della stenosi valvolare aortica severa. I dettagli per il trattamento dei pazienti con basso gra-diente e ridotta frazione di eiezione sono riportati nel testo.AVR, sostituzione valvolare aortica; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; TAVI, impianto transcatetere divalvola aortica; Ter Med, terapia medica.aper la definizione di SA severa si rimanda alla Tabella 4.bil trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione (IIaC) in presenza di una delle seguenti condizioni:velocità di picco >5.5 m/s; severe calcificazioni valvolari associate a progressione della velocità di picco ≥0.3 m/s/an-no. Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione (IIbC) in presenza di una delle seguenti condizio-ni: marcato aumento dei livelli dei peptidi natriuretici; aumento del gradiente medio sotto sforzo >20 mmHg; mar-cata ipertrofia ventricolare sinistra.cla scelta del tipo di intervento deve essere fatta dall’“heart team” sulla base delle caratteristiche cliniche ed ana-tomiche di ciascun paziente.



È necessario identificare eventuali controindicazioni, sia dalpunto di vista clinico che delle caratteristiche anatomiche (Ta-bella 10). I pazienti eleggibili devono avere un’aspettativa di vi-ta >1 anno e devono verosimilmente trarre beneficio dall’in-tervento in termini di qualità di vita, tenendo conto del profilodi comorbilità.

Sulla base delle attuali evidenze, la TAVI è raccomandatanei pazienti con SA severa sintomatica che, secondo il giudiziodell’“heart team”, non sono ritenuti eleggibili al trattamentochirurgico convenzionale per la presenza di gravi comorbilità(Tabella 11, Figura 2).

Per i pazienti ad alto rischio ritenuti comunque idonei altrattamento chirurgico, la decisione deve essere formulata a li-vello individuale e la TAVI deve essere considerata un’alternati-va alla chirurgia quando l’“heart team” sia favorevole alla pro-cedura, dopo aver discusso i relativi vantaggi e svantaggi di en-trambe le tecniche. È stato riportato che l’indicazione alla TAVIdebba essere posta a fronte di un EuroSCORE logistico ≥20%,ma è ormai noto che l’EuroSCORE tende a sovrastimare in ma-niera eccessiva la mortalità operatoria113. Con l’utilizzo di unSTS score >10% è probabile che si possa ottenere una valuta-zione più realistica dell’effettivo rischio chirurgico40. Di contro,è pur vero che la presenza di fragilità o di determinate condi-zioni, quali l’aorta a porcellana, una storia di esposizione deltorace a radiazioni o la pervietà dei bypass, possono rendere ipazienti meno idonei al trattamento mediante AVR anche conun EuroSCORE logistico <20%/STS score <10%. In mancanzadi uno score quantitativo ottimale, la valutazione del rischio de-ve sostanzialmente essere basata sul giudizio clinico dell’“heartteam”, oltre che sull’uso combinato degli score113.

Allo stato attuale delle conoscenze, la TAVI non deve esse-re eseguita nei pazienti a rischio chirurgico intermedio, essen-do necessari studi dedicati su questa popolazione.

5.5 Terapia medica

La progressione della SA degenerativa è un processo attivo cherassomiglia per molti versi a quello aterosclerotico. Diversi trialrandomizzati hanno dimostrato in modo univoco che il tratta-mento con statine non è efficace nel rallentare la progressionedella SA, mentre in alcuni studi retrospettivi le statine e gli ACE-inibitori sono risultati avere effetti benefici114,115. Pertanto, laterapia con statine non deve essere somministrata nei pazienticon SA con il solo obiettivo di rallentarne la progressione ma,di contro, è fortemente raccomandato di intraprendere ade-

5.4.3 Indicazioni all’impianto transcatetere di valvolaaorticaLa TAVI deve essere eseguita esclusivamente presso struttureospedaliere dotate di cardiochirurgia. Inoltre, è opportuno chein questa popolazione di pazienti le decisioni vengano prese daun “heart team” dopo aver valutato individualmente i rischi cor-relati alla procedura, nonché la sua fattibilità tecnica e le que-stioni inerenti alla via di accesso113.

Tabella 10. Controindicazioni all’impianto transcatetere di valvolaaortica.

Controindicazioni assolute

Mancanza di un “heart team” e di cardiochirurgia in situ

Appropriatezza della TAVI, in alternativa alla AVR, non confermatadall’“heart team”

Cliniche

Aspettativa di vita stimata <1 anno

Improbabile miglioramento della qualità di vita mediante TAVI per lapresenza di comorbilità

Associata patologia primaria severa con interessamento di un’altravalvola altamente responsabile dei sintomi e passibile di solo trattamento chirurgico

Anatomiche

Inadeguate dimensioni dell’anulus (<18 mm, >29 mma)

Trombosi del ventricolo sinistro

Endocardite attiva

Elevato rischio di ostruzione degli osti coronarici (calcificazione valvolareasimmetrica, poca distanza fra l’anulus aortico e gli osti coronarici, seniaortici di piccole dimensioni)

Placche con trombi mobili in aorta ascendente o nell’arco aortico

Per l’approccio transfemorale/transucclavia: inadeguato accesso vascolare (dimensioni del vaso, calcificazione, tortuosità)

Controindicazioni relative

Valvola aortica bicuspide o non calcifica

Malattia coronarica non trattata che necessita di rivascolarizzazione

Instabilità emodinamica

FEVS <20%

Per l’approccio transapicale: malattia polmonare severa, non accessibilitàdell’apice del ventricolo sinistro

AVR, sostituzione valvolare aortica; FEVS, frazione di eiezione ventricolare si-nistra; TAVI, impianto transcatetere di valvola aortica.acontroindicazione con l’utilizzo degli attuali dispositivi.

Tabella 11. Raccomandazioni per l’impianto transcatetere di valvola aortica.


La TAVI deve essere eseguita esclusivamente su decisione di un “heart team” multidisciplinare che comprenda I Cun cardiologo, un cardiochirurgo e, quando necessario, altri specialisti.

La TAVI deve essere eseguita esclusivamente presso centri dotati di cardiochirurgia. I C

La TAVI è indicata nei pazienti con SA severa sintomatica che, a giudizio dell’“heart team”, non sono eleggibili I B 99ad AVR, che possono verosimilmente ottenere un miglioramento della qualità di vita e che hanno un’aspettativa di vita >1 anno, tenuto conto delle comorbilità.

La TAVI deve essere presa in considerazione nei pazienti ad alto rischio con SA severa sintomatica per i quali, IIa B 97pur essendo idonei alla chirurgia, la TAVI sia ritenuta preferibile dall’“heart team” sulla base del profilo di rischio individuale e delle caratteristiche anatomiche favorevoli.

AVR, sostituzione valvolare aortica; SA, stenosi valvolare aortica; TAVI, impianto transcatetere di valvola aortica.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).



to sia all’intervento combinato di sostituzione valvolare che al-l’intervento eseguito in una fase successiva.

Ai pazienti con SA severa sintomatica e CAD estesa che nonpossono essere sottoposti a rivascolarizzazione non dovrebbeessere negata la AVR, pur essendo ad alto rischio.

Alcuni studi hanno riportato il potenziale uso dell’angio-plastica coronarica percutanea in alternativa al bypass in pa-zienti con SA, ma i dati attualmente disponibili non sono suffi-cienti per raccomandare tale approccio, fatto salvo nei pazien-ti selezionati ad alto rischio con sindrome coronarica acuta o inquelli con SA non severa.

È stata documentata la fattibilità dell’angioplastica corona-rica percutanea in associazione alla TAVI, ma sono necessari ul-teriori studi prima che possa essere formulata una solida rac-comandazione. La questione circa l’opportunità di procedere omeno, così come la tempistica dei due interventi, deve esserediscussa su base individuale, tenendo conto delle condizioni cli-niche del paziente, dell’anatomia coronarica e del miocardio arischio.

In caso di IM associata a SA severa, in presenza di elevatepressioni ventricolari il grado di severità dell’IM può risultare so-vrastimato ed è quindi necessaria un’accurata quantificazione(vedi Sezione 3, Considerazioni generali). Fin tanto che non siosservino alterazioni morfologiche dei lembi (flail o prolasso,deformazioni post-reumatiche o segni di endocardite infettiva),dilatazione dell’anulus mitralico o marcate anomalie della geo-metria VS, generalmente non è necessario intervenire sulla val-vola mitrale in quanto, successivamente al trattamento dellavalvola aortica, si assiste solitamente ad un miglioramento del-l’IM secondaria non severa.

La concomitante presenza di aneurisma/dilatazione del-l’aorta ascendente richiede lo stesso trattamento dell’IA (vediSezione 4).

Per la SA congenita si rimanda alle linee guida ESC sullecardiopatie congenite dell’adulto11.

6. INSUFFICIENZA MITRALICA

L’IM è la seconda VHD più frequente che necessita di trattamentochirurgico nel mondo occidentale1. Le modalità terapeutiche so-no state riviste alla luce dei soddisfacenti risultati ottenuti nellachirurgia riparativa. In questa sezione vengono analizzate sepa-ratamente l’IM primaria e L’IM secondaria sulla base dei loro ri-spettivi meccanismi118. In quei rari casi in cui siano presenti en-trambi i meccanismi, generalmente uno dei due risulterà predo-minante e sarà quello ad orientare la condotta terapeutica.

6.1 Insufficienza mitralica primaria

L’IM primaria è causata da alterazioni intrinseche che coinvol-gono una o più componenti dell’apparato valvolare mitralico.La minore incidenza di febbre reumatica da un lato e l’allun-gamento della vita dall’altro, a cui si è assistito nei paesi indu-strializzati, hanno progressivamente determinato un cambia-mento dell’eziologia, e attualmente l’IM legata a processi de-generativi costituisce la forma più comune1,2,12. L’IM da endo-cardite è oggetto di altre specifiche linee guida ESC10.

6.1.1 Valutazione

Insufficienza mitralica acutaNei pazienti che manifestano un quadro di edema polmonareacuto o shock dopo un infarto miocardico acuto si deve so-

guate misure atte a modificare i fattori di rischio per ateroscle-rosi, secondo quando definito nelle linee guida sulla preven-zione secondaria dell’aterosclerosi116.

I pazienti sintomatici devono essere avviati tempestiva-mente all’intervento, in quanto nessuna terapia medica per iltrattamento della SA è in grado di determinare un migliora-mento dell’outcome rispetto al decorso naturale della malat-tia. Tuttavia, i pazienti ritenuti inoperabili o non eleggibili a TA-VI – o in attesa di essere sottoposti a procedura chirurgica oTAVI – che manifestino sintomi di SC possono essere trattaticon digossina, diuretici, ACE-inibitori o ARB. Anche i pazienticon concomitante ipertensione devono ricevere la terapia me-dica, avendo particolare cura ad instaurare un appropriato re-gime terapeutico, onde evitare la comparsa di ipotensione, edeffettuando periodici controlli.

È importante il mantenimento del ritmo sinusale.

5.6 Test seriati

Nei pazienti asintomatici, l’ampia variabilità del tasso di pro-gressione della SA impone che essi siano dettagliatamenteistruiti sull’importanza di sottoporsi a regolare follow-up e diriferire i sintomi non appena si sviluppano. Lo stress test è in-dicato per stabilire il livello raccomandato di attività fisica. I con-trolli di follow-up devono comprendere un esame ecocardio-grafico volto, in particolare, a valutare la progressione emodi-namica della SA, la funzione e l’ipertrofia VS e l’aorta ascen-dente. La tipologia di follow-up e la periodicità delle visite de-vono essere definite in relazione all’esame iniziale.

I pazienti con SA severa asintomatica devono essere rivalu-tati con cadenza almeno semestrale, al fine di verificare la com-parsa dei sintomi, differenze nella tolleranza allo sforzo (in lineateorica mediante prova da sforzo in caso di sintomi dubbi) evariazioni dei parametri ecocardiografici. Può essere presa inconsiderazione la possibilità di effettuare una misurazione deilivelli dei peptidi natriuretici.

In presenza di significativa calcificazione, i pazienti con SAlieve o moderata devono essere rivalutati ogni 12 mesi. Nei sog-getti più giovani con SA lieve senza evidenza di significativa cal-cificazione può essere considerata l’opportunità di estendere laperiodicità dei controlli a 2-3 anni.


L’intervento combinato di AVR e CABG comporta un rischio piùelevato rispetto alla procedura di AVR isolata32-35, ma la AVR ri-sulta associata ad un significativo aumento del rischio anchequando viene eseguita a distanza di tempo dall’intervento diCABG. Per quanto non esistano trial randomizzati prospettici,i dati degli studi retrospettivi evidenziano che i pazienti con in-dicazione all’intervento di CABG – e con SA moderata (gra-diente medio 25-40 mmHg con normale flusso, area valvolare1.0-1.5 cm2) – in linea generale possono trarre beneficio dallaconcomitante AVR. È stato anche dimostrato che, in presenzadi un’età <70 anni ma soprattutto di un tasso medio di pro-gressione della SA pari a 5 mmHg/anno, la procedura di sosti-tuzione valvolare eseguita in concomitanza della chirurgia car-diaca può risultare vantaggiosa una volta che il gradiente di pic-co al basale superi i 30 mmHg117. È raccomandato il giudizio in-dividuale, che tenga conto della BSA, dei parametri emodina-mici, del grado di calcificazione dei lembi valvolari, del tasso diprogressione della SA, dell’aspettativa di vita del paziente e del-le comorbilità associate, nonché del rischio individuale correla-



sinistro, della FEVS, della pressione sistolica polmonare edella funzione VD.

• La determinazione della capacità funzionale mediante testda sforzo cardiopolmonare può contribuire ad una miglio-re valutazione122. In mani esperte, l’ecocardiografia da sfor-zo è utile per quantificare le modificazioni dell’IM, dellapressione sistolica polmonare e della funzione VS indottedall’esercizio21,123,124. L’impiego di nuovi strumenti, quali iltest da sforzo cardiopolmonare, lo strain longitudinale glo-bale (misurato mediante tecnica speckle tracking) e le va-riazioni di volume VS, FEVS e strain globale indotte dal-l’esercizio possono verosimilmente predire il rischio di dis -funzione VS postoperatoria124.

• In alcuni studi che hanno valutato il ruolo dell’attivazioneneurormonale nell’IM, elevati livelli di BNP così come unavariazione delle concentrazioni di BNP sono risultati fattoripredittivi di outcome. Un valore cut-off di BNP ≥105 pg/mlottenuto in una coorte di derivazione è stato validato in unacoorte prospettica indipendente, contribuendo ad identifi-care i pazienti asintomatici a più alto rischio di sviluppareSC, disfunzione VS o un evento fatale ad un follow-up amedio termine125. Bassi livelli plasmatici di BNP hanno unvalore predittivo negativo e possono facilitare il follow-updei pazienti asintomatici126.

6.1.2 Storia naturaleL’IM acuta è scarsamente tollerata ed è associata ad una pro-gnosi sfavorevole se non sottoposta a correzione chirurgica. Neipazienti con rottura delle corde tendinee, dopo una fase ini-zialmente sintomatica le condizioni cliniche possono stabiliz-zarsi, ma se non si procede all’intervento la prognosi naturaleè infausta a causa della successiva comparsa di ipertensionepolmonare.

Nell’IM cronica severa asintomatica, è stata riportata un’in-cidenza a 5 anni di morte per tutte le cause, morte cardiova-scolare ed eventi cardiaci (morte per cause cardiovascolari, SC,nuova FA in corso di terapia medica) pari a, rispettivamente, 22± 3%, 14 ±3% e 33 ± 3%118. Oltre all’esordio dei sintomi, an-che i seguenti fattori sono risultati predittivi di outcome sfavo-revole: l’età, la severità dell’IM (in particolare l’EROA) e la pre-senza di FA, ipertensione polmonare, dilatazione atriale sinistra,aumentato DTSVS e ridotta FEVS118,127-133.

6.1.3 Risultati chirurgiciPur in assenza di studi randomizzati di confronto tra la chirur-gia di sostituzione valvolare e quella di riparazione valvolare, èormai largamente condiviso che nei pazienti con IM severa l’in-tervento riparativo, quando fattibile, rappresenta il trattamen-to chirurgico ottimale. Rispetto alla sostituzione valvolare, laprocedura riparativa è associata ad una minore mortalità pe-rioperatoria, a tassi di sopravvivenza più elevati, ad una migliorepreservazione della funzione VS postoperatoria e ad una piùbassa morbilità a lungo termine (Tabella 7).

