Download - Lidi Sma Shalahuddiin

Format Penjaringan Data Informasi SMA Halaman 1 dari 14 halaman

FORMAT LEMBAR INFORMASI DATA INDIVIDUAL SMATahun Pelajaran 2011 / 2012

KONDISI DATA INDIVIDU SMA PER-TANGGAL 31 AGUSTUS TAHUN 2 0 1 1

TANGGAL PENGISIAN DATA : Tanggal 3 1 Bulan 0 8 Tahun 2 0 1 1

I. KABUPATEN/KOTA : G A Y O L U E S

II. PROVINSI : A C E H

A. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah/Instansi : S M A S W A S T A S H A L A H U D D I I N

2. Nomor Statistik Sekolah (NSS) NSS : 3 0 2 0 6 1 5 0 1 0 0 6

NPSN : 1 0 1 0 4 5 2 6

3. Alamat a. Jalan : H . M . I D R I S D A R G A N O . 1

RT RW

b. Desa / Kelurahan : B U S T A N U S S A L A M Kode Pos: 2 4 6 5 3

c. Wilayah : 1 1 = Kabupaten 2 = Kota d. Daerah : 1 1 = Desa 2 = Kota

e. Kecamatan : B L A N G K E J E R E N

f. Kabupaten/Kota : G A Y O L U E S

g. Provinsi : A C E H

4. a. Klasifikasi Letak Geografis Sekolah : 3 1 = Terpencil 2 = Daerah Sulit Diakses 3 = Pedesaan 4 = Perkotaan

b. Kategori Wilayah Khusus : 4 1 = Daerah Terpencil 2 = Daerah Perbatasan Negara 3 = Daerah Transmigrasi 4 = Bukan Semua

c. Posisi Geografis : 0 ' , " LU

0 ' , " BT

5. a. Kode Area, Telepon : Kode area ( 0 6 4 2 ) No Telp. : 2 1 5 7 0

b. Kode Area, Faximile : Kode area ( ) No Fax. :

c. Handphone Yang Bisa Dihubungi : 0 8 5 2 9 7 1 7 0 1 0 2

6. a. Akses Internet : 3 1 = Tidak Ada 2 = Jardiknas 3 = Telkom 4 = Lainnya, sebutkan ............

b. Alamat Email : s m a s h a l a h u d d i i n @ y a h o o . c o .i d

c. Website http:// : S M A S H A L A H U D D I I N . W E B S . C O M

d. Nama Pimpinan : R O D H I H A R T O N O

7. a. Status Sekolah : 2 1 = Negeri 2 = Swasta b. Sekolah Dibuka Tahun : 1 9 9 7

c. Status Kepemilikan : 3 1 = Pemerintah Pusat 2 = Pemerintah Daerah 3 = Yayasan

d. SK / Izin Pendirian Sekolah : No. 3 5 1 / 1 0 7 . 1 c / 1 / 1 9 9 8 Tgl. 2 1 - 0 4 - 1 9 9 8

e. SK Status Sekolah Terakhir : No. Tgl. - -

f. Keterangan SK Status : 1 = Pemutihan 2 = Penegerian 3 = Alih Fungsi 4 = Sekolah Baru 5 = Perubahan Nama

g. Bila sekolah mengalami perubahan (sebelum SK pada butir 8c atau 8d), maka isi butir pertanyaan berikut:

g.1 Nama Sekolah (sebelumnya) :

g.2 Status Sekolah (sebelumnya) : 1 = Negeri 2 = Swasta

g.3 Alamat Sekolah :

RT RW

g.4 Kecamatan :

g.5 Kabupaten/Kota :