Oltre alla comparsa dei sintomi, i più importanti fattori pre-dittivi dell’outcome postoperatorio comprendono l’età, la pre-senza di FA, la funzione VS preoperatoria, l’ipertensione pol-monare e la riparabilità della valvola. I migliori risultati chirurgicisono stati riportati nei pazienti con una FEVS preoperatoria>60%. In caso di IM dovuta a flail di uno dei lembi, a differen-za del precedente valore soglia comunemente accettato di 45mm, un DTSVS ≥40 mm (≥22 mm/m2 di BSA) è risultato indi-pendentemente associato ad aumentata mortalità nei pazien-

spettare un’IM acuta da rottura dei muscoli papillari. In questicasi l’esame obiettivo può risultare ingannevole, in particolareall’auscultazione il soffio può essere di debole intensità o as-sente e l’eco-color Doppler può sottostimare la severità dellalesione. La diagnosi si basa sul riscontro di una funzione ven-tricolare iperdinamica in presenza di SC acuto, cosa che sotto-linea l’importanza in questo contesto di eseguire urgentemen-te un esame ecocardiografico12,119.

L’IM acuta può anche essere causata da endocardite infet-tiva o traumi.

Insufficienza mitralica cronicaGeneralmente la valutazione clinica consente di ottenere i pri-mi indizi della presenza di IM, nonché della sua entità, in basealla durata e all’intensità del soffio sistolico e al rilievo di un ter-zo tono cardiaco12.


Gli aspetti specifici inerenti all’IM sono i seguenti:

• L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica discelta e deve comprendere la valutazione della severità, deimeccanismi, della fattibilità dell’intervento riparativo e del-le conseguenze dell’IM17.

I criteri per la definizione di IM severa primaria sonodescritti nella Tabella 5. Per determinare la severità dell’IMpossono essere utilizzati diversi metodi. L’analisi del jet ri-gurgitante mediante planimetria al color Doppler deve es-sere abbandonata, in quanto è scarsamente riproducibileed è condizionata da una serie di fattori, mentre la misu-razione del diametro della vena contracta, il punto dove iljet è più stretto, risulta maggiormente accurata. Dopoaverne accertata la fattibilità, il metodo PISA rappresental’approccio preferenziale per valutare il volume di rigurgi-to e l’EROA – tenendo bene a mente le limitazioni da cuiè gravato. La valutazione della severità dell’IM deve esse-re in ultimo integrata con i rilievi ecocardiografici e morfo-logici, effettuando un attento controllo incrociato per ve-rificare la validità dei dati con le ripercussioni sul ventrico-lo sinistro, sull’atrio sinistro e sulla pressione polmonare(Tabella 5)17.

L’ETT fornisce informazioni dettagliate sulle caratteristi-che anatomiche delle lesioni, che devono essere messe inrelazione all’anatomia segmentale e funzionale secondo laclassificazione di Carpentier al fine di poter appurare la fat-tibilità o meno della riparazione valvolare. L’ETT consenteanche di valutare le dimensioni dell’anulus mitralico17.

L’ETE viene spesso eseguita una volta pianificato l’in-tervento chirurgico, anche se quando le immagini sono diqualità sufficientemente elevata, l’ETT – in mani esperte –si dimostra sufficiente120. È importante sottolineare che lavalutazione preoperatoria della riparabilità valvolare richie-de comunque esperienza17.

L’ETE deve essere eseguita in fase intraoperatoria perverificare l’esito dell’intervento di riparazione valvolare mi-tralica e poter, nell’immediato, correggere chirurgicamenteeventuali anomalie residue.

L’ETE tridimensionale può talvolta fornire informazioniaggiuntive121. Gli effetti dell’IM a livello cardiaco vengonovalutati all’esame ecocardiografico mediante misurazionedel volume atriale sinistro, delle dimensioni del ventricolo



75%, oltre ad essere relativamente sicura e generalmente bentollerata persino nei pazienti in condizioni cliniche critiche. Lasopravvivenza libera da morte, chirurgia valvolare mitralica o IMdi grado più che moderato a 1 anno è pari al 55%. La procedurapercutanea è meno efficace della riparazione chirurgica nel ri-durre la severità dell’IM. Il follow-up è attualmente circoscrittoad un massimo di 2 anni ed è verosimile che nel corso del fol-low-up si verifichino casi di recidiva – o peggioramento – dell’IM,dato che il 20% dei pazienti inclusi nell’EVEREST II ha necessi-tato di reintervento nell’arco dei primi 12 mesi. L’applicabilità diquesto tipo di procedura è limitata, in quanto l’eleggibilità deipazienti è subordinata all’ottemperanza di criteri ecocardiogra-fici ben precisi136. Nel caso di insuccesso della procedura con ilsistema MitraClip sono stati riportati interventi di riparazionevalvolare mitralica, ma è probabile che la sostituzione valvolaresi renda necessaria fin nel 50% dei pazienti.

6.1.5 Indicazioni all’interventoLa chirurgia d’urgenza è indicata per i pazienti con IM acutasevera. La rottura dei muscoli papillari richiede il trattamentochirurgico d’urgenza dopo stabilizzazione delle condizioni emo-dinamiche mediante l’uso del contropulsatore aortico, di agen-ti inotropi positivi o, se possibile, di vasodilatatori. Nella mag-gior parte dei casi la chirurgia valvolare consiste nella sostitu-zione della valvola mitrale119.

Le indicazioni al trattamento chirurgico dell’IM primaria cro-nica severa sono riportate nella Tabella 12 e nella Figura 3.

La scelta del tipo di intervento (riparazione vs sostituzionevalvolare) dipende principalmente dalle caratteristiche anato-miche della valvola, dal livello di esperienza chirurgica e dallecondizioni del paziente.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con sinto-matologia imputabile ad IM cronica che non presentino con-troindicazioni alla chirurgia.

ti in terapia medica rispetto a quelli sottoposti a chirurgia val-volare mitralica131. Nel definire il timing chirurgico, oltre alle mi-surazioni iniziali, è necessario tenere conto anche delle varia-zioni temporali delle dimensioni VS e della funzione sistolica,sebbene questi parametri debbano essere ancora completa-mente validati133.

La durabilità della riparazione valvolare riveste un’impor-tanza fondamentale. La correzione dell’IM degenerativa dovu-ta a prolasso segmentale è generalmente associata ad un bas-so rischio di reintervento, mentre nel caso di IM di natura reu-matica o in presenza di esteso prolasso valvolare e (ancor più)di calcificazione dei lembi o di diffuse calcificazioni anulari, i ri-sultati della procedura riparativa sono meno univoci, anche inmani esperte134. Nella pratica clinica attuale si assiste ad un in-cremento e ad una maggiore diffusione dell’expertise nel cam-po della chirurgia riparativa mitralica135.

I pazienti che verosimilmente andranno incontro ad una ri-parazione complessa devono essere operati presso centri spe-cializzati in chirurgia riparativa che vantino un elevato volumedi procedure di riparazione valvolare e una bassa mortalità ope-ratoria32-35,44,135.

Quando non sia possibile effettuare l’intervento riparativo,la sostituzione della valvola mitrale deve preferenzialmente pre-vedere la conservazione dell’apparato sottovalvolare.

6.1.4 Trattamento percutaneoLe procedure di correzione transcatetere sono state sviluppateper il trattamento percutaneo dell’IM. Fra queste, l’unica ad es-sere stata valutata in pazienti con IM organica è quella che uti-lizza la tecnica edge-to-edge. I dati degli studi EVEREST (Endo-vascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy)136 e di registri euro-pei137 ed americani hanno dimostrato che la riparazione trans -catetere con sistema MitraClip è associata ad un successo pro-cedurale (cioè IM postprocedurale ≤2+) che si attesta intorno al

Tabella 12. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza mitralica primaria severa.


La riparazione valvolare mitralica deve essere considerata la tecnica di scelta se si ritiene che possa essere I Cduratura nel tempo.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici con FEVS >30% e DTSVS <55 mm. I B 127,128

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti asintomatici con disfunzione VS (DTSVS ≥45 mm e/o FEVS ≤60%). I C

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con funzione VS IIa Cpreservata e fibrillazione atriale di nuova insorgenza o ipertensione polmonare (pressione sistolica polmonare a riposo >50 mmHg).

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con funzione VS IIa Cpreservata che presentino un’elevata probabilità di riparazione duratura, un basso rischio chirurgico, flail di uno dei lembi e un DTSVS ≥40 mm.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti con grave disfunzione VS IIa C(FEVS <30% e/o DTSVS >55 mm) refrattari alla terapia medica che presentino un’elevata probabilità di riparazione duratura e lievi comorbilità.

Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione nei pazienti con grave disfunzione VS IIb C(FEVS <30% e/o DTSVS >55 mm) refrattari alla terapia medica che presentino una bassa probabilità di riparazione duratura e lievi comorbilità.

Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con funzione VS IIb Cpreservata che presentino un’elevata probabilità di riparazione duratura, un basso rischio chirurgico e:

• dilatazione atriale sinistra (volume indicizzato ≥60 ml/m2 di BSA) e ritmo sinusale, o• ipertensione polmonare da sforzo (PAPS ≥60 mmHg sotto sforzo).

BSA, superficie corporea; DTSVD, diametro telesistolico ventricolare sinistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; PAPS, pressione arteriosa pol-monare sistolica; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).



IM primaria severa che rispondono ai criteri ecocardiografici dieleggibilità, che a giudizio dell’“heart team” siano ritenuti ino-perabili o ad elevato rischio chirurgico e che abbiano un’aspet-tativa di vita >1 anno (classe della raccomandazione IIb, livellodi evidenza C).

La gestione dei pazienti asintomatici è controversa in quan-to non sono disponibili studi randomizzati che supportino unaparticolare condotta; ciononostante, in pazienti asintomatici se-lezionati affetti da IM severa, può essere proposto il tratta-

Se la FEVS è <30%, una tenuta duratura della riparazioneè ancora in grado di determinare un miglioramento dei sinto-mi, anche se non sono ancora ben noti gli effetti sulla soprav-vivenza. In questi casi la decisione di sottoporre il paziente atrattamento chirurgico dovrà essere posta tenendo conto del-la risposta alla terapia medica, delle comorbilità e delle proba-bilità di successo dell’intervento riparativo.

La riparazione percutanea mediante tecnica edge-to-edgepuò essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici con

Sintomi

No

SìFEVS ≤60% o

DTSVS ≥45 mm

No Sì

SìNo

FEVS >30%

Follow-up Trattamento intensivo dello SCb

FA di nuova insorgenza o

PAPS >50 mmHg

Refrattarietà alla terapia medica

Elevata probabilità di riparazione

duratura, basso rischio chirurgico e presenza di fattori

di rischioa

Probabile riparazione duratura

e lievi comorbilità

No

Sì

NoSì

NoSì

Chirurgia(riparazione quando possibile)

Terapia medica

Sì

No

Figura 3. Trattamento dell’insufficienza mitralica primaria cronica di grado severo.DTSVS, diametro telesistolico ventricolare sinistro; FA, fibrillazione atriale; FEVS, frazione di eiezione ven-tricolare sinistra; PAPS, pressione arteriosa polmonare sistolica; SC, scompenso cardiaco.aa fronte di un’elevata probabilità di riparazione duratura e di un basso rischio chirurgico, l’intervento ri-parativo deve essere preso in considerazione (IIaC) nei pazienti che presentino flail di uno dei lembi e unDTSVS ≥40 mm; la riparazione valvolare può eventualmente essere presa in considerazione (IIbC) in pre-senza di una delle seguenti condizioni: volume atriale sinistro ≥60 ml/m2 di BSA e ritmo sinusale, o iper-tensione polmonare da sforzo (PAPS ≥60 mmHg).bper trattamento intensivo dello SC si intende: terapia di resincronizzazione cardiaca, impianto di disposi-tivi di assistenza ventricolare, dispositivi di restrizione cardiaca, trapianto cardiaco.

mento chirurgico, specie quando è fattibile l’intervento ripara-tivo138,139.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con segni didisfunzione VS (FEVS ≤60% e/o DTSVD ≥45 mm), anche inquelli che presentino un’elevata probabilità di essere sottopo-sti a sostituzione valvolare. Nei pazienti di bassa statura posso-no essere utilizzati valori inferiori di DTSVS.

In presenza di funzione VS preservata, il trattamento chi-rurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asin-tomatici che mostrino FA di nuova insorgenza o ipertensionepolmonare (pressione sistolica polmonare a riposo >50mmHg)47.

Dai risultati di recenti studi prospettici sono derivate le se-guenti indicazioni al trattamento chirurgico per i pazienti a bas-so rischio operatorio nei quali si ipotizzi un’elevata probabilitàdi riparazione duratura sulla base del tipo di lesione valvolare edell’esperienza del chirurgo:

• il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazio-ne in presenza di flail di uno dei lembi e un DTSVS ≥40 mm(≥22 mm/m2 di BSA nei pazienti di bassa statura)131;

• il trattamento chirurgico può eventualmente essere preso inconsiderazione in presenza di una o più delle seguenti con-dizioni: pressione sistolica polmonare sotto sforzo >60mmHg21,123, ritmo sinusale associato a grave dilatazioneatriale sinistra (volume indicizzato ≥60 ml/m2 di BSA)132.

In altri pazienti asintomatici è stato dimostrato che l’IM se-vera può essere monitorata con sicurezza fino a che non so-praggiungano i sintomi o vengano raggiunti i valori di cut-offprecedentemente raccomandati. Una tale gestione del pazien-te richiede un accurato follow-up periodico138.

Nel caso dovessero emergere dei dubbi circa la fattibilitàdella riparazione valvolare, è raccomandato uno stretto follow-up clinico. In queste situazioni, è verosimile che il rischio chi-rurgico e/o le complicanze correlate alla protesi valvolare pos-sano prevalere sui benefici derivanti da una tempestiva corre-zione dell’IM. Questa categoria di pazienti deve quindi esseresottoposta ad accurata rivalutazione e l’indicazione alla chirur-gia va posta nel momento in cui si osservi la comparsa di sin-tomi o di segni obiettivi di disfunzione VS.

Qualora sussistano i criteri delle linee guida per porre l’in-dicazione al trattamento chirurgico, l’esecuzione precoce del-l’intervento (cioè entro 2 mesi) è associata ad un miglior out-come, giacché l’insorgenza di sintomi anche di lieve entità dalmomento della chirurgia è associata a deleterie modificazionidella funzione cardiaca in fase postoperatoria139,140.

Infine, allo stato attuale non esistono ancora dati certi sulvalore della chirurgia nei pazienti con prolasso valvolare mitra-lico che presentino funzione VS preservata e aritmie ventrico-lari ricorrenti nonostante adeguata terapia medica.

6.1.6 Terapia medicaNell’IM acuta, i nitrati o i diuretici possono ridurre la pressio-ne di riempimento, mentre il nitroprussiato di sodio è efficacenel ridurre il postcarico e la frazione di rigurgito al pari del con-tropulsatore aortico. In caso di ipotensione, si rende necessa-rio anche un supporto inotropo e l’uso del contropulsatoreaortico.

Per l’IM cronica non associata a SC, non esistono dati a sup-porto dell’impiego dei vasodilatatori, compresi gli ACE-inibito-ri, e pertanto non sono raccomandati in questa categoria di pa-zienti. Viceversa, in presenza di SC, gli ACE-inibitori esercitano



un’azione positiva e devono essere presi in considerazione neipazienti fortemente sintomatici affetti da IM avanzata, che so-no giudicati inoperabili o che manifestano una sintomatologiaresidua post-intervento. Se lo si ritiene opportuno, devono es-sere presi in considerazione anche i betabloccanti e lo spirono-lattone13.

6.1.7 Test seriatiI pazienti asintomatici con IM moderata e funzione VS preser-vata devono essere sottoposti a controlli annuali e ad esameecocardiografico ogni 2 anni, mentre quelli asintomatici con IMsevera e normale funzione VS devono essere sottoposti a fol-low-up con cadenza semestrale e ad esame ecocardiograficoogni 12 mesi. In mancanza di una precedente valutazione oquando le misurazioni ottenute siano ai limiti dei valori sogliao siano indicative di modificazioni significative rispetto all’ulti-ma visita, le visite di controllo dovranno essere più ravvicinate.I pazienti devono essere istruiti a riferire prontamente qualsia-si variazione dello stato funzionale.

6.2 Insufficienza mitralica secondaria

Nell’IM secondaria, altrimenti definita “IM funzionale”, i lem-bi valvolari e le corde tendinee sono strutturalmente integri el’IM è dovuta ad una distorsione della geometria dell’apparatosottovalvolare per effetto di un processo di dilatazione e rimo-dellamento VS secondario a cardiomiopatia idiopatica o CAD.In quest’ultimo caso, l’IM viene anche definita “ischemica”,sebbene tale termine non implichi necessariamente la presen-za di ischemia miocardica in atto. Pertanto, l’IM secondaria nonè una patologia valvolare primitiva ma bensì è provocata daltethering dei lembi mitralici (dislocazione apicale e laterale deimuscoli papillari, dilatazione anulare) e da una riduzione delleforze di chiusura secondari a disfunzione VS (ridotta contratti-lità e/o dissincronia VS)12,17.