L I D I

Bila sekolah mempunyai data/informasi


8. a. Akreditasi : 4

b. SK Terakhir Akreditasi : No. Tgl. - -

9. Status Mutu : 2 1 = Pra SPM 2 = SPM 3 = Pra SSN 4 = SSN 5 = RSBI 6 = SBI

10. Sertifikasi ISO : 4 1 = 9001:2000 2 = 9001:2008 3 = Proses Sertifikasi 4 = Belum Bersertifikat

11. Waktu Penyelenggaraan : 3 1 = Pagi 2 = Siang 3 = Kombinasi (Pagi dan Siang)

12. Sistem Penyelenggaraan : 2

13. Nomor Rekening Bank : 3 5 1 9 0 1 0 1 2 1 3 8 5 3 6

14. Nama Bank : B A N K B R I

15. Cabang/Unit : B L A N G K E J E R E N

16. Rekening Sekolah Atas Nama : S M A S W A S T A S H A L A H U D D I I N

17. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) : 1 1 = Ya 2 = Tidak

18. Khusus untuk SMA Swasta/Yayasan

a Nama Yayasan : P S N M O D E R N S H A L A H U D D I I N

b. Nama Pimpinan Yayasan : I r . T A H M I N J A ' F A R

c Alamat Yayasan J L . H . M . I D R I S D A R G A N O . 1

RT RW

c.1 Desa / Kelurahan : B U S T A N U S S A L A M

c.2 Kecamatan : B L A N G K E J E R E N Kode Pos: 2 4 6 4 3

c.3 : G A Y O L U E S

c.4 Provinsi : A C E H

g. Akte Pendirian Yayasan : No. 1 1 Tgl. 0 7 - 0 5 - 1 9 9 4

h. Kelompok Yayasan : 10 1 = Aisyiah 2 = MPK Muhammadiyah 3 = LP Ma'arif 4 = ML Taman Siswa 10 = Lainnya, sebutkan:

5 = MPPK 6 = MNPK 7 = Perwari 8 = Dharma Pertiwi 9 = YPLP PGRI SP3 Mandiri

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN NILAI UJIAN NASIONAL (NILAI UN)

1. Rata-rata Nilai Ujian Nasional (UN) / Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (UASBN) dari Siswa Baru Tingkat I yang diterima : 5 , 5 0

2. Rencana pendaftar dan siswa yang diterima menurut jenis kelamin dan asal sekolah:

Pendaftar (orang)Jumlah Siswa Menurut Asal

SMP MTs Paket B

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan

3 2 9 1 5 9 1 5 9 1 5

3. Siswa menurut Program Pengajaran dan Kelas/Rombongan Belajar dan Agama:

Jumlah Siswa (orang) Jumlah siswa menurut agama

Islam Protestan Katholik Hindu Budha Khonghuchu

Kelas X 9 1 5 2 4 1 Rombel 2 4

Kelas XI IPA 7 1 2 1 9 1 Rombel 1 9

Kelas XI IPS Rombel

Kelas XI Bahasa Rombel

Kelas XII IPA 5 7 1 2 1 Rombel 1 2

Kelas XII IPS Rombel

Kelas XII Bahasa Rombel

1 = A 2 = B 3 = C 4 = Belum Diakreditasi 5 = Tidak Terakreditasi

1 = Sekolah Umum/Konvensional 2 = Sekolah Berasrama/Boarding School

Kabupaten/Kota *)

Rencana Penerimaan (orang)

Total Siswa Baru Tingkat I (orang)

Tingkat dan Program Pengajaran

Jumlah Rombongan

BelajarLaki-Laki Perempuan L + P


Total 2 1 3 4 5 5 3 Rombel 5 5


4. Siswa Mengulang, Putus Sekolah, dan Mutasi menurut Program Pengajaran :

Tingkat dan Program PengajaranMengulang

Mutasi Tahun Ajaran Sebelumnya

Jumlah

L P L P L P L P L P L P

Kelas X

Kelas XI IPA

Kelas XI IPS

Kelas XI Bahasa

Kelas XII IPA

Kelas XII IPS

Kelas XII Bahasa

Total

5. Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Ajaran Lalu menurut Jenis Kelamin Tiap Program Pengajaran :