6.2.1 ValutazioneNell’IM secondaria cronica, all’auscultazione il soffio cardiacoè spesso debole e la sua intensità non riflette necessariamentela severità della lesione. L’IM ischemica è un’alterazione valvo-lare dinamica per cui la sua severità cambia con le variazionidelle condizioni di carico (ipertensione, terapia medica o eser-cizio fisico). L’ecocardiografia da sforzo consente di valutare equantificare la dinamicità dell’IM. Le alterazioni dinamiche checaratterizzano l’IM ischemica con il conseguente aumento del-la pressione venosa polmonare possono portare allo sviluppodi edema polmonare acuto141.

Nei pazienti affetti da coronaropatia o da SC, l’esame eco-cardiografico è utile per formulare la diagnosi e differenziare laforma di IM secondaria da quella primaria.

Nei pazienti post-infartuati o con SC, deve essere sempre ri-cercata la presenza di IM secondaria con valutazione della se-verità all’eco-Doppler. Analogamente a quanto si osserva nel-l’IM primaria, la planimetria del jet di rigurgito, oltre ad esserescarsamente riproducibile, tende a sovrastimare la severità del-l’IM ischemica, e anche in questo caso la misurazione del dia-metro della vena contracta risulta più accurata. Nell’IM secon-daria, in ragione del loro potere prognostico, sono stati propo-sti dei valori soglia più bassi per gli indici di severità calcolatimediante metodi quantitativi (20 mm2 per l’EROA e 30 ml peril volume di rigurgito; Tabella 5)17,118,142. La presenza di IM ren-de più complessa la valutazione della funzione sistolica VS.



delle conclusioni definitive147. In riferimento alla prognosi, nel-la maggioranza degli studi non è stato documentato alcun mi-glioramento dell’outcome clinico a lungo termine dopo corre-zione chirurgica dell’IM secondaria148,149. L’unico trial rando-mizzato esistente, che ha confrontato l’intervento di CABG vsCABG + riparazione valvolare in pazienti con IM moderata, nonera stato disegnato per valutare gli effetti sulla sopravvivenzadell’intervento riparativo associato a CABG. I risultati dello stu-dio hanno dimostrato un miglioramento della classe funziona-le, della FEVS e del diametro VS nei pazienti sottoposti a ripa-razione valvolare nel breve termine150.

Quando vi sia l’indicazione al trattamento chirurgico, c’èuna certa tendenza a preferire la tecnica di anulopastica conanello rigido e sottodimensionato per eseguire la riparazionedella valvola, in quanto questo tipo di intervento si associa adun basso rischio chirurgico a fronte, tuttavia, di un elevato ri-schio di recidiva di IM151,152. Tale tecnica chirurgica può essereadottata anche nel caso di IM dovuta a cardiomiopatia153.

Sono stati identificati numerosi fattori predittivi preoperatoridi recidiva di IM secondaria dopo anuloplastica sottodimensio-nata, che sono indicativi di tethering severo, nonché associatiad un outcome peggiore [DTDVS >65 mm, tethering del lem-bo mitralico posteriore con angolo >45°, tethering della por-zione distale del lembo mitralico anteriore con angolo >25°,area di tenting diastolico >2.5 cm2, distanza di coaptazione (di-stanza tra il piano anulare e il punto di coaptazione dei lembi)>10 mm, distanza interpapillare in telesistole >20 mm, indicedi sfericità in sistole >0.7]152. Il valore prognostico di questi pa-rametri necessita comunque di ulteriori studi di validazione. Ilriscontro post-intervento di alterazioni localizzate della geo-metria e della funzione valvolare in prossimità dei muscoli pa-pillari è associato a recidiva di IM.

Nel decidere se procedere o meno al trattamento chirurgi-co, deve essere presa in considerazione l’eventuale presenza divitalità miocardica significativa, in quanto costituisce un fatto-re predittivo di outcome favorevole dopo intervento associatodi riparazione valvolare e CABG154.

Non è stato ancora chiarito se l’anuloplastica restrittiva pos-sa causare stenosi mitralica (SM) clinicamente rilevante.

Non esistono studi randomizzati di confronto tra chirurgiavalvolare riparativa vs sostitutiva. Nei contesti ad alto rischio piùcomplessi, la sopravvivenza dopo procedura di riparazione osostituzione valvolare è risultata sovrapponibile. Una recentemetanalisi di studi retrospettivi ha riportato tassi più elevati disopravvivenza a breve e a lungo termine dopo intervento ripa-rativo155. Nei pazienti con fattori predittivi preoperatori di au-mentato rischio per recidiva di IM (vedi sopra) sono state pro-poste diverse tecniche per la correzione del tethering sottoval-volare che possono essere prese in considerazione in aggiuntaall’anuloplastica156. In un recente studio randomizzato è statodocumentato un miglioramento della sopravvivenza ed una si-gnificativa riduzione degli outcome avversi maggiori nei pa-zienti sottoposti a rivascolarizzazione con tecnica di rimodella-mento ventricolare157. Nell’IM secondaria di eziologia nonischemica, le modalità chirurgiche volte al rimodellamento in-verso del ventricolo sinistro, quali le tecniche di ricostruzionedel ventricolo sinistro, sono state deludenti e non sono pertan-to raccomandate.

6.2.4 Trattamento percutaneoL’esperienza derivante da un numero limitato di pazienti inclu-si nel trial EVEREST e da alcuni studi osservazionali indica che,

Dato che l’IM ischemica è una condizione dinamica, lostress test può essere di una certa utilità, in quanto la quantifi-cazione ecocardiografica dell’IM sotto sforzo risulta non solofattibile, ma fornisce anche chiare evidenze delle caratteristi-che dinamiche ed importanti informazioni di ordine prognosti-co. Un aumento dell’EROA di ≥13 mm2 indotto dall’eserciziofisico è risultato associato ad un considerevole incremento delrischio relativo di morte ed ospedalizzazione per SC143. Resta in-vece da chiarire quale sia il significato prognostico del test dasforzo nel predire il risultato chirurgico. La rilevanza prognosti-ca dell’IM dinamica non è automaticamente applicabile all’IMsecondaria dovuta a cardiomiopatia idiopatica.

A completamento della diagnosi e ai fini di una valutazio-ne delle strategie di rivascolarizzazione, è necessaria una ana-lisi dello stato delle coronarie.

Nei pazienti con ridotta FEVS è altresì indispensabile ricer-care l’eventuale presenza ed estensione della massa di miocar-dio vitale, avvalendosi delle tecniche di imaging disponibili (eco-stress con dobutamina, tomografia computerizzata ad emis-sione di fotone singolo, tomografia ad emissione di positroni oRMC).

Nei pazienti con CAD candidati a procedura di rivascolariz-zazione, la decisione se trattare o meno l’IM ischemica deve es-sere presa prima dell’intervento, in quanto l’anestesia genera-le può comportare una significativa riduzione del grado di ri-gurgito. Se lo si ritiene opportuno, in sala operatoria può esse-re effettuato un test provocativo che consente di ottenereun’ulteriore stima della severità dell’IM144.

6.2.2 Storia naturaleLa prognosi dei pazienti con IM ischemica cronica è infau-sta118,142. La presenza di CAD severa e di disfunzione VS rive-ste un importante significato prognostico, mentre non è anco-ra chiaro quale sia il ruolo dell’IM nel determinare un outcomesfavorevole, anche se è stato dimostrato che maggiore è il gra-do di severità, peggiore è l’outcome142.

Per quanto riguarda l’IM secondaria di eziologia non ische-mica, i dati disponibili sulla storia naturale sono molto più limi-tati rispetto a quelli dell’IM ischemica145 e, data l’esistenza dipoche casistiche numericamente modeste e con diversi fattoriconfondenti, è difficile poter fare una analisi precisa. Alcuni stu-di hanno evidenziato un’associazione indipendente tra la pre-senza di significativa IM ed un outcome sfavorevole.

6.2.3 Risultati chirurgiciIl trattamento chirurgico dell’IM secondaria è ancora oggi pro-blematico, con una mortalità operatoria più elevata rispetto al-l’IM primaria ed una prognosi a lungo termine peggiore impu-tabile, almeno in parte, alla presenza di comorbilità più gravi(Tabella 7). Nei pazienti con IM ischemica, tanto le indicazioniquanto la procedura chirurgica più appropriata restano tuttoramotivo di dibattito, soprattutto in ragione dei tassi sempre ele-vati di recidiva di IM dopo intervento riparativo e la mancanzadi dati che dimostrino i benefici della chirurgia in termini di au-mento della sopravvivenza146. La maggior parte degli studi evi-denziano che la sola procedura di rivascolarizzazione non de-termina generalmente un miglioramento dell’IM ischemica se-vera e che la persistenza di IM residua si associa ad un’aumen-tata mortalità. Resta ancora da definire quale sia l’impatto del-la chirurgia valvolare sulla sopravvivenza, in quanto non esisto-no trial randomizzati a riguardo ed i pochi studi osservazionalidisponibili sono gravati da troppe limitazioni per poter trarre



La procedura percutanea con clip mitralica può essere pre-sa in considerazione nei pazienti sintomatici con IM secondariasevera nonostante terapia medica ottimizzata (inclusa la CRTquando indicata), che rispondano ai criteri ecocardiografici dieleggibilità, che siano ritenuti inoperabili ed a rischio chirurgi-co eccessivo a giudizio di un team di cardiologi e cardiochirur-ghi, e che abbiano un’aspettativa di vita >1 anno (classe dellaraccomandazione IIb, livello di evidenza C).

Il trattamento dell’IM ischemica moderata nei pazienti can-didati ad intervento di CABG è fonte di continuo dibattito. Inquesti casi, è preferibile procedere alla riparazione valvolare.Nei pazienti con ridotta FEVS, la chirurgia valvolare mitralica sa-rà più facilmente presa in considerazione qualora si riscontri lapresenza di miocardio vitale e una bassa comorbilità. Nei pa-zienti in grado di effettuare la prova da sforzo, ogniqualvoltapossibile deve essere presa in considerazione l’ecocardiografiada sforzo. L’insorgenza di dispnea da sforzo ed un considere-vole aumento del grado di severità dell’IM e della pressione si-stolica polmonare contribuiscono a favorire l’indicazione all’in-tervento associato.

Non vi sono evidenze a supporto della correzione chirurgi-ca dell’IM lieve.

6.2.6 Terapia medicaÈ indispensabile istituire una terapia medica ottimizzata; essacostituisce il primo passo nella gestione di tutti i pazienti affet-ti da IM secondaria e deve essere somministrata seguendo le in-dicazioni riportate nelle linee guida per il trattamento delloSC13. Essa comprende gli ACE-inibitori ed i betabloccanti, non-ché l’aggiunta di un antialdosteronico in caso di SC. I diureticisono necessari in presenza di sovraccarico di volume. I nitratipossono essere utili per il trattamento della dispnea acuta, cau-sata da un’elevata componente dinamica.

Le indicazioni alla CRT devono essere poste in accordo conquanto riportato nelle linee guida di riferimento13. Nei pazien-ti responder, la CRT riduce nell’immediato la severità dell’IMmediante un aumento delle forze di chiusura e la resincroniz-zazione dell’attività dei muscoli papillari159. Un’ulteriore mi-glioramento dell’IM con una riduzione della sua componentedinamica può verificarsi in seguito ad una riduzione delle forzedi tethering in rapporto al rimodellamento inverso del ventri-colo sinistro.

7. STENOSI MITRALICA

Ancora oggi la SM è gravata da elevati tassi di mortalità e mor-bilità, nonostante nei paesi industrializzati si sia assistito ad unamarcata riduzione dell’incidenza di febbre reumatica, respon-sabile della maggior parte dei casi di SM1,3. La commissuroto-mia mitralica percutanea (PMC) ha avuto un impatto determi-nante sul trattamento della SM ad eziologia reumatica.

7.1 Valutazione

Il paziente affetto da SM può rimanere asintomatico per moltianni, per poi mostrare una graduale diminuzione dell’attivitàfisica. La diagnosi viene generalmente posta sulla base dei ri-scontri all’esame obiettivo, alla radiografia del torace, all’ECGe all’ecocardiografia.

I principi generali che regolano l’utilizzo delle indagini in-vasive e non invasive sono gli stessi descritti nella sezione “Con-siderazioni generali” (Sezione 3)12.

nei pazienti con IM secondaria senza tethering severo, la ripa-razione valvolare mitralica mediante tecnica edge-to-edge è fat-tibile – a fronte di un basso rischio procedurale – e può verosi-milmente determinare un miglioramento a breve termine del-lo stato funzionale e della funzione VS. Questi risultati dovran-no tuttavia essere confermati da studi di tipo randomizzato dipiù grandi dimensioni con follow-up di durata maggiore. I da-ti disponibili sull’anuloplastica percutanea attraverso il seno co-ronarico sono limitati e la maggior parte dei dispositivi inizialisono stati ritirati158.

6.2.5 Indicazioni all’interventoL’eterogeneità dei dati relativi all’IM secondaria fa sì che la ge-stione dei pazienti affetti da tale patologia sia meno basata sul-l’evidenza rispetto all’IM primaria (Tabella 13).

La correzione dell’IM severa deve essere eseguita al mo-mento dell’intervento di CABG.

Nei pazienti sintomatici con IM secondaria severa e funzio-ne sistolica VS marcatamente depressa, che non possono esse-re trattati mediante rivascolarizzazione o che sono affetti dacardiomiopatia, le indicazioni alla chirurgia valvolare mitralicaisolata sono discutibili. L’intervento di riparazione può esserevalutato in pazienti selezionati che presentino una bassa co-morbilità, nell’ottica di evitare o rinviare il trapianto. In tutti glialtri pazienti, la migliore opzione terapeutica è attualmente rap-presentata dalla terapia medica ottimizzata, seguita, in caso diinsuccesso, dal trattamento intensivo dello SC [terapia di resin-cronizzazione cardiaca (CRT), impianto di dispositivi di assi-stenza ventricolare, dispositivi di restrizione cardiaca, trapiantocardiaco].

Tabella 13. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza mi-tralica secondaria cronica.

Classea Livellob

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Ccon IM severac sottoposti a CABG che presentino una FEVS >30%.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con IM moderata sottoposti a CABGd.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti sintomatici con IM severa, FEVS <30%, candidabili a rivascolarizzazione e con evidenza di vitalità miocardica.

Il trattamento chirurgico può essere preso in IIb Cconsiderazione nei pazienti con IM severa, FEVS >30%, persistentemente sintomatici nonostante terapia medica ottimizzata (inclusa la CRT quando indicata) e bassa comorbilità, per i quali non è indicata una procedura di rivascolarizzazione.

CABG, bypass aortocoronarico; CRT, terapia di resincronizzazione cardiaca;FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IM, insufficienza mitralica.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.ci valori soglia per gli indici di severità (EROA ≥20 mm2, volume di rigurgito>30 ml) sono diversi da quelli stabiliti per l’IM primaria e si basano sul po-tere prognostico di tali valori nel predire un outcome sfavorevole (vedi Ta-bella 5)17.dquando sia fattibile l’ecocardiografia da sforzo, la comparsa di dispnea eun netto aumento del grado di severità dell’IM associato ad ipertensionepolmonare contribuiscono a favorire l’indicazione al trattamento chirur-gico.

Gli aspetti specifici inerenti alla SM sono i seguenti:

• L’ecocardiografia rappresenta la metodica di scelta per va-lutare la severità della SM e le sue conseguenze, così comel’entità delle lesioni anatomiche.

L’area valvolare deve essere misurata applicando i me-todi planimetrico e del tempo di dimezzamento pressorio,che sono complementari. Il calcolo dell’area valvolare me-diante planimetria è il metodo preferenziale, in particolarmodo dopo PMC, ma qualora si rendano necessarie ulte-riori valutazioni può essere utilizzata l’equazione di conti-nuità o il metodo PISA. La misura del gradiente transvalvo-lare medio, ottenuta dalla curva di velocità all’eco-Doppler,è altamente frequenza- e flusso-dipendente ma è ugual-mente utile per verificare la concordanza delle stime di se-verità, soprattutto nei pazienti in ritmo sinusale. General-mente una SM con area valvolare >1.5 cm2 non ha riper-cussioni cliniche (Tabella 4)15.

Ai fini della strategia terapeutica da adottare è im-portante effettuare una valutazione approfondita dellamorfologia valvolare e, a questo scopo, sono stati svilup-pati diversi sistemi di score numerico che prendono in con-siderazione lo spessore e la mobilità dei lembi valvolari, ilgrado di calcificazione e di deformazione sottovalvolare, el’estensione della fusione commissurale15,160,161.

L’esame ecocardiografico consente anche di valutarela pressione arteriosa polmonare, l’IM associata, le conco-mitanti lesioni valvolari e le dimensioni dell’atrio sinistro. Èaltresì indispensabile eseguire un’accurata valutazione del-le valvole aortica e tricuspide, in quanto la SM si associamolto spesso ad altre patologie valvolari. Generalmentel’ETT è in grado di fornire sufficienti informazioni per poteriniziare il trattamento di routine.

Qualora i dati ottenuti all’ETT non consentano un’ot-timale definizione dell’anatomia valvolare o, in alcuni casi,non siano sufficientemente esaustive per guidare la proce-dura, prima di sottoporre il paziente a PMC o dopo un epi-sodio embolico è necessario eseguire un eco-transesofageoper escludere la presenza di trombi in atrio sinistro.

L’ecocardiografia tridimensionale fornisce una mi-gliore valutazione della morfologia valvolare (specie perquanto riguarda la visualizzazione delle commissure)162, ot-timizzando l’accuratezza e la riproducibilità della planime-tria, e può rivelarsi utile per guidare (ETE) e monitorare (ETT)gli interventi di PMC più complessi.

L’ecocardiografia gioca un ruolo importante anche nelmonitoraggio intraoperatorio della PMC.

• Lo stress test è indicato nei pazienti asintomatici o in quel-li con sintomi dubbi o che non correlano con la severità del-la SM. L’eco-stress con dobutamina o, ancora meglio, l’eco-cardiografia da sforzo possono fornire informazioni ag-giuntive, evidenziando variazioni del gradiente transvalvo-lare e delle pressioni polmonari21.

7.2 Storia naturale

In assenza di sintomatologia, la sopravvivenza fino a 10 anni ègeneralmente buona, anche se la velocità di progressione del-la SM è estremamente variabile potendo anche verificarsi unrapido deterioramento solitamente innescato da alcune condi-zioni fisiologiche, quali la gravidanza, o dallo sviluppo di com-plicanze come FA o eventi embolici163. I pazienti sintomatici, senon sottoposti ad intervento, hanno una prognosi infausta12.

7.3 Risultati dell’intervento

7.3.1 Commissurotomia mitralica percutaneaIl successo dell’intervento e il rischio di complicanze dipendo-no dalla selezione dei pazienti e dall’esperienza dell’operato-re164. In oltre l’80% dei casi, si ottengono nell’immediato deibuoni risultati, definiti come un’area valvolare >1.5 cm2 sen-za IM associata di grado >2/4. Le complicanze maggiori sonorappresentate da mortalità procedurale (0.5-4%), emoperi-cardio (0.5-10%), embolia (0.5-5%) e IM severa (2-10%). So-lo in rari casi occorre procedere a chirurgia d’urgenza(<1%)165.

I dati clinici di follow-up confermano l’efficacia a più lungotermine della PMC, con una sopravvivenza libera da eventicompresa tra il 30% e il 70% a 10-20 anni a seconda delle ca-ratteristiche dei pazienti160,166-168. In caso di risultati immediatiinsoddisfacenti, nel breve periodo è generalmente necessario ri-correre al trattamento chirurgico160,167,168. Viceversa, se la PMCè stata eseguita con successo, nella maggior parte dei casi i ri-sultati a lungo termine sono buoni e la predizione del rischio dicomplicanze si basa sulle caratteristiche anatomiche e clinichepreoperatorie e sui risultati nell’immediato postoperato-rio160,167,169. Il deterioramento funzionale, quando si verifica,sopraggiunge più tardivamente ed è principalmente correlatoalla restenosi170. Un’efficace PMC riduce anche il rischio em-bolico163.

7.3.2 Trattamento chirurgicoLa commissurotomia mitralica a cuore chiuso viene ancoraeseguita nei paesi in via di sviluppo, ma è stata ormai da tem-po ampiamente rimpiazzata dalla commissurotomia mitralicaa cuore aperto con bypass cardiopolmonare, anch’essa oggieseguita piuttosto raramente. Nelle casistiche dei centri d’ec-cellenza, che hanno per la maggior parte arruolato pazienti digiovane età, i risultati a lungo termine sono soddisfacenti,con un tasso di reinterventi per sostituzione valvolare dello 0-7% a 36-53 mesi ed una sopravvivenza a 10 anni dell’81-90%171,172.

Nell’attuale pratica clinica, il trattamento chirurgico dellaSM consiste prevalentemente nella sostituzione valvolare(~95%) a causa del numero sempre più elevato di pazienti an-ziani affetti da tale patologia e delle caratteristiche morfologi-che sfavorevoli che precludono la fattibilità dell’intervento ri-parativo1,34. La mortalità operatoria dopo chirurgia valvolare so-stitutiva è del 3-10% ed è correlata con l’età, la classe funzio-nale, l’ipertensione polmonare e la presenza di CAD. I fattoriche influenzano la sopravvivenza a lungo termine sono l’età, laclasse funzionale, la FA, l’ipertensione polmonare, la funzioneventricolare preoperatoria e le complicanze correlate alla protesivalvolare12.


Il tipo di trattamento ed il relativo timing devono essere stabi-liti sulla base delle caratteristiche cliniche (comprendenti lo sta-to funzionale, i predittori del rischio operatorio ed i risultati del-la PMC), dell’anatomia valvolare e dell’esperienza locale.

Le indicazioni all’intervento sono le seguenti (Tabella 14, Fi-gura 4):

• L’intervento deve essere eseguito esclusivamente nei pa-zienti con SM clinicamente significativa (area valvolare ≤1.5cm2).





Tabella 14. Indicazioni alla commissurotomia mitralica percutanea nei pazienti con stenosi mitralica ed area valvolare ≤1.5 cm2.


La PMC è indicata nei pazienti sintomatici che presentano caratteristiche favorevolid. I B 160,170

La PMC è indicata nei pazienti sintomatici con controindicazioni alla chirurgia o ad alto rischio chirurgico. I C

La PMC deve essere presa in considerazione come trattamento iniziale nei pazienti sintomatici con anatomia IIa Csfavorevole ma che presentano caratteristiche cliniche favorevolid.

La PMC deve essere presa in considerazione nei pazienti asintomatici che presentano caratteristiche favorevolid e: IIa C• elevato rischio tromboembolico (storia pregressa di embolia, ecocontrasto spontaneo denso in atrio sinistro,

fibrillazione atriale recente o parossistica) e/o• elevato rischio di scompenso emodinamico (pressione sistolica polmonare a riposo >50 mmHg, necessità

di chirurgia maggiore non cardiaca, eventuale gravidanza).

PMC, commissurotomia mitralica percutanea.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).dper caratteristiche sfavorevoli in caso di PMC si intende la presenza di alcune delle seguenti caratteristiche:– caratteristiche cliniche: età avanzata, pregressa commissurotomia, classe NYHA IV, fibrillazione atriale permanente, ipertensione polmonare severa;– caratteristiche anatomiche: score ecocardiografico >8, score di Cormier 3 (calcificazione della valvola mitrale di qualsiasi grado alla fluoroscopia), area

valvolare mitralica molto ridotta, insufficienza tricuspidale severa.

Stenosi mitralica ≤1.5 cm2

Sì No

CI alla PMC

NoSì

Test da sforzo

Follow-upPMC

CI o alto rischio chirurgico

CI o caratteristiche sfavorevolialla PMC

No

Sì

No Sì

ChirurgiaPMCb

Sì

No

Sintomi

Alto rischio embolico o di scompenso emodinamico

Sintomi No sintomi

Caratteristiche anatomiche sfavorevolia

Caratteristiche anatomiche favorevolia

Caratteristiche cliniche

favorevolia

Caratteristiche cliniche

sfavorevolia

Figura 4. Trattamento della stenosi mitralica clinicamente significativa.CI, controindicazione; PMC, commissurotomia mitralica percutanea.avedi Tabella 14.bla commissurotomia chirurgica può essere presa in considerazione se eseguita da un chirurgo esperto onei pazienti con controindicazioni alla PMC.



calcioantagonisti che agiscono sulla frequenza cardiaca sonoefficaci nell’aumentare la tolleranza all’esercizio fisico. La te-rapia anticoagulante con un valore target di INR nella metà su-periore del range (2-3) è indicata nei pazienti con FA sia per-manente che parossistica47. Nei pazienti in ritmo sinusale, laterapia anticoagulante è indicata in presenza di pregressi even-ti embolici o di trombi in atrio sinistro (classe della raccoman-dazione I, livello di evidenza C) e deve essere presa in consi-derazione anche a fronte del riscontro all’ETE di ecocontrastospontaneo denso o di dilatazione atriale sinistra (diametro inM-mode >50 mm o volume atriale sinistro >60 ml/m2) (classedella raccomandazione IIa, livello di evidenza C)174. L’aspirinao altri agenti antipiastrinici non rappresentano una valida al-ternativa.

7.6 Test seriati

Nei pazienti asintomatici con SM clinicamente significativa, chenon sono stati sottoposti ad intervento, i controlli di follow-updevono essere effettuati ogni 12 mesi mediante valutazione cli-nica ed ecocardiografica, o ad intervalli più prolungati (2-3 an-ni) nel caso di una minore severità della stenosi.

La gestione dei pazienti sottoposti con successo a PMC èanaloga a quella dei pazienti asintomatici, prevedendo follow-up più rigorosi solo nell’eventualità di restenosi in assenza disintomi. In caso di insuccesso della PMC e di persistenza deisintomi, si dovrà procedere tempestivamente all’intervento chi-rurgico a meno che non sussistano delle controindicazioni as-solute.


In caso di restenosi o in presenza di sintomi dopo commissuro-tomia chirurgica o PMC, la maggior parte delle volte è neces-saria la sostituzione valvolare. Il reintervento di PMC può esse-re proposto in pazienti selezionati con caratteristiche clinicheed anatomiche favorevoli quando il meccanismo causale deriviprevalentemente dalla ri-fusione commissurale o quando la re-stenosi si sia sviluppata a distanza di alcuni anni dalla primaPMC eseguita con successo. La PMC può talora avere un ruo-lo palliativo in quei pazienti che, pur presentando un’anatomiavalvolare non ideale per essere sottoposti a questo tipo di in-tervento, non sono tuttavia candidati alla chirurgia175, 176.

Per quanto riguarda la SM durante la gravidanza si riman-da alla Sezione 13.

Nell’anziano con controindicazioni alla chirurgia o ad alto ri-schio chirurgico ma che abbia un’aspettativa di vita ancora ac-cettabile, la PMC rappresenta un’utile opzione terapeutica an-che se solamente palliativa. Nei pazienti con caratteristiche ana-tomiche favorevoli si può tentare in prima battuta di eseguirela PMC, ricorrendo alla chirurgia qualora i risultati si rivelino in-soddisfacenti. Negli altri pazienti è preferibile il trattamento chi-rurgico.

Nei pazienti con SM severa associata a patologia valvolareaortica severa è preferibile il trattamento chirurgico, mentre incaso di SM severa associata a patologia valvolare aortica mo-derata, la PMC può essere eseguita nell’ottica di differire il trat-tamento chirurgico di entrambe le valvole.

Nei pazienti con IT severa, la PMC può essere tentata neisoggetti in ritmo sinusale, con dilatazione atriale sinistra di mo-derata entità ed IT funzionale dovuta ad ipertensione polmo-nare. Negli altri casi può essere preferibile il trattamento chi-rurgico di entrambe le valvole177.

• L’intervento deve essere eseguito in tutti i pazienti sintoma-tici. Allo stato attuale, la maggioranza dei pazienti con ana-tomia valvolare favorevole viene indirizzata a PMC; cionono-stante, in quelli di giovane età con IM lieve-moderata la com-missurotomia a cuore aperto eseguita da un chirurgo esper-to può essere ritenuta più opportuna. La decisione relativa aquale tipo di intervento sia maggiormente appropriato per ipazienti con caratteristiche anatomiche sfavorevoli è tuttoraoggetto di dibattito e deve necessariamente tenere contodella natura multifattoriale della patologia nel predire i risul-tati della PMC160,170. La PMC deve essere eseguita come trat-tamento iniziale in quei pazienti selezionati che, seppur eleg-gibili all’intervento per caratteristiche cliniche, presentanocalcificazioni di grado lieve-moderato ed una sfavorevoleanatomia dell’apparato sottovalvolare, specie nel caso di gio-vani pazienti per i quali il differimento della procedura di so-stituzione valvolare è particolarmente auspicabile173.

La PMC rappresenta la procedura di scelta quando sia con-troindicato il trattamento chirurgico o come ponte alla chirur-gia nei pazienti critici o ad alto rischio.

Il trattamento chirurgico è indicato in tutti i pazienti rite-nuti non eleggibili alla PMC.

In ragione del rischio basso ma comunque intrinseco allaPMC, i pazienti effettivamente asintomatici non sono general-mente candidati alla procedura, ad eccezione di quando sussi-sta un aumentato rischio tromboembolico o di scompensoemodinamico. In questi casi, la PMC deve essere eseguita esclu-sivamente da un operatore esperto in quei pazienti che pre-sentano caratteristiche favorevoli.

Nei pazienti asintomatici con SM, la chirurgia è limitata aquei pochissimi casi ad alto rischio di complicanze e con con-troindicazioni alla PMC.

Il trattamento chirurgico rappresenta l’unica alternativa incaso di controindicazioni alla PMC (Tabella 15). La presenza ditrombi in atrio sinistro costituisce la controindicazione più im-portante alla PMC, ma quando la localizzazione della trombosiè a livello dell’auricola sinistra la PMC può eventualmente esse-re presa in considerazione in quei pazienti con controindicazio-ni alla chirurgia o in quelli che non necessitano di un interventod’urgenza e nei quali può essere somministrata con sicurezza laterapia anticoagulante per un periodo di 2-6 mesi, a condizioneche i periodici controlli ETE documentino la scomparsa del trom-bo. La chirurgia è indicata in caso di persistente trombosi.

7.5 Terapia medica

I diuretici ed i nitrati a lunga durata d’azione determinano unmiglioramento temporaneo della dispnea. I betabloccanti ed i

Tabella 15. Controindicazioni alla commissurotomia mitralica percu-tanea.

Area valvolare mitralica >1.5 cm2

Trombi in atrio sinistro

Insufficienza mitralica di grado più che lieve

Calcificazioni severe o bicommissurali

Assenza di fusione delle commissure

Concomitante patologia valvolare aortica severa o steno-insufficienzatricuspidale severa

Concomitante malattia coronarica con necessità di bypassaortocoronarico



Pur con le limitazioni degli attuali indici, occorre valuta-re le dimensioni e la funzione VD. L’escursione sistolica del-l’anulus tricuspidale (TAPSE) (<15 mm), la velocità sistolicadell’anulus tricuspidale (<11 cm/s) e l’area telesistolica VD(>20 cm2) sono tutti indici che possono essere utilizzati peridentificare i pazienti con disfunzione VD182.

Devono inoltre essere valutate le eventuali lesioni asso-ciate (con particolare riferimento a quelle valvolari, specienelle sezioni sinistre del cuore) e la funzione VS.

• Quando disponibile, la RMC rappresenta la metodica discelta per valutare le dimensioni e la funzione VD.

8.2 Storia naturale

La scarsità di dati disponibili sulla storia naturale dell’IT prima-ria denota che l’IT severa è associata ad una prognosi sfavore-vole, pur potendo essere ben tollerata sotto il profilo funzio-nale per molti anni12,183,184. Analogamente a quanto avvienenelle insufficienze delle valvole cardiache di sinistra, un prolun-gato sovraccarico di volume può portare a disfunzione ventri-colare e danno miocardico irreversibile. La presenza di flail diun lembo tricuspidale (tipica dell’IT severa) è associata ad unaridotta sopravvivenza e ad un rischio più elevato di SC184. Conil miglioramento dell’insufficienza del ventricolo destro, dopotrattamento rivolto a rimuoverne la causa, si può teoricamen-te assistere ad una diminuzione del grado di IT o alla sua scom-parsa, ma l’IT può persistere anche dopo efficace correzionedelle lesioni del cuore sinistro. Resta tuttora problematico pre-vedere l’evoluzione dell’IT funzionale dopo chirurgia valvolaremitralica. L’ipertensione polmonare, un aumento delle dimen-sioni e della pressione VD, una funzione VD compromessa, lapresenza di FA o di elettrocateteri da pacemaker, e la severitàdella deformazione della valvola tricuspide (diametro anularetricuspidale, altezza del punto di coaptazione) sono tutti fatto-ri di rischio importanti correlati alla persistenza di IT o allo svi-luppo di IT significativa tardiva178,180,181.