Program PengajaranPeserta Lulusan

L P L + P L P L + P

IPA 2 2 2 2

IPS

Bahasa

Jumlah 2 2 2 2

6. Nilai Ujian Nasional (UN) tiap Mata Pelajaran Tahun Lalu : (lanjutan No. 8 …..)

No. Mata Pelajaran Nilai Rata2 UN No. Mata Pelajaran Nilai Rata2 UN

1 Bahasa Indonesia 6 , 2 0 7 Ekonomi ,

2 Bahasa Inggris 6 , 9 5 8 Sosiologi ,

3 Matematika 6 , 3 0 9 Geografi ,

4 Fisika 6 , 7 5 10 Bahasa Asing pilihan ,

5 Kimia 6 , 9 5 11 Sejarah Budaya (Antropologi) ,

6 Biologi 5 , 5 5 12 Sastra Indonesia ,

C. FASILITAS

1. Luas Tanah yang Dikuasai Sekolah menurut Status Kepemilikan : 2.

No. Status Kepemilikan Luas Tanah Seluruhnya maka status tanah tersebut adalah : 3

1 Milik

Sertifikat Meter Persegi (M²)

Belum Sertifikat 1 3 0 0 0 Meter Persegi (M²)

Total Luas Tanah Hak Milik 1 3 0 0 0 Meter Persegi (M²) 3.

2 Bukan Milik Meter Persegi (M²) maka kondisi tanah tersebut adalah :

Total Luas Tanah Seluruh 1 3 0 0 0 Meter Persegi (M²)

4. Kondisi Lahan Hak Milik Sekolah :

Kondisi Lahan Luas Lahan Jenis Lahan

Hak Milik Terbangun 3 2 6 3 Meter Persegi (M²) 1

Belum Terbangun 6 7 3 7 Meter Persegi (M²) 2

Putus Sekolah Tahun Ajaran Sebelumnya Masuk dari

Kab/Kota samaMasuk dari

Kab/Kota lainKeluar ke

Kab./Kota lain

Jika Tanah Hak Milik Statusnya Belum Sertifikat,

Jika Tanah Bukan Hak Milik,

1 = Akte Jual Beli 4 = Hak Guna Pakai2 = Girik 5 = Lainnya, ..........3 = Surat Hibah ..........................

Jenis Lahan:1 = Diatas lahan terdapat bangunan2 = Berupa tanah padat/siap bangun3 = Berupa taman/tanah lapang4 = Berupa sawah/kebun5 = Berupa semak/hutan/rawa/padas6 = Lainnya, ........................................

1 = Sewa 2 = Pinjaman3 = Lainnya, .......................................


Jenis Lahan:1 = Diatas lahan terdapat bangunan2 = Berupa tanah padat/siap bangun3 = Berupa taman/tanah lapang4 = Berupa sawah/kebun5 = Berupa semak/hutan/rawa/padas6 = Lainnya, ........................................


5. Buku dan Alat Pendidikan :

No. Mata Pelajaran

Buku Pelajaran Alat Pendidikan

Pegangan Guru Teks Siswa Penunjang

Jumlah Judul Jumlah Judul Jumlah Jumlah Judul

1 PPKn 1 3 1 32

2 Pendidikan Agama . 1 3 2 40

3 Bahasa dan Sastra Indonesia

4 Bahasa Inggris 1 3 1 15

5 Sejarah Nasional dan Umum

6 Pendidikan Jasmani

7 Matematika 1 3 1 26 1 32

8 IPA

a. Fisika 1 3 1 11 1 4

b. Biologi 1 3 1 23

c. Kimia 1 3 1 31 1 6

9 IPS

a. Ekonomi 1 3 1 12

b. Sosiologi 1 3 1 22

c. Geografi

d. Sejarah Budaya

e. Tata Negara 1 2 1 46

f. Antropologi

10 Pendidikan Seni

11 Bahasa Asing Lain 1 2 1 46

12 Bimbingan dan Penyuluhan

13 Muatan Lokal

14 Kerajinan dan Kesenian

15 Buku Lainnya, ……………………. 1 3 1 48

6. Perlengkapan :

a. Perlengkapan Kegiatan Administrasi ;

No. Jenis Perlengkapan Jumlah Total Kondisi Baik Rusak Sedang Rusak Berat

1 Komputer Desktop unit unit unit unit

a. Core Duo / lebih unit unit unit unit

b. Pentium 4 unit unit unit unit

c. Pentium 3 / kurang unit unit unit unit

2 Notebook / Laptop unit unit unit unit

a. Core Duo / lebih 3 unit unit 3 unit unit



3 Komputer Server unit unit unit unit

4 Printer 1 unit 1 unit unit unit

5 Scanner unit unit unit unit

6 Telepon 1 unit 1 unit unit unit

7 Faximile unit unit unit unit

8 Fotokopi unit unit unit unit

9 Mesin Stensil unit unit unit unit

10 Mesin Ketik 1 unit unit 1 unit unit

11 Kamera Digital unit unit unit unit

12 unit unit unit unit

Jumlah Alat Peraga

(set)

Jumlah Alat Praktik

(set)

Media Pembelajaran

Elektronik (judul/set)

Jumlah Eksemplar

Jumlah Eksemplar

Kamera Video / handycam


b. Perlengkapan Kegiatan Pembelajaran (ruang teori dan praktek) ;

No. Jenis Perlengkapan Jumlah Kondisi Baik Rusak Sedang Rusak Berat

1 Komputer Desk Top unit unit unit unit


b. Pentium 4 8 unit 8 unit unit unit


2 Notebook / Laptop unit unit unit unit




3 Komputer Server 1 unit 1 unit unit unit

4 Jaringan Internet unit unit unit unit

5 LAN/Jaringan Intranet Sekolah unit unit unit unit

6 3 unit 3 unit unit unit

7 1 unit 1 unit unit unit

8 Printer unit unit unit unit

9 Scanner unit unit unit unit

10 Kamera Digital/Handycam unit unit unit unit

11 Televisi / LCD / LED unit unit unit unit

12 Pendingin Ruangan (AC) unit unit unit unit

c. Ruang menurut Jenis, Kondisi, dan Status Kepemilikan ;

No. Nama Ruang Panjang/ unit (m) Lebar/ unit (m)Kondisi Rata-Rata (jika lebih dari 1 unit)

Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai

1 Ruang Teori / Kelas 01 2 8 8 1 1 2 1 1 1

2 Laboratorium IPA 02 1 1 2 8 1 1 1 1 1 1

3 Laboratorium Kimia 03

4 Laboratorium Fisika 04

5 Laboratorium Biologi 05

6 Laboratorium Bahasa 06 1 1 2 8 1 1 2 2 2 1

7 Laboratorium IPS 07

8 Laboratorium Komputer 08

9 Ruang Perpustakaan 09

10 Ruang Perpustakaan Multimedia 10

11 Ruang Pusat Sumber Belajar 11

12 Ruang Keterampilan 12

13 Ruang Serba Guna/Aula 13 1 3 0 1 2 2 3 3 2 1 1

14 Ruang UKS 14

15 Koperasi/Toko 20

16 Ruang BP/BK 21 1 3 3 1 1 1 1 1 1

17 Ruang Kepala Sekolah 22 1 4 4 1 1 1 1 1 1

18 Ruang Wakil Kepala Sekolah 22 1 4 4 1 1 1 1 1 1

19 Ruang Guru 23 1 8 5 1 1 1 1 1 1

20 Ruang Tata Usaha 24 1 6 3 1 1 1 1 1 1

21 Ruang OSIS 25

22 Ruang Ekstra Kurikuler 42

23 Ruang PMR 43

24 Kamar Mandi Guru Laki-Laki 26 1 4 2 1 1 1 1 1

25 Kamar Mandi Guru Perempuan 27

26 Kamar Mandi Siswa Laki-Laki 28 1 3 3 1 3 1 1 1 1

27 Kamar Mandi Siswa Perempuan 29 1 3 3 1 1 3 1 1 1

28 Gudang 30

29 Ruang Ibadah 31 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1

30 Rumah Dinas Kepala Sekolah 32

LCD/Proyektor dan layar/screen

Sound System Ruangan

Kode Prasarana

DikmenJumlah Ruang

/UnitStatus Ke pemilikan


No. Nama Ruang Panjang/ unit (m) Lebar/ unit (m)Kondisi Rata-Rata (jika lebih dari 1 unit)

Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai

31 Rumah Dinas Guru 33

32 Rumah Penjaga Sekolah 34

33 Sanggar/Ruang MGMP 35

34 Sanggap PKG 36

35 Asrama Siswa 37 2 8 8 1 1 2 2 1 1

36 Unit Produksi 38

37 Ruang Multimedia 39

38 Teacher Resource Research Centre (TRR 40

39 Ruang Olah Raga 41

40 Dapur/Pantry 44

41 Kantin/Warung Sekolah 45 1 3 2 3 3 3 3 3 1

42 Lapangan Olah Raga/Upacara 46 1 3 0 1 8 1 1

43 Tempat Parkir 47 1 4 6 3 1

44 Lainnya 99

Catatan1. Untuk Kondisi bangunan, jika lebih dari 1 unit adalah kondisi rata-rata; kode (1) = Kondisi Bagus; (2) = Rusak Sedang; (3) = Rusak Berat2. Untuk Status Kepemilkan; kode (1) = Hak Milik; (2) = Bukan Milik

D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN

No. Kurikulum Kelas X Kelas XI Kelas XII Keterangan

1 Kurikulum 1999

2 Kurikulum 2004 (KBK)

3 KTSP √ √ √

4 KTSP Adopsi/Adaptasi Kurikulum Luar Negeri

E. ROMBONGAN BELAJAR DAN KETENAGAAN

1.

No. Mata Pelajaran

Jumlah Guru Yang Ada (orang)

Guru Tetap Guru Tidak Tetap Jumlah Guru

Tenaga Pendidik/Guru

1 PPKn / Pendidikan Kewarganegaraan 1 1 1

2 Pendidikan Agama

a. Islam 1 1 1

b. Protestan

c. Katolik

d. Hindu

e. Budha

f. Kong Hu Chu

3 Bahasa dan Sastra Indonesia 1 1 1

4 Bahasa Inggris 1 1 1

5 Sejarah Nasional dan Umum 1 1 1

6 Pendidikan Jasmani 1 1

7 Matematika 1 1 1

8 Fisika 1 1 1

9 Biologi 1 1 1

10 Kimia 1 1 1

11 Ekonomi 1 1 1

12 Sosiologi 1 1

13 Geografi 1 1 1

Kode Prasarana

DikmenJumlah Ruang

/UnitStatus Ke pemilikan

Catatan: cantumkan tanda ( √ ) pada kelas yang melaksanakan kurikulum tersebut

Ketersediaan Tenaga Pendidik (termasuk kepala sekolah, bila mengajar):

Kebutuhan Tenaga Guru

Kekurangan Tenaga Guru

honor daerah/pusat/komit

e


14 Sejarah Budaya


No. Mata Pelajaran

Jumlah Guru Yang Ada (orang)