8.3 Risultati chirurgici

L’anulopastica con anello riveste un ruolo fondamentale neltrattamento chirurgico dell’IT. I migliori risultati a lungo termi-ne sono stati osservati con l’utilizzo di anelli protesici rispettoalle tecniche di anuloplastica con sutura, con un’incidenza diIT residua, rispettivamente, del 10% e 20-35% a 5 an-ni179,180,185,186. Sulla base dell’esperienza accumulata, attual-mente per il trattamento dell’IT severa correlata a dilatazioneanulare isolata viene privilegiata l’anuloplastica con anello187. Inpresenza di significativa deformazione valvolare può essere uti-le eseguire delle procedure complementari volte a ridurre l’ITresidua nel postoperatorio (come l’aumento delle dimensionidel lembo anteriore)188. Nelle forme più avanzate di tetheringe di dilatazione VD deve essere valutata l’opportunità di pro-cedere alla sostituzione valvolare. Allo stato attuale, si preferi-sce utilizzare larghe protesi biologiche anziché quelle mecca-niche189. Quando indicato, l’intervento associato di riparazio-ne valvolare durante chirurgia del cuore sinistro non compor-ta un aumento del rischio operatorio. La sopravvivenza a 10anni è del 30-50% ed i maggiori fattori predittivi sono rappre-sentati dalla classe funzionale preoperatoria, dalla funzione VSe VD e dalle complicanze correlate alla protesi valvolare185-189.In presenza di un elettrocatetere da pacemaker nelle sezionidestre e di IT, la scelta della tecnica da adottare dovrà essereformulata in funzione delle condizioni del paziente e del-

Nei pazienti anziani, in particolar modo in quelli affetti dainsufficienza renale, si può osservare un processo di calcifica-zione degenerativa dell’anulus mitralico, che tuttavia solo in ra-ri casi determina una SM severa che necessita di trattamentochirurgico.

L’intervento di sostituzione valvolare costituisce l’unica op-zione possibile per il trattamento di quei rari casi di SM severaad eziologia non reumatica, caratterizzata dall’assenza di fu-sione commissurale.

8. INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE

Nei soggetti sani è frequente il riscontro ecocardiografico di untrascurabile rigurgito tricuspidale. Molto spesso l’IT patologicaè secondaria ad un vizio valvolare anziché essere dovuta adun’alterazione primitiva dell’apparato valvolare. L’IT secondariaè causata da dilatazione anulare e severo tethering dei lembivalvolari tricuspidali in relazione al sovraccarico di pressione e divolume VD. Il sovraccarico pressorio si verifica solitamente inpresenza di ipertensione polmonare secondaria ad una cardio-patia con coinvolgimento delle sezioni sinistre del cuore o, piùraramente, in presenza di cor pulmonale o ipertensione arte-riosa polmonare idiopatica. Il sovraccarico di volume VD è in-vece verosimilmente legato a difetti del setto interatriale o aduna patologia intrinseca del ventricolo destro12.

8.1 Valutazione

I sintomi prevalenti sono quelli di una patologia valvolare asso-ciata e un’IT anche severa è in genere ben tollerata per lunghiperiodi di tempo. I segni clinici di SC destro, seppur influenza-ti dalle condizioni di carico, si rivelano utili per valutare la seve-rità dell’IT12.


Gli aspetti specifici inerenti all’IT sono i seguenti:

• L’ecocardiografia rappresenta la metodica ideale per valu-tare l’IT, consentendo di ottenere le seguenti informazioni.

Analogamente all’IM, il riscontro di alterazioni struttu-rali dell’apparato valvolare permette di differenziare la for-ma primaria di IT da quella secondaria. Generalmente nel-l’IT primaria l’eziologia può essere identificata sulla base dispecifiche alterazioni come la formazione di vegetazioni incaso di endocardite10, l’ispessimento e la retrazione dei lem-bi in caso di malattia reumatica o sindrome da carcinoide,flail o prolasso dei lembi in caso di degenerazione mixo-matosa o patologia post-traumatica, la presenza di displa-sia tricuspidale in caso di cardiopatie congenite quali l’ano-malia di Ebstein11. È necessario misurare anche il grado didilatazione dell’anulus17. Una significativa dilatazione del-l’anulus tricuspidale viene definita dal rilievo di un diametrodiastolico ≥40 mm o >21 mm/m2 all’ETT in proiezione 4 ca-mere17,178-180. Nell’IT secondaria una distanza di coaptazio-ne >8 mm identifica i pazienti con tethering significativo(distanza tra il piano anulare tricuspidale e il punto di co-aptazione dei lembi durante la sistole in proiezione apicale4 camere)181.

La valutazione della severità dell’IT e della pressione si-stolica polmonare deve essere eseguita secondo le racco-mandazioni riportate (Tabella 5)17.



nei pazienti con IT primaria moderata, nonché in quelli con ITsecondaria lieve-moderata che presentino una significativa di-latazione dell’anulus (≥40 mm)178-180.

Il trattamento chirurgico circoscritto alla sola valvola tricu-spide è raccomandato in tutti i pazienti sintomatici con IT pri-maria severa. Sebbene questa categoria di pazienti rispondabene alla terapia diuretica, il differimento della chirurgia puòverosimilmente condurre alla comparsa di insufficienza VD ir-reversibile e danno d’organo, con risultati insoddisfacenti del-l’intervento eseguito tardivamente. Anche se i valori cut-off so-no meno chiaramente definiti (come per l’IM), i pazienti asin-tomatici con IT primaria severa devono essere seguiti attenta-mente al fine di identificare prontamente l’eventuale dilatazio-ne progressiva del ventricolo destro e lo sviluppo precoce di dis -funzione VD, tali da indurre a programmare l’intervento.

In caso di persistente o ricorrente IT severa dopo correzio-ne chirurgica delle lesioni valvolari del cuore sinistro, il tratta-mento isolato della sola valvola tricuspide deve essere preso inconsiderazione nei pazienti sintomatici o in quelli che mostra-no progressiva dilatazione o disfunzione VD, in assenza di dis -funzione delle valvole cardiache di sinistra, di severo deteriora-mento funzionale VS o VD e di malattia vascolare polmonaresevera.

Per il trattamento dell’anomalia di Ebstein si rimanda allelinee guida di riferimento11.

8.5 Terapia medica

I diuretici riducono la congestione. Può essere opportuno in-staurare una terapia specifica per il trattamento della patologiasottostante.

9. STENOSI TRICUSPIDALE

La stenosi tricuspidale (ST), ad eziologia prevalentemente reu-matica, è di raro riscontro nei paesi industrializzati, mentre si os-serva ancora nei paesi in via di sviluppo3,12. L’identificazione del-la ST richiede un’accurata valutazione, in quanto risulta quasisempre associata a lesioni delle valvole cardiache di sinistra, lacui presentazione è dominante.

9.1 Valutazione

I segni clinici sono spessi mascherati da quelli delle lesioni val-volari associate, in particolare nel caso di SM12,190. L’ecocardio-grafia è la metodica che consente di ottenere le maggiori in-formazioni. La ST sfugge spesso alla diagnosi, rendendo quin-di necessaria un’accurata valutazione. A differenza che per laSM, il metodo del tempo di dimezzamento pressorio risulta me-no efficace per quantificare la severità della ST ed anche l’equa-zione di continuità viene applicata di rado per la frequente con-comitanza di IT. La misurazione planimetrica dell’area valvola-re non è generalmente effettuabile a meno che non si utilizzil’ecocardiografia tridimensionale. Non esiste un sistema gene-ralmente condiviso di quantificazione della severità della ST. Ungradiente medio ≥5 mmHg in presenza di normali valori di fre-quenza cardiaca viene considerato indicativo di ST clinicamen-te significativa15. L’esame ecocardiografico deve inoltre analiz-zare l’eventuale presenza di fusione delle commissure, l’anato-mia della valvola e dell’apparato sottovalvolare, che costitui-scono i determinanti più importanti della fattibilità dell’inter-vento riparativo, e il grado di severità della concomitante IT.

l’esperienza del chirurgo. In caso di persistente IT dopo chirur-gia valvolare mitralica, il reintervento sulla valvola tricuspide èassociato ad un elevato rischio, prevalentemente dovuto allecondizioni cliniche del paziente (inclusa l’età e il numero di pre-gresse procedure cardiache), con risultati a lungo termine ve-rosimilmente sfavorevoli correlati alla presenza di disfunzioneVD irreversibile prima del reintervento o di disfunzione VS, mio-cardica o valvolare.

8.4 Indicazioni al trattamento chirurgico

In ragione dei pochi, non univoci dati disponibili, il timing del-l’intervento chirurgico è tuttora controverso (Tabella 16). In li-nea di principio – quando tecnicamente fattibile – la riparazio-ne valvolare è ritenuta preferibile alla sostituzione e l’interven-to deve essere eseguito prima che si sviluppi disfunzione VD ir-reversibile.

L’opportunità di procedere alla correzione dell’IT viene ge-neralmente valutata in concomitanza della correzione chirurgi-ca delle lesioni delle valvole cardiache di sinistra. Il trattamentochirurgico della valvola tricuspide è indicato in tutti i pazienticon IT severa, ma deve essere preso in considerazione anche

Tabella 16. Indicazioni alla chirurgia della valvola tricuspide.

Classea Livellob

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Csintomatici con ST severac.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Ccon ST severa sottoposti a chirurgia delle valvole cardiache di sinistrad.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Ccon IT primaria o secondaria severa sottoposti a chirurgia delle valvole cardiache di sinistra.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Csintomatici con IT primaria severa isolata che non presentano disfunzione ventricolare destra severa.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con IT primaria moderata sottoposti a chirurgia delle valvole cardiache di sinistra.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con IT secondaria lieve-moderata con dilatazione dell’anulus (≥40 mm o >21 mm/m2) sottoposti a chirurgia delle valvole cardiache di sinistra.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti asintomatici o lievemente sintomatici con IT primaria severa isolata e progressiva dilatazione/disfunzione del ventricolo destro.

Dopo chirurgia delle valvole cardiache di sinistra, IIa Cil trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti con IT severa che sono sintomatici o mostrano progressiva dilatazione/disfunzione del ventricolo destro, in assenza di disfunzione delle valvole cardiache di sinistra, di severo deterioramento funzionale del ventricolo destro o sinistro e di malattia vascolare polmonare severa.

IT, insufficienza tricuspidale; ST, stenosi tricuspidale.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.cin presenza di ST isolata, in prima istanza può essere tentata la valvulopla-stica percutanea.dquando può essere eseguita la commissurotomia mitralica percutanea, puòessere tentata la valvuloplastica percutanea.



troppo influenzati dalle condizioni di carico, come la plani-metria.

• Le indicazioni all’intervento si basano sulla valutazione glo-bale delle conseguenze delle varie lesioni valvolari, vale adire sui sintomi o sulla presenza di dilatazione/disfunzioneVS. L’intervento può essere preso in considerazione per le-sioni multiple di grado non severo associate a sintomatolo-gia o che possono indurre un deterioramento della funzio-ne VS.

• La decisione di procedere al trattamento di più di una val-vola deve tenere conto del rischio chirurgico aggiuntivo as-sociato alle procedure combinate.

• La scelta della tecnica chirurgica deve tenere conto del-l’eventuale presenza di altre VHD. Fermo restando che l’in-tervento di riparazione valvolare rappresenta l’opzione idea-le, questo può diventare meno opportuno qualora fosse ne-cessaria una procedura sostitutiva su un’altra valvola.

Il trattamento delle specifiche associazioni di VHD è ripor-tato in dettaglio nelle relative sezioni.

11. PROTESI VALVOLARI

Nella Euro Heart Survey, il 28% dei pazienti affetti da VHD erastato precedentemente sottoposto ad intervento di chirurgiavalvolare1. Al fine di ridurre le complicanze correlate alla valvo-la protesica, è fondamentale operare una scelta ottimale deisostituti valvolari – nonché del relativo trattamento dei pazien-ti portatori di protesi valvolare.

11.1 Scelta della protesi valvolare

Nessun sostituto protesico è perfetto, ma tutti comportanoqualche compromesso e possono innescare nuovi processi pa-tologici, sia che si tratti di protesi valvolari meccaniche (a discooscillante o bidisco) o biologiche. Queste ultime comprendonogli homograft, gli autograft polmonari e le bioprotesi di peri-cardio porcino, bovino o equino. Le valvole xenograft si suddi-vidono in stented e stentless: quelle stentless hanno verosimil-mente una migliore performance emodinamica, ma resta dadimostrarne la durata a lungo termine193. Con l’introduzionedella nuova tecnica sutureless, la bioprotesi può essere posi-zionata più rapidamente senza necessità dei punti di sutura, ol-tre ad avere un’area effettiva dell’orifizio più ampia.

I due dispositivi più diffusi impiantabili per via transcatete-re sono costituiti da tessuto pericardico montato su uno stentmetallico espandibile con pallone o su uno stent autoespandi-bile in nitinolo.

L’impianto di una valvola meccanica comporta la sommini-strazione a vita di terapia anticoagulante; viceversa, quandovengono utilizzate le protesi valvolari biologiche, l’anticoagula-zione a lungo termine è necessaria solo in presenza di FA o qua-lora sussistano altre indicazioni, ma con il passare del tempoquesti dispositivi sono soggetti a deterioramento strutturale.

Gli homograft e gli autograft polmonari vengono per lo piùimpiegati in posizione aortica nei pazienti adulti, ma il loro uti-lizzo è comunque riportato in meno dell’1% delle AVR nei da-tabase di grandi dimensioni. Gli homograft subiscono nel tem-po un deterioramento strutturale e, ad un’analisi propensity-matched, non sono risultati avere una durata superiore a quel-la delle bioprotesi in pericardio, così come in uno studio ran-domizzato la loro durata è risultata inferiore rispetto a quella

9.2 Trattamento chirurgico

La mancanza di lembi di tessuto flessibile rappresenta la mag-giore limitazione all’intervento di riparazione. Seppur ancoraoggetto di dibattito, in caso di sostituzione valvolare si preferi-sce generalmente utilizzare le protesi biologiche anziché quel-le meccaniche, per il fatto che queste ultime sono associate adun rischio trombotico più elevato e che le bioprotesi in posi-zione tricuspidale hanno dimostrato una soddisfacente durabi-lità a lungo termine189-191.

9.3 Intervento percutaneo

La dilatazione percutanea con palloncino della ST è stata ese-guita in un numero limitato di casi, sia come procedura isolatache in associazione a PMC, ma spesso induce IT significativa. Idati sui risultati a lungo termine sono scarsi192.


Gli interventi sulla valvola tricuspide sono solitamente eseguitiin concomitanza della correzione chirurgica di lesioni di altrevalvole cardiache in pazienti con persistente sintomatologia no-nostante adeguata terapia medica. La chirurgia conservativa ola sostituzione valvolare – a seconda delle caratteristiche ana-tomiche e dell’esperienza del cardiochirurgo nell’intervento diriparazione – sono da preferirsi alla commissurotomia con pal-loncino, che viceversa può essere presa in considerazione comeprimo approccio unicamente in quei rari casi di ST isolata (Ta-bella 16).

9.5 Terapia medica

I diuretici sono utili in presenza di SC – ma hanno scarsa effi-cacia.

10. MALATTIE VALVOLARI COMBINATE E MULTIPLE

In alcuni casi, stenosi e insufficienza significative sono presenticontemporaneamente nella stessa valvola. Le VHD multiple sipossono osservare in diverse condizioni, più frequentementenella malattia reumatica e più raramente nelle forme valvolaridegenerative. A causa della mancanza di dati sulle VHD misteo multiple, non è possibile formulare delle raccomandazioni ba-sate sull’evidenza190.

I principi generali per il trattamento delle VHD miste o mul-tiple sono i seguenti:

• In presenza di steno-insufficienza, il trattamento deve se-guire le raccomandazioni che riguardano la VHD predomi-nante; qualora invece la severità della stenosi e dell’insuffi-cienza sia dello stesso grado l’indicazione all’intervento de-ve essere posta sulla base dei sintomi e delle conseguenzeoggettive anziché sugli indici di severità della stenosi e del-l’insufficienza valvolare.

• In aggiunta alla valutazione separata di ogni singolo viziovalvolare, è necessario prendere in considerazione l’intera-zione tra le diverse lesioni. A titolo esemplificativo, l’IM as-sociata può portare ad una sottostima della severità dellaSA, in quanto la bassa gettata sistolica che consegue all’IMdetermina una riduzione del flusso transvalvolare aortico e,quindi, del gradiente aortico. Questo implica la necessità didover combinare differenti misure, inclusa quella dell’areavalvolare, possibilmente utilizzando metodi che non siano



zione l’incidenza di deterioramento strutturale valvolare – chedecresce con l’aumentare dell’età ed è più elevata in posizionemitralica rispetto alla posizione aortica – e il rischio di reinter-vento, che è solo di poco superiore a quello di un primo inter-vento203.