Guru Tetap Guru Tidak Tetap Jumlah Guru

15 Tata Negara

16 Antropologi

17 Teknologi Informasi dan Komunikasi 1 1 1

18 Pendidikan Seni 1 1

19 Bahasa Asing Lain 1 1 1

20 Bimbingan dan Konseling 1 1

21 Muatan Lokal 1 1 1

22 Kerajinan Tangan dan Kesenian

23 Kewirausahaan

Jumlah 4 1 0 1 4 1 8 4

2. Ketersediaan Tenaga Kependidikan :

No. Jenis Tenaga Kependidikan

Jumlah Tenaga Kependidikan Yang Ada

Tenaga Kependidikan

1 Tenaga TU/Administrasi 1 1

2 Tenaga Pustakawan 1 1

3 Tenaga Teknisi

4 Tenaga Laboran 1 1

5 Tenaga ………………………………………………….

Jumlah 3 3

F. BLOCK GRANT / BANTUAN / SUBSIDI

1. Block Grant / Bantuan / Subsidi yang pernah diterima sekolah dalam 5 (lima) tahun terakhir :

No. Tahun Diterima Jenis Bantuan Sumber Bantuan Peruntukkan Dana

1 2 0 0 7 10 Peralatan TIK 2 APBD Propinsi 1 0 0 Pengadaan Komputer

2 8 10 Operasional 1 APBN 1 1 , 7 Operasional Sekolah

3 8 10 Operasional 2 APBD Propinsi 8 , 6 Operasional Sekolah

4 9 10 Operasional 2 APBD Propinsi 1 4 , 2 Operasional Sekolah

5 0 10 Operasional 2 APBD Propinsi 9 , 7 Operasional Sekolah

6

7

8

9

10

dst…

Jenis Bantuan, diantaranya:

1 = RKB (Ruang Kelas Baru 4 = Lab. Komputer 7 = Rehabilitasi Gedung 10 = Lainnya, sebutkan 1 = APBN (Pusat) 4 = Swasta2 = Lab. IPA 5 = Ruang PSB 8 = Subsidi Pengembangan Sekolah 2 = APBD Provinsi 5 = Lainnya, sebutkan3 = Perpustakaan 6 = Ruang Multimedia 9 = Bantuan RSBI 3 = APBD Kab/Kota

2. Beasiswa yang diperoleh siswa tahun lalu :

No.Jenis Sumber Jumlah Siswa Jumlah Siswa Jumlah Penerima Jumlah Dana Diterima

Beasiswa Beasiswa Menerima Membutuhkan L P L + P (Rp - dalam jutaan)

1 2 1 9 3 8 3 6 9 3 , 5 1

2

3

4

5

dst..

Jenis Beasiswa: Sumber Beasiswa:

Kebutuhan Tenaga Guru

Kekurangan Tenaga Guru

Kebutuhan Tenaga Kependidikan

Kekurangan Tenaga KependidikanTenaga Tetap

(orang)Tenaga Tidak Tetap (orang)

Jumlah Tenaga Kependidikan

Jumlah Dana Diterima

(dalam jutaan)

Jumlah Dana Pendamping

(dalam jutaan)

Sumber Bantuan:


1 = Beasiswa Berprestasi 3 = Beasiswa Lainnya, sebutkan 1 = APBN 3 = APBD Kab/Kota 5 = Sumber Lain, sebutkan: …………………2 = Beasiswa Khusus Murid Miskin (BKMM) 2 = APBD Propinsi 4 = Swasta, sebutkan: …………………


3. Data ekonomi orangtua siswa :

No. Kategori Ekonomi Orang Tua SiswaTotal Siswa

Kelas X Kelas XI Kelas XII (orang)

1 Golongan Ekonomi Pra Sejahtera (Miskin) 1 8 1 2 8 3 8

2 Golongan Ekonomi Menengah 5 4 3 1 2

3 Golongan Ekonomi Sejahtera 1 3 1 5

Jumlah 2 4 1 9 1 2 5 5

G. PEMAKAIAN LISTRIK

1. Sumber Listrik Utama : 1 1 = PLN 2 = Diesel / Genset 3 = PLN dan Diesel / Genset 4 = Tenaga Surya 5 = Lainnya, sebutkan: …………………

2. Daya Listrik : 3 5 0 0 watt

H. SANITASI

1. Sumber Air Bersih 1 1 = PDAM 2 = Air Tanah 3 = Sumber Air Lainnya, sebutkan: ………………….…………..…………………………..

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili.Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Blangkejeren, 31 Agustus 2011

Kepala SMAS Shalahuddiin,

RODHI HARTONO

NIP. -

Jumlah Siswa (orang)


I. LAMPIRAN GAMBAR/FOTO

Pondasi Lab. Komputer hampir runtuh Teras Lab. Bahasa sudah pecah-pecah

*Mohon diisi keterangan gambar/foto *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Gedung Aula/Serbaguna sudah tidak layak Tempat parkir



Apabila sekolah memerlukan rehabilitasi gedung, mohon melampirkan foto bagian/ruang sekolah yang mengalami kerusakan (boleh menambahkan lembar ini jika diperlukan):

Download - Lidi Sma Shalahuddiin

Top Related