Anziché stabilire limiti arbitrari di età, la scelta della prote-si deve essere personalizzata dopo averne discusso in manieraapprofondita con il paziente ben informato, il cardiologo e ilcardiochirurgo, tenendo conto dei fattori indicati nelle Tabelle17 e 18. Nei pazienti di età 60-65 anni che devono ricevere unaprotesi in posizione aortica e in quelli di età 65-70 anni che de-vono ricevere una protesi in posizione mitralica, per entrambele valvole l’impianto è ragionevole ma la scelta richiede un’at-tenta analisi di ulteriori fattori, in particolare deve essere tenu-to conto di quanto segue:

• L’impianto di una bioprotesi deve essere preso in conside-razione nei pazienti con un’aspettativa di vita inferiore alladurata presunta della bioprotesi, specie in presenza di co-morbilità che potrebbero richiedere un ulteriore interventochirurgico, nonché nei pazienti che mostrano un aumenta-to rischio emorragico. Sebbene l’insufficienza renale croni-ca sia responsabile di una più rapida degenerazione strut-turale della valvola, la bassa sopravvivenza a lungo termine

delle bioprotesi stentless194,195. Il tempo medio di reinterventoper deterioramento strutturale dell’homograft è correlato al-l’età e varia mediamente dagli 11 anni nel paziente di 20 annia 25 anni nel paziente di 65 anni194,195. Le problematiche tec-niche, la ristretta disponibilità e la maggiore complessità deireinterventi fanno sì che l’uso degli homograft sia limitato196.Nonostante sia ancora dibattuta, l’indicazione principale al-l’impianto di homograft è costituita dall’endocardite infettiva infase acuta in presenza di lesioni perivalvolari10,197.

Il trasferimento dell’autograft polmonare in posizione aor-tica (intervento di Ross) ha un’eccellente performance emodi-namica, ma di contro richiede esperienza, oltre ad essere gra-vato da una serie di svantaggi: il rischio di stenosi precoce del-l’homograft polmonare, il rischio di recidiva di IA per la conse-guente dilatazione della radice aortica nativa o dello stesso au-tograft polmonare quando viene usato come sostituto della ra-dice, e il rischio di interessamento reumatico198. L’intervento diRoss viene occasionalmente eseguito in pazienti adulti (atletiprofessionisti o donne con un’aspettativa di gravidanza), ma imigliori risultati si osservano nel bambino, in quanto, a diffe-renza degli homograft, la crescita della valvola e del nuovo anu-lus aortico avviene di pari passo con lo sviluppo del bambino. Ipotenziali candidati all’intervento di Ross devono essere indi-rizzati presso centri altamente qualificati nell’eseguire con suc-cesso tale procedura11.

In pratica, nella maggior parte dei pazienti si deve decide-re se impiantare una protesi valvolare meccanica o una biopro-tesi stented.

L’eterogeneità che caratterizza le VHD unitamente alla va-riabilità dell’outcome di tali procedure rendono difficile la pro-gettazione e la realizzazione di studi prospettici randomizzati diconfronto. Due trial randomizzati che hanno paragonato i vec-chi modelli di valvole meccaniche e biologiche non hanno evi-denziato differenze nell’incidenza di trombosi valvolare e trom-boembolismo, alla stregua di quanto riportato in numerose sin-gole casistiche. Anche la sopravvivenza a lungo termine è ri-sultata molto simile199,200. In uno studio più recente, che harandomizzato 310 pazienti di età 55-70 anni ad impianto diprotesi meccanica o biologica, non sono state osservate diffe-renze in termini di sopravvivenza e incidenza di tromboembo-lismo e sanguinamenti, ma nei pazienti sottoposti ad impiantodi bioprotesi è stato registrato un tasso superiore di fallimentodella valvola e di reinterventi201. Le metanalisi di studi osserva-zionali non hanno documentato alcuna differenza in termini disopravvivenza quando venivano prese in considerazione le ca-ratteristiche dei pazienti. I modelli di microsimulazione potreb-bero facilitare una scelta individualizzata, consentendo di sti-mare la sopravvivenza libera da eventi correlati alla protesi val-volare in funzione dell’età del paziente e del tipo di protesi202.

Oltre a considerazioni di ordine emodinamico, nel pazien-te adulto la scelta tra una valvola meccanica ed una biologicaè fondamentalmente legata al rischio di sanguinamento e ditromboembolismo correlato alla terapia anticoagulante nel ca-so di utilizzo di una protesi meccanica, e al rischio di deteriora-mento strutturale della valvola nel caso di utilizzo di una bio-protesi, oltre che alle aspettative, ai valori e allo stile di vita delpaziente e alle preferenze di cura46,203-205. Nel primo caso il ri-schio sarà prevalentemente subordinato al valore target di INR,all’accuratezza dei controlli dell’anticoagulazione, all’uso con-comitante di aspirina e ai fattori di rischio emorragico del pa-ziente. Nel secondo caso, il rischio correlato al cedimento strut-turale della valvola deve necessariamente tenere in considera-

Tabella 17. Scelta della protesi valvolare aortica/mitralica. A favore del-l’impianto di una protesi meccanica.

Classea Livellob

L’impianto di protesi meccanica è raccomandato I Cquando risponda al desiderio del paziente ben informato e non sussistano controindicazioni alla terapia anticoagulante a lungo terminec.

L’impianto di protesi meccanica è raccomandato I Cnei pazienti a rischio di rapido deterioramento strutturale della valvolad.

L’impianto di protesi meccanica è raccomandato I Cnei pazienti che sono già in terapia anticoagulante perché portatori di protesi meccanica in altra posizione.

L’impianto di protesi meccanica deve essere preso IIa Cin considerazione nei pazienti di età <60 anni per le protesi in posizione aortica e di età <65 anni per le protesi in posizione mitralicae.

L’impianto di protesi meccanica deve essere preso IIa Cin considerazione nei pazienti con una ragionevole aspettativa di vitaf, per i quali un successivo reintervento sarebbe ad alto rischio.

L’impianto di protesi meccanica può essere preso IIb Cin considerazione nei pazienti che sono già in terapia anticoagulante a lungo termine perché ritenuti ad alto rischio tromboembolicog.

La decisione si basa sulla combinazione di alcuni dei seguenti fattori:aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.celevato rischio emorragico per la presenza di comorbilità, problemi di com-pliance, condizioni geografiche, stile di vita ed occupazionali.dgiovane età (<40 anni), iperparatiroidismo.enei pazienti di età 60-65 anni che devono ricevere una protesi valvolare inposizione aortica e in quelli di età 65-70 anni che devono ricevere una pro-tesi valvolare in posizione mitralica, l’impianto con entrambe le valvole (bio-logica o meccanica) è ragionevole e la scelta deve basarsi su un’accuratavalutazione di una serie di fattori oltre all’età.fl’aspettativa di vita deve essere >10 anni, stimata in base all’età, sesso, co-morbilità e specifica aspettativa di vita in ciascun paese.gi fattori di rischio tromboembolico sono rappresentati da fibrillazione atria-le, pregresso tromboembolismo, stato ipercoagulativo, severa disfunzione si-stolica del ventricolo sinistro.



che richiedono la somministrazione della terapia anticoa-gulante orale (FA, ictus, arteriopatia periferica, ecc.).

Gli effetti del mismatch protesi-paziente in posizione aorti-ca rende necessario l’utilizzo di protesi che abbiano un’ampiaarea effettiva dell’orifizio, anche se l’uso di dati ottenuti in vi-tro e l’area geometrica dell’orifizio non sono attendibili208. Sesi prevede che il mismatch protesi-paziente sia <0.65 cm2/m2 diBSA, può essere valutata l’opportunità di allargare l’anulus perconsentire l’impianto di una protesi più grande209.

11.2 Trattamento dopo intervento di sostituzionevalvolare

Le complicanze a cui vanno incontro i portatori di protesi val-volare sono rappresentate sostanzialmente dal tromboemboli-smo e dagli eventi emorragici correlati alla terapia anticoagu-lante12. La profilassi dell’endocardite e il trattamento dell’en-docardite su protesi valvolare sono descritti dettagliatamentein altre linee guida ESC10.

11.2.1 Valutazione basale e modalità di follow-upTeoricamente, 6-12 settimane dopo l’intervento chirurgico de-ve essere effettuata una visita basale completa, comprensiva divalutazione clinica, radiografia del torace, ECG, ETE ed esameemocromocitometrico. Questa valutazione è di estrema impor-tanza per poter interpretare le variazioni dei soffi e dei suoniprodotti dalla protesi valvolare e per verificare la funzionalitàventricolare, il gradiente transprotesico e l’assenza di insuffi-cienza paravalvolare. Inoltre, la visita postoperatoria è ancheutile per istruire ulteriormente il paziente sulla profilassi del-l’endocardite e, quando opportuno, sulla terapia anticoagu-lante, nonché per sottolineare l’importanza di riferire imme-diatamente l’eventuale comparsa di nuovi sintomi.

Tutti i pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia valvolaredevono seguire un follow-up cardiologico per tutta la vita, alloscopo di identificare il precoce deterioramento funzionale dellaprotesi o del ventricolo o la degenerazione progressiva di un’al-tra valvola cardiaca. La valutazione clinica deve essere effettua-ta ogni 12 mesi – o quanto prima se sopraggiungono nuovi sin-tomi. L’ETT è indicata quando, successivamente all’intervento disostituzione valvolare, si manifestino nuovi sintomi o si sospet-tino delle complicanze. L’esame ecocardiografico annuale è rac-comandato dopo il quinto anno nei portatori di una bioprotesi,oppure prima nei pazienti più giovani. Per un’ottimale interpre-tazione del gradienti transprotesici è consigliabile fare un raf-fronto con i valori ottenuti in condizioni basali anziché con le mi-sure teoriche di una determinata protesi, in quanto poco atten-dibili. L’ETE deve essere presa in considerazione qualora le im-magini all’ETT siano di scarsa qualità o si sospetti la presenza didisfunzione valvolare o di endocardite210. In caso di sospettatrombosi valvolare o panno fibroso, la cinefluoroscopia e laTCMS possono fornire utili informazioni aggiuntive211.

11.2.2 Trattamento antitrombotico

11.2.2.1 Strategia generaleLa profilassi antitrombotica, oltre alla prescrizione dei farmaciantitrombotici, deve essere rivolta a conseguire un efficace con-trollo di tutti i fattori di rischio modificabili per eventi trombo-embolici203,212,213.

Le indicazioni alla terapia antitrombotica dopo chirurgia ri-parativa o sostitutiva sono riassunte nella Tabella 19.

osservata con entrambi i tipi di valvola, meccanica o biolo-gica, e il maggior rischio di complicanze associato all’usodelle protesi meccaniche possono far sì che, in questo con-testo, sia preferibile l’impianto di una bioprotesi206.

• Nelle donne che desiderano intraprendere una gravidanza,l’elevato rischio di complicanze tromboemboliche correlatoall’uso di una protesi meccanica durante la gravidanza – in-dipendentemente dall’adeguatezza del regime anticoagu-lante – e il basso rischio di reintervento elettivo rappresen-tano delle valide motivazioni per prendere in considerazio-ne l’impianto di una protesi biologica, nonostante in que-sta fascia di età si verifichi rapidamente un deterioramentostrutturale della valvola207.

• Si deve tenere conto anche degli aspetti legati alla qualitàdi vita e alle preferenze del paziente. Gli inconvenienti de-rivanti dal dover assumere la terapia anticoagulante oralepossono essere ridotti al minimo mediante l’autogestionedella terapia. Se, da un lato, i pazienti che ricevono una pro-tesi biologica possono evitare l’uso a lungo termine dellaterapia anticoagulante, dall’altro vanno incontro alla possi-bilità di un deterioramento dello stato funzionale a causadel cedimento strutturale della valvola con la prospettiva,se vivono abbastanza a lungo, di doversi sottoporre nuo-vamente ad intervento.

• Nel corso del follow-up a medio termine, alcuni pazientiportatori di bioprotesi possono sviluppare altre condizioni

Tabella 18. Scelta della protesi valvolare aortica/mitralica. A favore del-l’impianto di una bioprotesi.

Classea Livellob

L’impianto di bioprotesi è raccomandato quando I Crisponda al desiderio del paziente ben informato.

L’impianto di bioprotesi è raccomandato quando I Csia difficile ottenere un’adeguata anticoagulazione (problemi di compliance; disponibilità non immediata) o quando questa sia controindicata per l’elevato rischio emorragico (pregressa emorragia maggiore; comorbilità; riluttanza del paziente; problemi di compliance; stile di vita; occupazione).

L’impianto di bioprotesi è raccomandato nei casi I Cdi reintervento per trombosi di valvola meccanica nonostante adeguata terapia anticoagulante a lungo termine.

L’impianto di bioprotesi deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti nei quali un successivo reintervento sarebbe a basso rischio.

L’impianto di bioprotesi deve essere preso in IIa Cconsiderazione in giovani donne che desiderano intraprendere una gravidanza.

L’impianto di bioprotesi deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti di età >65 anni per le protesi in posizione aortica o >70 anni per le protesi in posizione mitralica, o in quelli con un’aspettativa di vitad inferiore alla presunta durata della bioprotesid.

La decisione si basa sulla combinazione di alcuni dei seguenti fattori:aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.cl’aspettativa di vita deve essere stimata in base all’età, il sesso, le comorbi-lità e alla specifica aspettativa di vita di ciascun paese.dnei pazienti di età 60-65 anni che devono ricevere una protesi valvolare inposizione aortica e in quelli di età 65-70 anni che devono ricevere una pro-tesi valvolare in posizione mitralica, l’impianto con entrambe le valvole (bio-logica o meccanica) è ragionevole e la scelta deve basarsi su un’accuratavalutazione di una serie di fattori oltre all’età.



edge, nell’immediato postoperatorio viene utilizzata la dupliceterapia antiaggregante con aspirina a basse dossi e tienopiridi-na, seguita da sola aspirina o tienopiridina. Nei pazienti affettida FA, vengono generalmente somministrati gli antagonisti del-la vitamina K in associazione ad aspirina o tienopiridina, ma de-ve esserne accuratamente soppesato l’elevato rischio di eventiemorragici.

11.2.2.2 INR targetNello stabilire il valore ottimale di INR target è necessario tene-re conto dei fattori di rischio legati al paziente e della trombo-genicità della protesi valvolare, data dall’incidenza di trombosivalvolare riportata per quella determinata protesi in rapporto aspecifici livelli di INR (Tabella 20)203,219. Gli studi randomizzatiattualmente disponibili che hanno confrontato differenti valo-ri di INR non sempre possono servire per stabilire il valore di INRtarget e sono stati condotti con metodologie troppo eteroge-nee per essere valutati in una metanalisi220-222.

Nel selezionare il valore ottimale di INR, viene suggeritoquanto segue:

Per i pazienti portatori di bioprotesi in posizione aortica èstata messa in discussione la necessità di somministrare la te-rapia anticoagulante per 3 mesi dopo l’intervento, privilegian-do in alternativa l’uso dell’aspirina a basse dosi214,215.

Nei portatori di protesi valvolare meccanica non è racco-mandata la sostituzione degli antagonisti della vitamina K congli inibitori orali diretti del fattore IIa e Xa, in quanto non sonoattualmente disponibili studi clinici specifici in questa categoriadi pazienti.

In caso di indicazione alla terapia anticoagulante postopera-toria, questa deve essere iniziata nei primi giorni dopo l’inter-vento. L’eparina non frazionata (ENF) per via endovenosa, mo-nitorata avendo cura di mantenere il tempo di tromboplastinaparziale attivato (aPTT) tra 1.5 e 2.0 volte il valore di controllo,consente di ottenere una rapida anticoagulazione prima che siverifichi un aumento dell’INR. Le eparine a basso peso moleco-lare (EBPM) sembrano esercitare un effetto anticoagulante effi-cace e stabile e sono state utilizzate in alcuni studi osservazionalidi piccole dimensioni216, anche se il loro impiego viene conside-rato off-label. Le limitazioni all’uso delle EBPM subito dopo l’in-tervento di sostituzione valvolare sono legate alla mancanza ditrial clinici randomizzati controllati, alle possibili modificazionifarmacocinetiche nei pazienti obesi, a problematiche connessecon la loro attività anti-Xa, alla loro controindicazione in pre-senza di disfunzione renale severa e all’assenza di metodi in gra-do di neutralizzarne gli effetti. Qualora vengano somministratele EBPM è raccomandato il monitoraggio dell’attività anti-Xa.

Il primo mese postoperatorio rappresenta il periodo a più al-to rischio per lo sviluppo di complicanze tromboemboliche, du-rante il quale il livello di anticoagulazione non deve essere al disotto del valore target, in particolare nei pazienti che hanno ri-cevuto una protesi valvolare meccanica in posizione mitrali-ca217,218. Inoltre, sempre in questa fase, l’anticoagulazione èsoggetta ad elevata variabilità, rendendo quindi necessario unmonitoraggio più frequente.

Seppur in mancanza di evidenze, nei pazienti sottoposti aTAVI o a riparazione valvolare percutanea con tecnica edge-to-

Tabella 19. Indicazioni per la terapia antitrombotica dopo chirurgia valvolare.


La terapia anticoagulante orale è raccomandata indefinitamente in tutti i pazienti portatori di una I B 213protesi meccanica.

La terapia anticoagulante orale è raccomandata indefinitamente in tutti i pazienti portatori di bioprotesi I Cche abbiano già un’indicazione alla terapiad.

L’aggiunta di aspirina a basse dosi deve essere presa in considerazione nei pazienti portatori di protesi IIa Cmeccanica con concomitante aterosclerosi.

L’aggiunta di aspirina a basse dosi deve essere presa in considerazione nei pazienti portatori di protesi IIa Cmeccanica con eventi tromboembolici nonostante adeguati valori di INR.

La terapia anticoagulante orale deve essere presa in considerazione nei primi 3 mesi successivi all’impianto IIa Cdi una bioprotesi in posizione mitralica o tricuspidale.

La terapia anticoagulante orale deve essere presa in considerazione nei primi 3 mesi successivi all’intervento IIa Cdi riparazione valvolare mitralica.

L’aspirina a basse dosi deve essere presa in considerazione nei primi 3 mesi successivi all’impianto IIa Cdi bioprotesi in posizione aortica.

La terapia anticoagulante orale può essere presa in considerazione nei primi 3 mesi successivi all’impianto IIb Cdi bioprotesi in posizione aortica.

INR, international normalized ratio.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).dfibrillazione atriale, tromboembolismo venoso, stato ipercoagulativo e, con un minor grado di evidenza, severa disfunzione ventricolare sinistra (frazionedi eiezione <35%).

Tabella 20. Valori target di international normalized ratio (INR) nei por-tatori di protesi meccanica.

Trombogenicità Fattori di rischio legati al pazienteb

della protesia

Nessun fattore ≥1 fattoredi rischio di rischio

Bassa 2.5 3.0

Media 3.0 3.5

Elevata 3.5 4.0

aBassa = Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medical, ON-X; Media = lealtre valvole bidisco; Elevata = Lillehei-Kaster, Omnisceince, Starr-Edwards,Bjork-Shiley e le altre valvole a disco oscillante.bsostituzione di valvola mitrale o tricuspide; pregresso tromboembolismo;fibrillazione atriale; stenosi mitralica di qualsiasi grado; frazione di eiezioneventricolare sinistra <35%.



tesi meccanica, il rischio tromboembolico dovuto ad una transi-toria inversione dell’effetto anticoagulante abbia una maggiorerilevanza rispetto alle conseguenze derivanti da un episodioemorragico grave. Il momento ottimale per la ripresa della te-rapia anticoagulante deve essere stabilito in base alla sede del-l’episodio emorragico, alla sua evoluzione e agli interventi ese-guiti per fermare l’emorragia e/o trattare la causa sottostante.Gli episodi emorragici che si verificano quando l’INR è nel ran-ge terapeutico sono spesso correlati ad una condizione patolo-gica sottostante, che è quindi importante identificare e trattare.

11.2.2.4 Uso combinato di anticoagulanti orali e farmaciantipiastriniciNel decidere se sia opportuno associare un agente antipiastri-nico alla terapia anticoagulante orale nei pazienti con protesivalvolare, occorre distinguere gli effetti benefici che tale com-binazione avrebbe sulla patologia coronarica e vascolare daquelli che avrebbe nello specifico sulla protesi valvolare. Il fat-to che alcuni studi abbiano dimostrato un effetto benefico deifarmaci antipiastrinici nei pazienti con malattia vascolare e neiportatori di valvola protesica affetti da malattia vascolare non si-gnifica che gli stessi benefici si possano osservare anche nei pa-zienti con valvola protesica ma senza malattia vascolare224.Quando somministrati in associazione alla terapia anticoagu-lante, gli agenti antipiastrinici determinano un aumento del ri-schio di emorragie maggiori225,226 e, pertanto, non devono es-sere prescritti indiscriminatamente a tutti i pazienti con protesivalvolare ma devono essere riservati per indicazioni specifichesulla base di un’analisi dei benefici a fronte di un aumentato ri-schio di emorragie maggiori. Qualora vengano utilizzati, deveessere prescritto il dosaggio più basso raccomandato (es. ≤100mg/die per l’aspirina).

Le indicazioni per l’uso combinato di anticoagulanti orali efarmaci antipiastrinici sono specificate nella Tabella 19. L’ag-giunta di un agente antipiastrinico deve essere presa in consi-derazione esclusivamente dopo un’attenta disamina e corre-zione dei fattori di rischio identificati e dopo ottimizzazione deltrattamento anticoagulante.

Nei pazienti sottoposti ad impianto di stent intracoronaricoè necessario associare la somministrazione di aspirina ed inibitoridel recettore P2Y12, anche se questo comporta un aumento delrischio emorragico. Nei pazienti portatori di protesi meccanicasono preferibili gli stent metallici invece di quelli medicati, nel-l’ottica di limitare ad 1 mese la durata della triplice terapia anti-trombotica20. La somministrazione della triplice terapia anti-trombotica per periodi più prolungati (3-6 mesi) deve essere pre-sa in considerazione in pazienti selezionati con sindrome coro-narica acuta47, nel qual caso si consiglia uno stretto monitorag-gio dell’INR cercando di evitare un’eccessiva anticoagulazione.

Infine, non esistono dati a favore dell’uso di agenti antipia-strinici oltre i primi 3 mesi postoperatori nei pazienti che han-no ricevuto una bioprotesi ma per i quali non sussistano altre in-dicazioni oltre alla presenza della bioprotesi stessa.

11.2.2.5 Sospensione della terapia anticoagulanteLa gestione della terapia anticoagulante durante chirurgia noncardiaca richiede particolare attenzione e deve basarsi sulla va-lutazione del rischio203,227. Oltre ai fattori protrombotici corre-lati alla protesi e al paziente (Tabella 20), la chirurgia per neo-plasia maligna o per processi infettivi comporta un rischio par-ticolare a causa dello stato di ipercoagulabilità che caratterizzaqueste condizioni.

• Le protesi valvolari non possono essere classificate per co-modità in base al design (es. bidisco, a disco oscillante, ecc.)o alla data di immissione in commercio per definirne latrombogenicità.

• Per molte delle protesi attualmente disponibili – specie quel-le di ultima generazione – non esistono dati sufficienti sul-l’incidenza di trombosi valvolare in relazione a differenti li-velli di INR per poter procedere ad una loro classificazione.Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, do-vranno essere categorizzate a “media trombogenicità”.

• È possibile che nel singolo paziente il valore raccomandatodi INR, per quanto adeguato, debba essere portato a livelliinferiori se si verificano recidive emorragiche o a livelli su-periori in caso di eventi embolici.

Si raccomanda di fare riferimento ad un valore mediano diINR piuttosto che al range, onde evitare che i valori agli estre-mi del range vengano considerati un valido INR target, in quan-to ambedue i valori estremi non sono altrettanto sicuri ed effi-caci della mediana.

Un’elevata variabilità dell’INR rappresenta un forte fattorepredittivo indipendente di ridotta sopravvivenza dopo interven-to di sostituzione valvolare. È stato dimostrato che l’autogestio-ne della terapia anticoagulante, anche se richiede un adeguatoaddestramento, si accompagna ad una riduzione della variabi-lità dell’INR e degli eventi clinici. Tuttavia, nei pazienti con in-stabilità dei valori di INR o con complicanze correlate alla tera-pia anticoagulante deve essere preso in considerazione il moni-toraggio dell’INR presso un centro di sorveglianza specifico.

11.2.2.3 Trattamento del sovradosaggio di antagonisti dellavitamina K e degli episodi emorragiciIl rischio di emorragia maggiore aumenta considerevolmentequando l’INR supera il valore di 4.5 ed aumenta in manieraesponenziale con valori di INR >6. Pertanto, qualora si rilevi unINR ≥6.0 è necessaria una rapida inversione dell’effetto anti-coagulante per il rischio di susseguente sanguinamento.

In assenza di episodi emorragici, il trattamento dipende dal-l’INR target, dall’INR effettivo e dall’emivita dell’antagonista del-la vitamina K utilizzato. È possibile sospendere la terapia anti-coagulante orale per consentire una graduale normalizzazionedei valori di INR oppure somministrare la vitamina K per via ora-le in dosi incrementali di 1 o 2 mg223. Quando l’INR è >10, de-ve essere preso in considerazione un dosaggio più elevato divitamina K (5 mg). La somministrazione orale è da preferirsi aquella per via endovenosa per il maggior rischio di reazioni ana-filattiche223.

Un’immediata inversione dell’effetto anticoagulante si ren-de necessaria unicamente in caso di gravi emorragie – vale a di-re emorragie non controllabili con misure locali, pericolose perla sopravvivenza o per la funzione di un organo (es. emorragiaintracranica), che provocano instabilità emodinamica o che ri-chiedono un intervento chirurgico d’emergenza o una trasfu-sione. I concentrati di complesso protrombinico per via endo-venosa hanno una breve emivita e di conseguenza, quando uti-lizzati, devono essere somministrati in associazione alla vitami-na K per via orale, indipendentemente dai valori di INR223.Quando vi sia la disponibilità, è preferibile utilizzare i concen-trati di complesso protrombinico anziché plasma fresco conge-lato. Non può essere raccomandato l’uso del fattore VII attiva-to ricombinante in quanto non esistono dati sufficienti a ri-guardo. Non vi sono evidenze che, nei pazienti portatori di pro-



quanto l’operazione viene frequentemente eseguita in condi-zioni d’emergenza e rappresenta comunque un reintervento.Dall’altro lato, la fibrinolisi è associata al rischio di emorragie,embolia sistemica e trombosi ricorrente233.

La valutazione dei rischi e dei benefici della fibrinolisi devetenere conto delle caratteristiche del paziente e delle risorse lo-cali.

La sostituzione valvolare in urgenza o in emergenza è rac-comandata nel caso di trombosi ostruttiva in pazienti critici chenon presentano gravi comorbilità (classe della raccomandazio-ne I, livello di evidenza C; Figura 5). Qualora la trombogenicitàdella protesi costituisca un fattore rilevante, la sostituzione val-volare deve prevedere l’impianto di una protesi meno trombo-genica.

La terapia fibrinolitica deve essere presa in considerazionenei seguenti casi:

• Nei pazienti critici che verosimilmente non sopravviveran-no all’intervento per la presenza di comorbilità e grave de-terioramento della funzione cardiaca antecedente allo svi-luppo di trombosi valvolare.

• In quelle situazioni in cui non si possa eseguire nell’imme-diato l’intervento chirurgico ed il paziente non può esseretrasferito.

• Nel caso di trombosi di protesi valvolare tricuspidale o pol-monare in virtù degli elevati tassi di successo e del basso ri-schio di embolia sistemica.

In presenza di instabilità emodinamica è raccomandato unprotocollo accelerato, utilizzando sia l’attivatore tissutale ri-combinante del plasminogeno in bolo endovenoso di 10 mgseguito da infusione di 90 mg in 90 minuti in associazione adENF, che la streptochinasi 1 500 000 U in 60 minuti senza ENF.Nei pazienti stabili l’infusione può essere di durata superiore234.

Le probabilità di successo della fibrinolisi sono inferiori perle protesi in posizione mitralica, nei casi di trombosi cronica oin presenza di panno fibroso, la cui differenziazione da una for-mazione trombotica può rivelarsi difficile210,233.

La trombosi non ostruttiva di protesi valvolare viene dia-gnosticata all’ETE, eseguita dopo un episodio embolico o in ma-niera sistematica dopo sostituzione valvolare mitralica con unaprotesi meccanica. Il trattamento dipende principalmente dalverificarsi di eventi tromboembolici e dalle dimensioni del trom-bo (Figura 6). È obbligatorio uno stretto monitoraggio medianteETE. Per i trombi di piccole dimensioni (<10 mm) trattati conterapia medica, nella maggior parte dei casi la prognosi è fa-vorevole. Una soddisfacente risposta alla terapia con la gra-duale risoluzione del trombo consente di evitare l’interventochirurgico. Viceversa, il trattamento chirurgico deve essere pre-so in considerazione in presenza di trombosi non ostruttiva ca-ratterizzata da formazioni trombotiche di ampie dimensioni(≥10 mm) e complicata da embolia (classe della raccomanda-zione IIa, livello di evidenza C) o che persiste nonostante un li-vello ottimale di anticoagulazione217. La fibrinolisi può esserepresa in considerazione a fronte di un elevato rischio chirurgi-co, ma deve comunque essere utilizzata solo quando stretta-mente necessaria, dato il rischio emorragico e tromboemboli-co a cui è associata.

11.2.4 Trattamento del tromboembolismoIl tromboembolismo dopo interventi di chirurgia valvolare rico-nosce un’eziologia multifattoriale203. Spesso i fenomeni trom-boembolici sono correlati alla protesi, ma molte altre volte han-

Si raccomanda di non sospendere la terapia anticoagulan-te orale per la maggior parte degli interventi di chirurgia mino-re (compresi l’estrazione dentale e la rimozione di cataratta) eper quelle procedure durante le quali il sanguinamento può es-sere controllato facilmente (classe della raccomandazione I, li-vello di evidenza C). È necessario utilizzare tecniche di emosta-si adeguate e misurare l’INR il giorno dell’intervento228,229.

Per gli interventi di chirurgia maggiore il valore di INR deve es-sere <1.5. Nei pazienti portatori di protesi meccanica la terapiaanticoagulante orale deve essere sospesa prima dell’interventoe si raccomanda di somministrare l’eparina come terapia pon-te (classe della raccomandazione I, livello di evidenza C)227-229.L’ENF rimane la sola terapia eparinica consentita per i pazienticon protesi meccanica, preferibilmente da somministrarsi pervia endovenosa anziché sottocutanea (classe della raccoman-dazione IIa, livello di evidenza C). Le EBPM per via sottocutaneadevono essere prese in considerazione come alternativa all’ENFper la terapia ponte (classe della raccomandazione IIa, livello dievidenza C), anche se, nonostante l’utilizzo diffuso ed i risulta-ti positivi di alcuni studi osservazionali230,231, il loro impiego nonè approvato nei pazienti con protesi meccanica a causa dellamancanza di studi controllati di confronto con l’ENF. Nel-l’eventualità, le EBPM devono essere somministrate 2 volte/diea dosaggio terapeutico in base al peso corporeo, possibilmen-te con monitoraggio dell’attività anti-Xa mantenendo un livel-lo target pari a 0.5-1.0 U/ml227. Le EBPM sono controindicatenei pazienti con insufficienza renale severa. L’ultima dose diEBPM deve essere somministrata >12h prima della procedura,mentre l’ENF deve essere sospesa 4h prima dell’intervento. Do-po la procedura chirurgica deve essere ripristinato quanto pri-ma possibile un efficace livello di anticoagulazione in base alrischio emorragico, da mantenere fino a quando i valori di INRnon siano tornati nel range terapeutico227.

Quando necessario e dopo accurata valutazione dei rischi edei benefici, in caso di chirurgia non cardiaca la terapia combi-nata con aspirina deve essere sospesa 1 settimana prima del-l’intervento.

Nella maggior parte dei pazienti sottoposti a cateterismocardiaco, in particolare quando venga utilizzato l’approccio ra-diale, la terapia anticoagulante orale può essere proseguita mo-dificando il dosaggio. Quando sia necessario procedere a cate-terismo transettale, puntura diretta del ventricolo sinistro o dre-naggio pericardico, deve essere sospesa la somministrazione dianticoagulanti orali e deve essere instaurata una terapia pontesecondo quanto descritto precedentemente203.

Nei pazienti che presentano valori subterapeutici di INR du-rante il monitoraggio di routine, è indicata la terapia ponte conENF – o ancora meglio con EBPM – in regime ambulatoriale se-condo le modalità descritte in precedenza, fino al raggiungi-mento del range terapeutico dell’INR.

11.2.3 Trattamento della trombosi valvolareLa presenza di trombosi ostruttiva su valvola protesica deve es-sere prontamente sospettata in tutti i pazienti portatori di pro-tesi valvolare (meccanica o biologica) che lamentino la recentecomparsa di dispnea o che abbiano presentato un episodio em-bolico. Il sospetto sarà maggiore se si ravvisano inadeguati livellidi anticoagulazione o stati di ipercoagulabilità (es. disidratazio-ne, processo infettivo, ecc.). La diagnosi deve essere confer-mata all’ETT e/o ETE o mediante cinefluoroscopia210,232.

Il trattamento della trombosi valvolare è ad alto rischio, qua-le che sia la strategia adottata. La chirurgia è ad alto rischio, in



paziente, partendo dal concetto che un controllo miglio-re è più efficace che aumentare il valore target di INR. Incaso di recente ictus, è necessario discuterne con il neu-rologo.

• L’aggiunta di aspirina a basse dosi (≤100 mg/die), a menoche non fosse già stata prescritta, dopo averne analizzatoaccuratamente i rischi ed i benefici ed evitando un eccessi-vo livello di anticoagulazione.

11.2.5 Trattamento dell’emolisi e del leak paravalvolareL’esame emocromocitometrico per l’individuazione di patolo-gie emolitiche deve essere parte integrante del follow-up rou-tinario dopo chirurgia di sostituzione valvolare. La misurazio-ne dell’aptoglobina è troppo sensibile, mentre la latticodei-drogenasi, per quanto non specifica, risulta maggiormente

no origine da altre sedi e sono parte dell’incidenza di fondo di ic-tus e attacco ischemico transitorio nella popolazione generale.

Di conseguenza, diventa fondamentale valutare accurata-mente ogni singolo episodio tromboembolico (avvalendosi an-che delle metodiche di imaging cardiaco e non cardiaco; Figu-ra 6) piuttosto che aumentare semplicemente il livello di anti-coagulazione o associare un agente antipiastrinico alla terapia.La prevenzione degli eventi tromboembolici comporta quantosegue:

• La correzione o la rimozione dei fattori di rischio, quali FA,ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, fumo di sigaretta,infezioni e alterazioni protrombotiche all’esame emocro-mocitometrico.

• L’ottimizzazione del livello di anticoagulazione, possibil-mente mediante l’autogestione della terapia da parte del

Sospetta trombosi

Sì No

NoSì

Follow-up

Disponibilità immediata della chirurgia

FibrinolisiaChirurgiaa

Eco (ETT + ETE/fluoroscopia)

ENF ev ± aspirina

Successo

Trombo ostruttivo

Paziente critico

Fibrinolisia Chirurgiaa

Recente terapia anticoagulante inadeguata

NoSì

Insuccesso

Alto rischio chirurgico

Sì No

Figura 5. Trattamento della trombosi ostruttiva su valvola protesica della sezione sinistra del cuore.ENF, eparina non frazionata; ETE ecocardiografia transesofagea; ETT, ecocardiografia transtoracica.ai rischi ed i benefici di ambedue i trattamenti devono essere valutati su base individuale. La dispo-nibilità di protesi di prima generazione deve indurre a preferire il trattamento chirurgico.



re dei leak paravalvolari risulta fattibile ma l’esperienza con ta-le procedura è ancora limitata e, allo stato attuale, non esi-stono dati conclusivi che ne dimostrino concordemente l’effi-cacia236. Può essere presa in considerazione in pazienti sele-zionati, per i quali il reintervento sia ritenuto ad alto rischio ocontroindicato.

11.2.6 Trattamento in caso di fallimento della bioprotesiDopo i primi 5 anni post-impianto – oppure prima nel caso dipazienti di giovane età – è necessario eseguire indefinitamen-te un controllo ecocardiografico con cadenza annuale allo sco-po di identificare i segni precoci di deterioramento strutturaledella valvola, irrigidimento dei lembi, calcificazione, ridottaarea effettiva dell’orifizio e/o insufficienza valvolare. I rilievi au-

correlata alla severità dell’emolisi. Quando l’esame ETT non siastato sufficientemente esaustivo, la diagnosi di anemia emoli-tica viene posta all’ETE sulla base del riscontro di leak paraval-volare. Il reintervento è raccomandato quando il leak paraval-volare è dovuto alla presenza di endocardite, o quando si as-socia ad emolisi con necessità di ripetute trasfusioni di sangueo quando induce la comparsa di grave sintomatologia (classedella raccomandazione I, livello di evidenza C). La terapia me-dica, comprensiva di supplementazione di ferro, i betabloc-canti e l’eritropoietina sono indicati nei pazienti con anemiaemolitica severa e leak paravalvolare non correlato ad endo-cardite per i quali sussistano delle controindicazioni al tratta-mento chirurgico, oppure nei pazienti che non vogliono sot-toporsi nuovamente ad intervento235. La chiusura transcatete-

Sospetta trombosi

Sì

No Sì

Eco (ETT + ETE/fluoroscopia)

Trombo non ostruttivo

Ottimizzare il livellodi anticoagulazione

Follow-up (clinico + eco)

Chirurgia(o fibrinolisi se alto rischio chirurgico)

Tromboembolismo (imaging clinico/cerebrale)

Trombo voluminoso (≥10 mm) Trombo voluminoso (≥10 mm)

No

Ottimizzare il livello di anticoagulazione

Follow-up

Persistente trombosi o TE

Sì No

Ottimizzare il livello di anticoagulazione

Follow-up

Persistente trombosi

Risoluzione o riduzione del trombo

No Sì

Follow-up

TE ricorrente

No Sì

Figura 6. Trattamento della trombosi non ostruttiva su valvola protesica della sezione sinistra delcuore.ETE ecocardiografia transesofagea; ETT, ecocardiografia transtoracica; TE, tromboembolismo.



Ogni singolo caso deve essere discusso collegialmente dalcardiologo, dall’anestesista-rianimatore (meglio se esperto inanestesia cardiaca) e dal chirurgo (sia il cardiochirurgo sia il chi-rurgo che eseguirà l’intervento) e con il paziente ed i suoi fa-miliari.

12.2 Particolari lesioni valvolari

12.2.1 Stenosi valvolare aorticaNei pazienti con SA severa che necessitano di un intervento dichirurgia non cardiaca in urgenza, l’intervento deve essere ese-guito sotto stretto monitoraggio emodinamico.

Nei pazienti con SA severa che devono essere sottoposti adun intervento di chirurgia non cardiaca in elezione, il tratta-mento dipende principalmente dalla presenza dei sintomi e daltipo di procedura (Figura 7)227,240,241.

Nei pazienti sintomatici deve essere valutata l’opportunitàdi eseguire la AVR prima dell’intervento di chirurgia non car-diaca. La presenza di un elevato rischio associato alla chirurgiavalvolare deve indurre a riconsiderare la necessità di effettuarel’intervento di chirurgia non cardiaca prima di poter valutare lafattibilità della valvulopastica aortica o della TAVI.

Nei pazienti asintomatici con SA severa l’intervento di chi-rurgia non cardiaca associata ad un rischio basso o intermediopuò essere eseguito con sicurezza240. Qualora, invece, l’inter-vento sia ad alto rischio, la presenza di SA molto severa, di cal-cificazione valvolare severa o di alterazioni al test da sforzo de-ve indurre a prendere prima in considerazione la AVR. Nei pa-zienti asintomatici ad alto rischio chirurgico che devono neces-sariamente essere sottoposti a chirurgia non cardiaca, l’inter-vento deve essere eseguito sotto stretto monitoraggio emodi-namico.

Quando il paziente debba essere sottoposto a chirurgia val-volare prima dell’intervento di chirurgia non cardiaca, è prefe-ribile utilizzare una protesi biologica come sostituto valvolareal fine di evitare le difficoltà connesse con la terapia anticoa-gulante in corso della successiva procedura non cardiaca.

12.2.2 Stenosi mitralicaNei pazienti asintomatici con SM significativa e una pressionesistolica polmonare <50 mmHg, l’intervento di chirurgia noncardiaca può essere eseguito con sicurezza.

Nei pazienti sintomatici o in quelli con una pressione sisto-lica polmonare >50 mmHg, se l’intervento di chirurgia non car-diaca risulta ad alto rischio, si deve procedere in prima battutaalla correzione della SM – mediante PMC ogniqualvolta possi-bile. Quando sia necessaria la sostituzione valvolare, la decisio-ne di eseguire la procedura prima dell’intervento di chirurgianon cardiaca deve essere valutata attentamente su base indivi-duale.

12.2.3 Insufficienza aortica e mitralicaNei pazienti asintomatici con IM o IA severa e normale funzio-ne VS, l’intervento di chirurgia non cardiaca può essere ese-guito con sicurezza. La presenza di sintomatologia o di disfun-zione VS deve indurre a valutare l’opportunità di sottoporre ilpaziente a chirurgia valvolare, anche se è raro che vi sia la ne-cessità di eseguire tale procedura prima dell’intervento di chi-rurgia non cardiaca. In caso di severa disfunzione VS (FEVS<30%), l’intervento di chirurgia non cardiaca deve essere ese-guito solo quando strettamente necessario, dopo ottimizzazio-ne della terapia medica per lo SC.

scultatori ed ecocardiografici di ciascun paziente devono es-sere attentamente confrontati con i risultati dei precedenti esa-mi. Il reintervento è raccomandato nei pazienti sintomatici neiquali si riscontri un significativo aumento del gradiente tran-sprotesico o insufficienza valvolare severa (classe della racco-mandazione I, livello di evidenza C), ma può eventualmenteessere preso in considerazione anche nei pazienti asintomati-ci con disfunzione protesica di qualsiasi grado a condizioneche presentino un basso rischio chirurgico (classe della racco-mandazione IIa, livello di evidenza C). La sostituzione profilat-tica di una bioprotesi impiantata oltre 10 anni prima, che nonmostra deterioramento strutturale, può essere presa in consi-derazione al momento dell’intervento su un’altra valvola o sul-le arterie coronarie (classe della raccomandazione IIb, livello dievidenza C).

La decisione di eseguire un reintervento deve tenere contodel rischio operatorio e della situazione d’emergenza, il che sot-tolinea la necessità di un accurato follow-up per consentire diprocedere tempestivamente all’intervento237.

Per il trattamento di una protesi biologica stenotica nellasezione sinistra del cuore devono essere evitate le procedurepercutanee con palloncino.

In caso di fallimento della bioprotesi, è stata dimostrata lafattibilità dell’impianto valve-in-valve di protesi transcateterema, tenuto conto dei pochi dati disponibili, attualmente taleprocedura non può essere considerata una valida alternativaall’intervento chirurgico, fatto salvo per quei pazienti che a giu-dizio dell’“heart team” siano ritenuti inoperabili o ad alto ri-schio.

11.2.7 Scompenso cardiacoL’insorgenza di SC dopo intervento di chirurgia valvolare deveindurre a ricercare la presenza di complicanze correlate alla pro-tesi, di cedimento della riparazione, di disfunzione VS o di pro-gressione di un’altra malattia valvolare. Devono essere prese inconsiderazione anche eventuali cause non correlate alla prote-si come la presenza di CAD, ipertensione o aritmie sostenute.Per il trattamento dei pazienti con SC si rimanda alle linee gui-da di riferimento13.

12. TRATTAMENTO NELLA CHIRURGIA NON CARDIACA

I pazienti con VHD (soprattutto severa) sottoposti a chirurgianon cardiaca presentano una più elevata comorbilità ed un au-mentato rischio di mortalità per cause cardiovascolari. La ge-stione dei pazienti con VHD in fase perioperatoria si basa su li-velli di evidenza inferiori rispetto a quelli utilizzati per la car-diopatia ischemica, riportati dettagliatamente nelle linee guidaESC di riferimento227.

12.1 Valutazione preoperatoria

La valutazione clinica deve essere rivolta a ricercare eventualisintomi o aritmie e ad individuare la presenza di un soffio – cheimpone l’esecuzione di un esame ecocardiografico, soprattut-to nel paziente anziano.

La stratificazione del rischio cardiovascolare viene effet-tuata anche in base al tipo di chirurgia non cardiaca e la clas-sificazione è in funzione del rischio di complicanze cardia-che227.



13. TRATTAMENTO IN GRAVIDANZA

La gestione delle pazienti con VHD in gravidanza è riportata indettaglio nelle linee guida ESC sulla gravidanza207. In sintesi, iltrattamento prima e durante la gravidanza – nonché la pianifi-cazione del parto – deve essere concertato tra l’ostetrica, il car-diologo e la paziente ed i suoi familiari in accordo con le lineeguida di riferimento. In linea teorica, la patologia valvolare de-ve essere valutata e, quando necessario, trattata prima di ini-ziare una gravidanza. In alcune particolari condizioni può esse-re sconsigliato di intraprendere una gravidanza.

13.1 Patologia della valvola nativa

Una SM con area valvolare <1.5 cm2 è generalmente mal tol-lerata, anche nei pazienti precedentemente asintomatici. La SMsintomatica deve essere trattata mediante allettamento del pa-ziente e somministrazione di betabloccanti, possibilmente inassociazione ai diuretici. In presenza di dispnea persistente o diipertensione arteriosa polmonare nonostante terapia medica,dopo la 20a settimana di gestazione deve essere presa in con-siderazione la PMC, da eseguire eventualmente solo presso

12.2.4. Protesi valvolariIl problema principale riguarda l’adeguamento della terapia an-ticoagulante nei pazienti portatori di protesi meccanica, che èriportato in dettaglio nel paragrafo “Sospensione della terapiaanticoagulante” (Sezione 11.2.2.5).

12.3 Monitoraggio perioperatorio

La gestione perioperatoria consiste nel tenere sotto controllo lafrequenza cardiaca (in particolare nei pazienti con SM), nell’evi-tare che si verifichi un sovraccarico di volume, come pure ipovo-lemia e ipotensione (in particolare nei pazienti con SA) e, quan-do necessario, nell’ottimizzare il livello di anticoagulazione240.

Nei pazienti con SA o SM moderato-severa, i betabloccan-ti o l’amiodarone possono essere somministrati a scopo profi-lattico per mantenere il ritmo sinusale241. L’utilizzo dei beta-bloccanti e delle statine deve essere modulato in funzione delrischio di cardiopatia ischemica secondo quanto indicato nellelinee guida.

In fase postoperatoria, può essere prudente il ricovero elet-tivo in terapia intensiva dei pazienti con VHD severa.

SA severa e necessità di chirurgia elettiva non cardiaca

Basso-moderato

No Sì

Sintomi

Chirurgianon cardiaca

Rischio associato allachirurgia non cardiacaa

Alto

Rischio del paziente associato ad AVR

Basso Alto

Rischio del paziente associato ad AVR

Alto Basso

Chirurgianon cardiaca sotto stretto

monitoraggio

AVR prima della chirurgianon cardiaca

Chirurgia non cardiaca sotto stretto monitoraggio

Considerare valvuloplastica aortica/TAVIb

Figura 7. Trattamento della stenosi valvolare aortica severa in concomitanza di un intervento dichirurgia elettiva non cardiaca in base alle caratteristiche del paziente e al tipo di procedura chi-rurgica.AVR, sostituzione valvolare aortica; SA, stenosi valvolare aortica; TAVI, impianto transcatetere divalvola aortica.ai pazienti sono classificati in tre gruppi in base al rischio di complicanze (mortalità a 30 giorni einfarto miocardico) associato alla chirurgia non cardiaca227 (alto rischio >5%; rischio intermedio1-5%; basso rischio <1%).bl’intervento di chirurgia non cardiaca deve essere eseguito solo quando strettamente necessario.La scelta tra valvuloplastica aortica e TAVI deve tenere conto dell’aspettativa di vita del paziente.



13.2 Protesi valvolari

Nelle donne portatrici di protesi meccanica la mortalità mater-na è stimata intorno all’1-4%. Queste pazienti devono essereinformate sui rischi e sulle limitazioni connessi alla terapia anti-coagulante nel caso sopraggiunga una gravidanza. Durante ilprimo trimestre, la terapia più appropriata tra antagonisti dellavitamina K, ENF e EBPM deve essere valutata in funzione deipossibili rischi per la madre e per il feto correlati alla loro som-ministrazione. Gli antagonisti della vitamina K sono da preferi-re durante il secondo e il terzo trimestre fino alla 36a settimanadi gestazione quando devono essere sostituiti con l’eparina207.

centri specializzati. In casi selezionati è indicata la terapia anti-coagulante207.

Le complicanze correlate alla SA severa si verificano preva-lentemente nelle pazienti già sintomatiche prima della gravi-danza. Quando il gradiente aortico medio è pari a <50 mmHg,il rischio di SC è basso.

L’IM e l’IA cronica sono ben tollerate, anche quando sonodi grado severo purché la funzione sistolica VS sia preservata.L’intervento chirurgico con bypass cardiopolmonare è associa-to ad una mortalità fetale del 20-30% e deve essere eseguitounicamente per quelle rare condizioni che costituiscono un pe-ricolo per la vita della madre.

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